|
Dr. Saar Roelofs
Mijn ervaring als onderzoeker, behandelaar & manager in de ggz tussen 1968 en 2008
met analyses,
achtergronden en bruggen naar het heden geïllustreerd met 74 cartoons
Selectie van reacties op Saar Roelofs' publicaties over de ggz
Boek Wie is er nu gek? Over kronkels in de therapeutische relatie (Scriptum, 2008)Scriptum "Saar Roelofs deelt met de bekende psychiater Irvin D. Yalom oprechtheid, betrokkenheid en respect voor de belevingswereld van de patiënt." "Treffende cartoons." IdR. Nieuwsbrief Stichting Patiënten Vertrouwenspersoon, 2008. "Dit is een boek dat tot nadenken aanzet." "Roelofs wijst er terecht op dat mensen in uitzonderlijke situaties vaak een enorm groeipotentieel vertonen, waarvan wij als therapeut nog veel kunnen leren." "Er is en blijft in de opleiding veel te weinig aandacht voor basale relationele dynamieken zoals het gebruik van patiënten door hulpverleners voor hun eigen narcistische doeleinden [dit verwijst naar tegenoverdracht in deel 2 van het boek , SR]." "Het is goed dat Roelofs de vinger op de wonde legt." " Tijdschrift voor Psychiatrie 5, 2009, Patrick Luyten. "Een terecht betoog tegen het afhankelijk maken van mensen van professionele zorg. Verluchtigd met cartoons van eigen hand die verhelderend werken. Levendige casusbesprekingen." Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 13 december 2008, P.C. Bügel. "Dit boek zou in de opleiding verplicht moeten worden. Ik kom ze namelijk niet zelden tegen: de psycholoog, psychiater of andere zorgverlener die zijn / haar cliënt verder in de problemen helpt." Organisatiepsycholoog Kim Castenmiller op LinkedIn.
Boek Niet storen. Een kritische beschouwing over de Riagg in woord en beeld (Belvédère, 1997) "De wijze waarop in de GGZ de praktijk wordt beoefend, is zeer verontrustend. Niet storen beschrijft die processen haarfijn.'' Jos Dijkhuis, hoogleraar Klinische psychologie & Psychotherapie en "de godfather van de psychotherapie" in Nederland, in een brief aan de auteur, 1997.
"Evenwichtige verdeling tussen diepgaande en luchtige
items." "Pakkende cartoons." "Ik ben als cliënt in de ggz precies die dingen tegengekomen die u beschrijft. Iedere keer als ik mijn kritiek op de gang van zaken uitte, werd dat door de hulpverleners gebombardeerd tot deel van mijn probleem. Inmiddels was ik bijna echt gaan geloven dat wat ik van de dingen vond, deel van mijn probleem was (de druk die uitgeoefend werd was heel groot). Na het lezen van uw boek wist ik zeker dat ik wel kan vertrouwen op mijn eigen visie." Een lezer in een brief aan de auteur, 1997. "Roelofs beschrijft niet alleen wat er mis is, maar ook hoe het beter kan." Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, november 1997, J.H. Hoogeveen.
Proefschrift over overmatig alcoholgebruik, angst en behandeling (Universiteit van Amsterdam, 1990) "Voor het eerst begrijp ik iets van de complexe relatie tussen fysieke afhankelijkheid van alcohol en psychische problematiek." Jos Dijkhuis, hoogleraar Klinische psychologie en Psychotherapie in een brief aan de auteur, 1990.
"De antipsychiatrie
in Nederland wordt
vertegenwoordigd door onder anderen Kees Trimbos
[naar wie het
Trimbos-instituut is
vernoemd, SR], Jan Foudraine en later
Saar Roelofs aan de institutionele kant."
De complete website www.saarroelofs.nl is als digitaal erfgoed geselecteerd voor opname in het webarchief van de Koninklijke Bibliotheek (KB), de nationale bibliotheek.
|
||
|
||
|
MIJN WERKERVARING
In al die functies vond ik het belangrijk om trouw te blijven aan inzichten die ik voor cliënten en proefpersonen waardevol vond, mijn integriteit te bewaren en mijn grenzen te beschermen. In het onderstaande document vertel ik wat er dan in organisaties op de werkvloer gebeurt. In het kort: mijn integriteit en de trouw aan mijzelf waren voor mijn bazen en collega's vaak een reden om mijn bijdragen niet serieus te nemen, mij te intimideren of mij de mond te snoeren, waarbij seksisme soms ook een rol speelde. Ik heb mijn principes echter nooit verloochend. Als jeugdige vakantiehulp werd ik voor het eerste geconfronteerd met een onzorgvuldige houding tegenover cliënten.
In mijn eerste baan op de onderzoeksafdeling
Psychiatrie van het UMC Utrecht diende ik als
net afgestudeerde psycholoog een onbeholpen
en jegens de proefpersonen annex cliënten onverantwoord onderzoek uit te
voeren, hetgeen bij mij op bezwaren stuitte. Mijn onderzoeksrapport,
waarin ik de misslagen in het onderzoek op een neutrale,
wetenschappelijk verantwoorde manier beschreef, werd door de afdeling
doodgezwegen.
In het document passeren al mijn werkervaringen de revue. Het leeuwendeel van de tekst gaat echter over mijn belevenissen in de Riagg Zuidoost. Hierna geef ik mijn ervaringen in deze Riagg alvast in grote lijnen weer. Daarbij komen thema's aan de orde die voor de huidige ggz nog steeds belangrijk zijn. (Ga via de inhoudsopgave evt. rechtstreeks naar het complete verslag over de Riagg('s) plus achtergronden, bruggen naar het heden en cartoons.)Toeschouwer in de Riagg. Toen ik in de jaren negentig van de vorige eeuw als hoofd van de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek in de Riagg Zuidoost in Amsterdam (de ambulante ggz) werkte, heb ik veel gezien, gehoord en meegemaakt. Als afdelingshoofd gaf ik niet alleen leiding aan mijn afdeling maar maakte ik ook deel uit van het centrale Riagg-management. Daarnaast was ik lid van het vrouwenhulpverlenings-team, deed ik onderzoek naar cliëntendossiers en had ik regelmatig overleg met de vier overige Amsterdamse Riagg's. Door mijn veelzijdige baan heb ik een diepgaand inzicht in het functioneren van de ambulante ggz gekregen.In alle 59 Riagg's bestond bij de behandelafdelingen (Psychotherapie, Sociale Psychiatrie en Jeugdzorg) weerstand tegen de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek. De Riagg-hulpverleners keken doorgaans zelfs op de werkzaamheden van die afdelingen neer. Zo ook in de Riagg Zuidoost. De belangrijkste reden was dat de genoemde afdelingen poogden vernieuwingen in de hulp te introduceren waaraan de behandelafdelingen doorgaans geen boodschap hadden. Dat gold met name voor hulp aan cliënten met concrete sociaal-maatschappelijke problemen en actuele trauma's, en cliënten met een migratieachtergrond. De behandelaars richtten zich bij voorkeur op mogelijke intrapsychische stoornissen van goed opgeleide, relatief jonge, witte cliënten met vage klachten. In het onderstaande document leg ik uit waarom. Wegens de geringschatting van mijn afdeling had ik in het centrale Riagg-management en het vrouwenhulpverleningsteam weinig in te brengen. Als ik mijn mening gaf, werd ik meestal doodgezwegen of geïntimideerd. Aldus werd ik in de rol van toeschouwer gedwongen. Cartoons. Ik zag vaak hoe het in de organisatie en hulpverlening spaak liep en heb mijn observaties uit verwondering regelmatig voor mezelf op papier gezet. Op verzoek van een in de Riagg werkzame organisatieadviseur heb ik ze ook beeldend - in cartoons - vormgegeven (ik ben ook beeldend kunstenaar). Middels een expositie van de cartoons hoopte de adviseur op een originele wijze een cultuuromslag in de Riagg in gang te zetten. Maar te elfder ure schrok hij daarvoor terug. Het in cartoons verbeelden van wat ik om me heen zag en hoorde, vergrootte echter wel mijn observatie- en relativeringsvermogen.
Een incompetente nieuwe directeur.
Naar aanleiding van een vernietigend organisatieadviesrapport werd een
nieuwe directeur aangesteld met de opdracht een interne reorganisatie in
de Riagg-structuur en De Riagg Zuidoost na de Bijlmervliegramp: een metamorfose. Op 4 oktober 1992 vond op een steenworp afstand van de Riagg Zuidoost de Bijlmervliegramp plaats, waarbij 43 doden vielen. De vliegramp bracht een grote toestroom van cliënten met een migratieachtergrond met zich mee. Direct na de ramp werd een traumaspecialist binnengehaald om bijscholing te geven. Op diens advies was de hulp gericht op de preventie en behandeling van een Post Traumatische Stress-stoornis (PTSS). De specialist benadrukte dat de hulp "gebeurtenisgericht" diende te zijn, d.w.z. gericht op de verwerking van de actuele, in de buitenwereld opgelopen emotionele schok. Ook werd een eerder door mijn afdeling opgestelde beleidsnota, waarin werd aanbevolen de hulp aan cliënten met een migratieachtergrond te verbeteren en meer zwarte hulpverleners aan te stellen, door het centrale management unaniem aangenomen. Er vond in de Riagg een ware metamorfose plaats. Zo kon het dus ook. Ongewenst. De metamorfose duurde slechts kort. Enkele maanden na de ramp werden de vernieuwingen hardhandig de kop ingedrukt. De Riagg was dus wel in staat tot verbeteringen maar wenste die niet. Onverbloemde rassendiscriminatie. Op aandringen van dominante hulpverleners die geen mensen met een migratieachtergrond als cliënt of collega duldden, trok de directeur het migrantenbeleid dat na de ramp korte tijd dienst had gedaan, weer in. "Want anders breekt de hel los," aldus een van de hulpverleners. Werd er voorheen stilzwijgend weerstand geboden tegen de behandeling van cliënten met een migratieachtergrond, nu was er sprake van een onverbloemde rassendiscriminatie.
Ondermaatse hulp.
Eerder had het centrale management mij als ervaren
onderzoeker en
publicist gevraagd om voor een vakblad een artikel over
de ramphulpverlening aan de volwassen ooggetuigen en omwonenden te schrijven. Ten
behoeve daarvan had ik
een onderzoek naar de dossiers van de Riagg-volwassenzorg verricht. Het
onderzoek bevestigde mijn observaties dat de kwaliteit van de
hulpverlening aan volwassenen op een enkele uitzondering na ondermaats was.
Voorts merkte ik op
dat
de hulpverleners zich niet zelden laatdunkend over hun cliënten
uitlieten. In het
vrouwenhulpverleningsteam waaraan ik voor spek en bonen
deelnam, had ik al kunnen zien hoe het er in de praktijk aan toeging.
Censuur en hypocrisie.
Direct
na de ramp had de directeur een zogeheten "persattaché" aangesteld
aan wie alle uitgaande berichten en geschriften over de ramp ter
beoordeling voorgelegd dienden te worden.
Daarmee was een officieel ingestelde censuur in de Riagg Zuidoost een
feit. Mijn verzet en de vergelding van de Riagg. Ik verzette me tegen de rassendiscriminatie en censuur. Tegen het verbod van de directeur in stuurde ik mijn manuscript naar het beoogde vakblad dat het stuk "levendig en herkenbaar" vond en graag wilde publiceren. Behalve mijn zelfrespect had ik in de Riagg Zuidoost immers niets te verliezen. Om juridische redenen trok ik het manuscript echter al spoedig weer in. Verder tekende ik als lid van het centrale management protest aan tegen het besluit om het migrantenbeleid ongedaan te maken. De directeur reageerde op mijn verzet met een karaktermoord en pogingen om mij definitief het zwijgen over de Riagg op te leggen. Niemand in de organisatie maakte bezwaar tegen het racisme, de censuur en de laster, ook de medewerkers in mijn eigen afdeling niet. Ik heb mij echter niet de mond laten snoeren en mijn standpunten steeds openlijk en met verve verdedigd.
De
ggz in het algemeen.
Overigens was men in de gehele ggz
geneigd kritiek op de behandeling door wetenschappelijk
onderzoekers, vooruitstrevende collega’s, cliëntenorganisaties en
cliënten te weerspreken waarbij men - evenals in
de Riagg Zuidoost - meestal geen "Opdracht is opdracht". Toen ik niet akkoord ging met een minnelijke schikking waarin een zwijgplicht over de Riagg was opgenomen, wendde de Riagg Zuidoost zich met haar laster tot de kantonrechter met het dringende verzoek de arbeidsovereenkomst met mij te ontbinden. Daarbij betoogde ze onder meer dat het mijn plicht was om mij naar het vastgestelde beleid te schikken, ook als dat regelrecht tegen mijn gevoel van rechtvaardigheid en verantwoordelijkheid in druiste. Want, aldus de Riagg, "opdracht is opdracht". Ik presenteerde een inhoudelijk goed onderbouwd verweerschrift. Vrijheid van meningsuiting. De rechter stemde niet in met de argumentatie van de Riagg. Ze ontbond de arbeidsovereenkomst wegens een "blokkade in de communicatie" en veroordeelde de Riagg tot een hoge ontslagvergoeding. In haar uitspraak stelde de rechter voorop dat mijn inhoudelijk werk niet ter discussie stond, waarmee ze - tegen de wil van de Riagg in - mijn vrijheid van meningsuiting respecteerde. Uiteindelijk heb ik mijn vakkennis, observaties en inzichten omtrent de ambulante ggz als insider gedetailleerd kunnen vastleggen in boeken die voor velen herkenbaar zijn.
Schade voor de cliënten.
De houding van de Riagg Zuidoost was
uiteraard schadelijk voor de cliënten,
onder wie de slachtoffers van de Bijlmerramp. Zo constateerde de
Parlementaire Enquêtecommissie Bijlmerramp
in 1999 dat
zes jaar na de ramp nog minstens
100
rampslachtoffers met een PTSS kampten.
Over hun lot is niets bekend.
Relevantie voor de huidige ggz. Dat document is nog steeds relevant omdat de huidige ggz de
schaduw van het verleden onmiskenbaar met zich meedraagt. Om
die reden sla ik bruggen naar het heden. In het document
komen onder meer de
volgende belangrijke onderwerpen komen aan
bod: Van vele tijden. In de tekst
Psychologisch kader. Tot
slot poog ik mijn
observaties in een breed psychologisch kader te
plaatsen. Ga via de inhoudsopgave naar het complete verslag over de Riagg('s) plus de bijbehorend achtergrondinformatie en cartoons.
BOEKEN
In mijn hierboven
al genoemde boeken Niet
storen (1997) en Wie
is er nu gek? (2008)
heb ik mijn vakkennis, observaties en inzichten omtrent de ambulante ggz
als insider opgetekend.
Aldus gun ik de lezer een blik achter de schermen van de ggz. Beide
boeken zijn geïllustreerd
met cartoons van
eigen hand. De boeken zijn goed
ontvangen en grotendeels nog steeds actueel.
Toelichtingen en analyses In de tekst geef ik in witte kaders toelichtingen en analyses, laat ik zien hoe het in de hulpverlening en het wetenschappelijk onderzoek beter kan en verwijs ik naar de wereldliteratuur. De tekst is rijk geïllustreerd met cartoons.
Verbeteringen in de ggz komen maar moeizaam op gang. Mijns
inziens dienen de verbeteringen gestimuleerd te worden via
diegenen die daar zelf het meest belang bij hebben: de cliënten. Het
verdient dan ook aanbeveling cliënten en potentiële cliënten middelen
aan te reiken waarmee ze kunnen onderscheiden of zij bij een bepaalde
hulpverlener al dan niet in goede handen zijn. Wellicht
kunnen mijn boeken tezamen met het onderstaande document over mijn
ervaringen in de ggz (toekomstige) cliënten informeren over wat wel en
geen goede hulp is, en hen sterken in het vertrouwen op hun eigen
waarneming, visie en oordeels-vermogen. Vanaf
de webpagina Praktische
info over de ggz op
deze site is het mogelijk door te klikken naar passages uit mijn boeken
die belangstellenden op een toegankelijke wijze over diagnostiek,
hulpverleningsmethoden en de valkuilen van de hulpverlener informeren.
In de loop van de tekst komt aan de orde dat tijdens mijn loopbaan als psycholoog kunst een belangrijke bron van kracht en inspiratie was, en aldus een tegenwicht vormde tegen de moeilijke omstandigheden die ik in mijn werk vaak tegenkwam. In de tekst licht ik dat hier en daar in cursieve stukjes toe. Saar Roelofs, 2024
Opname in bibliotheken Verder is het document als print en/of PDF opgenomen in de bibliotheken van enkele grote ggz-organisaties waaronder ARQ Nationaal Psychotrauma Centrum, de Parnassia Groep (waarin de hieronder beschreven alcoholkliniek "Zeestraat" is opgegaan) en Arkin GGZ Amsterdam (waarin de hieronder beschreven Sinai-Kliniek, Jellinek en Riagg Zuidoost zijn opgegaan). Op de website van de Koninklijke Bibliotheek (KB) kan het document als PDF-bestand (zonder cartoons) worden gedownload.
|
||
|
GEEN
TALENT VOOR VOLGZAAMHEID
-
Vakantiehulp
in de ggz
1. Intro
Afdelingshoofd
Preventie, Innovatie & Onderzoek
1.
De organisatie: Vreemder dan fictie
5. Verzet en morele autonomie
9. Het lot van de slachtoffers van de Bijlmervliegramp
10. Een psychologisch kader
11.
De
huiver van de vakbladen
Een nieuwe bron C. Cliënten informeren over wat wel / geen goede hulp is
De
Sinai-Kliniek Aan de buitenmuur van de Sinaï-kliniek was een betonreliëf aangebracht dat ik als jeugdige vakantiehulp vaak heb bekeken.
Pas vele jaren later kwam ik op internet een duiding van het kunstwerk (zie hieronder) tegen. In het kort luidt die als volgt. Linksboven draait een bol met woeste, verzengende vlammen rond. De zeven verticalen rechts zijn een verwijzing naar de menorah, symbool van hoop en licht. In de groep van drie personen in het midden wordt de linker figuur een helpende hand toegestoken. Om die figuur heen is een beschermende hand met een tak en een duif, symbool van vrede, aangebracht. Bron: Karel Kreuning. Stichting Nationaal Monument Kamp Amersfoort, Lex Horn. Toen de Sinaï-Kliniek in 2010 werd gesloopt, is het reliëf in Kamp Amersfoort geplaatst ter herinnering aan de moord op 1.069 patiënten en medewerkers van Het Apeldoornsche Bosch waaruit de Sinaï-Kliniek is ontstaan.
Mijn
werk in de kliniek. Ik werkte op de gesloten afdeling
waar vrouwen met de meest uiteenlopende psychische problemen bij
elkaar waren gezet. Zo herinner ik mij een jong meisje, Judith, dat
nymfomaan werd genoemd en achter slot en grendel zat omdat zij mannen
zou verleiden, een verwarde vrouw van middelbare leeftijd die – zo
begreep ik later – leed aan een concentratiekampsyndroom en een
aantal oudere dames die doorgingen voor dement.
Het verplegen bestond uit patiënten wassen, kleden en helpen met
eten, bedden opmaken en dweilen.
Op het matje. Na een week riep de directrice, een kleine
vrouw met priemende ogen en een strakke knot, mij op het matje. Ze zat
achter een groot bureau. Ik stond er bedremmeld voor. Als ik niet mijn
mond hield en mij tot het huishoudelijk werk beperkte, kon ik
vertrekken, zei ze.
Ik was ontdaan maar
schikte me in het verbod. Dankzij de eindexamenfeesten kwam ik
mijn tweede week in de kliniek door.
De reden van mijn studiekeuze Maar ik zou psychologie gaan studeren en na mijn studie misschien iets aan die misstanden kunnen doen. Dat was echter niet de reden van mijn studiekeuze. Ik ging psychologie studeren uit nieuwsgierigheid naar wat ons mensen drijft en bezielt.
Studie KLINISCHE psychologiE EN OPLEIDIG TOT GEDRAGSTHERAPEUT AAN DE UNIVERSITEIT VAN uTRECHT
Tijdens mijn studie had ik diverse baantjes als student-assistent. De leukste daarvan vond ik het bedenken van multiple choice vragen voor psychologietentamens.
Van jongs af aan heb ik getekend en geschilderd. Aangezien ik efficiënt studeerde, had ik als student tijd om mijn hart op te halen aan de beeldende kunst. Ik ging onder meer tekenen en schilderen in de inloopateliers van Genootschap Kunstliefde in Utrecht en kunstenaarsvereniging De Onafhankelijken in Amsterdam. Tevens portretteerde ik iedereen die bij mij op bezoek kwam, en in het studentenhuis waar ik woonde al mijn huisgenoten en hun bezoekers. Ook tekende ik regelmatig drie conservatoriumstudenten uit mijn straat tijdens hun spel - een violist, een pianist en een gitarist.
In mijn studententijd raakte ik
bevriend met de schilder
Willem Kouwer Boomkens
(1911-1991). Toen ik hem naar zijn mening over mijn
portretten vroeg, spaarde hij me niet. Hij maakte me
duidelijk dat je moest laten zien waaraan een kop zijn
expressie ontleent. Niet aan de ogen maar aan de omgeving
van de ogen. Niet aan het haar maar aan de vorm van de
schedel daaronder. Je moest de vormen van binnenuit
benaderen. Vanaf dat moment begon ik de vormen van mijn
model te analyseren. Een kop te construeren alsof het een
geometrisch object betrof. Ik worstelde me door een
leerproces waarin ik houterig werkte totdat mijn werk
vaart en souplesse kreeg, en zeer ruimtelijk werd. Om de ruimte
en beweeglijkheid te versterken, gebruikte ik vaak
meerdere contouren naast elkaar. Dynamisch werken vanuit
de vorm werd mijn fort.
Kouwer Boomkens 1973
In
1971 zag ik in het Prentenkabinet van het Rijksmuseum een
tentoonstelling met Goya's etsenseries Los
caprichos (Grillige
invallen) en Los
desastres de la guerra (De
verschrikkingen van de oorlog). Vol
bewondering voor de
dynamische composities, de sprankelende contrasten en de variatie
in grijstinten, ging ik een
cursus etsen volgen. Toch stopte ik er na verloop van tijd mee. Ik
vond het procédé te bewerkelijk. Het stond mijn expressie in de
weg: met houtskool en verf kon ik me spontaner en rechtstreekser
uitdrukken.
De beeldende kunst vormt een rode draad in mijn leven.
UMC
UTRECHT, ONDERZOEKSAFDELING
PSYCHIATRIE
Toen er door de gemeente
Utrecht subsidie werd toegekend, kreeg ik een tijdelijke, full
time functie om een onderzoek uit te voeren naar agorafobie door
die fobie te contrasteren met specifieke fobieën, dat zijn fobieën
voor specifieke, nauwkeurig te omschrijven zaken of dieren zoals
vergif, spinnen of scherpe voorwerpen. Als jonge, net afgestudeerde medewerker begon ik met de uitvoering van het onderzoek in de verwachting dat ik op de onderzoeksafdeling Psychiatrie van een universiteit te maken had met een team van betrokken, vakbekwame medewerkers. Hoe kon ik weten dat de ambities en het eigenbelang van de onderzoekers belangrijker waren dan de kwaliteit van het onderzoek en het belang van de proefpersonen annex cliënten? Dat de onderzoeksopzet onverantwoord en onbeholpen was? Het contrast met de ervaringen tijdens mijn studie had niet groter kunnen zijn. Tijdens de experimentele procedure voelde ik me vaak zo opgejaagd en uitgewrongen dat ik het onderzoek pas bij het schrijven van het eindverslag in alle rust kon doorschouwen en tegen het licht houden. In het verslag heb alle misslagen in het onderzoek op een neutrale, wetenschappelijk verantwoorde manier beschreven. Het verslag is opgenomen in de universiteitsbibliotheek van Utrecht. Hieronder vertel ik over mijn ervaringen op de Research Afdeling Psychiatrie van het UMC Utrecht.
Huisvesting
en medewerkers
Hoofdingang van het AZU dat in 1991 is gesloopt De Research Afdeling Psychiatrie was rond 1967 opgericht door het toenmalige afdelingshoofd en gehuisvest in een klein herenhuis aan de Schroeder van der Kolkstraat 10. Behalve ikzelf werkten er zeven personen. Drie personen hielden zich bezig met fobieën : twee psychologen (het afdelingshoofd en mijn voormalige studiegenoot) en een bioloog die de psychofysiologische registratieapparatuur voor het fobieënonderzoek had opgebouwd. Verder werkten er een psycholoog die onderzoek deed naar stotteren, een humaan-etholoog, een statisticus en een secretaresse. Het stotter- en ethologieonderzoek vond plaats in het hoofdgebouw van het AZU. Het fobieënonderzoek werd verricht in de Schroeder van der Kolkstraat, in het raamloze middengedeelte van een kleine zolderetage die geheel zwart was geverfd - vloer, wanden en plafond. Die onderzoeksruimte werd geflankeerd door twee kleine zolderkamers met een dakkapel. In de ene kamer werkten mijn (meestal afwezige) vroegere studievriend en ik. In de andere kamer werkte de (pijprokende) bioloog. Diens kamer stond vol psychofysiologische registratieapparatuur. Op de zolderetage rook het naar pijptabak en lysol.Het afdelingshoofd hechtte belang aan gezamenlijke koffie- en theepauzes rond een tafel op de begane grond. Naast de vaste medewerkers zaten er vaak diverse stagiaires. Ondanks de kwinkslagen van het hoofd en het speelse plagen van mijn studievriend waren de bijeenkomsten gespannen. Alleen de etholoog wist met zijn enthousiaste verhalen en anekdotes de spanning soms te doorbreken. Ik begon mijn baan met een literatuurstudie naar agorafobie, hyperventilatie en paniekaanvallen, en de gedragstherapeutische behandeling van die klachten. Het theoretisch kader m.b.t. agorafobie dat op de onderzoeksafdeling Psychiatrie van het UMC Utrecht werd gehanteerd luidde als volgt.
Veelvoorkomende
klachten bij hyperventilatie zijn: duizeligheid, benauwdheid,
hartkloppingen, pijnlijke steken in en druk op de borst, een gevoel van
onwerkelijkheid, het gevoel flauw te zullen vallen en tintelingen en krampen in de
spieren. De hyperventilatie komt in
aanvallen of is chronisch. Deze klachten veroorzaken op
hun beurt paniek zodat de betrokkene in een vicieuze cirkel van angst
terechtkomt. Want
hyperventilanten weten in de
regel niet wat de oorzaak van hun klachten is. Ze worden steeds
geconfronteerd met onvoorspelbare, angstwekkende symptomen. Uit
onwetendheid benoemen ze hun lichamelijke reacties vaak verkeerd.
Hartkloppingen zouden wijzen op een naderend hartinfarct
en duizeligheid
op een mogelijke hersentumor. Omdat ze doorgaans vele specialisten
bezoeken die ook niet weten wat er aan de hand is, hebben ze vaak dikke
medische dossiers. Het hier beschreven circulaire patroon van klachten wordt het hyperventilatiesyndroom genoemd. Behandelcombinatie. De behandelmethode die bij specifieke fobieën met succes wordt toegepast – systematische desensitisatie oftewel het stapje voor stapje ongevoelig maken voor een gevreesde situatie – helpt niet bij agorafobie. Bij de behandeling van agorafobici wordt een combinatie van technieken toegepast: 1) Cognitieve gedragstherapie: het geven van een verklaring voor de als bedreigend ervaren symptomen. 2) Ademhalingstherapie: door regulatie van de ademhaling meer rust en energie creëren teneinde stress- en panieksituaties het hoofd te kunnen bieden. 3) Exposure: blootstelling aan de gevreesde situaties.
Wat er al bekend was over het verschil tussen agorafobie en specifieke fobieën Uit mijn literatuurstudie bleek verder het volgende: - In rust vertonen agorafobici meer angst dan specifieke fobici. - Agorafobici reageren niet met een toename in angst op een film met ruimtelijke situaties die zij zeggen te vrezen (zie het onderzoek hieronder). - Mensen met een specifieke fobie reageren heftig op de confrontatie met het object van hun angst zowel op film als in het echt. - Systematische desensitisatie oftewel het stapje voor stapje ongevoelig maken voor een gevreesde situatie is bij specifieke fobieën een effectieve therapie. De behandelmethode helpt echter niet bij agorafobie. 3. EEN ONVERANTWOORD ONDERZOEK De bioloog van de afdeling was de bedenker van het fobieënproject en tevens de projectleider. Hij had zich bekwaamd in psychofysiologische registratiemethoden maar had - als niet-klinisch geschoolde bioloog - nooit cliënten behandeld. Ik ging er als vanzelfsprekend vanuit dat de twee psychologen - mijn vroegere studievriend, een klinisch psycholoog/gedragstherapeut die mij als uitvoerder van het fobieënproject had voorgedragen en het afdelingshoofd, een functieleerpsycholoog* die eindverantwoordelijk was voor het onderzoek - het onderzoeksdesign van de projectleider tot in de details kenden en onderschreven. Ik had dan ook het volste vertrouwen in het project. Maar ik kwam bedrogen uit. * Een functieleerpsycholoog richt zich op basisfuncties van de hersenen die in alle gedrag een rol spelen zoals waarnemen, leren, geheugen, denken en taal, maar niet - zoals een klinisch psycholoog - op de diagnose en behandeling van mensen met psychische problemen.
De projectleider
was
een onopvallend figuur en
maakte
een kwetsbare, bedeesde en bescheiden indruk.
Het afdelingshoofd sprak
soms zelfs met enige vertedering over hem,
alsof het een kind betrof.
 Grootschalig experiment: complexe cerebrale constructie
Uit
een eerder onderzoek door
mijn vroegere
studievriend en
klinisch psycholoog/
gedragstherapeut was gebleken dat agorafobici niet met een toename in angst,
uitgedrukt in onder meer hartslag- en ademhalingsfrequentie, reageren op een
film met ruimtelijke situaties (een tunnel, perron en lift), situaties die
zij zeggen te vrezen.* In een grootschalig
opgezet vervolgonderzoek,
dat ik diende uit te voeren, borduurde
de
projectleider
daar in extenso op voort. *J.H. Psychofysiologische reacties van agorafobici op per video gepresenteerde ruimtelijke situaties. Research Afdeling Psychiatrie van het Academisch Ziekenhuis Utrecht (heden: afdeling Psychiatrie UMC Utrecht). Interne publicatie, 1978.
Geen intrinsieke motivatie. De projectleider had op de afdeling tot dan toe als psychofysiologisch adviseur een dienende functie gehad. Het fobieënproject was door hemzelf bedacht en opgezet. Daarmee leek hij te streven naar meer waardering. Alsof hij met het ambitieuze onderzoek wilde laten zien dat hij veel meer was dan een technicus. Het leek hem te ontbreken aan intrinsieke motivatie, d.w.z. aan het innerlijk verlangen om fobieën beter te begrijpen teneinde de behandeling van fobici te verbeteren. Afgescheept met een jonge vrouw. Aangezien er cliënten aan het project deelnamen, was de projectleider als bioloog voor de uitvoering van het onderzoek qua kennis en ervaring afhankelijk van een klinisch geschoolde onderzoeker. Toen ik mij als klinisch psycholoog/gedragstherapeut aandiende, had het afdelingshoofd mij in dienst genomen zodat het fobieënproject kon worden uitgevoerd, maar had de projectleider niet bij mijn aanstelling betrokken. Ik kreeg de indruk dat de projectleider, die al zo'n zes jaar op de afdeling werkte, zich door het hoofd afgescheept voelde met een jonge vrouw die hij als onderzoeker niet echt serieus kon nemen; een jonge vrouw van wie hij voor de uitvoering van zijn onderzoek bovendien afhankelijk was. Deernis. De communicatieve vaardigheden van de projectleider waren gebrekkig. Hij was humeurig en zeer gespannen. Soms vroeg hij onverhoeds aandacht voor zijn persoonlijke problemen. Ik vond hem deerniswekkend.
Bits
en dwingend.
Zo'n
omvangrijk project kon ik natuurlijk niet in mijn eentje uitvoeren. De
projectleider droeg mij op stagiaires te zoeken die mij bij het onderzoek
als
experimentator binnenshuis konden helpen. Er meldden zich twee bijna afgestudeerde klinisch
psychologen aan, vrouwen die iets jonger waren dan ik. Hoewel de studenten
en ik een capabel team vormden, gedroeg de projectleider zich tegenover ons
bits en dwingend. In
korte, afgebeten zinnen gaf hij ons
een training
in het bedienen van de psychofysiologische registratieapparatuur.
Opgepakt als we stonden
in de krappe ruimte met de
(destijds omvangrijke)
apparatuur, was er geen ontkomen aan.
Naar het zich liet zich aanzien, werd
de projectleider
gedreven
door angst dat wij als
jonge
vrouwen niet in
staat waren zijn
torenhoge
ambities waar te maken.
Pas als we
zijn opdrachten goed hadden uitgevoerd, bedaarde hij. Troost. Marina de Wolf-Ferdinandusse, oprichter van de Stichting Fobieclub Nederland en moeder van een van de stagiaires, troostte ons.
Het onderzoeksdesign in grote lijnen Na ruim drie maanden voorbereidingen, waarin de stagiaires en ik onder meer het registreren van hartslagfrequentie, ademhalingsdiepte en -frequentie, en het elektrisch geleidingsvermogen van de handpalmen onder de knie hadden gekregen, startte het onderzoek. Confrontatie met angst. Bij negen agorafobici, elf spinnenfobici en een controlegroep van elf personen dienden we te onderzoeken in hoeverre er sprake was van angst en paniek - in rust en tijdens de confrontatie met de door de fobici gevreesde situaties, op film ("in vitro") en in het echt ("in vivo"). In rust keken de proefpersonen naar een film met neutrale beelden. Daarna volgden films van spinnen en van door agorafobici gevreesde ruimtelijke situaties (een druk perron, een tunnel en een lift). De films duurden elk drie minuten en werden ondersteund door rustgevende muziek. In vivo werden de spinnenfobici geconfronteerd met een levende spin in een glazen potje op zithoogte op een meter afstand. De spin was een tegenaria domestica, een veel voorkomende bruine huisspin met lange poten. De agorafobici dienden in de in vivo-situatie een circa vijftien minuten durende tocht te maken door de stationshal van Utrecht CS, daar een lift te nemen en door een nabijgelegen donkere tunnel te lopen. Over deze in vivo confrontaties volgt hieronder meer. De mate van angst werd gemeten met psychofysiologische registraties en zelfbeoordelingvragenlijsten. Met en zonder vertrouwde metgezel. Alle proefpersonen dienden de experimentele procedure tweemaal te doorlopen: eenmaal zonder en eenmaal met een zelf meegebrachte vertrouwde metgezel. Ingesnoerd. De proefpersonen verkeerden per sessie (met en zonder vertrouwde metgezel) bijna een uur in de afgesloten zwartgeschilderde onderzoeksruimte. Beplakt met elektroden en ingesnoerd in draden die naar de registratieapparatuur leidden, dienden ze doodstil te blijven zitten. Ze werden verzocht niet te kuchen, hoesten, praten of te bewegen omdat ze anders de psychofysiologische registraties zouden verstoren. Verder mochten ze de ogen niet sluiten en geen contact met anderen zoeken, dus ook niet met hun zelf meegebrachte vertrouwde metgezel. Dit was uiteraard voor de fobici een onaangename situatie. Later bleek het dan ook om een onmogelijke opdracht te gaan.
Opstelling psychofysiologische apparatuur door de projectleider
Onverkwikkelijke
procedure. Teneinde betrouwbare ademhalingsregistraties te
verkrijgen, moest voorafgaande aan de registraties een truc worden toegepast
(de reden daarvan is in deze context te complex om uit te leggen): de proefpersonen dienden met
gesloten mond en dichtgeknepen neus een aantal quasi-ademhalingsbewegingen te maken. Dit
was voor de agorafobici die het vaak benauwd hebben een onverkwikkelijke
procedure.
Duur van het onderzoek. Aan de experimentele procedure ging een gewenningssessie van een uur vooraf zodat de proefpersonen konden wennen aan de psychofysiologische metingen. De gehele experimentele procedure duurde, inclusief de gewenningssessie en het invullen van diverse vragenlijsten, per persoon zes uur. Draaiboek. De projectleider had een draaiboek met instructies samengesteld dat de experimentator (een de stagiaires of ik) diende te volgen.
Behandeling.
Aan de deelnemende agora- en
spinnenfobici werd verteld dat ze na afloop voor hun fobie zouden worden
behandeld.
De (inmiddels verbouwde) donkere Van Sijpesteijntunnel, afgekort als de Sijp, nabij Utrecht CS behoorde tot het traject dat de proefpersonen dienden te doorlopen - een voor agorafobici beangstigende situatie.
Tijdens
het experiment bleef de bioloog in zijn kamertje te midden van de
registratieapparatuur. Het contact met de proefpersonen annex
cliënten verliep via de stagiaires en mij. *Een lector was destijds een universiteitsdocent met vrijwel dezelfde bevoegdheden als een hoogleraar. Per 1 januari 1980 werden alle lectoren tot hoogleraar benoemd.
Geen mededogen *Zie ook hieronder: Ongeoorloofd wetenschappelijk onderzoek.
Zoals gezegd, stuurde de projectleider het onderzoek achter de schermen. Hij bleef aldus buiten schot. De uitvoering was in handen van de klinisch geschoolde stagiaires en mij. Die situatie bracht met zich mee dat bij de stagiaires en mij soms de indruk ontstond dat de voor de proefpersonen annex cliënten onaangename onderzoeksprocedure niet de verantwoordelijkheid was van de projectleider maar die van ons. Wij joegen de proefpersonen immers in eigen persoon angst aan - voor klinisch psychologen (in spe) en voor mij als aankomend behandelaar van de proefpersonen een verwrongen situatie. Hieronder ga ik dieper in op de wijze waarop ik met deze situatie omging.
Het belang van de proefpersonen
annex cliënten
●
Agorafobici
weliswaar overrompeld met tocht buitenshuis maar zo goed als gevrijwaard van angst Steeds in vertrouwd, geruststellend gezelschap. In zijn onderzoeksopzet was de projectleider er niet van uitgegaan dat de agorafobici zich tijdens de gehele experimentele procedure relatief veilig zouden voelden. Dat was echter wel het geval. Binnenshuis, op de afdeling Psychiatrie van het UMC Utrecht, verkeerden ze steeds in het geruststellende gezelschap van specialisten op het gebied van agorafobie. En zoals ik hierna laat zien, bleef de angst ook buitenshuis binnen de perken.
Martelgang." Terwijl de projectleider als
senior medewerker van een
afdeling die zich bezighield met agorafobie bekend was
met de angst van agorafobici, had hij besloten hen tijdens het
experiment ongevraagd bloot te stellen aan hun grootste angsten:
een rondgang zonder vertrouwd metgezel door een donkere tunnel, in
een benauwde lift en over een druk perron. Dat alles betekende dat de agorafobici het gehele experiment in vertrouwd gezelschap verkeerden. Er was dan ook geen verschil in hun psychofysiologische en zelfgerapporteerde angstreacties in de onderzoekssituaties "met" en "zonder" vertrouwd gezelschap.
De
enige uitzondering. De enige situatie
waarin de agorafobici statistisch gezien een sterkere angstreactie hadden dan de
controlegroep was de minuut in de lift zonder de zelf meegebrachte vertrouwde metgezel. De verklaring
hiervoor is dat ik in de lift niet meeging en de proefpersonen mij ook niet
konden zien. Het was het enige minuutje in de zes uur durende
experimentele procedure
waarin ze op zichzelf aangewezen waren. Verder is de mogelijkheid om in een
lift vast te komen zitten een van de grootst denkbare angsten van
agorafobici. Sommige proefpersonen kwamen dan ook tollend van
duizeligheid de lift uit.
Dat kon ik niet
met lede ogen aanzien.
Ondanks de
instructies onderweg niet met de
proefpersonen te praten, sprak ik hen moed
in.
●
Overrompeling
van spinnenfobici met levende spin leidt tot dramatische taferelen en minitherapie
tijdens onderzoek
Confrontatie met een levende spin. Na de film met
spinnen diende de experimentator (één van de stagiaires of ik) de
spinnenfobici met een levende spin in een potje te confronteren,
als volgt: "U hebt zojuist een film gezien waar spinnen in
voorkomen. We zijn er eigenlijk ook benieuwd naar hoe u hierop
reageert." 'Hierop' verwees naar een levende spin in een potje die
op een meter afstand van de proefpersoon op een krukje werd gezet.
Aangezien de proefpersonen er voorafgaande aan het onderzoek geen
idee van hadden dat hen deze confrontatie te wachten stond, was er
wederom sprake van een overrompeling.
Fragment uit het door de
projectleider opgestelde draaiboek.
Minitherapie. Bij het zien van de levende spin in het potje was de paniek en het afgrijzen van de proefpersonen dermate groot dat ik mij in de meeste gevallen haastte het potje weg te halen. Daarna stelde ik de fobici uitgebreid gerust. Dat nam in de regel aardig wat tijd in beslag. In feite gaf ik mijn bange proefpersonen tijdens het onderzoek een therapiesessie in notendop.
"Maar
dát was niet afgesproken!" De minitherapie voorkwam echter
niet dat de levende spin heftige reacties opriep: de proefpersonen sloegen
de handen voor de ogen, wendden zich met een ruk af, schreeuwden, huilden
of begonnen te kokhalzen. Eén van hen sprong op uit haar stoel en riep
ontsteld: "Maar dát was niet afgesproken!" Een ander weigerde
verdere deelname aan het onderzoek.
De
volgende voorvallen illustreren de walging van de spinnenfobici verder:
Vooruitzicht
op een behandeling
Na
afloop van de experimentele fase voelde ik me uitgeput. Opgejaagd.
Leeggezogen.
Opnieuw een draai
Bij mijn terugkeer
toonde de projectleider geen spoor van vreugde
meer. Hij was nors als vanouds. Telkens als ik iets deed of zei
wat hem niet beviel, stak de dwingeland weer de kop op. Bij
tegenspraak van mijn kant bitste hij steevast: "Zo ben ik nu
eenmaal."
Avondschool Rijksakademie van Beeldende Kunsten Kort voor mijn aanstelling aan de Researchafdeling had ik mij met een map tekeningen aangemeld op de avondschool van de Rijksakademie van Beeldende Kunsten in Amsterdam, een monumentaal gebouw aan de Stadhouderskade, en was aangenomen. Om de beklemmende sfeer op de onderzoeksafdeling van me af te zetten, ging ik na een lange werkdag drie of vier dagen per week in de kantine van het ziekenhuis snel een hap eten om vervolgens op de trein naar Amsterdam te springen en van zeven tot negen op de academie model en portret te tekenen. Daarvan genoot ik intens. Het tekenen vormde een tegenwicht tegen de netelige baan.
Een
onbeduidend en belastend onderzoek
Het oorspronkelijke doel van het psychofysiologisch onderzoek was om twaalf hypotheses over fobieën te toetsen. Volgens wetenschappelijke maatstaven konden echter slechts drie harde, maar futiele bewijzen worden geleverd:
1)
Psychofysiologische metingen en vragenlijsten lieten zien dat
agorafobici niet met angst reageerden op een film met
ruimtelijke situaties (tunnel, perron, lift), situaties die
zij zeggen te vrezen. Dit deelonderzoek was echter
een replicatie van een al eerder door de klinisch
psycholoog/gedragstherapeut van de afdeling
verricht onderzoek en leverden geen nieuwe inzichten op. 2) Psychofysiologische metingen en vragenlijsten lieten zien dat spinnenfobici met angst reageerden op filmbeelden met spinnen. Vragenlijsten toonden aan dat dit ook gold voor de confrontatie met een levende spin. Deze resultaten vormden een bevestiging van eerder onderzoek door anderen en leverden dus wederom geen nieuwe inzichten op. 3) Agorafobici hadden gedurende één minuut in een lift zonder vertrouwde metgezel een significant hogere hartslagfrequentie dan een controlegroep - het enige, niet eerder experimenteel aangetoonde maar bescheiden feitje over agorafobie in een grootschalig opgezet onderzoeksproject. Het ambitieuze, voor de fobici, de stagiaires en mijzelf inspannende, belastende onderzoek was dus onbeduidend: het droeg zo goed als niets bij aan de kennis over fobieën. Onderzoeksrapport doodgezwegen* Alles of niets. Het was nu zonneklaar dat de initiatiefnemer van het fobieënproject annex projectleider alle belangstelling voor het onderzoek had verloren. Van zijn aanvankelijk brandende ambities was niets meer over. Het liet zich aanzien dat het voor hem alles of niets was: of het onderzoek maakte zijn ambities waar of het bestond niet. In een onderzoeksafdeling zonder hoofd en met een nalatige projectleider had ik er natuurlijk ook de brui aan kunnen geven. Bovendien vroeg de gemeente Utrecht, die mij subsidie gaf, niet om verantwoording. Het kwam echter niet in mij op om een onderzoeksverslag achterwege te laten. Rust. Tijdens de experimentele procedure voelde ik me vaak zo onder druk gezet en opgejaagd dat ik geen tijd had om na te denken. Eenmaal aan mijn schrijftafel gezeten, kon ik het onderzoek in alle rust grondig doorschouwen en tegen het licht houden, zonder de hete adem van de projectleider in mijn nek.
Objectief,
wetenschappelijk rapport. Ik
voelde me verantwoordelijk voor het schrijven van een eerlijk en
zorgvuldig verslag met gefundeerde verklaringen voor alle
resultaten en voorzien van de technische
details over de psychofysiologische registratiemethodes. Ik heb
dan ook een nauwgezet rapport geschreven en de twaalf hypothesen
stuk voor stuk besproken - alles in objectieve, wetenschappelijke
termen. Van de dramatische taferelen die zich tijdens
ongevraagde confrontatie van de fobici met hun de grootste angst hadden
voorgedaan, maakte ik - zoals dat in een wetenschappelijk rapport
hoort - op zakelijk wijze melding. Ook
vermeldde ik dat de agorafobici zich tijdens de gehele
experimentele procedure relatief veilig voelden aangezien ze
binnenshuis steeds in het geruststellende gezelschap van
specialisten op het gebied van agorafobie verkeerden en zich
buitenshuis zonder vertrouwde metgezel geborgen voelden door mijn bemoedigende aanwezigheid;
dat
aldus de belangrijkste vraag in het onderzoek (Wat is de
invloed van de aan- en afwezigheid van
een vertrouwd metgezel op de angst van agorafobici?) niet kon
worden beantwoord.
Hoofdbrekens. Gezien de omslachtige, gebrekkige onderzoeksopzet en de falende
psychofysiologische registraties kostte het mij hoofdbrekens om de veelal
onoverzichtelijke resultaten in een zinnig kader te plaatsen. Vaak
knarsten mijn hersenen.
In het eindrapport
kwamen veelvuldig zinnen voor als: 'Dit komt
omdat in de onderzoeksopzet niet aan dit of dat is gedacht' en 'Dat
strookt niet met de hypothese vanwege die en die verstorende factoren'.
Toch lukte het me uiteindelijk om voor alle tegenstrijdige bevindingen
sluitende verklaringen te vinden – een monnikenwerk.
*Psychofysiologisch onderzoek naar het verschil tussen agorafobie en specifieke fobieën. Research Afdeling Psychiatrie van het Academisch Ziekenhuis Utrecht, AZU (heden: afdeling Psychiatrie UMC Utrecht). Interne publicatie, 89 pp. (waarvan 39 pp. ongenummerde bijlagen). Saar Roelofs, maart 1978. Opgenomen in de Universiteitsbibliotheek van Utrecht.
Duur onderzoek met 45 betrokkenen gaat in rook op Zo is een duur, grootschalig opgezet onderzoek waaraan ruim 45 personen - wetenschappelijk medewerkers, proefpersonen, stagiaires en facilitaire medewerkers van het UMC (de Audiovisuele dienst die de films met muziek maakte en de afdeling Elektronika die assisteerde bij de psychofysiologische registratieapparatuur) - hadden bijgedragen, in rook opgegaan.Ik vroeg me af of - behalve ikzelf en misschien de stagiaires - iemand iets van het onderzoek had geleerd.
Ik had het
onderzoeksverslag persoonlijk aan het voormalig afdelingshoofd op
zijn nieuwe werkplek overhandigd. Zoals gezegd, heeft hij nooit op
het verslag gereageerd. Tijdens mijn bezoek spoorde hij mij aan
een door mijzelf geïllustreerd boekje over de
behandeling van een
spinnenfobie te schrijven,
in aansluiting op
zijn boekje
Leven met angst over
agorafobie. Toen ik zei dat ik daaraan geen
behoefte had, reageerde hij
verbolgen. Hij noemde mij "lui".
Dat
was een onverwachte, harde dreun. Ik probeerde hem uit te leggen
hoeveel inspanning het onderzoek en de verslaglegging mij hadden
gekost.
Hoe
uitgeput ik was geweest. Dat mocht niet
baten.
Zijn gebrek
aan empathie
en harde
veroordeling deden nog lang
pijn.
Inmiddels
kon de projecteleider mij niet meer verrassen. Ik was
volledig bevrijd van mijn naïviteit ten opzichte van hem:
ik was er nu van doordrongen hoe behoeftig, dwingend en
manipulatief hij kon zijn. Na zijn langdurige desinteresse begreep ik niet waar die belangstelling voor het onderzoek ineens vandaan kwam. Had hij niet verwacht dat ik een doortimmerd, 89 pagina's tellend verslag zou schrijven? Was hij opgetogen over mijn werk - zoals eerder, na afsluiting van de experimentele procedure? Kennelijk nam hij ten onrechte aan dat mijn solide verslag betekende dat het een doordacht, verantwoord en publicabel onderzoek betrof, en meende hij opnieuw dat ik zijn ambities had waargemaakt. Hij had het verslag dus of niet gelezen of niet goed begrepen. Aangezien de projectleider als bioloog/technicus niet, zoals ik in mijn studie, getraind was in de rapportage van psychologisch onderzoek en ik bovendien als enige over alle data en analyses beschikte, zou een gezamenlijke publicatie overigens inhouden dat ik het artikel diende te schrijven en dat hij, als initiatiefnemer van het project, weinig meer zou hoeven doen dan zijn naam als eerste of tweede auteur toevoegen. Al met al vond ik zijn voorstel niet alleen getuigen van blinde ambitie maar ook van impertinentie. Het was voor mij ondenkbaar om op zijn voorstel in te gaan. En natuurlijk zou geen enkel vakblad een ondoordacht opgezet en ethisch dubieus onderzoek willen publiceren. Blijkbaar had de projectleider daar geen notie van.
Later vroeg ik de universiteitsbibliotheek van Utrecht of er misschien belangstelling voor het rapport was. Want ik vond het belangrijk dat de inspanning van zoveel mensen niet in het niets zou verdwijnen en het onderzoek zou worden geregistreerd. Bij mijn vraag legde ik uit wat het onderzoek inhield, hoe het door de initiatiefnemer op de Research Afdeling Psychiatrie was opgezet, dat de hypotheses niet waren bevestigd en dat het niet tot bruikbare resultaten had geleid. Verder maakte ik duidelijk dat het een objectief wetenschappelijk rapport betrof waarin ik als uitvoerder en verslaglegger het verloop van het experiment zorgvuldig beschreef en goed onderbouwde verklaringen voor alle uitkomsten gaf. Ondanks de mankementen in het onderzoek vond de bibliotheek het belangrijk om het rapport in haar collectie op te nemen.
5.
SUCCESVOLLE
GEDRAGSTHERAPEUTISCHE
behandeling
Tegelijk met het uitwerken en rapporteren van de
onderzoeksresultaten was ik verdergegaan
met de gedragstherapeutische behandeling
van de proefpersonen die aan het onderzoek hadden deelgenomen.
Gelukkig was dat een onverdeeld succes. Ik vond dat ze de
behandeling dubbel en dwars hadden verdiend: de therapie vormde een
schadeloosstelling voor de in
het experiment doorstane angsten. Tijdens de therapiesessies was het alsof er
op die beklemmende, zwarte zolder ineens licht en ruimte kwam.
Het onderzoek was onder meer opgezet om aan te tonen of de behandeling van de agorafobici aangescherpt diende te worden. Ik begon echter al met de behandeling nog voordat de resultaten waren uitgewerkt zodat de proefpersonen niet lang op hulp hoefden te wachten. Die hulp die was gebaseerd op het in de onderzoeksafdeling van het UMC Utrecht van oudsher gehanteerde theoretisch kader m.b.t. het hyperventilatiesyndroom en de daaruit voortvloeiende behandelcombinatie:
1)
Cognitie. Zoals
aanbevolen, richtte de therapie zich eerst op cognitieve processen - op interne prikkels en gedachten over de angst. Ik
legde de agorafobici uit dat hun onverklaarbare en angstwekkende symptomen het gevolg
waren van hyperventilatie en dat ze in een vicieuze cirkel van angst
verzeild waren geraakt. Die uitleg vormde vaak een opluchting.
Voor de behandeling van de spinnenfobie gebruikte ik de beproefde techniek van de systematische desensitisatie, dat is het geleidelijk ongevoelig maken voor een gevreesde situatie, in dit geval het zien van een spin. Het principe van deze techniek is dat angst niet samengaat met ontspanning. Dus evenals de agorafobici leerde ik de spinnenfobici eerst diep te ontspannen. Daarna stelde ik met hen een angsthiërarchie op, dat is lijst van gevreesde situaties die oploopt in moeilijkheidsgraad, bijvoorbeeld: een plaatje van een spin zien, een film van een spin zien, een plastic spin zien, een spin in een potje zien, een spin op de muur zien. De cliënten schreven een tiental gevreesde situaties op een kaartje en sorteerden deze naar moeilijkheidsgraad. Tijdens een diepe ontspanning beschreef ik eerst de gemakkelijkste van de reeks. De cliënt diende zich de situatie zo levendig mogelijk voorstellen en toch ontspannen te blijven. Zodra de voorstelling ook maar de geringste angst opriep, diende de cliënt een vinger opsteken waarna hij of zij probeerde de ontspanning weer te verdiepen. Totdat de angst was weggeëbd en ik een nieuwe poging deed. Als hij/zij de voorstelling tien seconden zonder angst kon vasthouden, presenteerde ik de volgende situatie uit de hiërarchie. Zo werd de hele lijst afgewerkt. Daarna kwam een levende spin in een potje op de proppen. Aanvankelijk stond het potje op meters afstand van de cliënt. Geleidelijk zette ik het steeds dichterbij. Ook hier gold dat de cliënten in alle omstandigheden ontspannen moesten blijven. Ik noemde de spin 'Japie' om het beestje een zweem van vertrouwdheid te geven. Ook al voerde ik een spin trouw met vliegen, na verloop van tijd versufte het beest. Dan ging ik op zoek naar een levendiger exemplaar. Op een keer zat er tijdens de therapie een recent gevangen spin in het potje. Daarop reageerde een van de cliënten verontwaardigd met: “Maar dat is Japie niet!” Door de verrassing vergat ze haar angst. En zo was ze weer een stapje verder.Ter afsluiting van de behandeling leerde ik de proefpersonen een spin te vangen door een glas over de spin te plaatsen en daaronder een kartonnetje te schuiven om de spin vervolgens buiten te kunnen zetten. Daarna nodigde ik alle spinnenfobici uit voor een groepssessie waarin zij ervaringen konden uitwisselen en door het vangen van een spin elkaar tevens lieten zien dat zij hun angst hadden overwonnen. Daarbij probeerden de voormalige spinnenfobici elkaar te overtreffen in moed. Een van de cliënten liet zelfs vol trots een zeer levenslustige 'Japie' over zijn hand en arm lopen.
Op deze foto demonstreer ik hoe je een spin kunt vangen.
Een hardnekkige fobie. Een spinnenfobie kan bijzonder hardnekkig zijn en iemands leven ontwrichten. Zo verwaarloosde een van de spinnenfobici haar baby als er ergens tussen haar en de wieg een spin zat. Ik moest alle zeilen bijzetten om haar van de fobie af te helpen. Na afloop van mijn arbeidscontract heb ik haar als vrijgevestigde therapeut nog lang onbezoldigd behandeld. Gezien de angsten die ze tijdens het onderzoek had uitgestaan vond ik dat ze daar recht op had. Na de behandeling zei ze dat haar leven in veel andere opzichten ook ten goede was veranderd, hetgeen mij verheugde. Vroeger of later heb ik alle twintig proefpersonen - agorafobici en spinnenfobici - met succes van hun angst kunnen afhelpen.
De
alledaagse huiver voor spinnen 6. SLOTSOM Terugblikkend, probeerde ik mijn uiteenlopende ervaringen op de Research Afdeling Psychiatrie in een overzichtelijk kader te plaatsen. Alles welbeschouwd, kwam ik tot de volgende slotsom: Manipulatie, grensoverschrijding en angst voor afwijzing. De projectleider was bang geweest dat de proefpersonen niet aan zijn onderzoek zouden deelnemen tenzij hij de confrontatie met het object van hun angst ongevraagd zou afdwingen. De panische reacties van de proefpersonen annex cliënten op de onverwachte aankondiging dat ze zouden worden blootgesteld aan de door hen meest gevreesde situaties lieten zien dat hij de omstandigheden juist had ingeschat. Manipulatie was de enige optie om de grenzen van de proefpersonen te overschrijden en zijn onderzoek uit te voeren.
Afschuw
slaat
om in ingebeelde
hartstocht
Fosca is een
intelligente vrouw van goede komaf maar zo lelijk als de
nacht en bovendien ziekelijk. Giorgio is een knappe
jonge officier die een
verhouding heeft met de mooie Clara, een getrouwde vrouw.
Hij wordt ingekwartierd in het huis waar Fosca woont.
Fosca wordt smoorverliefd op hem.
Giorgio heeft medelijden met haar maar voelt ook afschuw.
Het deert Fosca niet dat Gorio haar niet wil. Ze is
door Giorgio geobsedeerd. Overrompelt
hem, betuigt hem haar liefde,
manipuleert hem, stalkt hem. Als een roofdier wacht ze
haar kans af. Als Clara met hem breekt, haat Giorgio zijn
minnares. Dan slaat Fosca toe. Giorgio meent nu dat niet
Clara, maar Fosca zijn ware liefde is. Zozeer zelfs dat
zijn afschuw van Fosca omslaat in een hartsochtelijk
liefde. Zo krijgt Fosca hem waar ze hem hebben wil: in
bed.
Terug naar het wetenschappelijk onderzoek naar fobieën van het UMC Utrecht.
Wat waren de manipulatieve trucs
van de projectleider om de bange proefpersonen aan
zijn onderzoek te
laten deelnemen?
Hij onthield hen essentiële
informatie over de onderzoeksopzet: hij legde niet uit dat zij
tijdens het onderzoek met hun grootste angst zouden worden
geconfronteerd.
Verder
stelde hij hen een behandeling voor hun
fobie in het vooruitzicht als beloning voor
hun
deelname - een beloning die hij overigens niet zelf uitdeelde.
Toen de proefpersonen met deelname
akkoord gingen, had hij een voet tussen de deur:
wie A zegt, moet ook B zeggen.
Aldus speelde hij in op het plichtsgevoel van de proefpersonen.
Ten slotte
overrompelde hij de proefpersonen door hen
pardoes met hun grootste angst
te confronteren en hen geen tijd te geven om zelf
een keuze te maken.
Want het zou van
de bange proefpersonen een grote tegenwoordigheid van geest
hebben geëist om midden in de experimentele procedure van deelname
af te zien.
Daartoe was slechts één van de
twintig fobici in staat geweest.
Compassie.
Bij zijn
grensoverschrijdend gedrag had de projectleider
echter niet gerekend op
mijn compassie.
Ik was geen onderzoeker die
over de rug van angstige mensen
iets wilde bewijzen.
Ik
verzette mij tegen opdrachten die tegen mijn geweten ingingen.
Dat deed ik door
mijn fobische proefpersonen tijdens hun acute paniek vaak, soms
uitgebreid,
te
kalmeren.
Bij sommige spinnenfobici heb ik de procedure zelfs afgebroken.
Verder stelde ik de agorafobici
voorafgaande
aan en
tijdens de buitengang langs de door hen gevreesde situaties steeds gerust
of sprak ik hen moed in.
Zij voelden zich
veilig bij mij.
Boemerang. De projectleider had evenmin gerekend op de hevige angst en het protest van de proefpersonen annex cliënten. In hun paniek verstoorden zij de psychofysiologische registraties. Vele registraties werden daardoor onbruikbaar zodat de projectleider zijn belangrijkste hypothesen niet kon toetsen. Aldus keerde zijn respectloze houding jegens de proefpersonen uiteindelijk als een boemerang naar hemzelf terug. Onvermogen. Als bioloog/technicus zonder klinische of psychologische ervaring was de projectleider niet in staat het onderzoek 1) deugdelijk op te zetten, 2) zelf uit te voeren en 3) in een rapport vast te leggen. Als projectleider ontbrak het hem aan communicatieve vaardigheden. Zinloos onderzoek. Door misslagen in de onderzoeksopzet droeg het dure, ambitieuze en belastende project zo goed als niets bij aan de kennis over fobieën.
Een onmogelijke opgave. Afgezien
van het feit dat ik te maken kreeg met een ondeugdelijke
onderzoeksopzet, werd ik in mijn baan voor een bijna onuitvoerbare
opgave gesteld: als onderzoeker diende ik bange mensen onverhoeds
met hun grootste angst te confronteren en als behandelaar diende
ik hen van hun angst te verlossen. Met
compassie heb ik me uit mijn onmogelijke positie gewurmd. Van geen kwaad bewust. Uit zijn behoefte het onderzoek in een vakblad te publiceren, bleek dat de projectleider niet besefte dat zijn onderzoek was mislukt, en dat die mislukking onder meer het gevolg was van zijn grensoverschrijdende gedrag jegens de proefpersonen. Alsof hij zich van geen kwaad bewust was. Onverantwoordelijk. Aangezien de bioloog/projectleider geen klinische ervaring had, was ik ervan uitgegaan dat de twee deskundigen op het gebied van onderzoek naar en hulpverlening aan fobici - mijn voormalige studievriend en het afdelingshoofd als eindverantwoordelijke - goed bekend waren met de onderzoeksopzet. Misschien hadden ze de opzet echter niet tot in de details doorgenomen: zij gaven immers geen blijk van betrokkenheid bij het project en vonden het van geen belang om het onderzoek tussentijds en na afloop te evalueren. In beide gevallen waren ze medeverantwoordelijk voor het onbeholpen, nodeloos omslachtige onderzoek en het feit dat de proefpersonen geen toestemming voor de confrontatie met hun grootste angst was gevraagd.* Voorts reageerde niemand van medewerkers van de afdeling, onder wie de projectleider zelf, op mijn eindverslag. Mijns inziens gedroegen wetenschappelijk onderzoekers op de psychiatrische afdeling van een academisch ziekenhuis (UMC Utrecht) zich aldus onverantwoordelijk.
*Dat het afdelingshoofd
confronterend kon zijn, blijkt uit zijn boek Straffen
in de opvoeding (Amersfoort: Acco, 1991). Het boek, dat hij
als emeritus hoogleraar Klinische Pedagogiek schreef,
baarde opzien omdat hij - tegen de tijdgeest in - straf een "zeer
geschikt" middel in de opvoeding vindt. Zie ook hierboven: zijn
harde veroordeling onder "Lui".
Vrijblijvendheid.
Ook vroeg
ik mij af waarom het
afdelingshoofd mij had aangenomen om het fobieënproject uit te
voeren om zich - afgezien van zijn taxiritjes van en naar Utrecht
CS - vervolgens niet om het project te bekommeren. Gezien zijn
laissez-faire houding leek het mij aannemelijk dat het hoofd in de
periode voor zijn vertrek - in afwachting van zijn definitieve
aanstelling als lector Klinische Pedagogiek - zijn werk op de
Research Afdeling Psychiatrie ontspannen aan het afbouwen was; dat
hij in die overgangsfase was gezwicht voor de
brandende ambitie van de niet-klinisch geschoolde bioloog om
een eigen, zelf bedacht psychologisch onderzoek met cliënten te
realiseren - een afscheidscadeautje dat mogelijk werd toen
ik als klinisch psycholoog/gedragstherapeut met een zelf
meegebrachte subsidie ten tonele verscheen. Het leek het hoofd te
ontbreken aan inzicht in zowel de bekwaamheid van de bioloog om
psychologisch onderzoek op te zetten als in diens capaciteit om
daaraan leiding te geven. Wellicht heeft de wachtstand waarin hij
verkeerde, geleid tot een houding van verregaande vrijblijvendheid. Karige nalatenschap. Later zag ik in dat de laissez-fair houding van het afdelingshoofd waarvan ik korte tijd getuige was geweest tot een algemeen patroon van nonchalance en een gebrek aan sturing behoorde. Onder zijn leiding was de productie van de afdeling op het gebied van fobieën - het onderwerp van zijn belangstelling - namelijk uiterst gering. Pas acht jaar na de door hem in 1967 opgerichte onderzoeksafdeling verscheen de eerste publicatie over fobieën: het hierboven genoemde boekje Leven met angst (1975) dat hij samen met de voorzitter van de Stichting Fobieclub Nederland schreef. In 1977, tien jaar nadat hij de afdeling had opgericht, vertrok het hoofd naar een andere baan. Kort na diens vertrek verschenen de interne publicatie van mijn voormalige studiegenoot over de reactie van agorafobici op films van situaties die zij vrezen (1978) en mijn interne rapport over het mislukte fobieënproject (1978). Al met al een karige nalatenschap. Pogingen tot exploitatie. Nadat mijn contract al was beëindigd, poogden zowel het afdelingshoofd als de projectleider mij nog voor hun karretje te spannen: het hoofd zag graag dat ik, in aansluiting op zijn boekje over agorafobie, een boekje over de behandeling van een spinnenfobie zou schrijven en de projectleider dat ik samen met hem voor een vakblad een artikel over het fobieënproject zou publiceren. In beide gevallen diende dit extra werk uitsluitend hun eigenbelang. Zelf had ik geen belangstelling voor deze extra's. De giftige mix van angst en blinde ambitie. Op de onderzoeksafdeling Psychiatrie van het UMC Utrecht heb ik gezien wat de angst om niet goed genoeg te zijn, om niet mee te tellen, met mensen kan doen. Hoe een giftige mix van angst en torenhoge ambities mensen kan corrumperen. Hoe dat kan leiden tot een nietsontziend eigenbelang. In mijn latere banen zou ik die mix vaker tegenkomen. Voldoening van de behandeling. Het onderzoek had onder meer tot doel de behandeling van agorafobie aan te scherpen door deze fobie te contrasteren met een specifike fobie. Om praktische redenen paste ik vóór de analyse van de onderzoeksresultaten bij de agorafobici de van oudsher aanbevolen behandelingsmethodes toe. Door misslagen in de onderzoeksopzet bleek het fobieënproject geen nieuwe inzichten op te leveren. De traditioneel aanbevolen behandeling van agorafobie voldeed. De spinnenfobie behandelde ik met goed gevolg met de beproefde methode van systematische desensitisatie. Zo konden alle fobici en ikzelf de gehele onderzoeksprocedure uiteindelijk met voldoening afsluiten.
Later bleek ik profijt te kunnen trekken van de ervaringen die ik in het fobieënproject had opgedaan. Innovatief onderzoek. Mijn kennis over hyperventilatie, angst en paniek in combinatie met het inzicht in en de behandeling van alcoholisme tijdens mijn tweede baan in de alcoholkliniek "Zeestraat" heb ik op opbouwende wijze kunnen inzetten t.b.v. tot op heden internationaal erkend psychofysiologisch onderzoek. Daarin toonde ik aan 1) dat hyperventilatie, agorafobie en paniek niet alleen een aanleiding maar ook een (biochemische) gevolg van overmatig alcoholgebruik kunnen zijn, 2) dat die klachten nog lang na het staken van overmatig alcoholgebruik kunnen blijven bestaan en gepaard gaan met een hunkering naar alcohol en 3) dat ademhalingsbiofeedback de fysiologisch geregistreerde en zelfgerapporteerde hyperventilatieklachten van alcoholisten onder klinische behandeling aanzienlijk vermindert (maar de kans op recidivisme in het alcoholgebruik niet verkleint). Het onderzoek draagt bij aan de ontrafeling van de complexe wisselwerking tussen afhankelijkheid van alcohol en angst. Zie hieronder: beschrijving promotieonderzoek.
Vrijgevestigde gedragstherapeut Ondanks het teleurstellende fobieënonderzoek had ik mijn vertrouwen in de wetenschap en de psychofysiologische registratiemethodes niet verloren. Nadat mijn tijdelijke aanstelling bij het UMC Utrecht was beëindigd, zocht ik naar een baan waarin ik onderzoek en behandeling weer kon combineren. Ter overbrugging nam ik als vrijgevestigde gedragstherapeut een aantal cliënten met diverse angststoornissen - waaronder agorafobie en sociale fobie (angst voor reacties of kritiek van anderen) - in behandeling. Met een voormalig docent uit mijn opleiding tot gedragstherapeut voerde ik regelmatig feedbackgesprekken. Het was een tijdelijke oplossing want ik wilde geen full time behandelaar worden. Ook deze cliënten kon ik van hun angst bevrijden, op één van de agorafobici na. Diens symptomen waren zo hardnekkig dat het me tot mijn spijt niet lukte hem daarvan te verlossen. Voor de oorzaak daarvan zie onder Gedragstherapeut in alcoholkliniek: Die ene cliënt.
Tegelijkertijd
volgde ik colleges en practica in de psychofysiologie aan de Vrije Universiteit
te Amsterdam waar destijds o.m. onderzoek werd gedaan naar stress en
hoofdpijn.
Na de frustrerende
baan op de Research Afdeling
Psychiatrie kwam ik door de schone kunsten weer in mijn kracht. Op
zoek naar nieuw werk las ik veel,
luisterde ik naar
klassieke muziek, ging ik naar concerten, musea en dans,
en wijdde ik me
natuurlijk ook aan de teken- en schilderkunst.
1. VEROORDELING VAN DE CLIËNTEN De eerste psycholoog
Hij had mij voorgedragen als kandidaat voor die functie. Ik diende in de kliniek onder meer gedragstherapeutische behandelmethoden te ontwikkelen. Vooralsnog mocht ik mijn werk zelf vormgeven dus ik zou ook kleinschalig, exploratief onderzoek kunnen doen.
"De zusterpost"
Het was de bedoeling dat ik zou werken aan de tafel in de zusterpost.
Daartegen protesteerde ik want daar kon ik niet werken. Ik wilde graag een eigen kamer hetgeen de
coördinator belachelijk vond. Niemand van het personeel had een eigen
werkkamer, zelfs de psychiater niet. Alleen de arts zat
voor een paar uur per dag in zijn spreekkamer. Maar ik hield voet bij
stuk en kreeg een eigen kamer,
ver van de zusterpost zodat ik
in alle rust kon werken.
Het was een grote donkerbruine ruimte op de
begane grond die tot dan toe als opslagplaats fungeerde, met uitzicht op de Zeestraat. De ruimte verbond de kliniek en het aangrenzende Consultatiebureau voor Alcohol
en Drugs (CAD), waar cliënten door maatschappelijk werkenden en mijn
collega-psycholoog ambulant werden behandeld.
Harde
confrontatie als belangrijkste hulpverleningsmethode
Hyperventilatie, angst en paniek bij abstinente alcoholisten horen bij een (langdurig) alcoholonthoudingssyndroom Eigen observaties. Binnen drie weken na mijn aanstelling in de alcoholkliniek zag ik dat de droogstaande alcoholisten meer last hadden van hyperventilatie, paniekstoornissen en fobieën dan men op basis van toeval zou verwachten. Literatuuronderzoek. Daarna deed ik een uitvoerig literatuuronderzoek naar alcoholisme en alcoholonthoudingsverschijnselen. Wegens mijn uiteenlopende werkzaamheden (zie hieronder) had ik daarvoor in de kliniek tijd noch rust. Bovendien was er in de kliniek (en elders in Den Haag) nauwelijks relevante wetenschappelijke literatuur te vinden. Ik deed het onderzoek in mijn vrije dagen en struinde daarvoor de diverse locaties van de universiteitsbibliotheek van Utrecht af. In het kort leerde ik het volgende:
Het
alcoholonthoudingssyndroom: compensatie door
het centraal zenuwstelsel.
Het centrale zenuwstelsel (CZS) bestaat uit de hersenen en het ruggenmerg. Chemische
middelen als alcohol, benzodiazepines (slaap- en kalmeringsmiddelen) en
opiaten (zoals morfine en codeïne)
onderdrukken de functies van het CZS: ze verlagen
angst, in sommige gevallen het bewustzijn,
ontspannen de spieren en faciliteren de slaap. Regelmatig gebruik van een of
meer van deze middelen brengt in het CZS een aanpassingsproces op gang: de
kalmerende invloed van de middelen wordt door het CZS gecompenseerd ofwel
geneutraliseerd door een overprikkelbaarheid zodat het oorspronkelijke niveau
van activiteit in het CZS wordt hersteld. Wanneer iemand plotseling stopt met
regelmatig middelengebruik blijft dit compensatieproces nog enige tijd actief.
De nu ontstane situatie vormt het spiegelbeeld van de toestand tijdens het
middelengebruik, namelijk een overprikkelbaarheid van het CZS. Dan treden
zogenaamde onthoudingsverschijnselen op, waarbij ook epileptische insulten
kunnen voorkomen. Een hervatting van het middelengebruik onderdrukt de
onthoudingsverschijnselen. Zo ontstaat verslaving.
Kruistolerantie.
Verslaafden
kunnen de onthoudingsverschijnselen niet alleen opheffen door inname van het
middel waaraan ze verslaafd zijn. Ze kunnen daarvoor ook een ander sederend
middel gebruiken. Zo krijgen afkickende alcoholisten onder behandeling
kalmeringsmiddelen die langzaam worden afgebouwd teneinde een ernstig
alcoholonthoudingssyndroom te voorkómen. Men noemt dit verschijnsel
kruistolerantie. Hypothese. Ik veronderstelde nu dat de symptomen van hyperventilatie die ik bij de alcoholisten in de kliniek waarnam het resultaat waren van een langdurige overprikkelbaarheid van het ademhalingscentrum en dientengevolge behoorden tot het subacuut alcoholonthoudingssyndroom. Aldus zouden ze gepaard kunnen gaan met een hunkering naar alcohol en een risico vormen voor terugval in het overmatig alcoholgebruik.
Minachting. De geneesheer-directeur van het Centrum Verslavingszorg "Zeestraat", een psychiater die de wekelijkse cliëntbesprekingen in de kliniek bijwoonde, dacht anders over de oorzaak van de hyperventilatie, paniek en fobieën van de cliënten. Tot mijn ontsteltenis had hij voor alle cliënten slechts drie diagnoses in petto: 'hysterisch', 'psychopathisch' en 'hystero-psychopathisch'. Hij sprak ze met minachting uit, als scheldwoorden. Tijdens de cliëntbesprekingen werd hij niet moe mij van de juistheid van zijn diagnostiek te overtuigen, zijn hand paternalistisch op mijn onderarm. "Hyperventilatie? Paniekstoornissen? Ben je gek! Dat is allemaal hysterie." Niet geloofwaardig. Ook mijn collega-klinisch psycholoog/gedragstherapeut in het Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs had geen belangstelling voor mijn visie. Hij vond mijn theorie ongeloofwaardig. Trouw aan mijn inzichten. Ik liet me door mijn collega's in de "Zeestraat" echter niet ontmoedigen en bleef trouw aan mijn inzichten. In mijn promotieonderzoek zou ik mijn theorie daadwerkelijk bewijzen en het onderzoek vervolgens in toonaangevende Amerikaanse tijdschriften publiceren.
Die
ene cliënt
Teambespreking
Exploratief onderzoek Mijn bijdragen waren aan dovemansoren gericht. Mijn collega's bleven erbij dat de cliënten hun leven hadden vergooid en met de consequenties van hun daden moesten worden geconfronteerd. Voor een andere, meer ondersteunende aanpak hadden ze weinig belangstelling. Tijdens mijn lessen zaten ze als kinderen te keten. Of ze staarden wazig voor zich uit. 'Hysterie'. Dat woord kenden ze. Om aan te sluiten bij de psychiatrische traditie in de kliniek bestudeerde ik het werk van de humane fenomenologisch psychiater H.C. Rümke (1893–1967) die het begrip 'hysterie' de zinvolle betekenis geeft van 'uit angst niet in staat zijn zeer pijnlijke gevoelens diep te doorleven'. Hij wijst er echter tevens op dat het gebruik van dergelijke psychiatrische terminologie het begrijpen van mensen in de weg kan staan. Hierover gaf ik in mijn lessen nu tekst en uitleg. Maar ook daarvoor was geen animo.
Geen ruggensteun van collega-psycholoog
Mijn collega klinisch psycholoog/gedragstherapeut
in het CAD hanteerde in de behandeling van ambulante cliënten
dezelfde gedragstherapeutische principes als ik. Hij stond
vierkant achter het door mij ontwikkelde gedragstherapeutisch
behandelprogramma. Ik sprak regelmatig met hem over de
tegenwerking die ik in de kliniek ondervond. We waren het erover
eens dat er sprake was van misstanden, dat de cliënten er als
minderwaardige mensen werd benaderd. In 1987
promoveerde mijn collega op het proefschrift De vroege
signalering van alcoholproblematiek
waarin hij terecht wees op het
feit dat er veel onzichtbare probleemdrinkers (m/v) zijn waarmee
hij het beeld van een alcoholist als een morsige man aan de rand
van de maatschappij bestreed. *Zie zijn boek: Integrale kwaliteit in de gezondheidszorg. J.W., 1997.
"Aan zee"
De deur naar een full time opleiding aan de Rijksakademie op een kier Op de avonden van mijn vrije dagen, op donderdag en vrijdag, ging ik weer naar de avondschool van de Rijksakademie. Ik kon ook op vrijdag overdag als gaststudent aan anatomielessen van de dagschool deelnemen. Die lessen bestonden uit het tekenen van magere, pezige modellen zodat je de menselijke anatomie goed kon bestuderen. De academie werd mijn lust en mijn leven. Het centrum van mijn bestaan. Vaak vroegen docenten mij of ik geen zin had om een full time opleiding te volgen. Ik begon op dat idee te sudderen. Zo zette ik de deur naar een full time opleiding aan de Rijksakademie op een kier.
. 4. Heilloze gesprekken over de hulpverlening
De hoofdverpleegkundige, een man van mijn leeftijd, speelde een belangrijke rol in de kliniek. Evenals zuster Ratched in One flew over the Cuckoo's nest (zie hierboven) domineerde hij de hulpverlening. Hij leek mij te zien als een concurrent en een andere aanpak dan de zijne niet te dulden. Vaak keek me vol minachting aan, zijn hoofd in de nek en één wenkbrauw hoog opgetrokken. Ik zag het als een uiting van angst dat ik met een nieuwe discipline - gedragstherapie - zijn ambities dwarsboomde.
Op een dag besloot ik om in een gesprek met de
coördinator en het verpleegkundig personeel de verschillen van mening over de
behandeling openlijk te bespreken. Van een gesprek was echter geen sprake. De
hoofdverpleegkundige nam namens zijn team het woord. Hij ging gehurkt op zijn
stoel zitten en stak met luide
stem een tirade af: hoe stomvervelend mijn lessen waren
en hoe overbodig de door mij voorgestelde behandelingen. Ontspanning?
Die hebben de cliënten niet nodig want ze zijn hun hele leven al aan
het slampampen. Depressie? Daarmee ontduiken ze alleen maar het
behandelprogramma. Assertiviteitstraining? Overbodig. Ze houden je voor
de gek waar je bijstaat. Hij sloot zijn tirade af met een hartgrondig:
"Trut!" Niemand greep in, ook de coördinator niet - alsof ze
het gedrag van de verpleegkundige stilzwijgend goedkeurde. Ik was
ontsteld. Maar ik stond rustig op, liep zonder een woord de deur uit en
ging naar huis. 'Trut': een scheldwoord voor een vrouw. Er was hier niet alleen sprake van verschillen in behandelvisie maar ook van seksisme: de mannelijke verpleegkundige moet het onverdraaglijk hebben gevonden dat ik als vrouw zijn positie als man en zijn behandelingsaanpak probeerde te beïnvloeden. Met een vernedering van mij als vrouw poogde hij zijn machtspositie te herstellen.
Ik geloofde nog
altijd dat de redelijkheid zou zegevieren.
Daarom vroeg ik de geneesheer-directeur om een gesprek in de
hoop een oplossing voor de ontstane situatie te vinden.
In de loop der tijd had
ik aantekeningen gemaakt over de houding van het personeel tegenover de
cliënten. Ik had ze uitgewerkt in een analyse die diende als
uitgangspunt voor het gesprek - samengevat als volgt:
Hoe had ik kunnen denken dat de geneesheer-directeur ook maar
een woord van mij betoog serieus zou nemen? Een betoog waarin ik ook
zijn favoriete diagnoses – "hysterisch",
"psychopathisch" en "hystero-psychopathisch" –
openlijk in twijfel trok. Hij ging niet inhoudelijk op mijn
opmerkingen in en sprak alleen wat loze woorden. De volgende dag
ontving ik een brief. De geneesheer-directeur was tot de conclusie
gekomen dat ik binnen het behandelteam niet goed functioneerde. Hij
zou bekijken hoe mijn takenpakket zodanig kon worden aangepast dat de
relatie met het team binnen een half jaar zou kunnen worden verbeterd. Ik besefte dat ik me
hetzij aan het regime van de kliniek zou moeten onderwerpen hetzij
naar een uithoek van de organisatie zou worden gemanoeuvreerd met een
takenpakket waaraan niemand zich stoorde en de cliënten geen
boodschap hadden.
Shortcut naar bevrijding De impertinente opstelling van het personeel in de kliniek en de botte afwijzing door de geneesheer-directeur vormden een shortcut naar bevrijding. Behalve mijn zelfrespect had ik in de "Zeestraat" niets te verliezen. Ik nam ontslag. RIJKSAKADEMIE VAN BEELDENDE KUNSTEN
Zoals
gezegd, had ik
de deur naar een full time
Toch was de Rijksakademie geen
onverdeeld genoegen. Waren
de lessen op de avondschool nog ietwat vrijblijvend, op de
dagschool was het kunstonderwijs
anno 1980-1983 gericht
op ambacht en discipline, en zeer traditioneel. Na
verloop van tijd begon ik dat als een last te ervaren.
De
docenten dreigden mij in mijn eigenheid te beknotten
Geleidelijk drong het tot mij door dat
mijn academietijd
onder meer
nodig was om afstand te kunnen nemen
van mijn frustrerende eerste twee banen als psycholoog en ruimte
te creëren
voor een nieuwe start. Na tweeënhalf jaar besloot
ik ten slotte om terug te keren naar de psychologie. * In 1985, twee jaar nadat ik de academie had verlaten, ging het roer radicaal om. Toen werd de Rijksakademie een postacademiale werkplaats waar jonge kunstenaars, met ondersteuning van ervaren professionals, de ruimte krijgen om zich te oriënteren op kunstvernieuwing.
Promotieonderzoek
aan de UvA / DE
JELLINEK:
alcoholisme, HYPERVENTILATIE, angst
& behandeling
Onderzoeksplannen
Vervolgens stond mij een serie van drie onderzoeken
met abstinente alcoholisten voor
ogen: na een exploratieve studie met vragenlijsten en interviews wilde ik een psychofysiologisch onderzoek doen
om aan te tonen dat hyperventilatie en angst samenhangen met
de hunkering ('craving') naar alcohol en dus met de kans op terugval
in het alcoholgebruik.
Als
afsluiting wilde ik het effect van ademhalingstherapie op angst en het
verlangen naar alcohol nagaan. In het tweede en derde
onderzoek zouden ademfysiologische metingen worden verricht.
In 1982 verwierf ik subsidie voor het exploratieve onderzoek en voerde het uit bij "droge" alcoholisten in de kliniek voor mannen van het Jellinekcentrum aan de Jacob Obrechtstraat 92 in Amsterdam (dat sinds 2008 deel uitmaakt van Arkin GGZ Amsterdam) - op voorspraak van de toenmalige directeur Martien Kooyman en de in de alcoholkliniek werkzame arts Gerard Dikkenberg
Dertig cliënten die minstens een maand droog stonden en vrij van medicatie waren, vulden vragenlijsten in. Met hulp van de arts had ik een vragenlijst geconstrueerd over het vroeger gebruik van alcohol, kalmeringsmiddelen en de hunkering naar alcohol. Verder dienden de cliënten op een lijst met een aantal typisch symptomen van hyperventilatie - zoals hartkloppingen, tintelingen, ademnood en duizeligheid – aan te geven hoe vaak die symptomen tijdens hun huidige abstinentieperiode voorkwamen. Zestien deelnemers met de hoogste scores op de hyperventilatieklachtenlijst werkten vervolgens mee aan een interview.
Meer
dan 50%: de klachten zijn een gevolg van het alcoholgebruik "Het alcoholgebruik werd juist een probleem door die klachten. Ik kreeg plotseling een soort hartinfarctidee. Prikkelingen in de armen, benauwd, misselijk. Het is daarna steeds erger geworden tot en met nu. Ik moest ongelofelijk veel drinken en medicijnen gebruiken om de boel down te houden." "Daar heb ik last van gekregen toen ik voor de eerste keer droog stond. Als ik drink heb ik er geen last van. Eerst dacht ik: dat zullen wel ontwenningsverschijnselen zijn. Maar dat kan na twee maanden toch niet meer?" "Die klachten zijn steeds erger geworden, vooral de laatste tijd. Hoe meer drank en medicijnen, hoe meer die klachten naar voren komen. En als ik niet drink dan ben ik helemaal de hele dag door misselijk, duizelig en ellendig. Drinken is niks maar niet drinken ook."
Minder
dan 25%:
de klachten zijn zowel een oorzaak als een gevolg van het alcoholgebruik "Die klachten had ik vroeger ook dikwijls. Toen ik nog niet dronk. Ik heb een nerveuze aard. Altijd al gehad. Door die klachten ben ik gaan drinken, toen ik merkte dat ze ervan overgingen. Maar als het borreltje was uitgewerkt, kwamen ze erger terug. Dus het zullen ook wel ontwenningsverschijnselen zijn." "Die duizeligheid heb ik altijd al een beetje gehad. Maar het is enorm toegenomen, vooral als de alcohol was uitgewerkt. Dan kreeg je de dubbele portie." "Koude extremiteiten heb ik altijd al gehad. Als kind lag ik in bed te janken van de koude voeten. De angst zat er met de moedermelk in. Met alcohol kon ik in het gareel komen. Het is mijn medicijn. Maar die klachten hebben óók met ontgiften te maken." Aan de hand van de scores op de ingevulde vragenlijsten kon ik mijn hypotheses grotendeels ook getalsmatig - d.w.z. statistisch - onderbouwen. Het verkennend onderzoek vormde aldus een eerste ondersteuning van mijn theorie. Daarover publiceerde ik weer een artikel (1984). Psychofysiologisch vervolgonderzoek
Na
de verkennende studie volgde het psychofysiologisch onderzoek. De
opzet van dat onderzoek was om bij abstinente alcoholisten (die tenminste
een maand droogstonden en vrij van medicatie waren) met vragenlijsten de drinkgeschiedenis,
het
benzodiazepinegebruik
en de
mate van angst en de 'craving' vast te leggen, en met
psychofysiologische apparatuur de
ademhalingsfrequentie en de hoeveelheid CO2 in de uitgeademde lucht te
registreren teneinde de mate van hyperventilatie vast te stellen. Ik kreeg
daarvoor subsidie mits ik het onderzoek kon onderbrengen bij een (semi)universitair
instituut. Ik had moeite een geschikte instelling te vinden.* *In Nederland bestond destijds geen traditie op het gebied van theoretisch en experimenteel alcoholonderzoek. Het AIAR (Amsterdam Institute for Addiction Research) werd pas in 1993, drie jaar na afronding van mijn onderzoek, opgericht. Het biomedische verslavingsonderzoek aldaar dateert van na 2000.
Een brug tussen twee traditioneel gescheiden terreinen van
onderzoek Het psychofysiologisch lab van de VU kreeg nu mijn twee wetenschappelijke artikelen en een met subsidie gehonoreerd onderzoeksvoorstel over het oorzakelijke verband tussen overmatig alcoholgebruik en angststoornissen onder ogen. Aangezien de VU-onderzoekers hun proefpersonen niet naar hun alcoholgebruik vroegen, was de geldigheid van het reeds in hun lab verrichte onderzoek wellicht in het geding. Want wát al zich onder hun proefpersonen in hun angst-, stress- en hoofdpijnonderzo In dit vermoeden werd ik gesterkt binnen de Interuniversitaire Werkgroep Hyperventilatie waarvan ik lid was. Die werkgroep bestond uit wetenschappelijk onderzoekers onder wie de voormalige projectleider van het fobieënproject Ik besefte dat ik een brug had geslagen tussen twee traditioneel gescheiden terreinen van onderzoek – alcoholisme en geestelijke gezondheid – die men liever gescheiden hield. Ik behoorde tot geen van beide kampen en volgde mijn eigen pad. Toen ik later in een Riagg werkte, zou blijken dat ook daar verslaving en geestelijke gezondheid strikt werden gescheiden.
Prettige samenwerking in alcoholkliniek Jellinekcentrum De voorzitter van de Stichting voor Onderzoek naar Psycho-Sociale Stress (SOPS Voor de uitvoering van het onderzoek kreeg ik een lichte, ruime kamer met uitzicht op een fraaie binnentuin. Ik voelde me er prettig en kon mijn werk in alle rust doen. Na het vertrek van de directeur die mij had binnengehaald, werd in 1986 mijn voormalige collega-klinisch psycholoog/gedragstherapeut in de "Zeestraat" als nieuwe directeur aangesteld. In overeenstemming met zijn eerdere gebrek aan belangstelling voor mijn theorie en ondanks mijn publicaties in Amerikaanse vakbladen nam hij mijn theorie en het daaruit voortgekomen onderzoek nog steeds niet serieus. Ik kon mijn werk in de Jellinek echter ongehinderd voortzetten.
Bijkomende werkzaamheden Als dank voor hun gastvrijheid en medewerking aan het onderzoek gaf ik vaak lezingen voor de personeelsleden en cliënten in de alcoholkliniek, en schreef ik stukjes over het onderzoek in het Jellinek Journaal, een intern blad dat in alle afdelingen van het Jellinekcentrum werd verspreid. Ook behandelde ik op verzoek soms mensen die niet aan het onderzoek deelnamen voor diverse klachten. Na afsluiting van het project droeg ik mijn kennis en vaardigheden over aan behandelaars in de kliniek.
Benzodiazepinegebruik.
Verder bleek dat ruim 20% van de
onderzochte personen naast of in combinatie met alcohol regelmatig
benzodiazepinen (slaap- en kalmeringsmiddelen) had gebruikt. De
opgegeven hoeveelheden varieerden van in de medische praktijk
voorgeschreven gangbare doses tot vrijwel onbeperkt. De
benzodiazepinen werden pas regelmatig genomen wanneer de fysieke
afhankelijkheid van alcohol haar intrede reeds had gedaan. De
gemengd gebruikers zijn significant langer fysiek afhankelijk van
alcohol en hebben tijdens hun opname significant meer last van
hyperventilatie en van angst dan de gebruikers van alcohol alleen.
Risico
op recidivisme. Ik constateerde
dat de
symptomen van hyperventilatie en angst nog weken tot maanden na het
staken van het overmatig alcoholgebruik kunnen blijven bestaan.
Aangezien hyperventilatie en angst tijdens de abstinentie gepaard gaan
met een hunkering naar alcohol vormen die symptomen een risico voor
terugval in het overmatig alcoholgebruik.
Publicatie.
Zie samenvatting
van het onderzoek in het Amerikaanse tijdschrift Alcohol, vol. 2, no
3. 1985.
▀
Langdurig follw
up onderzoek.
Hyperventilatie
en angst: alcoholonthoudings-verschijnselen nemen af na langdurige
abstinentie. Voorts bleken de proefpersonen die binnen 13,5 maand na de klinische opname recidiveerden in matig of overmatig alcoholgebruik aan het begin van hun opname een hogere ademhalingsfrequentie te hebben dan degenen die binnen de genoemde periode abstinent waren gebleven. Publicatie. Zie samenvatting van het onderzoek in het Amerikaanse tijdschrift Alcohol, vol. 4, no 3. 1987.
Congressen,
tochtjes, publicaties
en citaties
Ik publiceerde mijn onderzoek niet alleen in Amerikaanse vaktijdschriften (1985 en 1987) maar ook in Nederlandse vakbladen (1984 en 1985). Van buitenlandse onderzoekers en behandelaars uit de hele wereld kreeg ik per post nog lange tijd positieve reacties op de publicaties. Nog steeds actueel. Onlangs bleek tot mijn verrassing dat mijn artikelen in het Amerikaanse tijdschrift Alcohol tot 2020 119 keer in buitenlandse vakbladen zijn geciteerd: het artikel uit 1985 89 keer en dat uit 1987 30 keer, Mijn werk blijkt dus over de grenzen nog niet aan actualiteit te hebben ingeboet.
3.
Het
effect van ademhalingstherapie
*Informed
consent betekent
dat een onderzoeker de cliënt die deelneemt aan een onderzoek naar het
effect van een behandeling op een zo begrijpelijk en volledig mogelijke
wijze informeert over de aard en het doel van die behandeling, en dat de cliënt
daarvoor schriftelijk toestemming geeft. Follow ups. Meerdere follow-up metingen bij de abstinent gebleven personen wezen uit dat de gunstige resultaten m.b.t. de zelfgerapporteerde en psychofysiologische indices voor hyperventilatie in de experimentele groep tot na tien maanden bleven bestaan. De controlegroep daarentegen liet in de follow ups steeds een hyperventilatoir klachtenpatroon zien.
Conclusies.
De
periode waarin de follow ups plaatsvonden - tien maanden - was relatief
kort. Het eerder beschreven langdurige follow
up onderzoek
liet zien dat alcoholonthoudingsverschijnselen waartoe hyperventilatie
behoort in de loop der jaren geleidelijk vanzelf afnemen.
De resultaten pleiten voor de
effectiviteit van de ademhalingstherapie met betrekking tot de
hyperventilatie. De therapie
versnelt het herstel van hyperventilatie bij
alcoholisten onder klinische behandeling aanzienlijk maar -
aangezien ze niet van invloed op angst en verlangens naar alcohol
- kan ze niet voorkómen dat droogstaande alcoholisten terugvallen
in het overmatig alcoholgebruik.
Daarvoor is de
alcoholproblematiek te complex.
De musici Ik ging helemaal op in mijn onderzoek. Naast het werk schilderde ik niet. Totdat ik de kunst ging missen. Ik had thuis een kamer als atelier ingericht en begon met grote, kleurrijke landschappen. Maar dat was een te veeleisende herstart. Daarom besloot ik mij qua formaat, materiaal en kleur beperkingen op te leggen. Ik keerde terug naar een geliefd onderwerp uit mijn tijd als psychologiestudent.
Terug naar de SOPS
Aanzet tot fraude, overpennen
artikel en flatteren onderzoek
Achterhouden
salaris
Bang
schoolkind Gelukkig werkte ik ver weg van zijn instituut in het Jellinekcentrum, waar ik steeds met respect werd behandeld. Het contact met de SOPS beperkte ik tot een minimum.
*Flow: psychologie van de optimale ervaring. Mihaly Csikszentmihalyi. Boom: 1999.
Uiteraard besefte ik dat de aanmoediging om te promoveren voorkwam
uit berekening en eigenbelang van de promotor. Kort voor mijn
promotie, in 1989, zag ik daarvan een
onverkwikkelijk voorbeeld.
*Hyperventilation,
stress and health-risk behavio. P.D. & P.G.
5. Promotie
en
reacties
Selectie van schriftelijke reacties op het proefschrift "Voor het eerst begrijp ik iets van de complexe relatie tussen fysieke afhankelijkheid van alcohol en psychische problematiek." Jos Dijkhuis, hoogleraar Klinische psychologie en Psychotherapie / directeur Nationaal Fonds Geestelijke Volksgezondheid (heden: Fonds Psychische Gezondheid). "Een gedegen proefschrift waar ik veel aan heb in mijn behandeling van vrouwen." Drs. Mary Elfring, systeemtherapeut / psychotherapeut, Obesitas Kliniek. "Buitengewoon geslaagd en stimulerend." Dr. H.M. Beumer, longarts Centraal Militair Hospitaal. "Leesbaar voor leken, goed van taal." Drs. Marlies Terstegge, vrijgevestigd klinisch psycholoog / psychotherapeut. "Zeer interessant." Prof. dr. F. Verhage, Faculteit geneeskunde Erasmus Universiteit. "Goede leesbaarheid. Buitengewoon verhelderend." Prof. dr. Ruud J.J. Hermus, instituut CIVO-toxicologie en voeding TNO.
6.
RELEVANTIE VOOR DE GGZ: Na mijn promotie schreef ik op verzoek van de redactie van het Maandblad Geestelijke volksgezondheid een artikel over mijn onderzoek ten behoeve van de dagelijkse praktijk van de ggz, getiteld Angst: Oorzaak en gevolg van overmatig alcoholgebruik (zie het gehele artikel op deze website). Het werd in januari 1992 gepubliceerd. In het artikel ontrafel ik de complexe wisselwerking tussen de fysieke afhankelijkheid van alcohol en psychische klachten, en bied ik aanknopingspunten voor de behandeling.
In het artikel poog ik tevens de
kloof tussen drie traditioneel gescheiden terreinen te dichten: Hieronder vat ik de relevantie van het onderzoek voor de ggz samen.
Kwetsbaarheid na het staken van overmatig alcoholgebruik
Verwaarlozing, mishandeling en incest als mogelijke antecedenten
van overmatig alcoholgebruik
Alcoholisme is "the great mimicker in psychiatry"
Tot slot Lees in het op deze website geplaatste artikel Angst: oorzaak en gevolg van overmatig alcohogebruik meer over de Aanbevelingen voor de behandeling (inclusief verwijzingen naar de literatuur). _________
Roelofs
S.M. Het alcohol-onthoudingssyndroom en symptomen van hyperventilatie
bij abstinente alcoholisten. Tijdschrift voor alcohol, drugs en
andere psychotrope stoffen, TADP 9, 113-118, september
1983.
Roelofs
S.M Hyperventilatie en het subacute alcohol-onthoudingssyndroom. Tijdschrift
voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen, TADP 10, 52-62,
juni 1984.
Roelofs
S.M. Hyperventilatie, angst en 'craving': een subacuut
alcohol-onthoudingssyndroom. Tijdschrift voor alcohol, drugs en
andere psychotrope stoffen, TADP 10, 52-62, september 1985. Dikkenberg G.M., Roelofs S.M. & Bakker. J.A. 4 year follow up of 59, and a 2 year follow up of 226 male alcoholic inpatients. In: A. Kuriyama e.a.. (ed.). Biomedical and social aspects of alcohol and alcoholism. Amsterdam - New York - Oxford: Elsevier Science Publishers, 1988.
Roelofs
S.M. Het alcohol-onthoudingssyndroom en hyperventilatie: een
behandelingsmethode. Met een slotbeschouwing over de etiologie van
alcoholisme. Academisch proefschrift, Universiteit van Amsterdam,
1990.
Roelofs S.M. Angst: oorzaak en gevolg van overmatig alcoholgebruik. Een interdisciplinaire benadering. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 47, 28-45, 1992.
AFDELINGSHOOFD PREVENTIE, INNOVATIE & ONDERZOEK
* Riagg is een afkorting van Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg. Een ambulante behandeling bestaat uit (meestal wekelijkse) gesprekken met een hulpverlener zoals een psychiater, psycholoog of sociaal psychiatrisch verpleegkundige. De 59 Riagg's bestonden van 1981 tot 2000. Daarna zijn ze gefuseerd met de overige instellingen voor ggz in hun regio. De Riagg Zuidoost is opgegaan in Arkin GGZ Amsterdam.
Op
17 februari 1991, de dag dat tijdens
de Golfoorlog in Irak het
grootste luchtoffensief sinds de Tweede Wereldoorlog Operation Desert Storm
begon,
vond het eerste sollicitatiegesprek plaats. De
directeur protesteerde tegen mijn aanstelling omdat ik volgens hem als
gepromoveerd psycholoog/gedragstherapeut te hoog was opgeleid: niemand in de
Riagg Zuidoost was gepromoveerd. Voor een afdeling met 'onderzoek' in haar
vaandel leek het me niet overdreven. En de medewerkers in de betreffende
afdeling - allen ervaren in de ggz -
wilden mij graag als hun hoofd. Wel vroeg een van hen bezorgd of ik mij
gemakkelijk de kaas van het brood liet eten. "Nee", was mijn
antwoord. Ik besteedde er niet veel aandacht aan. Pas later zou ik de diepere
betekenis van die vraag begrijpen. Gekkenhuis Hoe kon ik weten dat de wereld van de Riagg Zuidoost vreemder was dan fictie? Dat de werkelijkheid in de organisatie vaak zo bizar was dat ik die met geen mogelijkheid zelf had kunnen verzinnen? Dat ik in een gekkenhuis was beland?
Huisvesting De Riagg Zuidoost bevond zich aan de Ganzenhoef 5a in de Bijlmermeer, een wijk in het stadsdeel Amsterdam Zuidoost, de regio die ze bediende. Inmiddels bestaat het gebouw niet meer. De huisvesting was abominabel. Het geheel gelijkvloerse stenen gedeelte van het gebouw was deels inpandig en gelegen onder de Bijlmerdreef, reden waarom de Riagg in de regio 'de bunker' werd genoemd. Tussen de Bijlmerdreef en de Riagg huisden vele zwerfkatten. Om vanaf de metro naar de Riagg te komen, moest je door een donkere doorgang lopen. Het stenen pand was verbonden met een aantal geschakelde bouwketen. Een wirwar van gangen verbond tientallen behandelkamertjes in hoofdbouw en de keten. Mijn werkkamer bevond zich in een van de bouwketen en keek uit op een kaal binnentuintje. Ik deelde de ruimte met de medewerker Registratie & Onderzoek in mijn afdeling. Ze werkte slechts twee halve dagen per week. Hoewel ik goed met haar kon opschieten, vond ik het prettig dat ik de ruimte de rest van de tijd voor mij alleen had. De noodbehuizing stond niet stevig. Als iemand door de gang langs de keten liep, wiebelden ze zachtjes heen en weer. Tegenover de Riagg bevond zich de kinderboerderij De Gliphoeve van waaruit ik op mijn kamer met regelmaat het gekrijs van pauwen hoorde. .
Archieffoto
Ganzenhoef. Het
gebouw van het nabijgelegen Wijkopbouworgaan kwam overeen met de
huisvesting van de Riagg in Amsterdam Zuidoost
Comfortabele dependance voor de afdeling Psychotherapie. In de 59 Riagg's bestonden - naast de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek - drie behandelafdelingen: Psychotherapie (gericht op groei en inzicht), Sociale Psychiatrie (de grootste afdeling, gericht op concrete sociaal-maatschappelijk problemen) en Jeugdzorg. De afdeling Psychotherapie van de Riagg Zuidoost bevond zich niet in de Bijlmermeer maar in een dependance in Diemen, een gemeente ten oosten van Amsterdam op kilometers afstand van het hoofdgebouw waar belangrijk minder mensen met een migratieachtergrond woonden dan in de regio Zuidoost. De dependance was een licht en goed onderhouden nieuwbouwpand. De comfortabeler huisvesting had te maken met de hoge status die de afdelingen Psychotherapie zichzelf toeschreven toen ze in 1982 als Instituut voor Multidisciplinaire Psychotherapie (IMP) in de Riagg's opgingen. Teneinde hun status aparte te benadrukken noemden die afdelingen zich ook wel Organisatorische Eenheid voor Psychotherapie (OEP) - een van de rest van de Riagg's afgescheiden sectie. Lees hieronder meer over de voorgeschiedenis van de OEP's in het witte kader Terugblik.
De
afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek in de De afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek in de 59 Riagg's hadden de volgende taken: De preventie van psychische problemen bij kwetsbare groepen in de samenleving zoals mensen met een migratieachtergrond, vluchtelingen, ouderen, arbeidsongeschikten en chronisch psychiatrische patiënten. Preventiewerkzaamheden waren erop gericht de zelfredzaamheid van deze groepen te vergroten zodat ze het niet op een behandeling hoefden laten aankomen. Deze projecten werden door de Preventieafdelingen zelfstandig uitgevoerd. De opzet van nieuwe hulpverleningsprogramma's die waren gericht op concrete, sociaal-maatschappelijke problemen van cliënten. Zo ontwierpen de afdelingen programma's voor mensen met arbeidsgerelateerde problemen, vluchtelingen, ouderen en getraumatiseerde vrouwen en meisjes. Daarvoor was samenwerking met de behandelafdelingen nodig.
De
wereld waarin de cliënt leeft
Samenwerking
De
afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek in de
Mijn taken Als afdelingshoofd diende ik de boven opgesomde afdelingsactiviteiten in goede banen te leiden. Verder vergaderde ik om de week in het centrale management met de directeur en mijn collega-afdelingshoofden Sociale Psychiatrie, Psychotherapie en Jeugdzorg. In het behandelteam voor vrouwen en meisjes nam ik als adviseur deel aan de cliëntbesprekingen en leidde ik samen met anderen een groep voor vrouwen met psychosomatische klachten. Ik zette bijzondere projecten op waarvoor ik subsidie aanvroeg, bijvoorbeeld voor een lezingencyclus over de positie van zwarte vrouwen. Met de afdelingshoofden Preventie, Innovatie & Onderzoek van de vier overige Amsterdamse Riagg's had ik maandelijks overleg. Voorts was ik vertegenwoordiger van de Riagg Zuidoost in het Amsterdamse project Recht op veiligheid ter preventie van seksueel misbruik bij basisschoolkinderen. Dat project lag al kant en klaar toen ik erin stapte. Voor het instructieboekje voor de kinderen maakte ik tekeningen. Op verzoek van het management schreef ik een artikel over de hulp in de Riagg Zuidoost na de Bijlmervliegramp. In dat kader deed ik onderzoek naar cliëntendossiers.In deze veelzijdige baan verwierf ik een diepgaand inzicht de Riagg-organisatie en -hulpverlening.
"Argwaan
tegen zogenaamde vernieuwingen"
"De
psychotherapeuten brachten bij het ontstaan van de Riagg's de gewoontes en
opvattingen van hun eigen instituut mee. Daar verdiende je goed. Het wás wat
dat je daar werkte! De afdeling Psychotherapie wordt dan ook nog steeds
gekenmerkt door een argwaan tegen zogenaamde nieuwe opvattingen." Hieruit leidde ik af dat de innovatie die mijn afdeling voorstond wat hem betrof bij voorbaat gedoemd was. Zie ook hieronder: Terugblik.
"Mensen kunnen niet veranderen"
Van
een therapeut die aan het hoofd staat van een afdeling met de hoogste
status in de Riagg zou je hoogstaande therapeutische kwaliteiten
verwachten. Niets was minder waar. Ik las in dezelfde notitie van het afdelingshoofd Psychotherapie dat hij op basis van zijn "langdurige
therapeutische scholing" tot de conclusie was gekomen dat mensen
niet kunnen veranderen. Een therapie zou van een cliënt dus nooit een
gezonder mens kunnen maken. Een dwaas en bitter standpunt voor een
psychotherapeut. Zijn
opvatting deed mij denken aan wat ik in de alcoholkliniek
"Zeestraat" therapeutisch
nihilisme noemde.
B. Minachting voor preventie, innovatie en onderzoek Al snel begreep ik dat de uitlatingen van mijn collega's die ik onder "Stiefkind" beschrijf, pasten bij een houding die de behandelafdelingen tegenover de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek innamen. Daarvoor ontdekte ik twee redenen: 1. Preventie van psychische problemen. Er werd in de Riagg's alom een onderscheid gemaakt tussen 'preventie' en 'curatie'. 'Curatie', hetgeen 'genezing' betekent, stond voor het werk van de behandelafdelingen, ook wel 'curatieve afdelingen' genoemd. De medewerkers in de curatieve afdelingen vonden dat hun werk, dat in principe was gericht op de genezing van psychische problemen, een hoge status had. In hun behandeling hadden zij de behoefte om zich met wat doorging voor "dieptepsychologie" te onderscheiden (waarover later meer onder "Puzzelen"). Daarmee vergeleken vonden zij de preventie van psychische problemen onbeduidend en onbenullig. Het begrip 'preventie' stond in de ggz gelijk aan 'inferieur'. Of hij of zij nu een gekwalificeerde behandelaar was of niet, in de ggz kon een medewerker van een afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek per definitie rekenen op minachting. Dat constateerde ook de hoogleraar Preventie Clemens Hosman: In een interview in 1996 zegt hij: "De gevestigde machten binnen de geestelijke gezondheidszorg hebben helaas weinig boodschap aan preventie, ze bezien die niet zelden met enig dedain".
2. Innovatie
van de hulpverlening. Zoals hierboven gezegd, was er voor de innovatie van
de hulpverlening samenwerking nodig tussen de afdelingen Preventie,
Innovatie & Onderzoek enerzijds en de behandelafdelingen anderzijds.
De meeste
hulpverleners in de Riagg's hadden echter weinig op met de
innovatieprojecten van de afdelingen Preventie, Innovatie &
Onderzoek. De reden was dat in die projecten de nadruk lag op concrete, in de buitenwereld opgelopen trauma's en sociaal-maatschappelijke problemen
zoals discriminatie van mensen met een migratieachtergrond, trauma's van
vluchtelingen en geweldsproblematiek bij vrouwen - d.w.z. op de wereld
waarin
de cliënt leeft - terwijl de behandelafdelingen zich bij
voorkeur op innerlijke psychische processen richtten - d.w.z. op de wereld
in
de cliënt, een
behandelwijze die het beste aansloot bij de hierboven genoemde
behoefte aan "puzzelen".
Uit angst hun vermeende hoge status te verliezen,
werkten de hulpverleners liever niet mee aan
een innovatieproject. Net als in de andere Riagg's waren
hun gevoelens van superioriteit aanleiding om
de afdeling Preventie, Innovatie
& Onderzoekniet serieus te nemen of zelfs te boycotten. Zie ook hieronder Analyse: Waarom de behandeling van een PTSS nog altijd niet vanzelfsprekend is. Zelfs de Riagg-directies deden mee aan de boycot van de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek. In een verslag van een conferentie (1992) over deze afdelingen wordt het volgende vermeld: ‘Menig Riagg-directeur heeft geen aandacht voor preventie. Sterker, er vinden wel eens verschuivingen binnen de Riagg-budgetten plaats, waarbij het voor preventie bestemde geld voor heel andere zaken wordt gebruikt. GGZ-preventie is verworden tot een containerbegrip waaronder van alles valt wat niet tot de behandeling behoort. Om die redenen dreigt een exodus van preventiemedewerkers.’ Uiteindelijk zou deze houding leiden tot de teloorgang van de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek in de ggz. Uit een onderzoek van Trimbos-instituut uit 2013 bleek dat er binnen ggz-instellingen steeds minder plaats was voor aparte afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek en dat preventie-expertise aldus in rap tempo verdween. Later zou de roep om preventie van psychische problemen echter weer gaan klinken - en steeds luider. Lees meer onder De teloorgang van de afdelingen Preventie, Innovatie en Onderzoek.
Vooruitblik op mijn functie in de Riagg Zuidoost. In de periode na de Bijlmervliegramp van 4 oktober 1992 die vlakbij de Riagg Zuidoost plaatsvond, was een belangrijke rol weggelegd voor de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek in die Riagg. Wegens haar expertise leverde de afdeling een substantiële bijdrage aan de opzet en uitvoering van de ramphulpverlening. Er was aandacht voor wat er met de cliënt in de buitenwereld was gebeurd en de preventie van psychische problemen. Door de enorme toestroom van getraumatiseerde cliënten van Surinaamse en Antilliaanse afkomst werd de hulp beter afgestemd op mensen met een migratieachtergrond. Ten slotte werden extra zwarte hulpverleners aangesteld. Deze ontwikkelingen waren voor conservaieve hulpverleners echter dermate ongewenst dat de vernieuwingen al een paar maanden na de ramp met harde hand de kop in werden gedrukt. Zie hieronder: De tijdelijke metamorfose na de Bijlmerramp, "Anders breekt de hel los" en Conclusies.
Achterhouden relevante informatie
Kentering. Na de Bijlmervliegramp van 4 oktober 1992 die vlakbij de Riagg Zuidoost plaatsvond, was de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek als vanzelfsprekend aan zet. Toen bleek echter dat de goede sfeer en de loyaliteit in de afdeling grenzen kende. Toen zagen de medewerkers in mijn afdeling liever dat ik mij wel de kaas van het brood liet eten. Toen stond ik er alleen voor. In de hoofdstukken 4 (De ontwikkelingen na de Bijlmervliegramp) en 5 (Verzet en morele autonomie) ga ik daarop dieper in.
In de rol van toeschouwer gedwongen In weerwil van mijn inzet en volharding bleek het schier onmogelijk om de positie van de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek te verbeteren. Vanwege het belangenconflict tussen mijn afdeling en de behandelafdelingen had ik zowel in het centrale management als in het behandelteam voor vrouwen en meisjes weinig tot niets in te brengen. Ik werd terugkerend fel "op mijn plaats" gezet. Aldus beschermden de hulpverleners hun privileges in de behandelkamer. Daar werd geen bemoeienis getolereerd. En zo werd ik in zowel het management als het vrouwenteam in de rol van toeschouwer gedwongen.
C. Angst, "dubbeldenken" en seksisme in het management Hieronder vertel ik hoe het er in het centrale management aan toeging.
Angst en achterdocht
Riagg-taal
In het centrale
management stelden de directeur en mijn collega-afdelingshoofden
zich van meet af aan
afwijzend
tegenover mij op.
De
opdracht om "schizofreen te leren denken" Ik moest de schijnvertoning in het management dus openlijk beamen en mijn oprechte betrokkenheid bij de hulpverlening verheimelijken. M.a.w.: om in de ggz naar tevredenheid te functioneren, moest ik mezelf in tweeën splijten. Ik vroeg me af welke gevolgen een dergelijke gespletenheid in de organisatie voor de hulp aan cliënten had.
"Dubbeldenken" Het hierboven beschreven voorval was geen incident. Overal in de organisatie signaleerde ik dezelfde gespletenheid. De organisatie legitimeerde wat George Orwell in zijn roman 1984 uit 1949 'dubbeldenken' noemt: "Dubbeldenken is het vermogen om er in de geest tegelijkertijd twee tegenstrijdige overtuigingen op na te houden en ze allebei te aanvaarden. Het moet een bewust proces zijn, anders zou het niet nauwkeurig genoeg zijn, maar het moet ook een onbewust proces zijn, anders zou het een gevoel van bedrog en schuld met zich meebrengen." 1984 speelt zich af in de fictieve totalitaire staat Oceanië. De mensen leren 'dubbeldenken' via groepsdruk, vanuit de behoefte 'erbij' te 'horen'. Een paar voorbeelden van "dubbeldenken" in de Riagg die rechtstreeks aan de praktijk zijn ontleend:
In de managementvergaderingen kon de directeur zomaar, zonder aanleiding, tegen mij uitvallen. Weliswaar schrok ik daarvan maar zijn gedrag was zo onredelijk dat ik het steeds vrijwel direct als een ongerijmdheid naast me neer kon leggen. Met mij had het niets te maken. Bovendien was ik inmiddels wel wat gewend. Op een keer, toen de directeur weer eens tegen uitviel, vroeg ik hem beleefd niet zo te schreeuwen. Een nieuwe directeur zou dat later tegen mij gebruiken.
Mijn
collega-afdelingshoofden zwegen tijdens deze scènes steeds in alle
talen. Ze hadden immers niet veel met mij als afdelingshoofd op. Ik
vermoedde dat de uitvallen van de directeur
ook
fungeerden als
bliksemafleider. Dat ze afleidden van de hoogspanning in de
vergaderingen. Dat ze zelfs welkom waren. Seksisme
Op
een keer werd ik onderweg naar de Riagg in de metro door een
Noord-Afrikaanse man in het gezicht geslagen. Omdat ik lang donker haar
heb en een tamelijk lange jas droeg, zag hij mij vermoedelijk aan voor
een Noord-Afrikaanse vrouw en wilde hij mij berispen voor het feit dat
ik geen hoofddoek droeg. Een politieagent was getuige van het incident
en verzocht mij aangifte te doen. Dat deed ik. Om die reden miste ik een
vergadering in de Riagg. Toen ik mij bij aankomst excuseerde en vertelde
wat er was gebeurd, zei de directeur: "Je vraagt er ook om."
Volgens de directeur had ik de klap in mijn gezicht dus over mijzelf
afgeroepen. Het was mijn eigen schuld. Daarmee toonde hij zich even
seksistisch als de man die mij had geslagen.
Cliënt (links) en hulpverlener
Als
vrouw "op mijn plaats gezet".
Ik
vroeg me af waar dat hartgrondig seksisme vandaan kwam. Mogelijk was
de beweegreden van de directeur als volgt. In het
sollicitatiegesprek had hij zich tegen mijn aanstelling uitgesproken omdat
niemand in de Riagg
(op dat
moment)
gepromoveerd
was. Zoals gezegd, hechtte ik zelf niet
bijzonder aan mijn doctorstitel. Ik liet me er dan ook niet op voorstaan.
Maar veel mensen dachten destijds - en misschien nu ook nog - anders over
hoogopgeleide vrouwen: dat paste niet in de traditionele rolverdeling
tussen mannen en vrouwen. In het feit dat ik volgens de meeste
Riagg-medewerkers
een onaanzienlijke functie bekleedde, vond de directeur een
vrijbrief om mij als vrouw "op mijn plaats" te zetten.
Cliënt (links) en hulpverlener
Diepgewortelde angst Het afdelingshoofd Psychotherapie gedroeg zich het meest vijandig tegenover mij. Ik begreep dat dit zijn oorsprong vond in zijn angst voor innovatie van de hulpverlening (zie hierboven: "Argwaan tegen zogenaamde vernieuwingen"). Hoe diepgeworteld de angst van zijn afdeling Psychotherapie voor de initiatieven van mijn afdeling was, werd duidelijk na de Bijlmervliegramp toen het centrale management diverse noodzakelijke vernieuwingen doorvoerde die mijn afdeling steeds had voorgestaan. De psychotherapeuten, de meest behoudende hulpverleners, reageerden daarop met ontsteltenis. Dat was voor het afdelingshoofd Psychotherapie aanleiding tot verregaand machtsmisbruik.
Een verbitterde directiesecretaresse
Er
was slechts één medewerker in de Riagg die zag hoe onredelijk ik werd
behandeld. En dat was de directiesecretaresse die steeds als notulist
bij de managementvergaderingen aanwezig was. Ze gaf daar echter op een
curieuze manier blijk van. Al snel na mijn aanstelling kwam ze na het
werk regelmatig op mijn kamer. Dan stelde ze mij op een verwijtende toon
retorische vragen. "Zie je niet wat er gebeurt?", "Hoe
kun je hier in godsnaam werken?", "Wat denk je hier te kunnen
bereiken?" Ik vond haar bezoekjes belastend maar had ook met haar
te doen. Ik begreep dat ze verbitterd was en haar verbittering op mij
projecteerde. Ik probeerde steeds vriendelijk te antwoorden wat mijn
plannen en ideeën voor de afdeling waren. Ik was immers nog maar pas in
dienst.
Ontsnapping Tussen de middag
ontsnapte ik aan het permanente gekrakeel in de Riagg met een wandeling over de
nabijgelegen markt. Daar genoot ik van de geuren en kleuren van de vele
Surinaamse producten en at ik met smaak een broodje bakkeljauw (Surinaams
broodje met gedroogde kabeljauw, tomaat en ui). Ook nam ik soms een kijkje in de
kinderboerderij aan de overkant.
Kinderboerderij De Gliphoeve
D.
Een ontluisterend organisatieadviesrapport
"De Riagg Zuidoost heeft een
januskop: er is een gezicht naar buiten en een gezicht naar binnen. Het
gezicht naar buiten oogt redelijk normaal en verantwoord. Het gezicht naar
binnen is de absolute schaduwzijde."
Janus is een Griekse god met twee gezichten. Iemand die onoprecht en hypocriet is, heeft in figuurlijke zin een januskop. Zoals uit mijn relaas zal blijken, had de organisatieadviseur geen beter beeld van de Riagg Zuidoost kunnen schetsen. Het beeld herinnerde me ook aan de maskerade die ik in mijn baan aan de onzerzoeksafdeling Psychiatrie van het UMC Utrecht had gezien en hierboven heb beschreven. Verder merkte hij op: "De dominante cultuur in de Riagg Zuidoost is er een van volstrekte individualisering, verregaande onaanspreekbaarheid op gedrag en kwaliteit, verbittering naar elkaar en naar het management, en ongeloof in enige mogelijkheid tot verbetering. Deze sfeer van ontevredenheid, cynisme en zelfbeklag blijkt al jaren te kunnen voortduren. Veel hulpverleners trekken zich op hun individuele vakuitoefening terug en zijn niet meer gemotiveerd voor kwaliteitsbewaking of innovatie." "Het klimaat is onveilig, verbitterd en apathisch". Over de volwassenzorg schreef de organisatieadviseur onder meer: "De collectieve verantwoordelijkheid voor het hulpverleningsbeleid is gering." "Men kankert veel op allerlei zaken rondom de hulpverlening en de organisatie, en maakt daarover afspraken, maar vindt het gewoon dat niemand zich daar vervolgens aan houdt." Over de directie: De directeur wordt ervaren "als weinig inspirerend, als ver van de inhoud (hulpverlening en preventie) afstaand, als manipulerend in allerlei bilateraal 'geritsel'." De adviseur was wel te spreken over mijn afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek: "De cohesie is er groot, evenals het elan met betrekking tot het eigen werk. Het overleg is zakelijk van aard. Het afdelingshoofd geniet veel vertrouwen." "Een kleine oase temidden van de verder chaotische en hopeloze jungle.”
Herkenning.
De Riagg-medewerkers herkenden zich in de beschrijving van de
organisatieadviseur. Men was opgelucht dat de misstanden eens helder op
papier waren gezet, ook al ging het volgens hen om een bevestiging van een
eerder rapport. Ook misstanden in andere Riagg's. De organisatieadviseur werd destijds in meerdere Riagg's binnengehaald. Want ook in andere Riagg's woedden ernstige organisatieproblemen. Hoe gezond is de geestelijke gezondheidszorg voor de geest? Ik vroeg mij af hoe een hulpverlener in zo’n geestelijk ongezonde werksfeer zorg dragen voor de geestelijke gezondheid van anderen. Hoe kon een hulpverlener een cliënt helpen diens problemen op te lossen als hij of zij de problemen met zijn/haar collega’s niet eens aankon?
Hulpverlener met Onbewuste Geïnspireerd op de ets van Goya El Sueño de la razón produce monstruos (De slaap van de rede brengt monsters voort) uit diens serie Los Caprichos. Op die ets beeldt Goya zich af als iemand die droomt, omringd door vleermuizen, symbolen van duisternis en onwetendheid,.
Bureaucratische bolwerken In 1987 had de organisatieadviseur in de Riagg Zuidoost, die ook in diverse Riagg's werkzaam was (geweest), in het Maandblad Geestelijke volksgezondheid een artikel over de 59 Nederlandse Riagg's geschreven met de titel Riagg's onder druk. Toen ik met de adviseur kennismaakte, las ik het artikel geboeid. Ik herkende wat hij schreef. Hij constateerde dat de Riagg’s waren ontstaan uit fusies van aparte instellingen die binnenshuis waren uitgegroeid tot koninkrijkjes. Samenwerking binnen de Riagg’s was schijn en bestond alleen op papier. Overleg over randvoorwaarden zoals werkverdeling, huishoudelijke kwesties en de 'huisstijl’ waarmee de instelling zich naar buiten presenteerde, vormde de enige binding tussen de koninkrijkjes. De Riagg-directie had slechts een voorwaardenscheppende taak: ze hield zich voornamelijk bezig met zaken als financiën, personeelsbeleid en huisvesting, waardoor de inhoud van het werk weinig of niet aan de orde kwam. De Riagg's waren bureaucratische bolwerken waarin te weinig vanuit de cliënt werd gedacht en teveel vanuit de belangen van de hulpverlener. Het kon mijns inziens niet anders of veel toegewijde hulpverleners waren in de bureaucratie vastgelopen en onderweg hun idealen kwijtgeraakt.
Zoals het kader hieronder laat zien, lijk ik met deze analyse mijn tijd vooruit te zijn geweest.
Terug naar mijn persoonlijke ervaringen in de Riagg Zuidoost. Gebrek aan relativeringsvermogen Op 1 april 1992 vierden de overige 58 Riagg's hun tienjarig jubileum. Tot de feestelijkheden in de Utrechtse Jaarbeurshallen behoorde een optreden van het Werkteater (een theatergezelschap dat van 1970 tot 1987 bestond) met een aantal sketches over de hulpverlening. Ik vond ze raak en geestig, en lachte dan ook hartelijk. In de bomvolle zaal kon de voorstelling nog twee of drie andere personen een lach ontlokken maar verder bleef het doodstil. Dit gebrek aan humor en relativeringsvermogen heb ik ook in de Riagg Zuidoost vaak gesignaleerd. De auteurs van het hierboven genoemde rapport Aan het werk noemden dit gebrek zelfs als een van de ziekmakende factoren in de ggz.
Grimmig en anarchistisch
Zoals
gezegd, naar aanleiding van het organisatieadviesrapport over de Riagg
Zuidoost De toekomst kijkt achterom besloot het bestuur de
arbeidsovereenkomst met de directeur te ontbinden. Deze vertrok pas tien
maanden later. Hangende zijn ontslag ontstond in de Riagg een
machtsvacuüm. Er was verwarring over de status van het overleg in het
centrale management. Toen de directiesecretaresse ontslag nam, besloot de
demissionaire directeur zelf te notuleren. Het afdelingshoofd Psychotherapie was
achterdochtig en maakte "schaduwnotulen". Het afdelingshoofd
Jeugdzorg zei zijn vertrouwen in de directeur op en zag af van deelname
aan het centrale management. Het afdelingshoofd Sociale
Psychiatrie meldde zich ziek.
Ten
behoeve van een groepstraining voor vrouwen had Psychoterreur Ik vroeg me af hoe zo'n heetgebakerde psychiater met zijn cliënten omging. Later hoorde ik hem toevallig eens in de kantine tegenover collega's opscheppen over hoe hij een cliënt had behandeld. Tijdens een van de hulpverleningssessies vermoedde hij dat zijn cliënt - tegen de afspraak in - heroïne had gebruikt. Dit wilde hij via de urine controleren. De vrouw weigerde deze controle. De psychiater zette haar extreem onder druk door te zeggen: "O, ik heb de tijd! Dan wachten we rustig een uurtje of drie..." Hier is in het geheel geen sprake meer van hulpverlening. Dit is psychoterreur.
E. Verzoek om notities over de Riagg-cultuur In deze explosieve periode gaf de organisatieadviseur in het kader van zijn verbeteringsprogramma individuele begeleiding aan de directeur en de afdelingshoofden. Hij verzocht de afdelingshoofden hun visie op de Riagg-cultuur op schrift te stellen - uitsluitend voor eigen gebruik. Ik werkte toen inmiddels een half jaar in de Riagg Zuidoost. Hieronder volgen mijn notities. Zwemmen in stroop. Er wordt teveel gepraat, vergaderd en overlegd over procedures, regels, grenzen en onderlinge machtsbetrekkingen. Hierover ontstaat vaak een Babylonische spraakverwarring. Over meningsverschillen kan niet worden gesproken zonder te verzanden in procedures en regels. Interpretatieverschillen en onenigheid hierover vormen aanleiding tot nóg strakkere regels, voorschriften, procedures en vele lijvige beleidsnota's. Dit gaat ten koste van de inhoud van het werk. Ik moet zwemmen in stroop. Riagg-taal. Het jargon waarvan men zich in de Riagg bedient is ondoorzichtig, dor, onpersoonlijk en bomvol afkortingen; is ver verwijderd van concrete onderwerpen die er in de hulpverlening toe doen en niet in de werkelijkheid verankerd. Bijzaken worden verward met hoofdzaken. Teksten hebben vaak kop noch staart. Een heldere analyse, een duidelijke visie en ondubbelzinnige conclusies zal men in de Riagg’s zelden op papier aantreffen. De Riagg-taal camoufleert het gebrek aan communicatie en visie, en maskeert het onvermogen om zich met de inhoud van de hulp bezig te houden. Papiermolen. In de Riagg leggen de medewerkers alles op papier vast. Dagelijks worden er stapels formulieren ingevuld, beleidsnota’s, concepten, pro memories en prioriteitenlijsten opgesteld, verslagen en aantekeningen gemaakt, en agenda’s samengesteld. Van iedere vergadering, al is die nog zo onbeduidend, worden notulen gemaakt. Wat niet is opgeschreven, bestaat niet. Iedere medewerker krijgt niet alleen alle verslagen, beleidsnota’s, notulen, concepten enzovoort van zijn eigen afdeling in zijn postvak, maar ook de paperassen van alle andere afdelingen. Dit alles in Riagg-taal en doorspekt met afkortingen. Hierdoor devalueert het geschreven woord. Men gaat onzorgvuldig lezen. Of leest helemaal niet meer. Commissies. De behandelafdelingen zijn onderverdeeld in diverse teams. Aan het hoofd daarvan staan teamcoördinatoren. Daarnaast bestaan in de Riagg tal van - al dan niet tijdelijke - teams, commissies en overlegorganen die onder leiding staan van speciaal daarvoor aangewezen functionarissen. Tevens zijn er vele zogeheten aandachtsfunctionarissen voor specifieke cliëntgroepen. De ingewikkelde organisatiestructuur dwingt de Riagg-medewerkers om hun taken in de verschillende teams, commissies of overlegorganen strikt gescheiden te houden. Dit is vaak aanleiding tot strubbelingen.
Creatief boekhouden. Iedere Riagg-werknemer is verplicht om dagelijks per tijdseenheid te registreren wat hij of zij die dag had gedaan - in sommige gevallen zelfs per iedere tien minuten. De medewerker moet bijvoorbeeld aangeven hoe lang een contact met een cliënt duurde, wat de aard van dat contact was, dat wil zeggen: ging het om een 'intake', om een 'begeleidend gesprek', om een 'preventieve ingreep', om een 'behandeling', enzovoort. Van de overige activiteiten dient hij of zij na te gaan of die vallen in categorieën als 'signaleren en doorgeven’, 'beleidsontwikkeling', 'verslaglegging', 'overleg', 'voorlichting', 'consultatie', 'netwerkontwikkeling' en ga maar door. Beslist geen elkaar uitsluitende categorieën. Tussen het werk door steeds aantekeningen van de tijdsbesteding maken, is voor de werknemer lastig. Om aan het eind van de dag nog te registreren hoeveel tijd hij of zij aan wat had besteed, is ook ondoenlijk. De werknemer is moe en wil naar huis. Hij/zij is al bekaf van het voortdurende getouwtrek in de organisatie. Zo’n registratiesysteem wekt alleen maar extra irritatie op. Het is dan ook geen wonder dat lang niet alle Riagg-medewerkers hier een gewetenskwestie van maken. Of dat sommigen er gewoon de hand mee lichtten. Iemand die een half uurtje lekker met een collega heeft zitten kletsen, noteert drie maal tien minuten 'signaleren en doorgeven’. Voor de financiers zijn de productiecijfers van de Riagg’s indrukwekkend. Het aantal gedraaide uren zegt echter niets over (de inhoud van) het werk. Maar misschien wel iets over de creativiteit van de Riagg-medewerkers.Traineren. Om aan ongewenste besluiten van de vele commissies en overlegorganen te ontkomen, staat de Riagg-medewerkers een handig een middel ter beschikking: besluiten traineren. Dat doen ze door bijvoorbeeld aan te voeren dat er nog onvoldoende informatie beschikbaar is om een verantwoord besluit te nemen of door voor te wenden dat ze niet begrijpen waar de besluitvorming om draait. Aldus pogen ze onwelkome maatregelen op subtiele wijze te ondermijnen en op de lange baan te schuiven, in de hoop dat er in de chaos van de bureaucratie op den duur niets meer van terecht komt. Intussen doen ze wat ze zelf willen.
Verzonnen
productiecijfers.
Soms voeren medewerkers uit een afdeling systematisch uren
op voor werkzaamheden, die in die afdeling in werkelijkheid niet of
nauwelijks worden verricht. Dit om die werkzaamheden en de daarbij
behorende geldpot van een andere afdeling af te troggelen. Meestal is de
afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek daarvan de dupe. Als
hierover meningsverschillen ontstaan, komen verzonnen productiecijfers
op tafel, de 'berekeningen', de 'statistieken' en de 'tabellen'.
Identificatie
Zelf kon ik mij onmogelijk met de Riagg identificeren. Ik beschikte - in de woorden van de organisatieadviseur - "over distantie en humor" en was "niet door het Riagg-virus besmet". Omdat ik ook beeldend kunstenaar ben, verzocht de adviseur mij met het oog op een cultuuromslag cartoons over het reilen en zeilen in de Riagg te maken en die
"Daar
komt heibel van". Van de organisatieadviseur mocht ik
alleen de cartoons over de Riagg-organisatie exposeren. De prenten over
het contact tussen hulpverlener en cliënt moesten het ontgelden.
"Want daar komt heibel van", aldus de adviseur. Ik zag af van een expositie die slechts een beperkt beeld van de Riagg-praktijk gaf. Ik bundelde kopieën van de prenten in een ringband met de titel Toren van Babbel. De Riagg in beeld. De bundel werd gewaardeerd door zowel de medewerkers in mijn afdeling als door mijn collega-afdelingshoofden Preventie, Innovatie & Onderzoek in de vier overige Amsterdamse Riagg’s. De kracht van de afstand. Ook al is er van een "cultuurinterventie" en expositie in de Riagg niets terechtgekomen, voor mijzelf had het maken van de cartoons een belangrijke functie: het verbeelden in prenten van wat ik om mij heen zag en hoorde, vergrootte mijn observatie- en relativeringsvermogen, en creëerde aldus meer afstand van de vaak bizarre omstandigheden in de Riagg, hetgeen mij later - onder het bewind van een nieuwe directeur - goed van pas kwam. Bovendien ontleende ik veel plezier aan het tekenen van de prenten. Het verzoek van de organisatieadviseur om cartoons te maken, is voor mij dus van grote betekenis geweest.Vier jaar later en vele ervaringen rijker zou ik een nieuwe serie cartoons in het Amsterdam UMC, locatie AMC, exposeren, met een verrassend resultaat. Ik zou nog lang met het tekenen van caroons doorgaan en maakte er in totaal zo'n honderddertig.
Hieronder
beschrijf ik wat
gebeurt er tussen de vier muren van de behandelkamers achter de
gesloten deuren met de bordjes
Niet
storen. Daarbij baseer ik mij voornamelijk op een
dossieronderzoek. In
de witte kaders vul e.e.a. aan met toelichtingen en analyses die ook heden nog
actueel zijn.
Verder
citeer ik hierin uit de vakliteratuur. Zeldzame uitzonderingen daargelaten, constateerde ik in mijn dossieronderzoek het volgende:
Schokkende
dossiers
Belevingswereld
hulpverlener als ijkpunt voor geestelijke gezondheid
Falende
diagnostiek Ik verdiepte mij in de kritische vakliteratuur over de DSM (zie bronnen). Tegen het gebruik van dit handboek in de diagnostiek bestonden in 1991 grote bezwaren. Een 'diagnose' volgens de DSM is slechts een classificatie, een grove indeling in rubrieken aan de hand van een beschrijving van klachten en symptomen en zegt niets over de oorzaken daarvan. Een belangrijk bezwaar dat eveneens in de vakliteratuur werd genoemd, was de schrale psychiatrische terminologie voor trauma's als mishandeling, seksueel misbruik en onderdrukking. Mensen met trauma's kregen (en krijgen nog steeds) niet zelden de DSM-diagnose Persoonlijkheidsstoornis, dat is een duurzaam gedragspatroon dat de 'persoonlijkheid’ of het 'karakter’ van de cliënt vertegenwoordigt, hetgeen tot pessimisme leidt over de mogelijkheden van een behandeling (meer hierover onder B. Misstanden in het vrouwenteam),
Pseudodiagnose
ofwel "riagnose"
Een
diagnose in de Riagg was wat ik later in mijn boek
Niet
storen een riagnose noemde, een term voor
een pseudodiagnose in de Riagg.
Kortom, wie een ander wil leren kennen, zal niet veel ontdekken als hij of zij die ander benadert met vaste gefixeerde schema's over wie die ander is.
Terug naar mijn ervaringen in de Riagg Zuidoost
De
"klinische blik"
"Oprotcontact"
"Puzzelen"
Sigmund Freud
Allesverklarende,
"geniale" Freudiaanse vondsten Overigens heeft Freud de Wolvenman niet van zijn klachten kunnen afhelpen.
Cliënt (links) en hulpverlener met masker van Freud Geïnspireerd op de ets La filación (De afstamming) van Goya uit diens etsenreeks Los Caprichos. Die ets verbeeldt de maskerade in de maatschappij. IJdele mensen doen alsof zij van belangrijke personen afstammen. Men moet echter goed kijken om ook maar een verre verwantschap te ontdekken.
Nauwelijks aandacht voor lichaamsbeleving
|
opleiding 
