INHOUD

GEEN TALENT VOOR VOLGZAAMHEID

MIJN ERVARING ALS PSYCHOLOOG IN DE GGZ
onderzoeker  ● behandelaar   ● manager

 

Analyses, toelichtingen en kunst In witte kaders geef ik toelichtingen en analyses, verwijs ik naar (ander) wetenschappelijk onderzoek en sla ik bruggen naar het heden. Ook laat ik hierin zien hoe het in onderzoek en hulpverlening beter kan. Aangezien ik van mening ben dat kunst een bron van inspiratie is die aan inzicht en geestelijke groei kan bijdragen, bevatten de kaders en cartoons tevens verwijzingen naar diverse vormen van kunst.

---

1968-1990

- Vakantiehulp in de ggz 
- Studie psychologie en opleiding tot gedragstherapeut (Universiteit van Utrecht)
- Beeldende kunst

● UMC Utrecht, onderzoeksafdeling Psychiatrie: psychofysiologisch onderzoek naar fobieën & gedragstherapeutische behandeling

1. Intro
    Ambitie en eigenbelang van de onderzoekers
2. Theoretische kader: het hyperventilatiesyndroom en agorafobie
3. Een onverantwoord onderzoek
    Misvatting
    Schijn
    Grootschalig experiment: complexe cerebrale constructie
    Beklemmende sfeer
    Stichting Fobieclub Nederland
    Het onderzoeksdesign in grote lijnen
    Geen mededogen
    Het belang van de proefpersonen annex cliënten
    Leeggezogen versus opgetogen
4. Onderzoeksrapport
    Een onbeduidend en belastend onderzoek
    Onderzoeksrapport doodgezwegen
    Geen besef van mislukking onderzoek
 5. Succesvolle gedragstherapeutische behandeling
    Vermoeden verandert ten onrechte in bewezen feit
 6. Slotsom 
     Manipulatie, grensoverschrijding en angst voor afwijzing
    Wat is manipulatie?
    De giftige mix van angst en blinde ambitie
    Ongeoorloofd en geoorloofd wetenschappelijk onderzoek
    Profijt
 
- Vrijgevestigde gedragstherapeut
- Colleges en practica psychofysiologie (VU)

● Gedragstherapeut en onderzoeker in alcoholkliniek "Zeestraat"
    
1. Veroordeling van de cliënten
     One flew over the Cuckoo's nest
2. Theorie: Hyperventilatie, angst en alcoholisme
     "Allemaal hysterie"
3. Mijn werkzaamheden: pionierswerk      
     Dovemansoren
     Geen ruggensteun van collega-psycholoog
4. Heilloze gesprekken over de hulpverlening
     Angst en ambitie
     Vernedering
     "Functioneringsproblemen"
     Analyse: De machteloosheid van de hulpverlener

- Rijksakademie van beeldende kunsten

● Promotieonderzoek aan de UvA / de Jellinek: alcoholisme, hyperventilatie, angst
 & behandeling 
  
1. Een vruchtbare kruisbestuiving        
     Een brug tussen twee traditioneel gescheiden terreinen van onderzoek
     In de wetenschappelijke literatuur over angststoornissen is alcoholgebruik nog steeds een blinde vlek
     Prettige samenwerking in alcoholkliniek Jellinekcentrum
 2. Bevestiging theorie over hyperventilatie, angst en alcoholisme 
 3. Het effect van ademhalingstherapie
 4. Wangedrag promotor
     In de flow
 5.  Promotie en reacties
 6. Relevantie voor de ggz: de complexe wisselwerking tussen afhankelijkheid van alcohol
     en psychische klachten
     Kwetsbaarheid na het staken van overmatig alcoholgebruik
     Verwaarlozing, mishandeling en incest als mogelijke antecedenten van overmatig alcoholgebruik
     Alcoholisme is "the great mimicker in psychiatry" 

 

---

1991-1994

Afdelingshoofd Preventie, Innovatie & Onderzoek  
in de AMBULANTE GGZ (RIAGG ZUIDOOST AmSterdam)

 

1. De organisatie: Vreemder dan fictie
      A. Eerste indrukken
           De afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek in de Riagg's i.h.a.
           De afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek in de Riagg Zuidoost
        "Stiefkind"
     B. Minachting voor preventie, innovatie en onderzoek "
     C. Angst, "dubbeldenken" en seksisme in het management
     D. Een ontluisterend organisatieadviesrapport
         Analyse: In de ggz gaat profijt boven moraal
     E. Verzoek om notities over de Riagg-cultuur
     F. Verzoek om cartoons
          Hulpverleners genieten "therapeutische onschendbaarheid" 

2. De hulpverlening: Is dit geestelijk gezond
      A. Dossieronderzoek
           Schokkende dossiers
          Falende diagnostiek
          Weerstand tegen de behandeling van concrete problemen, trauma's en zwarte cliënten
          Analyse: Terugblik op de behandeling van trauma's sinds WO II
          Oorzaken van de lange wachtlijsten
           Analyse: Waarom de behandeling van een PTSS nog altijd niet vanzelfsprekend is
          Geen behandelplan, geen verantwoording
           De zelfingenomenheid van hulpverleners
           De ggz sluit zich af van buitenwereld
          De ggz negeert feedback en kritiek
           Officiële klachten over de ggz-hulp 2017-2019

      B. Mijn observaties in het behandelteam voor vrouwen en meisjes
             De grondslagen van de vrouwenhulpverlening
.........  Superieur en inferieur
             Afhankelijk van cliënten
             Onkunde en onmacht
           Onvoorwaardelijke positieve aandacht
             De twee gezichten van Freud
             Nog steeds een taboe op incest
           Een training in lichaamsbewustzijn
             Een bemoedigende ervaring
           Het vrouwenteam wordt opgeheven wegens gebrek aan visie    
               
      C. Gebrek aan zelfreflectie
       D. De verleiding van machtsmisbruik

3. Een incompetente nieuwe directeur
      A. Blind voor misstanden in de Riagg
     B. Manipulatie en bedrog
     C. Opnieuw een ontluisterend rapport
     D. Beleidsnota transculturele hulpverlening van ondergeschikt belang

For an English summary of the chapters below (4-9) see:  Racial discrimination in the mental health care after the Bijlmer Airplane Crash

4. De ontwikkelingen na de Bijlmervliegramp   
     A. De tijdelijke metamorfose na de Bijlmerramp
         Beleidsnota transculturele hulpverlening unaniem aangenomen
     B. De toekomst blijft achteromkijken
         Opnieuw weerstand tegen de behandeling van concrete problemen, trauma's en zwarte cliënten
         Onachtzaamheid van traumaspecialist AMC
         Geschiedvervalsing uit rivaliteit
         Wat is een angstcultuur?
         Intimidatie
      C. Verzoek om artikel over de Riagg-hulp na de ramp /
         Verzoek om toelichting op migrantenbeleid
     D. Angst, onverbloemde rassendiscriminatie en censuur
         Zinloze taken
         Pesten op het werk
         "Anders breekt de hel los"
           Beleid transculturele hulpverlening ingetrokken
         Cultuurverschillen bij rouw- en traumaverwerking
         Anno 2023 nog steeds te weinig diversiteit in de ggz
         Grillig maar uiterlijk onbewogen
         Censuur
         Opnieuw angst en ambitie
         Kritische werknemers voor gek verklaard  
         Onkunde en machtsmisbruik
         De zwarte hulpverleners zijn de zondebok
         Liever een baas met verstand van zaken

  5. Verzet en morele autonomie
      A. Zelfrespect
         Niets te verliezen
         Mijn verzet
        "Levendig en herkenbaar"
         Opnieuw bedrog
     B. Valse beschuldigingen en verraad
         Is macht belangrijker dan zorg?
         Mijn rapport over de Riagg Zuidoost: Gebroken baan
         De trukendoos van de directeur
         "Iemand met wie je kon praten"
         De minnelijke schikking is het tegendeel van minnelijk
         De directeur op oorlogspad
         Verraad  
         Hulpverleners door de ggz-directies geïntimideerd
           
6. Een klein rechtbankdrama
      A. Karaktermoord
         De aap komt uit de mouw: integriteit is verraad
         Conclusie: gedeelde wrok en angst
      B. Verweer
         Bedrog en dreigement
      C. De terechtzitting
      D. Een komische wending
      E. Het oordeel van de rechter: niet verwijtbaar gehandeld
      F. De medemenselijkheid is de grote verliezer 
          Conformisme

7. Eenzijdig onderzoek van mijn opvolger in de Riagg Zuidoost
    draagt bij aan consolidatie oude orde
    De afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek schakelt zichzelf als vernieuwer
     van de hulpverlening uit.
  
8. Conclusies

9. Het lot van de slachtoffers van de Bijlmervliegramp

10. Een psychologisch kader
    A. De angst voor de vrijheid (theorie Fromm)
     B. Recht praten wat krom is (theorie Festinger)

11. De huiver van de vakbladen
      Maandblad Geestelijke volksgezondheid
      De Psycholoog

12. De teloorgang van de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek

---

1995-2008

NA DE RIAGG EN DE VAKBLADEN: Recht van spreken

    Intro: Een uitzonderlijke positie
    A. Exposities cartoons over de ggz 
     B. Publicatie van boeken over de ggz
         Een nieuwe bron
     C. Cliënten informeren over wat wel / geen goede hulp is

---

Tot slot

 

---

---

1968 - 1990

Vakantiehulp in de ggz

In de zomer van 1968, na mijn eindexamen gymnasium en voordat ik psychologie zou gaan studeren, nam ik als verpleeghulp alvast een kijkje in de praktijk van de geestelijke gezondheidszorg. Eerst twee weken in de Sinai-Kliniek, een inrichting voor Joodse psychiatrisch patiënten in mijn toenmalige woonplaats Amersfoort (waar ik in 1950 ben geboren), daarna twee weken in De Heygraeff, een inrichting voor verstandelijk gehandicapten te Woudenberg.

 

De Sinai-Kliniek 

Geschiedenis De Sinai-Kliniek lag aan de rand van Amersfoort. De omgeving herinnerde aan oorlog en dood: de kliniek was gelegen aan de Laan 1914 die overging in de Dodeweg en bevond zich op een steenworp afstand van het Nationaal Monument Kamp Amersfoort, tijdens de Tweede Wereldoorlog Polizeiliches Durchgangslager Amersfoort dat ook als strafkamp dienst deed - voor de vele Holocaustoverlevenden in de kliniek geen gunstige ligging. De voorloper van de Sinai-Kliniek was Het Apeldoornsche Bosch, een instelling voor Joodse psychiatrische patiënten en verstandelijk gehandicapte kinderen, gelegen op een groot bosrijk terrein bij Apeldoorn. In januari 1943 werden de patiënten en het Joodse personeel van deze inrichting door de nazi's gedeporteerd. Vrijwel niemand keerde terug. Het Apeldoornsche Bosch was nu veel te groot geworden voor de uitgedunde Joodse bevolking. In 1960 werd de kleinere Sinai-Kliniek in Amersfoort geopend. In 1966, twee jaar voor mijn vakantiebaantje, was de Sinai-Kliniek uitgebreid met onder meer dagbehandeling en verpleging van bejaarden met psychische problemen. De naam veranderde in Sinai Centrum maar inwoners van Amersfoort zoals ik spraken nog steeds over de Sinai-Kliniek. De Amersfoortse kliniek is in 2010 gesloopt. Het huidige Sinai Centrum, een fusie tussen de Joodse Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (de Joodse Riagg) en de Sinai-Kliniek verhuisde in 2008 naar verschillende locaties in Amstelveen, Amersfoort en Amsterdam. Sinds 2014 is het Sinai Centrum onderdeel van Arkin GGZ Amsterdam.

naar inhoud

Aan de buitenmuur van de Sinaï-kliniek was een betonreliëf aangebracht dat ik als jeugdige vakantiehulp vaak heb bekeken.

Sinai Kliniek met links een betonreliëf van Lex Horn (1916-1968)

Pas vele jaren later kwam ik op internet een duiding van het kunstwerk (zie hieronder) tegen. In het kort luidt die als volgt. Linksboven draait een bol met woeste, verzengende vlammen rond. De zeven verticalen rechts zijn een verwijzing naar de menorah, symbool van hoop en licht. In de groep van drie personen in het midden wordt de linker figuur een helpende hand toegestoken. Om die figuur heen is een beschermende hand met een tak en een duif, symbool van vrede, aangebracht.
Bron: Karel Kreuning. Stichting Nationaal Monument Kamp Amersfoort, Lex Horn.

Toen de Sinaï-Kliniek in 2010 werd gesloopt, is het reliëf in Kamp Amersfoort geplaatst ter herinnering aan de moord op 1.069 patiënten en medewerkers van Het Apeldoornsche Bosch waaruit de Sinaï-Kliniek is ontstaan.

naar inhoud

Mijn werk in de kliniek. Ik werkte op de gesloten afdeling waar vrouwen met de meest uiteenlopende psychische problemen bij elkaar waren gezet. Zo herinner ik mij een jong meisje, Judith, dat nymfomaan werd genoemd en achter slot en grendel zat omdat zij mannen zou verleiden, een verwarde vrouw van middelbare leeftijd die – zo begreep ik later – leed aan een concentratiekampsyndroom en een aantal oudere dames die doorgingen voor dement. Het verplegen bestond uit patiënten wassen, kleden en helpen met eten, bedden opmaken en dweilen. 
Een van de patiënten was stokoud en aan bed gekluisterd. Als ik haar lakens verschoonde, legde ik haar even op een ander bed. Ze was zo klein en licht dat het leek of ik een baby in mijn armen droeg. Alsof het begin en het einde van het leven elkaar aanraakten.
In tegenstelling tot de voorstelling op het betonreliëf van Lex Horn werden de patiënten op de gesloten afdeling niet gekoesterd. Na het ontbijt werden de niet bedlegerige patiënten in de zogeheten huiskamer geplant waar ze niet mochten praten en lopen. 'Mevrouw Polak, stil!' 'Mevrouw Sanders, zit!' Alsof het honden waren. Tijdens de middagwandelingen over de smalle paadjes tussen het lage struikgewas in de binnentuin sprak ik soms met hen. Dan kwamen er zinnige verhalen en zo nu en dan ook tranen los. Maar dat was lastig voor het vaste personeel.

Op het matje. Na een week riep de directrice, een kleine vrouw met priemende ogen en een strakke knot, mij op het matje. Ze zat achter een groot bureau. Ik stond er bedremmeld voor. Als ik niet mijn mond hield en mij tot het huishoudelijk werk beperkte, kon ik vertrekken, zei ze. Ik was ontdaan maar schikte me in het verbod. Dankzij de eindexamenfeesten kwam ik mijn tweede week in de kliniek door.

De Heygraeff

Het werk in mijn tweede baantje op de Heygraeff beviel me beter. Ik werd aangesteld op een jongensafdeling waar ik de patiënten verzorgde en de zaal moest schoonhouden. De jongens waren levenslustig en de afdeling waar ik werkte was licht en open. De inrichting lag midden in het bos aan het Henschotermeer waar ik na het werk soms ging zwemmen. Met de jongens werd echter niet gecommuniceerd. Zij werden lichamelijk verzorgd en met knutselen beziggehouden. Dat was het. Vaak brak mijn hart. Zo was er een jongen van een jaar of zeventien, Theo, die nu misschien autistisch genoemd zou worden. Theo voerde een terugkerend ritueel op. Hij zette de ene voet voor de andere, leunde achterover, hief zijn armen op, zwaaide dan ritmisch met zijn bovenlijf naar voren en weer terug, en riep uit volle borst: 'Lèkkru, dikke gríesmeelpudding met slágroom en een héééleboel nootjes, dát bedoel ik zuster, dát bedoel ik zuster!' In een eindeloze herhaling en met een verzaligd gezicht. Niemand die op het idee kwam Theo eens lekkere, dikke griesmeelpudding met slagroom en nootjes te geven. Mijn suggestie dat wel een keer te doen, werd door het vaste personeel met blikken van minachting beantwoord.  

De reden van mijn studiekeuze

Maar ik zou psychologie gaan studeren en na mijn studie misschien iets aan die misstanden kunnen doen. Dat was echter niet de reden van mijn studiekeuze. Ik ging psychologie studeren uit nieuwsgierigheid naar wat ons mensen drijft en bezielt.

naar inhoud

---

 

Studie KLINISCHE psychologiE EN OPLEIDIG TOT GEDRAGSTHERAPEUT AAN DE UNIVERSITEIT VAN uTRECHT

 

Hierboven:  ICIP aan de Trans in Utrecht. Instituut voor Clinische en Industriële Psychologie (ICIP) was ook destijds al een benaming uit een verleden tijd.	Mijn studietijd heb ik als inspirerend ervaren. Ik ontving een degelijke opleiding tot klinisch psycholoog en gedragstherapeut aan het Instituut voor Clinische en Industriële Psychologie, ICIP (zie foto links) van de Universiteit van Utrecht, het best aangeschreven opleidingsinstituut voor de specialisatie klinisch psychologie. Jos Dijkhuis (1929-2018), "de godfather van de psychotherapie" in Nederland, was er hoogleraar. Ik leerde er o.m. veel over slaapstoornissen, sociale vaardigheden, angst, depressie en seksuele problemen waarnaar op het instituut onderzoek werd gedaan. Tijdens mijn afstudeerproject bij Ed Klip* deed ik mee aan onderzoek naar het effect van diverse therapeutische interventies op slaapstoornissen. In dat kader behandelde ik de deelnemende proefpersonen - onder supervisie - met gedragstherapie en Rogeriaanse therapie (een niet sturende therapie waarbij inleving in de gedachten en gevoelens van de cliënt centraal staat). De statistische analyses geschiedden destijds op een manier die inmiddels onvoorstelbaar is, te weten op metershoge en -brede IBM computers (zie foto onder). *Ed Klip was van 1976 tot 2000 hoogleraar aan de Rijksuniversiteit Groningen. Hij staat bekend als iemand die de zelfredzaamheid en weerbaarheid van cliënten heeft vergroot (bron). Hij is auteur van meerdere zelfhulpboeken over slaapstoornissen waaronder Ik doe geen oog dicht (Boom, 1985) en - samen met Ingrid Verbeek - Slapeloosheid (Boom, 2015).
Cover scriptie over kunstwaardering Wie Wat Waarom Waardeert	Kunst en humor. Hoewel de klinische psychologie de oorzaken en behandeling van psychische problemen bestudeert, was ik niet alleen geïnteresseerd in een psychologie van pijn en onvermogen. Mensen hebben ook gezonde, vitale en enthousiaste kanten. Ik koos er dan ook voor mij tevens in de positieve aspecten van het dagelijks leven te verdiepen en schreef literatuurstudies over kunstwaardering en humor. Dat waren waarlijke zoektochten: binnen de experimentele psychologie werd de studie naar kunst en humor, en ook onderwerpen als spel en liefde, destijds vermoedelijk als een luxebezigheid beschouwd. Met name de kunstpsychologie kreeg mij in haar greep. Ik deed onderzoek naar kunstwaardering bij de op zijn vakgebied vooruitstrevende sociaal psycholoog Elbert Temme.* Tot mijn verrassing vroeg de docent persoonlijkheidspsychologie aan de Rijksuniversiteit Leiden, Annelies van Meel-Jansen**, of ze mijn literatuurstudie over esthetische waardering Wie Wat Waarom Waardeert als lesstof in haar curriculum over creativiteit en esthetische waarneming mocht opnemen. Verder sloot ik mij aan bij de Stichting voor Kunstpsychologie, een initiatief van kunsthistoricus Hans Jaffé, waarin de leden hun kennis over hun psychologisch onderzoek naar esthetische waardering met elkaar deelden. * Elbert Temme promoveerde in 1983 aan de Rijksuniversiteit Utrecht op het boeiende proefschrift Over smaak valt te twisten. Sociaal-psychologische beïnvloedingsprocessen van esthetische waardering. **Annelies van Meel-Jansen is auteur van meerdere boeken over kunstpsychologie waaronder De kunst verstaan (Van Gorcum, 1988).

Tijdens mijn studie had ik diverse baantjes als student-assistent. De leukste daarvan vond ik het bedenken van multiple choice vragen voor psychologietentamens.

 

---

Beeldende kunst

3. EEN ONVERANTWOORD ONDERZOEK

Misvatting

De bioloog van de afdeling was de bedenker van het fobieënproject en tevens de projectleider. Hij had zich bekwaamd in psychofysiologische registratiemethoden maar had - als niet-klinisch geschoolde bioloog - nooit cliënten behandeld. Ik ging er als vanzelfsprekend vanuit dat de twee psychologen - mijn vroegere studievriend, een klinisch psycholoog/gedragstherapeut die mij als uitvoerder van het fobieënproject had voorgedragen en het afdelingshoofd, een functieleerpsycholoog* die eindverantwoordelijk was voor het onderzoek - het onderzoeksdesign van de projectleider tot in de details kenden en onderschreven. Ik had dan ook het volste vertrouwen in het project. Maar ik kwam bedrogen uit.

* Een functieleerpsycholoog richt zich op basisfuncties van de hersenen die in alle gedrag een rol spelen zoals waarnemen, leren, geheugen, denken en taal, maar niet - zoals een klinisch psycholoog - op de diagnose en behandeling van mensen met psychische problemen.

Schijn

De projectleider was een onopvallend figuur en maakte een kwetsbare, bedeesde en bescheiden indruk. Het afdelingshoofd sprak soms zelfs met enige vertedering over hem, alsof het een kind betrof.
Aanvankelijk was ik naïef. Het duurde enige tijd voordat ik snapte wat er daadwerkelijk gaande was. Geleidelijk kreeg ik door dat er slechts in schijn sprake was van kwetsbaarheid of bescheidenheid. In de loop der tijd bleek keer op keer dat juist het tegenovergestelde het geval was.

Grootschalig experiment: complexe cerebrale constructie

Uit een eerder onderzoek door mijn vroegere studievriend en klinisch psycholoog/ gedragstherapeut was gebleken dat agorafobici niet met een toename in angst, uitgedrukt in onder meer hartslag- en ademhalingsfrequentie, reageren op een film met ruimtelijke situaties (een tunnel, perron en lift), situaties die zij zeggen te vrezen.* In een grootschalig opgezet vervolgonderzoek, dat ik diende uit te voeren, borduurde  de projectleider daar in extenso op voort. 
Doel van het experiment was om het agorafobiecomplex nader te bestuderen door het te contrasteren met een specifieke fobie. Als specifieke fobie was om praktische redenen gekozen voor een spinnenfobie. De onderzoeksopzet die de projectleider had bedacht, bleek onpraktisch en soms regelrecht onbeholpen te zijn; niet bepaald wat in de Angelsaksische vakliteratuur een "elegante" opzet wordt genoemd, dat wil zeggen doelgericht, duidelijk en eenvoudig. Met zijn ingewikkelde, cerebrale opzet leek hij iets te willen forceren. Zijn ambitie was om maar liefst twaalf hypotheses tegelijkertijd te toetsen. Alsof zijn onderzoek het definitieve wetenschappelijk antwoord op alle vragen over fobieën moest geven.
En zoals hieronder zal blijken, had de projectleider in die ambitieuze cerebrale constructie de menselijke factor veronachtzaamd.

*J.H. Psychofysiologische reacties van agorafobici op per video gepresenteerde ruimtelijke situaties. Research Afdeling Psychiatrie van het Academisch Ziekenhuis Utrecht (heden: afdeling Psychiatrie UMC Utrecht). Interne publicatie, 1978.

Beklemmende sfeer

Geen intrinsieke motivatie. De projectleider had op de afdeling tot dan toe als psychofysiologisch adviseur een dienende functie gehad. Het fobieënproject was door hemzelf bedacht en opgezet. Daarmee leek hij te streven naar meer waardering. Alsof hij met het ambitieuze onderzoek wilde laten zien dat hij veel meer was dan een technicus. Het leek hem te ontbreken aan intrinsieke motivatie, d.w.z. aan het innerlijk verlangen om fobieën beter te begrijpen teneinde de behandeling van fobici te verbeteren.

Afgescheept met een jonge vrouw. Aangezien er cliënten aan het project deelnamen, was de projectleider als bioloog voor de uitvoering van het onderzoek qua kennis en ervaring afhankelijk van een klinisch geschoolde onderzoeker. Toen ik mij als klinisch psycholoog/gedragstherapeut aandiende, had het afdelingshoofd mij in dienst genomen zodat het fobieënproject kon worden uitgevoerd, maar had de projectleider niet bij mijn aanstelling betrokken. Ik kreeg de indruk dat de projectleider, die al zo'n zes jaar op de afdeling werkte, zich door het hoofd afgescheept voelde met een jonge vrouw die hij als onderzoeker niet echt serieus kon nemen; een jonge vrouw van wie hij voor de uitvoering van zijn onderzoek bovendien afhankelijk was. 

Deernis. De communicatieve vaardigheden van de projectleider waren gebrekkig. Hij was humeurig en zeer gespannen. Soms vroeg hij onverhoeds aandacht voor zijn persoonlijke problemen. Ik vond hem deerniswekkend.

Bits en dwingend. Zo'n omvangrijk project kon ik natuurlijk niet in mijn eentje uitvoeren. De projectleider droeg mij op stagiaires te zoeken die mij bij het onderzoek als experimentator binnenshuis konden helpen. Er meldden zich twee bijna afgestudeerde klinisch psychologen aan, vrouwen die iets jonger waren dan ik. Hoewel de studenten en ik een capabel team vormden, gedroeg de projectleider zich tegenover ons bits en dwingend. In korte, afgebeten zinnen gaf hij ons een training in het bedienen van de psychofysiologische registratieapparatuur. Opgepakt als we stonden in de krappe ruimte met de (destijds omvangrijke) apparatuur, was er geen ontkomen aan. Naar het zich liet zich aanzien, werd de projectleider gedreven door angst dat wij als jonge vrouwen niet in staat waren zijn torenhoge ambities waar te maken. Pas als we zijn opdrachten goed hadden uitgevoerd, bedaarde hij.
Op de zwarte zolder hing een beklemmende sfeer.

Troost. Marina de Wolf-Ferdinandusse, oprichter van de Stichting Fobieclub Nederland en moeder van een van de stagiaires, troostte ons.

Het onderzoeksdesign in grote lijnen

Na ruim drie maanden voorbereidingen, waarin de stagiaires en ik onder meer het registreren van hartslagfrequentie, ademhalingsdiepte en -frequentie, en het elektrisch geleidingsvermogen van de handpalmen onder de knie hadden gekregen, startte het onderzoek.

Confrontatie met angst. Bij negen agorafobici, elf spinnenfobici en een controlegroep van elf personen dienden we te onderzoeken in hoeverre er sprake was van angst en paniek - in rust en tijdens de confrontatie met de door de fobici gevreesde situaties, op film ("in vitro") en in het echt ("in vivo"). In rust keken de proefpersonen naar een film met neutrale beelden. Daarna volgden films van spinnen en van door agorafobici gevreesde ruimtelijke situaties (een druk perron, een tunnel en een lift). De films duurden elk drie minuten en werden ondersteund door rustgevende muziek. In vivo werden de spinnenfobici geconfronteerd met een levende spin in een glazen potje op zithoogte op een meter afstand. De spin was een tegenaria domestica, een veel voorkomende bruine huisspin met lange poten. De agorafobici dienden in de in vivo-situatie een circa vijftien minuten durende tocht te maken door de stationshal van Utrecht CS, daar een lift te nemen en door een nabijgelegen donkere tunnel te lopen. Over deze in vivo confrontaties volgt hieronder meer. De mate van angst werd gemeten met psychofysiologische registraties en zelfbeoordelingvragenlijsten.  

Met en zonder vertrouwde metgezel. Alle proefpersonen dienden de experimentele procedure tweemaal te doorlopen: eenmaal zonder en eenmaal met een zelf meegebrachte vertrouwde metgezel.

Ingesnoerd. De proefpersonen verkeerden per sessie (met en zonder vertrouwde metgezel) bijna een uur in de afgesloten zwartgeschilderde onderzoeksruimte. Beplakt met elektroden en ingesnoerd in draden die naar de registratieapparatuur leidden, dienden ze doodstil te blijven zitten. Ze werden verzocht niet te kuchen, hoesten, praten of te bewegen omdat ze anders de psychofysiologische registraties zouden verstoren. Verder mochten ze de ogen niet sluiten en geen contact met anderen zoeken, dus ook niet met hun zelf meegebrachte vertrouwde metgezel. Dit was uiteraard voor de fobici een onaangename situatie. Later bleek het dan ook om een onmogelijke opdracht te gaan.

Opstelling psychofysiologische apparatuur door de projectleider

Onverkwikkelijke procedure. Teneinde betrouwbare ademhalingsregistraties te verkrijgen, moest voorafgaande aan de registraties een truc worden toegepast (de reden daarvan is in deze context te complex om uit te leggen): de proefpersonen dienden met gesloten mond en dichtgeknepen neus een aantal quasi-ademhalingsbewegingen te maken. Dit was voor de agorafobici die het vaak benauwd hebben een onverkwikkelijke procedure.

Metingen tijdens het buitentraject. Om praktische redenen werd tijdens de buitentocht alleen de hartslagfrequentie geregistreerd. Alvorens naar buiten te gaan, werd de hartslag gemeten terwijl de proefpersonen op een vaste plaats loopbewegingen maakten om de hartslag binnenshuis te kunnen vergelijken met de hartslag buitenshuis. Buiten liep ik tien meter achter de met elektroden beplakte proefpersonen met een draagbare taperecorder die ik tegelijk met het draagbare hartslagregistratieapparaat van de proefpersonen startte. In de taperecorder sprak ik in wanneer de proefpersonen de stationshal, lift of tunnel betraden. De proefpersonen moesten zonder mij de lift in. Dan rende ik zo hard als ik kon via de trap naar beneden om de betrokkenen bij de liftdeur hijgend op te wachten. 
Op de afdeling werden beide apparaten tegelijkertijd afgespeeld om vast te stellen welke hartslag bij welk deel van het buitentraject hoorde. De twee apparaten bleken overigens niet synchroon te lopen waarvoor de projectleider op ondoorgrondelijke wijze corrigeerde.

Duur van het onderzoek. Aan de experimentele procedure ging een gewenningssessie van een uur vooraf zodat de proefpersonen konden wennen aan de psychofysiologische metingen. De gehele experimentele procedure duurde, inclusief de gewenningssessie en het invullen van diverse vragenlijsten, per persoon zes uur.

Draaiboek. De projectleider had een draaiboek met instructies samengesteld dat de experimentator (een de stagiaires of ik) diende te volgen.

Behandeling. Aan de deelnemende agora- en spinnenfobici werd verteld dat ze na afloop voor hun fobie zouden worden behandeld.

De (inmiddels verbouwde) donkere Van Sijpesteijntunnel, afgekort als de Sijp, nabij Utrecht CS behoorde tot het traject dat de proefpersonen dienden te doorlopen - een voor agorafobici beangstigende situatie.

naar inhoud

Geen feedback, geen evaluatie, geen afdelingshoofd, wel taxiritjes

Tijdens het experiment bleef de bioloog in zijn kamertje te midden van de registratieapparatuur. Het contact met de proefpersonen annex cliënten verliep via de stagiaires en mij. 
Zowel het afdelingshoofd als mijn vaak afwezige collega en kamergenoot, de deskundigen op het gebied van agorafobie, waren inhoudelijk niet bij het fobieënproject betrokken - alsof het een privé-project van de bioloog betrof waarvoor zij niet verantwoordelijk waren. Er was geen sprake van voortgangs- of evaluatiegesprekken. Tijdens de gehele onderzoeksperiode is het afdelingshoofd niet één keer op de onderzoekszolder of mijn kamer geweest.
Merkwaardigerwijs kon het hoofd wel steeds tijd vrijmaken om de proefpersonen, hun eventuele vertrouwde metgezel en mij voor de buitentraject per auto naar Utrecht CS, waar de wandeling begon, te brengen en ons aan het einde van de wandeling weer op te halen, een vorm van ondersteuning die geenszins bij een leidinggevende past.
Tijdens mijn aanstelling vertrokken het afdelingshoofd en mijn collega-psycholoog naar andere banen: het hoofd werd lector Klinische Pedagogiek* en mijn collega wetenschappe-lijk medewerker op het instituut voor Klinische psychologie, beiden aan de universiteit van Utrecht. De toen ontstane vacatures werden niet ingevuld.
Met een norse bioloog zonder klinische ervaring werd ik als jonge onderzoeker en behandelaar, kortom, voor de leeuwen gegooid.

*Een lector was destijds een universiteitsdocent met vrijwel dezelfde bevoegdheden als een hoogleraar. Per 1 januari 1980 werden alle lectoren tot hoogleraar benoemd.

Geen mededogen

Het verging de proefpersonen annex cliënten al evenzo: het onderzoek was door de projectleider zodanig opgezet dat zij niet van tevoren wisten wat hen precies te wachten stond. Tijdens het experiment werden ze zonder waarschuwing vooraf met hun grootste angst geconfronteerd: de agorafobici met een tocht buitenshuis zonder vertrouwd metgezel en de spinnenfobici met een levende spin. Door dit gebrek aan mededogen werd het onderzoek voor de proefpersonen vaak een ware kwelling.* 

*Zie ook hieronder: Ongeoorloofd wetenschappelijk onderzoek.

Zoals gezegd, stuurde de projectleider het onderzoek achter de schermen. Hij bleef aldus buiten schot. De uitvoering was in handen van de klinisch geschoolde stagiaires en mij. Die situatie bracht met zich mee dat bij de stagiaires en mij soms de indruk ontstond dat de voor de proefpersonen annex cliënten onaangename onderzoeksprocedure niet de verantwoordelijkheid was van de projectleider maar die van ons. Wij joegen de proefpersonen immers in eigen persoon angst aan - voor klinisch psychologen (in spe) en voor mij als aankomend behandelaar van de proefpersonen een verwrongen situatie.
Hieronder ga ik dieper in op de wijze waarop ik met deze situatie omging.

Het belang van de proefpersonen annex cliënten

Tegen de stroom in heb ik tijdens de gehele experimentele procedure geprobeerd het belang van de proefpersonen, tevens mijn toekomstige cliënten, zo goed mogelijk te verdedigen. De opvallendste ongerijmdheden in het onderzoek en mijn reactie daarop waren als volgt:

● Agorafobici weliswaar overrompeld met tocht buitenshuis maar zo goed als gevrijwaard van angst 

Hypothese. De belangrijkste van de twaalf hypotheses was: de angst van agorafobici is zonder een zelf meegebrachte vertrouwde metgezel groter dan in vertrouwd gezelschap. Die hypothese kon om de volgende reden niet worden getoetst. 

Steeds in vertrouwd, geruststellend gezelschap. In zijn onderzoeksopzet was de projectleider er niet van uitgegaan dat de agorafobici zich tijdens de gehele experimentele procedure relatief veilig zouden voelden. Dat was echter wel het geval. Binnenshuis, op de afdeling Psychiatrie van het UMC Utrecht, verkeerden ze steeds in het geruststellende gezelschap van specialisten op het gebied van agorafobie. En zoals ik hierna laat zien, bleef de angst ook buitenshuis binnen de perken.

Martelgang." Terwijl de projectleider als senior medewerker van een afdeling die zich bezighield met agorafobie bekend was met de angst van agorafobici, had hij besloten hen tijdens het experiment ongevraagd bloot te stellen aan hun grootste angsten: een rondgang zonder vertrouwd metgezel door een donkere tunnel, in een benauwde lift en over een druk perron.
Toen ze vernamen dat ze buitenshuis zonder gezelschap zo'n tocht zouden gaan maken, sloeg bij de agorafobici dan ook in veel gevallen de paniek toe. Een van de proefpersonen sprak over een "martelgang", een ander over een "dodenrit". Aangezien hen niet van tevoren was verteld wat hen tijdens het onderzoek te wachten stond, was er sprake van een overrompeling.

Een substituut vertrouwd metgezel. De angst van de proefpersonen ging me aan het hart. Alvorens op stap te gaan, kalmeerde ik hen steeds uitvoerig. Door mijn kalmering en geruststelling werd ik als experimentator tijdens het buitentraject als vanzelf een "vertrouwd metgezel". Daarbij kwam het volgende.
In het onderzoeksdesign was opgenomen dat ik buiten met een recorder steeds zo'n tien meter afstand achter de agorafobici liep. Hoe had de projectleider kunnen denken dat ik een wandelend registratieapparaat was? Voor mij liepen bange mensen. Ik was hun aankomend behandelaar. Het was voor mij onmogelijk om hun angst alleen te registreren en verder te negeren. Ik hield me niet aan de opdracht van de projectleider om geen contact met mijn proefpersonen te maken. Onderweg beantwoordde ik hun angstige blikken naar achteren steevast met een glimlach, een bemoedigend knikje of geruststellende gebaren. Ook verkortte ik in veel gevallen de voorgeschreven afstand tussen mij en de agorafobici van tien naar vijf meter. De agorafobici wisten dat ze zich op mij konden verlaten. Ze voelden zich veilig. In hun tochten zonder zelf meegebrachte gezelschap werd ik een substituut vertrouwd metgezel. 

Dat alles betekende dat de agorafobici het gehele experiment in vertrouwd gezelschap verkeerden. Er was dan ook geen verschil in hun psychofysiologische en zelfgerapporteerde angstreacties in de onderzoekssituaties "met" en "zonder" vertrouwd gezelschap. 

De enige uitzondering. De enige situatie waarin de agorafobici statistisch gezien een sterkere angstreactie hadden dan de controlegroep was de minuut in de lift zonder de zelf meegebrachte vertrouwde metgezel. De verklaring hiervoor is dat ik in de lift niet meeging en de proefpersonen mij ook niet konden zien. Het was het enige minuutje in de zes uur durende experimentele procedure waarin ze op zichzelf aangewezen waren. Verder is de mogelijkheid om in een lift vast te komen zitten een van de grootst denkbare angsten van agorafobici. Sommige proefpersonen kwamen dan ook tollend van duizeligheid de lift uit. Dat kon ik niet met lede ogen aanzien. Ondanks de instructies onderweg niet met de proefpersonen te praten, sprak ik hen moed in.

De schade beperkt. Terugblikkend, was ik blij dat ik voor mensen die onverhoeds met hun grootste angst werden geconfronteerd tijdens bijna de gehele onderzoeksprocedure een steun en toeverlaat kon zijn, en aldus de schade heb kunnen beperken.  

● Overrompeling van spinnenfobici met levende spin leidt tot dramatische taferelen en minitherapie tijdens onderzoek

Hypothese. Een tweede belangrijke hypothese was dat mensen met een specifieke fobie te allen tijde met angst reageren op het object van hun fobie (in dit geval een spin) - zowel op film als in het echt - terwijl de angstreacties van agorafobici op situaties die zij zeggen te vrezen (tunnel, lift, perron) alleen buitenshuis zonder vertrouwd gezelschap optreden en niet in reactie op een film. Die hypothese kon niet worden getoetst. Hierboven vermeldde ik al dat de agorafobici door fouten in de onderzoeksopzet - op de lift na - buitenshuis niet bang waren. Hieronder volgt een tweede verklaring.

Confrontatie met een levende spin. Na de film met spinnen diende de experimentator (één van de stagiaires of ik) de spinnenfobici met een levende spin in een potje te confronteren, als volgt: "U hebt zojuist een film gezien waar spinnen in voorkomen. We zijn er eigenlijk ook benieuwd naar hoe u hierop reageert." 'Hierop' verwees naar een levende spin in een potje die op een meter afstand van de proefpersoon op een krukje werd gezet. Aangezien de proefpersonen er voorafgaande aan het onderzoek geen idee van hadden dat hen deze confrontatie te wachten stond, was er wederom sprake van een overrompeling.
Volgens de instructies in het draaiboek diende de experimentator aan deze aankondiging toe te voegen dat de spin gedurende het onderzoek niet uit het potje zou komen. Zie het gedeeltelijk door de projectleider in hoofdletters en onderstreept getypte fragment uit diens draaiboek hieronder: "Ik beloof u DAT DIT ALLES IS. DE SPIN KOMT ER GEDURENDE HET ONDERZOEK NIET UIT ". Waarom dienden de stagiaires en ik dit zo nadrukkelijk te vermelden? Kennelijk was de projectleider zich ervan bewust dat de spin in het potje bij de proefpersonen een hevige angst zou oproepen, ook de angst dat onderzoekers nog meer onverwachte trucs in petto hadden.

Fragment uit het door de projectleider opgestelde draaiboek.
E1 en E2 zijn de experimentatoren (één van de stagiaires en ikzelf).

Minitherapie. Bij het zien van de levende spin in het potje was de paniek en het afgrijzen van de proefpersonen dermate groot dat ik mij in de meeste gevallen haastte het potje weg te halen. Daarna stelde ik de fobici uitgebreid gerust. Dat nam in de regel aardig wat tijd in beslag. In feite gaf ik mijn bange proefpersonen tijdens het onderzoek een therapiesessie in notendop. 

"Maar dát was niet afgesproken!" De minitherapie voorkwam echter niet dat de levende spin heftige reacties opriep: de proefpersonen sloegen de handen voor de ogen, wendden zich met een ruk af, schreeuwden, huilden of begonnen te kokhalzen. Eén van hen sprong op uit haar stoel en riep ontsteld: "Maar dát was niet afgesproken!" Een ander weigerde verdere deelname aan het onderzoek.

Onbruikbare psychofysiologische registraties. Door de heftige reacties van de proefpersonen schoten de elektroden op borst en hand, en de kwikdraden om de romp die de ademhaling registreerden soms los. Aldus werden vele psychofysiologische registraties onbruikbaar. Uit deernis met mijn proefpersonen besloot ik in sommige gevallen om de confrontatie met de spin over te slaan. De nog bruikbare registraties waren van een paar spinnenfobici die na mijn minitherapie zo rustig waren geworden dat ze de moed opbrachten om zonder hevige angstreacties een poosje naar de spin in het potje te kijken. In dat geval was er geen sprake meer van een authentieke psychofysiologische reactie op de levende spin. 

Dit alles betekende dat de bovengenoemde hypothese - wegens een gebrek aan betrouwbare registraties - niet kon worden getoetst. Afgezien van de ethische bezwaren verloor het onderzoek aldus wederom aan betekenis.

De volgende voorvallen illustreren de walging van de spinnenfobici verder:
- Een van de proefpersonen weigerde bij het afscheid een stagiaire de hand te geven omdat de stagiaire het potje met de spin had vastgehouden.
- Een paar proefpersonen weigerden op de kruk waarop het potje met de spin had gestaan te zitten.

Vooruitzicht op een behandeling

De fobici hielden het onderzoek vol omdat zij zeker wisten dat er na afloop een behandeling zou volgen. Dat gold ook voor mijzelf. Zodra een proefpersoon het volledige onderzoekstraject had afgelegd, wist ik niet hoe snel ik hem of haar in therapie moest nemen, ook de spinfobicus die het experiment had afgebroken. Aan de behandeling ontleende ik voldoening.

naar inhoud

Leeggezogen versus opgetogen

Na afloop van de experimentele fase voelde ik me uitgeput. Opgejaagd. Leeggezogen. 
De projectleider was daarentegen opgetogen. Als een kind zo blij. Ik had zijn klus geklaard. Hij had zich bewezen. Zijn angst verdampte. In zijn houding ten opzichte van mij draaide hij 180 graden. De werksfeer werd beter. Ik was opgelucht.
Kort daarop ging ik maar de Documenta, een tentoonstelling van actuele beeldende kunst in Kassel, en vervolgens een paar weken naar een zonnig land. Zo kon ik afstand nemen van alle perikelen en kreeg ik mijn energie weer terug.

Opnieuw een draai

Bij mijn terugkeer toonde de projectleider geen spoor van vreugde meer. Hij was nors als vanouds. Telkens als ik iets deed of zei wat hem niet beviel, stak de dwingeland weer de kop op. Bij tegenspraak van mijn kant bitste hij steevast: "Zo ben ik nu eenmaal."
Dat was zijn tweede drastische draai in korte tijd.
Zou het inmiddels tot hem zijn doorgedrongen dat zijn groots opgezette onderzoek was mislukt?

Avondschool Rijksakademie van Beeldende Kunsten

Kort voor mijn aanstelling aan de Researchafdeling had ik mij met een map tekeningen aangemeld op de avondschool van de Rijksakademie van Beeldende Kunsten in Amsterdam, een monumentaal gebouw aan de Stadhouderskade, en was aangenomen. Om de beklemmende sfeer op de onderzoeksafdeling van me af te zetten, ging ik na een lange werkdag drie of vier dagen per week in de kantine van het ziekenhuis snel een hap eten om vervolgens op de trein naar Amsterdam te springen en van zeven tot negen op de academie model en portret te tekenen. Daarvan genoot ik intens. Het tekenen vormde een tegenwicht tegen de netelige baan.

4. ONDERZOEKSRAPPORT

Een onbeduidend en belastend onderzoek

Na mijn vakantie begon ik met het met de hand tellen van de hartslagen, ademhalingen en elektrische impulsen van de handpalmen die waren uitgeschreven op vele meters millimeterpapier per proefpersoon. Want er was destijds geen computer die dat kon. Bij het tellen kreeg ik gelukkig hulp van twee (nieuwe) stagiaires en de afdelingssecretaresse. Daarop volgden de statistische analyses. De cijfers toonden objectief aan wat ik allang tijdens het experiment had gezien: de belangrijkste hypotheses konden niet worden getoetst.   

Het oorspronkelijke doel van het psychofysiologisch onderzoek was om twaalf hypotheses over fobieën te toetsen. Volgens wetenschappelijke maatstaven konden echter slechts drie harde, maar futiele bewijzen worden geleverd: 

1) Psychofysiologische metingen en vragenlijsten lieten zien dat agorafobici niet met angst reageerden op een film met ruimtelijke situaties (tunnel, perron, lift), situaties die zij zeggen te vrezen. Dit deelonderzoek was echter een replicatie van een al eerder door de klinisch psycholoog/gedragstherapeut van de afdeling verricht onderzoek en leverden geen nieuwe inzichten op. 

2) Psychofysiologische metingen en vragenlijsten lieten zien dat spinnenfobici met angst reageerden op filmbeelden met spinnen. Vragenlijsten toonden aan dat dit ook gold voor de confrontatie met een levende spin. Deze resultaten vormden een bevestiging van eerder onderzoek door anderen en leverden dus wederom geen nieuwe inzichten op.

3) Agorafobici hadden gedurende één minuut in een lift zonder vertrouwde metgezel een significant hogere hartslagfrequentie dan een controlegroep - het enige, niet eerder experimenteel aangetoonde maar bescheiden feitje over agorafobie in een grootschalig opgezet onderzoeksproject.

Het ambitieuze, voor de fobici, de stagiaires en mijzelf inspannende, belastende onderzoek was dus onbeduidend: het droeg zo goed als niets bij aan de kennis over fobieën.

naar inhoud

Onderzoeksrapport doodgezwegen*

Alles of niets. Het was nu zonneklaar dat de initiatiefnemer van het fobieënproject annex projectleider alle belangstelling voor het onderzoek had verloren. Van zijn aanvankelijk brandende ambities was niets meer over. Het liet zich aanzien dat het voor hem alles of niets was: of het onderzoek maakte zijn ambities waar of het bestond niet. In een onderzoeksafdeling zonder hoofd en met een nalatige projectleider had ik er natuurlijk ook de brui aan kunnen geven. Bovendien vroeg de gemeente Utrecht, die mij subsidie gaf, niet om verantwoording. Het kwam echter niet in mij op om een onderzoeksverslag achterwege te laten.

Rust. Tijdens de experimentele procedure voelde ik me vaak zo onder druk gezet en opgejaagd dat ik geen tijd had om na te denken. Eenmaal aan mijn schrijftafel gezeten, kon ik het onderzoek in alle rust grondig doorschouwen en tegen het licht houden, zonder de hete adem van de projectleider in mijn nek.

Objectief, wetenschappelijk rapport. Ik voelde me verantwoordelijk voor het schrijven van een eerlijk en zorgvuldig verslag met gefundeerde verklaringen voor alle resultaten en voorzien van de technische details over de psychofysiologische registratiemethodes. Ik heb dan ook een nauwgezet rapport geschreven en de twaalf hypothesen stuk voor stuk besproken - alles in objectieve, wetenschappelijke termen. Van de dramatische taferelen die zich tijdens ongevraagde confrontatie van de fobici met hun de grootste angst hadden voorgedaan, maakte ik - zoals dat in een wetenschappelijk rapport hoort - op zakelijk wijze melding. Ook vermeldde ik dat de agorafobici zich tijdens de gehele experimentele procedure relatief veilig voelden aangezien ze binnenshuis steeds in het geruststellende gezelschap van specialisten op het gebied van agorafobie verkeerden en zich buitenshuis zonder vertrouwde metgezel geborgen voelden door mijn bemoedigende aanwezigheid; dat aldus de belangrijkste vraag in het onderzoek (Wat is de invloed van de aan- en afwezigheid van een vertrouwd metgezel op de angst van agorafobici?) niet kon worden beantwoord.

"Onmenselijk". Ik kon het echter niet laten om in het neutrale rapport, temidden van alle feiten, getallen, tabellen en technische details, één keer ongezouten mijn mening te geven: ik noteerde dat het "onmenselijk" was om fobici ongevraagd met het object van hun grootste angst te confronteren.

Hoofdbrekens. Gezien de omslachtige, gebrekkige onderzoeksopzet en de falende psychofysiologische registraties kostte het mij hoofdbrekens om de veelal onoverzichtelijke resultaten in een zinnig kader te plaatsen. Vaak knarsten mijn hersenen. In het eindrapport kwamen veelvuldig zinnen voor als: 'Dit komt omdat in de onderzoeksopzet niet aan dit of dat is gedacht' en 'Dat strookt niet met de hypothese vanwege die en die verstorende factoren'. Toch lukte het me uiteindelijk om voor alle tegenstrijdige bevindingen sluitende verklaringen te vinden – een monnikenwerk.

Doodgezwegen. Ik verspreidde het eindverslag onder de medewerkers van de onderzoeksafdeling Psychiatrie van het UMC Utrecht. Mijn collega's van de afdeling, onder wie de projectleider zelf, toonden geen teken van belangstelling. Ook het voormalige afdelingshoofd dat mij had aangesteld en mijn vroegere collega-klinisch psycholoog/ gedragstherapeut die mij voor het project had voorgedragen, waren niet in het rapport geïnteresseerd.
Misschien had niemand het rapport ingezien. Het kan ook zijn dat het afdelingshoofd en mijn collega's vonden dat ze met mijn zorgvuldige eindverslag alles behalve goede sier kon maken. Door fouten in de onderzoeksopzet en andere mislukkingen konden de belangrijkste hypotheses immers niet worden getoetst. Wellicht werd het rapport om die reden door alle betrokkenen doodgezwegen. Alsof het onderzoek nooit had plaatsgevonden.

*Psychofysiologisch onderzoek naar het verschil tussen agorafobie en specifieke fobieën. Research Afdeling Psychiatrie van het Academisch Ziekenhuis Utrecht, AZU (heden: afdeling Psychiatrie UMC Utrecht). Interne publicatie, 89 pp. (waarvan 39 pp. ongenummerde bijlagen). Saar Roelofs, maart 1978. Opgenomen in de Universiteitsbibliotheek van Utrecht.

Duur onderzoek met 45 betrokkenen gaat in rook op

Zo is een duur, grootschalig opgezet onderzoek waaraan ruim 45 personen - wetenschappelijk medewerkers, proefpersonen, stagiaires en facilitaire medewerkers van het UMC (de Audiovisuele dienst die de films met muziek maakte en de afdeling Elektronika die assisteerde bij de psychofysiologische registratieapparatuur) - hadden bijgedragen, in rook opgegaan. 
Ik vroeg me af of - behalve ikzelf en misschien de stagiaires - iemand iets van het onderzoek had geleerd. 

"Lui"

Ik had het onderzoeksverslag persoonlijk aan het voormalig afdelingshoofd op zijn nieuwe werkplek overhandigd. Zoals gezegd, heeft hij nooit op het verslag gereageerd. Tijdens mijn bezoek spoorde hij mij aan een door mijzelf geïllustreerd boekje over de behandeling van een spinnenfobie te schrijven, in aansluiting op zijn boekje Leven met angst over agorafobie. Toen ik zei dat ik daaraan geen behoefte had, reageerde hij verbolgen. Hij noemde mij "lui". Dat was een onverwachte, harde dreun. Ik probeerde hem uit te leggen hoeveel inspanning het onderzoek en de verslaglegging mij hadden gekost. Hoe uitgeput ik was geweest. Dat mocht niet baten. Zijn gebrek aan empathie en harde veroordeling deden nog lang pijn.
Na verloop van tijd drong het tot mij door dat een tweede boekje over fobieën op hemzelf als voormalig afdelingshoofd had kunnen afstralen; dat dit van belang was toen hij als lector Klinische Pedagogiek een positie met meer status bekleedde; dat hij gekrenkt was dat ik hem niet in zijn ambities tegemoetkwam.

Inmiddels kon de projecteleider mij niet meer verrassen. Ik was volledig bevrijd van mijn naïviteit ten opzichte van hem: ik was er nu van doordrongen hoe behoeftig, dwingend en manipulatief hij kon zijn.
Een half jaar na het verschijnen van mijn eindverslag, nadat mijn arbeidscontract allang was afgelopen, draaide hij voor de derde keer 180 graden: hij vroeg mij of ik misschien samen met hem in een vakblad een artikel over het fobieënproject wilde publiceren. Daarbij deed hij het voorkomen alsof een publicatie vooral in mijn belang zou zijn.
Na zijn langdurige desinteresse begreep ik niet waar die belangstelling voor het onderzoek ineens vandaan kwam. Had hij niet verwacht dat ik een doortimmerd, 89 pagina's tellend verslag zou schrijven? Was hij opgetogen over mijn werk - zoals eerder, na afsluiting van de experimentele procedure? Kennelijk nam hij ten onrechte aan dat mijn solide verslag betekende dat het een doordacht, verantwoord en publicabel onderzoek betrof, en meende hij opnieuw dat ik zijn ambities had waargemaakt. Hij had het verslag dus of niet gelezen of niet goed begrepen.
Aangezien de projectleider als bioloog/technicus niet, zoals ik in mijn studie, getraind was in de rapportage van psychologisch onderzoek en ik bovendien als enige over alle data en analyses beschikte, zou een gezamenlijke publicatie overigens inhouden dat ik het artikel diende te schrijven en dat hij, als initiatiefnemer van het project, weinig meer zou hoeven doen dan zijn naam als eerste of tweede auteur toevoegen.
Al met al vond ik zijn voorstel niet alleen getuigen van blinde ambitie maar ook van impertinentie. Het was voor mij ondenkbaar om op zijn voorstel in te gaan.
En natuurlijk zou geen enkel vakblad een ondoordacht opgezet en ethisch dubieus onderzoek willen publiceren. Blijkbaar had de projectleider daar geen notie van.

Opname in universiteitsbibliotheek Utrecht

Later vroeg ik de universiteitsbibliotheek van Utrecht of er misschien belangstelling voor het rapport was. Want ik vond het belangrijk dat de inspanning van zoveel mensen niet in het niets zou verdwijnen en het onderzoek zou worden geregistreerd. Bij mijn vraag legde ik uit wat het onderzoek inhield, hoe het door de initiatiefnemer op de Research Afdeling Psychiatrie was opgezet, dat de hypotheses niet waren bevestigd en dat het niet tot bruikbare resultaten had geleid. Verder maakte ik duidelijk dat het een objectief wetenschappelijk rapport betrof waarin ik als uitvoerder en verslaglegger het verloop van het experiment zorgvuldig beschreef en goed onderbouwde verklaringen voor alle uitkomsten gaf. Ondanks de mankementen in het onderzoek vond de bibliotheek het belangrijk om het rapport in haar collectie op te nemen.

5. SUCCESVOLLE GEDRAGSTHERAPEUTISCHE behandeling

Licht en ruimte

Tegelijk met het uitwerken en rapporteren van de onderzoeksresultaten was ik verdergegaan met de gedragstherapeutische behandeling van de proefpersonen die aan het onderzoek hadden deelgenomen. Gelukkig was dat een onverdeeld succes. Ik vond dat ze de behandeling dubbel en dwars hadden verdiend: de therapie vormde een schadeloosstelling voor de in het experiment doorstane angsten. Tijdens de therapiesessies was het alsof er op die beklemmende, zwarte zolder ineens licht en ruimte  kwam.


Behandeling agorafobie

Het onderzoek was onder meer opgezet om aan te tonen of de behandeling van de agorafobici aangescherpt diende te worden. Ik begon echter al met de behandeling nog voordat de resultaten waren uitgewerkt zodat de proefpersonen niet lang op hulp hoefden te wachten. Die hulp die was gebaseerd op het in de onderzoeksafdeling van het UMC Utrecht van oudsher gehanteerde theoretisch kader m.b.t. het hyperventilatiesynndroom en de daaruit voortvloeiende behandelcombinatie: 

1) Cognitie. Zoals aanbevolen, richtte de therapie zich eerst op cognitieve processen - op interne prikkels en gedachten over de angst. Ik legde de agorafobici uit dat hun onverklaarbare en angstwekkende symptomen het gevolg waren van hyperventilatie en dat ze in een vicieuze cirkel van angst verzeild waren geraakt. Die uitleg vormde vaak een opluchting. 

2) Ademhalingstherapie. Aangezien de meeste hyperventilanten geneigd zijn snel en hoog in de longen te ademen, leerde ik hen vervolgens de ademhaling te verruimen door het middenrif te gebruiken en langzaam en diep in de buik te ademen. Een dergelijke ademhaling creëert een vrije, spontane beweging in de romp, en geeft de rust en energie waarmee men de hyperventilatie en vervolgens de stress- en panieksituaties het hoofd kan bieden. Ik zag vaak dat de cliënten na enige oefening in de verruimde ademhaling als het ware "wakker" werden, d.w.z. energiek en aanwezig. Ik stopte met de therapie als de buikademhaling voor de cliënten geen "oefening" meer was maar een natuurlijke, moeiteloze beweging.
   
3) Exposure. Ter afronding ging ik met de agorafobici naar buiten om hen bloot te stellen aan de door hen gevreesde situaties. Als gevolg van hun rustig geworden ademhaling konden ze nu hun vaak jarenlange straatvrees afwennen. 
Daarbij  improviseerde ik. Aanvankelijk liep ik met de cliënten zij aan zij. Daarna 'doseerde' ik mijn gezelschap. Ik liep bijvoorbeeld tien meter voor of achter de betrokkene, kwam hem/haar tegemoet of sprak een ontmoetingsplek af. 
Op een zonnige dag ging ik eens met een cliënt die haar angst al grotendeels had overwonnen naar een terras aan een werfkelder van de Oudegracht. Het terras was druk bevolkt, voor iemand met agorafobie doorgaans een onaangename situatie. Ik bestelde koffie. Op een gegeven moment zei ik dat ik even naar het toilet moest. Dat was niet waar. Ik wilde testen of ik mijn cliënt een minuutje alleen kon laten op het volle terras. Toen ik terugkwam, bleek ze mijn plannetje te hebben doorzien. Ze was geamuseerd en niet bang geweest. Zo bleek dat ze haar angst definitief had overwonnen.

Behandeling spinnenfobie

Voor de behandeling van de spinnenfobie gebruikte ik de beproefde techniek van de systematische desensitisatie, dat is het geleidelijk ongevoelig maken voor een gevreesde situatie, in dit geval het zien van een spin. Het principe van deze techniek is dat angst niet samengaat met ontspanning. Dus evenals de agorafobici leerde ik de spinnenfobici eerst diep te ontspannen. Daarna stelde ik met hen een angsthiërarchie op, dat is lijst van gevreesde situaties die oploopt in moeilijkheidsgraad, bijvoorbeeld: een plaatje van een spin zien, een film van een spin zien, een plastic spin zien, een spin in een potje zien, een spin op de muur zien. De cliënten schreven een tiental gevreesde situaties op een kaartje en sorteerden deze naar moeilijkheidsgraad. Tijdens een diepe ontspanning beschreef ik eerst de gemakkelijkste van de reeks. De cliënt diende zich de situatie zo levendig mogelijk voorstellen en toch ontspannen te blijven. Zodra de voorstelling ook maar de geringste angst opriep, diende de cliënt een vinger opsteken waarna hij of zij probeerde de ontspanning weer te verdiepen. Totdat de angst was weggeëbd en ik een nieuwe poging deed. Als hij/zij de voorstelling tien seconden zonder angst kon vasthouden, presenteerde ik de volgende situatie uit de hiërarchie. Zo werd de hele lijst afgewerkt. Daarna kwam een levende spin in een potje op de proppen. Aanvankelijk stond het potje op meters afstand van de cliënt. Geleidelijk zette ik het steeds dichterbij. Ook hier gold dat de cliënten in alle omstandigheden ontspannen moesten blijven.

Ik noemde de spin 'Japie' om het beestje een zweem van vertrouwdheid te geven. Ook al voerde ik een spin trouw met vliegen, na verloop van tijd versufte het beest. Dan ging ik op zoek naar een levendiger exemplaar. Op een keer zat er tijdens de therapie een recent gevangen spin in het potje. Daarop reageerde een van de cliënten verontwaardigd met: “Maar dat is Japie niet!” Door de verrassing vergat ze haar angst. En zo was ze weer een stapje verder.

Ter afsluiting van de behandeling leerde ik de proefpersonen een spin te vangen door een glas over de spin te plaatsen en daaronder een kartonnetje te schuiven om de spin vervolgens buiten te kunnen zetten. Daarna nodigde ik alle spinnenfobici uit voor een groepssessie waarin zij ervaringen konden uitwisselen en door het vangen van een spin elkaar tevens lieten zien dat zij hun angst hadden overwonnen. Daarbij probeerden de voormalige spinfobici elkaar te overtreffen in moed. Een van de cliënten liet zelfs vol trots een zeer levenslustige 'Japie' over zijn hand en arm lopen.

Op deze foto demonstreer ik hoe je een spin kunt vangen.

Een hardnekkige fobie. Een spinnenfobie kan bijzonder hardnekkig zijn en iemands leven ontwrichten. Zo verwaarloosde een van de spinnenfobici haar baby als er ergens tussen haar en de wieg een spin zat. Ik moest alle zeilen bijzetten om haar van de fobie af te helpen. Na afloop van mijn arbeidscontract heb ik haar als vrijgevestigde therapeut nog lang onbezoldigd behandeld. Gezien de angsten die ze tijdens het onderzoek had uitgestaan vond ik dat ze daar recht op had. Na de behandeling zei ze dat haar leven in veel andere opzichten ook ten goede was veranderd, hetgeen mij verheugde.

De alledaagse huiver voor spinnen

Als ik over de angst van spinnenfobici vertelde, reageerden mensen in mijn omgeving – onder wie medewerkers van het UMC Utrecht – vaak wat lacherig. In veel gevallen namen ze de angst niet echt serieus. Maar huiver voor een spin is heel gewoon. Voorafgaande aan het onderzoek heb ik zelf ook mijn afkeer van spinnen moeten overwinnen.
Op een keer gaf ik voor een groep van zo'n dertig onderzoekers en gedragstherapeuten van het UMC een lezing over het fobieënonderzoek. Na mijn voordracht over agorafobie kwam de spinnenfobie aan bod. Ik sprak keurig in gedragstherapeutische termen: over stimulus (een prikkel die van buiten komt) en respons (de reactie op de stimulus). Daarop pakte ik het glazen potje met de levende spin en zei: "Dit is de stimulus". Vervolgens gaf ik het potje aan een toehoorder op de voorste rij en vroeg hem om de stimulus door te geven. Zo ging het potje bij iedereen langs. Op vele gezichten was afgrijzen te lezen. Sommige toehoorders wendden zelfs het hoofd af. Zo alledaags is de huiver voor spinnen. 
Het is niet voor niets dat de Kijkwijzer een enge film aanduidt met het pictogram van een spin: 

6. SLOTSOM

Terugblikkend, probeerde ik mijn uiteenlopende ervaringen op de Research Afdeling Psychiatrie in een overzichtelijk kader te plaatsen. Alles welbeschouwd, kwam ik tot de volgende slotsom:

Manipulatie, grensoverschrijding en angst voor afwijzing. De projectleider was bang geweest dat de proefpersonen niet aan zijn onderzoek zouden deelnemen tenzij hij de confrontatie met het object van hun angst ongevraagd zou afdwingen. De panische reacties van de proefpersonen annex cliënten op de onverwachte aankondiging dat ze zouden worden blootgesteld aan de door hen meest gevreesde situaties lieten zien dat hij de omstandigheden juist had ingeschat. Manipulatie was de enige optie om de grenzen van de proefpersonen te overschrijden en zijn onderzoek uit te voeren. 

Wat is manipulatie? Manipulatie is met opzet andermans gedachten, gevoelens en handelingen beïnvloeden teneinde macht of controle over de ander uit te oefenen. Een manipulator is vaak niet meteen als zodanig te herkennen. Vormen van manipulatie. De beïnvloeding kan variëren van subtiel en tersluiks tot expliciet en cru. Voorbeelden zijn: medelijden opwekken, gevoeligheid of kwetsbaarheid veinzen, een ander een schuldgevoel aanpraten, mokken, essentiële informatie achterhouden, liegen, mensen tegen elkaar uitspelen, iemand het gevoel geven dat hij/zij na een eerste concessie niet meer terug kan, vleien, een beloning in het vooruitzicht stellen, iemand overrompelen, verwarring zaaien door afwisselend aan te trekken en af te stoten of te belonen en te straffen, en bangmaken, intimideren of bedreigen. Manipulators gebruiken vaak meerdere van de genoemde trucs. Angst. Achter de behoefte aan macht en controle van de manipulator schuilt angst voor afwijzing, een nederlaag, een mislukking of gezichtsverlies bij een eerlijke, onomwonden communicatie.  Het slachtoffer zou hetzelfde willen als de manipulator. Vaak verdwijnt de bovengenoemde angst van de manipulator omdat het slachtoffer zelf - vanuit een innerlijke overtuiging - graag lijkt te willen wat de manipulator nastreeft. Hieronder volgen twee voorbeelden uit de wereldliteratuur waarin dit onderwerp treffend wordt uitgewerkt: In de bekende roman 1984 van George Orwell meent een persoon die wordt gemarteld door manipulatie ten slotte dat hij innig van zijn beul houdt (zie verderop in de tekst: "Iemand met wie je kon praten").  In de minder bekende, maar fascinerende roman Fosca vertelt schrijver Iginio Ugo Tarchetti hoe een mooie, jonge man door manipulatie hartstochtelijk verliefd wordt op een oerlelijke vrouw van wie hij aanvankelijk een afkeer heeft (zie het witte kader hieronder: Afschuw slaat om in  ingebeelde hartstocht). Onbehagen. Mijns inziens kan zo'n beïnvloedingsproces geen oprechte vreugde schenken. Het mogelijk verlies van controle over de ander en de noodzaak (steeds opnieuw) beïnvloedingstrucs uit te broeden, kost tijd en schept veel onrust en onbehagen. _____________ Gaslighting Een bijzondere vorm van manipulatie is gaslighting. De term verwijst naar de film Gaslight uit 1944. Daarin probeert een man zijn vrouw ervan te overtuigen dat ze haar verstand verliest. Dit doet hij door de gaslampen in huis op willekeurige momenten te dimmen. Als zijn vrouw hierover een opmerking maakt, houdt hij vol dat er met het licht niets aan de hand is. De vrouw gaat aan zichzelf twijfelen en begint te denken dat ze het fout ziet. Uiteindelijk meent ze dat ze gek aan het worden is. Aldus heeft de man macht over haar. In het algemeen verwijst gaslighting naar een vorm van emotionele manipulatie waarbij iemand de waarheid op een subtiele manier zodanig verdraait dat hij/zij stelselmatig het zelfvertrouwen en gevoel van eigenwaarde van een ander ondermijnt, en aldus macht over de ander heeft. Gebrek aan zelfvertrouwen. Een gaslighter voedt zijn of haar zelfvertrouwen door twijfel te zaaien. Wanneer het onzeker geworden slachtoffer steeds meer op zijn of haar visie gaat vertrouwen, voelt de gaslighter zich belangrijk. Het slachtoffer voelt zich op zijn/haar beurt vaak afhankelijk van de waardering of bevestiging door de gaslighter. Verborgen narcisme.* Met name verborgen narcisten maken gebruik van gaslighting. Een verborgen narcist is even egocentrisch, veeleisend, manipulatief, berekenend en verstoken van zelfinzicht als de openlijke narcist maar gedraagt zich onzeker en introvert, en stelt zich vaak op als slachtoffer. Daarom is hij of zij moeilijk als zodanig te herkennen. Evenals de openlijke narcist heeft hij/zij een laag zelfbeeld. Hij/zij maakt daarbij een zo kwetsbare en bescheiden indruk dat hij/zij door de omgeving vaak niet wordt gezien of gewaardeerd. Daardoor voelt de verborgen narcist zich miskend hetgeen vaak gevoelens van afgunst en wrok oproept ten opzichte van personen die hem of haar niet naar waarde schatten. Teneinde erkenning te krijgen, gaat de hij/zij op een slinkse manier te werk. Hij/zij is weliswaar in staat tot empathie, voelt zelfs feilloos aan waaraan een ander behoefte heeft, maar gebruikt zijn/haar empathie om mensen aan zich binden. Dit doet hij/zij door zich bijvoorbeeld welwillend en dienstbaar op te stellen. De verborgen narcist voelt zich pas veilig als hij/zij macht over anderen heeft. Voor een verborgen narcist is gaslighten de manier bij uitstek om zijn of haar minderwaardigheidsgevoel te compenseren. Slachtoffer. Als hun manipulaties onvoldoende effect hebben, voelen (verborgen) narcisten zich vaak slachtoffer. "AgreZielige ManipuLast". Zelf noem ik een 'verborgen narcist' graag schertsend een AgreZielige ManipuLast, een benaming die m.i. de lading aardig dekt: iemand die een ander met zieligheid manipuleert tot medeleven, een vorm van (passieve) agressie waarmee hij of zij de ander tot last is. Voorbeelden van gaslighting, ontleend aan de praktijk: Een man gaat vreemd. Zijn vrouw ontdekt de ontrouw. Ze neemt haar man diens bedrog kwalijk. Maar de man ontkent en benadrukt stelselmatig dat zijn vrouw achterdochtig is. Hij oppert zelfs dat ze misschien therapie nodig heeft. De vrouw wordt onzeker en meent op den duur dat haar wantrouwen de oorzaak van de relatieproblemen is en niet de ontrouw. Aldus wordt de schuldvraag omgedraaid. De vrouw wordt ten slotte ziek, hetgeen de gaslighter toeschrijft aan haar labiele aard. Een vrouw heeft een laag zelfbeeld. Ze is jaloers op vriendinnen die meer zelfvertrouwen hebben. Als professioneel hulpverlener - met cliënten die in een afhankelijkheidspositie verkeren - krikt ze haar zelfbeeld op. Wanneer een van haar vriendinnen tegenslag ervaart, bekommert ze zich om haar. Met haar inzicht en adviezen wekt ze de bewondering van haar vriendin. Tegelijkertijd maakt ze die vriendin onzeker door deze quasi argeloos te wijzen op persoonlijke zwakheden die tot de tegenslag zouden hebben geleid. Daarmee ondermijnt ze het zelfvertrouwen van haar vriendin. Aldus ziet ze onder het mom van empathie de kans om zich superieur aan haar vriendin te voelen. Voor gaslighting in de ggz zie hieronder: De hulpverlener waant zich onfeilbaar. Voor meer voorbeelden van manipulatie zie de passages over mijn ervaringen in de Riagg Zuidoost onder De trukendoos van de directeur. _____________ Bronnen Verborgen narcisme: het gaslight effect. Robin Stern. Utrecht: AnkhHermes, 2018. Vertaling van: The gaslight effect. - New York: Harmony Books, 2007. Emotionele chantage. Strategieën om gedragspatronen te doorbreken. Susan Forward, Utrecht: Kosmos, Z&K, 1998. In dit boek beschrijft de auteur het fenomeen FOG, een mentale mist die bij iemand ontstaat wanneer 1) een ander hem/haar bangmaakt (F van fear), 2) een ander meent dat hij/zij hem of haar iets verplicht is (O van obligation) of 3) een ander hem/haar een schuldgevoel aanpraat (G van guilt).

Afschuw slaat om in ingebeelde hartstocht Fosca, een roman van Iginio Ugo Tarchetti (1839-1869) die tot de wereldliteratuur behoort, beschrijft op onthutsende wijze hoe afkeer en medelijden door manipulatie omslaan in een hartstochelijke liefde. Fosca is een intelligente vrouw van goede komaf maar zo lelijk als de nacht en bovendien ziekelijk. Giorgio is een knappe jonge officier die een verhouding heeft met de mooie Clara, een getrouwde vrouw. Hij wordt ingekwartierd in het huis waar Fosca woont. Fosca wordt smoorverliefd op hem. Giorgio heeft medelijden met haar maar voelt ook afschuw. Het deert Fosca niet dat Gorio haar niet wil. Ze is door Giorgio geobsedeerd. Overrompelt hem, betuigt hem haar liefde, manipuleert hem, stalkt hem. Als een roofdier wacht ze haar kans af. Als Clara met hem breekt, haat Giorgio zijn minnares. Dan slaat Fosca toe. Giorgio meent nu dat niet Clara, maar Fosca zijn ware liefde is. Zozeer zelfs dat zijn afschuw van Fosca omslaat in een hartsochtelijk liefde. Zo krijgt Fosca hem waar ze hem hebben wil: in bed.

Terug naar het wetenschappelijk onderzoek naar fobieën van het UMC Utrecht.

Wat waren de manipulatieve trucs van de projectleider om de bange proefpersonen aan zijn onderzoek te laten deelnemen? Hij onthield hen essentiële informatie over de onderzoeksopzet: hij legde niet uit dat zij tijdens het onderzoek met hun grootste angst zouden worden geconfronteerd. Verder stelde hij hen een behandeling voor hun fobie in het vooruitzicht als beloning voor hun deelname - een beloning die hij overigens niet zelf uitdeelde. Toen de proefpersonen met deelname akkoord gingen, had hij een voet tussen de deur: wie A zegt, moet ook B zeggen. Aldus speelde hij in op het plichtsgevoel van de proefpersonen. Ten slotte overrompelde hij de proefpersonen door hen pardoes met hun grootste angst te confronteren en hen geen tijd te geven om zelf een keuze te maken. Want het zou van de bange proefpersonen een grote tegenwoordigheid van geest hebben geëist om midden in de experimentele procedure van deelname af te zien. Daartoe was slechts één van de twintig fobici in staat geweest.
Na eerlijke informatie vooraf over de onderzoeksprocedure zouden de proefpersonen nooit toestemming voor deelname hebben gegeven. In dat geval had de projectleider zijn ambitieuze onderzoeksplannen moeten afblazen. Hij maakte dus misbruik van de afhankelijkheid en kwetsbaarheid van de proefpersonen annex cliënten ten bate van zijn eigen behoeftes.

Teneinde zijn ambities waar te maken, spande de projectleider ook de stagiaires en mij op dwingende wijze voor zijn karretje. Daarbij maakte hij misbruik van onze onervarenheid. Als wij zijn opdrachten naar tevredenheid hadden uitgevoerd, verbeterde zijn humeur. Zo zette hij ons naar zijn hand.

Compassie. Bij zijn grensoverschrijdend gedrag had de projectleider echter niet gerekend op mijn compassie. Ik was geen onderzoeker die over de rug van angstige mensen iets wilde bewijzen. Ik verzette mij tegen opdrachten die tegen mijn geweten ingingen. Dat deed ik door mijn fobische proefpersonen tijdens hun acute paniek vaak, soms uitgebreid, te kalmeren. Bij sommige spinnenfobici heb ik de procedure zelfs afgebroken. Verder stelde ik de agorafobici voorafgaande aan en tijdens de buitengang langs de door hen gevreesde situaties steeds gerust of sprak ik hen moed in. Zij voelden zich veilig bij mij.
Zo heb ik het onderzoek onbedoeld ondermijnd. Ik heb er nooit spijt van gehad.

Boemerang. De projectleider had evenmin gerekend op de hevige angst en het protest van de proefpersonen annex cliënten. In hun paniek verstoorden zij de psychofysiologische registraties. Vele registraties werden daardoor onbruikbaar zodat de projectleider zijn belangrijkste hypothesen niet kon toetsen. Aldus keerde zijn respectloze houding jegens de proefpersonen uiteindelijk als een boemerang naar hemzelf terug.

Onvermogen. Als bioloog/technicus zonder klinische of psychologische ervaring was de projectleider niet in staat het onderzoek 1) deugdelijk op te zetten, 2) zelf uit te voeren en 3) in een rapport vast te leggen. Als projectleider ontbrak het hem aan communicatieve vaardigheden.

Zinloos onderzoek. Door misslagen in de onderzoeksopzet droeg het dure, ambitieuze en belastende project zo goed als niets bij aan de kennis over fobieën.

Een onmogelijke opgave. Afgezien van het feit dat ik te maken kreeg met een ondeugdelijke onderzoeksopzet, werd ik in mijn baan voor een bijna onuitvoerbare opgave gesteld: als onderzoeker diende ik bange mensen onverhoeds met hun grootste angst te confronteren en als behandelaar diende ik hen van hun angst te verlossen. Met compassie heb ik me uit mijn onmogelijke positie gewurmd.

Inzicht. Pas na afloop van de hectische experimentele procedure kon ik de onderzoeksopzet in alle rust evalueren om haarscherp in te zien dat die in vele opzichten had gefaald. Toen had ik spijt dat ik me niet kordaat tegen de ongevraagde confrontatie van de fobici met hun grootste angst had verzet. Of dat ik niet radicaal met het onderzoek had gekapt om de proefpersonen vervolgens alleen te behandelen. Maar daarvoor was ik te jong en onervaren, en de projectleider te dwingend en manipulatief. In mijn eindverslag heb ik alle misslagen in de onderzoeksopzet evenwel zorgvuldig beschreven.

Van geen kwaad bewust. Uit zijn behoefte het onderzoek in een vakblad te publiceren, bleek dat de projectleider niet besefte dat zijn onderzoek was mislukt, en dat die mislukking onder meer het gevolg was van zijn grensoverschrijdende gedrag jegens de proefpersonen. Alsof hij zich van geen kwaad bewust was.

Onverantwoordelijk. Aangezien de bioloog/projectleider geen klinische ervaring had, was ik ervan uitgegaan dat de twee deskundigen op het gebied van onderzoek naar en hulpverlening aan fobici - mijn voormalige studievriend en het afdelingshoofd als eindverantwoordelijke - goed bekend waren met de onderzoeksopzet. Misschien hadden ze de opzet echter niet tot in de details doorgenomen: zij gaven immers geen blijk van betrokkenheid bij het project en vonden het van geen belang om het onderzoek tussentijds en na afloop te evalueren. In beide gevallen waren ze medeverantwoordelijk voor het onbeholpen, nodeloos omslachtige onderzoek en het feit dat de proefpersonen geen toestemming voor de confrontatie met hun grootste angst was gevraagd.* Voorts reageerde niemand van medewerkers van de afdeling, onder wie de projectleider zelf, op mijn eindverslag. Mijns inziens gedroegen wetenschappelijk onderzoekers op de psychiatrische afdeling van een academisch ziekenhuis (UMC Utrecht) zich aldus onverantwoordelijk.

*Dat het afdelingshoofd confronterend kon zijn, blijkt uit zijn boek Straffen in de opvoeding (Amersfoort: Acco, 1991). Het boek, dat hij als emeritus hoogleraar Klinische Pedagogiek schreef, baarde opzien omdat hij - tegen de tijdgeest in - straf een "zeer geschikt" middel in de opvoeding vindt. Zie ook hierboven: zijn harde veroordeling onder "Lui".

Eigenbaat. Naar de motieven van mijn gewezen studievriend om mij voor te dragen als uitvoerder van het fobieënproject blijft het gissen. Gezien zijn gebleken desinteresse in zowel een project dat in het verlengde van zijn eigen onderzoek lag als in mijn functioneren daarin, acht ik het niet uitgesloten dat eigenbaat hierbij een belangrijker rol speelde dan de wens mij mee te laten werken aan wat hij een veelbelovend onderzoek had genoemd. Mogelijk probeerde hij middels mijn voordracht onder een voortzetting van zijn samenwerking met de bioloog uit te komen omdat zijn ervaringen met hem - net als de mijne - onaangenaam waren geweest. In dat geval had hij mij misleid.

Vrijblijvendheid. Ook vroeg ik mij af waarom het afdelingshoofd mij had aangenomen om het fobieënproject uit te voeren om zich - afgezien van zijn taxiritjes van en naar Utrecht CS - vervolgens niet om het project te bekommeren. Gezien zijn laissez-faire houding leek het mij aannemelijk dat het hoofd in de periode voor zijn vertrek - in afwachting van zijn definitieve aanstelling als lector Klinische Pedagogiek - zijn werk op de Research Afdeling Psychiatrie ontspannen aan het afbouwen was; dat hij in die overgangsfase was gezwicht voor de brandende ambitie van de niet-klinisch geschoolde bioloog om een eigen, zelf bedacht psychologisch onderzoek met cliënten te realiseren - een afscheidscadeautje dat mogelijk werd toen ik als klinisch psycholoog/gedragstherapeut met een zelf meegebrachte subsidie ten tonele verscheen. Het leek het hoofd te ontbreken aan inzicht in zowel de bekwaamheid van de bioloog om psychologisch onderzoek op te zetten als in diens capaciteit om daaraan leiding te geven. Wellicht heeft de wachtstand waarin hij verkeerde, geleid tot een houding van verregaande vrijblijvendheid. 
Naar het zich liet aanzien, reed hij in die periode bij wijze van verstrooiing taxiritjes.

Karige nalatenschap. Later zag ik in dat de laissez-fair houding van het afdelingshoofd waarvan ik korte tijd getuige was geweest tot een algemeen patroon van nonchalance en een gebrek aan sturing behoorde. Onder zijn leiding was de productie van de afdeling op het gebied van fobieën - het onderwerp van zijn belangstelling - namelijk uiterst gering. Pas acht jaar na de door hem in 1967 opgerichte onderzoeksafdeling verscheen de eerste publicatie over fobieën: het hierboven genoemde boekje Leven met angst (1975) dat hij samen met de voorzitter van de Stichting Fobieclub Nederland schreef. In 1977, tien jaar nadat hij de afdeling had opgericht, vertrok het hoofd naar een andere baan. Kort na diens vertrek verschenen de interne publicatie van mijn voormalige studiegenoot over de reactie van agorafobici op films van situaties die zij vrezen (1978) en mijn interne rapport over het mislukte fobieënproject (1978). Al met al een karige nalatenschap.

Pogingen tot exploitatie. Nadat mijn contract al was beëindigd, poogden zowel het afdelingshoofd als de projectleider mij nog voor hun karretje te spannen: het hoofd zag graag dat ik, in aansluiting op zijn boekje over agorafobie, een boekje over de behandeling van een spinnenfobie zou schrijven en de projectleider dat ik samen met hem voor een vakblad een artikel over het fobieënproject zou publiceren. In beide gevallen diende dit extra werk uitsluitend hun eigenbelang. Zelf had ik geen belangstelling voor deze extra's.

De giftige mix van angst en blinde ambitie. Op de onderzoeksafdeling Psychiatrie van het UMC Utrecht heb ik gezien wat de angst om niet goed genoeg te zijn, om niet mee te tellen, met mensen kan doen. Hoe een giftige mix van angst en torenhoge ambities mensen kan corrumperen. Hoe dat kan leiden tot een nietsontziend eigenbelang. In mijn latere banen zou ik die mix vaker tegenkomen.

Voldoening van de behandeling. Het onderzoek had onder meer tot doel de behandeling van agorafobie aan te scherpen door deze fobie te contrasteren met een specifike fobie. Om praktische redenen paste ik vóór de analyse van de onderzoeksresultaten bij de agorafobici de van oudsher aanbevolen behandelingsmethodes toe. Door misslagen in de onderzoeksopzet bleek het fobieënproject geen nieuwe inzichten op te leveren. De traditioneel aanbevolen behandeling van agorafobie voldeed. De spinnenfobie behandelde ik met goed gevolg met de beproefde methode van systematische desensitisatie. Zo konden alle fobici en ikzelf de gehele onderzoeksprocedure uiteindelijk met voldoening afsluiten.

Later bleek ik profijt te kunnen trekken van de ervaringen die ik in het fobieënproject had opgedaan. 

Innovatief onderzoek. Mijn kennis over hyperventilatie, angst en paniek in combinatie met het inzicht in en de behandeling van alcoholisme tijdens mijn tweede baan in de alcoholkliniek  "Zeestraat" heb ik op opbouwende wijze kunnen inzetten t.b.v. tot op heden internationaal erkend psychofysiologisch onderzoek. Daarin toonde ik aan 1) dat hyperventilatie, agorafobie en paniek niet alleen een aanleiding maar ook een (biochemische) gevolg van overmatig alcoholgebruik kunnen zijn, 2) dat die klachten nog lang na het staken van overmatig alcoholgebruik kunnen blijven bestaan en gepaard gaan met een hunkering naar alcohol en 3) dat ademhalingsbiofeedback de fysiologisch geregistreerde en zelfgerapporteerde hyperventilatieklachten van alcoholisten onder klinische behandeling aanzienlijk vermindert (maar de kans op recidivisme in het alcoholgebruik niet verkleint). Het onderzoek draagt bij aan de ontrafeling van de complexe wisselwerking tussen afhankelijkheid van alcohol en angst. Zie hieronder: beschrijving promotieonderzoek.

Weerbaarheid. Verder had ik in de onderzoeksafdeling van het UMC Utrecht nuttige inzichten in menselijk gedrag gekregen die mij weerbaarder maakten tegen intimidatie, misleiding en manipulatie door latere  collega's en bazen.

naar inhoud

De muzen

Na de frustrerende baan op de Research Afdeling Psychiatrie kwam ik door de schone kunsten weer in mijn kracht. Op zoek naar nieuw werk las ik veel, luisterde ik naar klassieke muziek, ging ik naar concerten, musea en dans, en wijdde ik me natuurlijk ook aan de teken- en schilderkunst. 
Op Academie Artibus in Utrecht (thans onderdeel van de Hogeschool voor de Kunsten Utrecht) hield ik mij bezig met beeldhouwen.

Gedragstherapeut en ONDERZOEKER in alcoholkliniek "ZEESTRAAT"

1. VEROORDELING VAN DE CLIËNTEN

De eerste psycholoog

Na dit intermezzo aanvaardde ik een baan van drie dagen per week in de alcoholkliniek voor mannen van Centrum Verslavingszorg "Zeestraat" in Den Haag (inmiddels opgegaan in de Parnassia Groep). In een behandelteam van artsen, psychiaters en verpleegkundigen was ik, samen met een creatief therapeut, de enige niet medisch opgeleide behandelaar en de eerste psycholoog. De nieuwe functie was het initiatief van een collega-klinisch psycholoog/ gedragstherapeut die als behandelaar in het aangrenzende Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs (CAD) werkte.

Hij had mij voorgedragen als kandidaat voor die functie. Ik diende in de kliniek onder meer gedragstherapeutische behandelmethoden te ontwikkelen. Vooralsnog mocht ik mijn werk zelf vormgeven dus ik zou ook kleinschalig, exploratief onderzoek kunnen doen. 

"De zusterpost"

De kliniek was gevestigd in een monumentaal herenhuis aan de Zeestraat 66. Het hart van de kliniek was een grote kamer op de bel-etage die "de zusterpost" werd genoemd. In het midden stond een lange tafel met koffie en thee. Aan het hoofd zat steevast de coördinator van de kliniek, een maatschappelijk werkster die iets ouder was dan ik. De deur stond altijd open en verpleegkundigen in witte uniformen liepen af en aan. Ze wisselden ervaringen uit over hun gesprekken met de cliënten en noteerden hun bevindingen in de dossiers.  Al snel merkte ik dat de zusterpost een roddelpost was. Onder aanvoering van de coördinator werden de cliënten er vaak met minachting besproken en bespot. Af en toe werden er nieuwe verpleegkundigen aangenomen. Dat leken meestal aardige mensen. Maar na een paar weken veranderden ze onder druk van de groep niet zelden in cynische personen met dedain voor de cliënten.

Het was de bedoeling dat ik zou werken aan de tafel in de zusterpost. Daartegen protesteerde ik want daar kon ik niet werken. Ik wilde graag een eigen kamer hetgeen de coördinator belachelijk vond. Niemand van het personeel had een eigen werkkamer, zelfs de psychiater niet. Alleen de arts zat voor een paar uur per dag in zijn spreekkamer. Maar ik hield voet bij stuk en kreeg een eigen kamer, ver van de zusterpost zodat ik in alle rust kon werken. Het was een grote donkerbruine ruimte op de begane grond die tot dan toe als opslagplaats fungeerde, met uitzicht op de Zeestraat. De ruimte verbond de kliniek en het aangrenzende Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs (CAD), waar cliënten door maatschappelijk werkenden en mijn collega-psycholoog ambulant werden behandeld. 

Een levende prikklok

Ik ging per trein van Utrecht naar mijn werk. Natuurlijk had de trein wel eens vertraging zodat ik een enkele keer iets te laat op het werk kwam. Om binnen te komen moest ik aan de deur van de bel-etage bellen. De coördinator opende de deur vanuit de zusterpost. Als ik ook maar een paar minuten te laat was, keek ze demonstratief op haar horloge en zei ze steevast: "Zoooo... Saar...." Omdat ik geen zin had in een levende prikklok besloot ik via de voordeur van het CAD naar mijn kamer te gaan. Maar daar vond de coördinator iets op. Ze belde me vaak kort na negen uur even op om iets onbenulligs te vragen. Ik kon er de humor wel van inzien.
Ik moest weliswaar klokslag negen present zijn maar - zoals ik hieronder laat zien - was wat ik vervolgens deed voor het personeel in de kliniek van weinig belang.

"Ochtendappel"

De dag begon met – zoals dat heette – het ochtendappel dat plaatsvond in het souterrain. Er hing een One flew over the cuckoo's nest-achtige sfeer (zie het witte kader hieronder). De cliënten zaten met het personeel in een grote kring en moesten om beurten zeggen wat hen bezighield en waar ze aan wilden werken. De verpleegkundigen gingen de rij af, stelden vragen, voelden de cliënten aan de tand en gaven - in veel gevallen afkeurend - commentaar. De mannen wachtten met zichtbare spanning op hun beurt. 

naar inhoud

naar inhoud

2. Theorie
Hyperventilatie, angst en paniek bij abstinente alcoholisten 
horen bij een (langdurig) alcoholonthoudingssyndroom

Eigen observaties. Binnen drie weken na mijn aanstelling in de alcoholkliniek zag ik dat de droogstaande alcoholisten meer last hadden van hyperventilatie, paniekstoornissen en fobieën dan men op basis van toeval zou verwachten. 

Literatuuronderzoek. Daarna deed ik een uitvoerig literatuuronderzoek naar alcoholisme en alcoholonthoudingsverschijnselen. Wegens mijn uiteenlopende werkzaamheden (zie hieronder) had ik daarvoor in de kliniek tijd noch rust. Bovendien was er in de kliniek (en elders in Den Haag) nauwelijks relevante wetenschappelijke literatuur te vinden. Ik deed het onderzoek in mijn vrije dagen en struinde daarvoor de diverse locaties van de universiteitsbibliotheek van Utrecht af. In het kort leerde ik het volgende: 

Het alcoholonthoudingssyndroom: compensatie door het centraal zenuwstelsel. Het centrale zenuwstelsel (CZS) bestaat uit de hersenen en het ruggenmerg. Chemische middelen als alcohol, benzodiazepines (slaap- en kalmeringsmiddelen) en opiaten (zoals morfine en codeïne) onderdrukken de functies van het CZS: ze verlagen angst, in sommige gevallen het bewustzijn, ontspannen de spieren en faciliteren de slaap. Regelmatig gebruik van een of meer van deze middelen brengt in het CZS een aanpassingsproces op gang: de kalmerende invloed van de middelen wordt door het CZS gecompenseerd ofwel geneutraliseerd door een overprikkelbaarheid zodat het oorspronkelijke niveau van activiteit in het CZS wordt hersteld. Wanneer iemand plotseling stopt met regelmatig middelengebruik blijft dit compensatieproces nog enige tijd actief. De nu ontstane situatie vormt het spiegelbeeld van de toestand tijdens het middelengebruik, namelijk een overprikkelbaarheid van het CZS. Dan treden zogenaamde onthoudingsverschijnselen op, waarbij ook epileptische insulten kunnen voorkomen. Een hervatting van het middelengebruik onderdrukt de onthoudingsverschijnselen. Zo ontstaat verslaving.  

Kruistolerantie. Verslaafden kunnen de onthoudingsverschijnselen niet alleen opheffen door inname van het middel waaraan ze verslaafd zijn. Ze kunnen daarvoor ook een ander sederend middel gebruiken. Zo krijgen afkickende alcoholisten onder behandeling kalmeringsmiddelen die langzaam worden afgebouwd teneinde een ernstig alcoholonthoudingssyndroom te voorkómen. Men noemt dit verschijnsel kruistolerantie.

Relatieve alcoholonthoudingsverschijnselen. Alcoholonthoudingsverschijnselen doen zich niet alleen voor na het abrupt staken van chronisch en overmatig alcoholgebruik, maar kunnen ook optreden tijdens een periode waarin minder wordt gedronken en de alcoholconcentratie in het bloed daalt. In dat geval spreekt men van relatieve alcoholonthoudingsverschijnselen. Bij een chronisch drinker daalt de alcoholconcentratie in het bloed tijdens de nachtrust. Alcoholisten zetten 's nachts soms dan ook de wekker om deze verschijnselen met behulp van hernieuwd alcoholgebruik tijdig te voorkómen. Bij het ontwaken gebruikt een chronisch drinker meestal onmiddellijk een zogenaamd 'ochtend-' of 'hersteldrankje'. De alcohol wordt dan niet genomen als genotsmiddel, maar als 'medicijn'. De relatieve onthoudingsverschijnselen kunnen variëren van mild tot ernstig. Tremoren en slaapstoornissen behoren tot de minder ernstige verschijnselen. Na vele jaren van excessief alcoholgebruik kunnen bij relatieve onthouding echter ook onthoudingsinsulten optreden.

Langdurige alcoholonthoudingsverschijnselen. Ook het ademhalingscentrum raakt bij alcoholonthouding overprikkeld. Psychofysiologisch onderzoek naar slaapstoornissen heeft aangetoond dat het alcoholonthoudingssyndroom in een mildere vorm nog lang, zelfs jarenlang kan blijven bestaan. Men spreekt in dat geval van een subacuut alcoholonthoudingssyndroom. 

Hypothese. Ik veronderstelde nu dat de symptomen van hyperventilatie die ik bij de alcoholisten in de kliniek waarnam het resultaat waren van een langdurige overprikkelbaarheid van het ademhalingscentrum en dientengevolge behoorden tot het subacuut alcoholonthoudingssyndroom. Aldus zouden ze gepaard kunnen gaan met een hunkering naar alcohol en een risico vormen voor terugval in het overmatig alcoholgebruik. 

Voor meer info over de mechanismen die aan de fysieke afhankelijkheid van alcohol ten grondslag liggen: zie hoofdstuk I van mijn proefschift: Biomedische aspecten van (alcohol)verslaving. Het artikel op deze website Angst: oorzaak en gevolg van overmatig alcoholgebruik ontrafelt de complexe relatie tussen alcoholisme en angst, wijst op het belang van aandacht voor mogelijk overmatig alcoholgebruik als oorzaak van klachten waarmee hulpverleners in de algemene ggz worden geconfronteerd en biedt aankopingspunten voor de behandeling.

"Allemaal hysterie"

Minachting. De geneesheer-directeur van het Centrum Verslavingszorg "Zeestraat", een psychiater die de wekelijkse cliëntbesprekingen in de kliniek bijwoonde, dacht anders over de oorzaak van de hyperventilatie, paniek en fobieën van de cliënten. Tot mijn ontsteltenis had hij voor alle cliënten slechts drie diagnoses in petto: 'hysterisch', 'psychopathisch' en 'hystero-psychopathisch'. Hij sprak ze met minachting uit, als scheldwoorden. Tijdens de cliëntbesprekingen werd hij niet moe mij van de juistheid van zijn diagnostiek te overtuigen, zijn hand paternalistisch op mijn onderarm. "Hyperventilatie? Paniekstoornissen? Ben je gek! Dat is allemaal hysterie."

Niet geloofwaardig. Ook mijn collega-klinisch psycholoog/gedragstherapeut in het Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs had geen belangstelling voor mijn visie. Hij vond mijn theorie ongeloofwaardig.

Trouw aan mijn inzichten. Ik liet me door mijn collega's in de "Zeestraat" echter niet ontmoedigen en bleef trouw aan mijn inzichten. In mijn promotieonderzoek zou ik mijn theorie daadwerkelijk bewijzen en het onderzoek vervolgens in toonaangevende Amerikaanse tijdschriften publiceren.

Die ene cliënt

Plotseling herinnerde ik me die ene agorafobische cliënt die ik als vrijgevestigde behandelaar niet van zijn angst had kunnen afhelpen. Ik vermoedde nu dat hij veel alcohol dronk. Ik had het echter nooit aan hem gemerkt. Ik belde hem op en vroeg of hij misschien meer dan matig alcohol gebruikte. Het kwam er schoorvoetend uit. Ja. Dus daarom had ik hem niet kunnen helpen: het alcoholgebruik hield zijn angsten in stand. Ieder dag zorgde zijn kater voor nieuwe aanvallen van hyperventilatie en paniek. Ik adviseerde hem contact op te nemen met een consultatiebureau voor alcohol en drugs. Daarna heb ik niets meer van hem gehoord. Ik weet dus niet of de behandeling op het consultatiebureau hem van zowel van zijn alcoholgebruik als zijn angst heeft genezen. Maar ik beschouwde zijn geval als een bevestiging van mijn hypothese.

naar inhoud

3. Mijn werkzaamheden: pionierswerk

Gesprekstechnieken
Ik vond het belangrijk om de verpleegkundigen gesprekstechnieken te leren. Mijn bedoeling was hen actief naar de cliënten te laten luisteren. Tot de gesprekstechnieken behoorden onder meer: de cliënt aankijken, samenvatten wat hij zegt, zijn uitlatingen in andere woorden vertalen en hem vragen over zijn onderwerp uit te weiden. Dat liet ik de verpleegkundigen in een rollenspel oefenen.

Hyperventilatie, angst en paniek
Ook gaf ik de verpleegkundigen in het kort uitleg over het langdurig bestaande  alcoholonthoudingssyndroom en de daarmee gepaarde gaande hyperventilatie, angst en paniek (zie hierboven).

Gedragstherapeutisch behandelingsprogramma
Verder ontwikkelde ik een behandelingsprogramma dat gebaseerd was op de cognitieve gedragstherapie (zie bijlage op een andere webpagina: Alcohol: gedachten, gevoelens en handelingen). Op basis van een literatuurstudie maakte ik een lijst van 70 situaties waarin alcoholisten in de regel in het alcoholgebruik terugvallen zoals 'rusteloos zijn', 'somber zijn', 'op een feestje zijn' en 'je angstig voelen'. In het programma lag de nadruk op gedachten en gevoelens die het alcoholgebruik instandhielden. Ik voerde het programma in kleine groepen uit in aanwezigheid van steeds twee verpleegkundigen zodat het op een later tijdstip in de organisatie kon worden geïmplementeerd. Aan het einde van het programma bestond er voor iedere cliënt een behandelplan dat ik in individuele therapie uitvoerde, met steeds een verpleegkundige als assistent. Voorbeelden van individuele behandelplannen waren: leren assertief op te treden (alcohol weigeren, uiten van en reageren op kritiek, opkomen voor je mening en belangen, hulp vragen, nee zeggen) en omgaan met depressie en angst.
Ook gaf ik aan de cliënten uitleg over het samengaan van onthoudingsverschijnselen, hyperventilatie, angst en fobieën. De cliënten herkenden zich in die uitleg. Ontspannings- en ademhalingsoefeningen deed ik groepsgewijs omdat alle cliënten daar behoefte aan hadden. Indien nodig gaf aan individuele cliënten met hyperventilatie en agorafobie een behandeling zoals ik eerder aan de Research Afdeling Psychiatrie van het UMC Utrecht gaf.

Teambespreking
In de wekelijkse cliëntbespreking van het multidisciplinaire team gaf ik behandeladviezen vanuit gedragstherapeutisch perspectief. 

Aversieve conditionering
Hieronder volgt een voorbeeld van zo'n behandeladvies.
De meeste alcoholisten in de kliniek hadden al een of meerdere keren geprobeerd te stoppen met drinken. Ook als ze zich heilig hadden voorgenomen niet meer te drinken en refusal gebruiken (na refusalgebruik volgen binnen tien minuten na het drinken van alcohol symptomen als benauwdheid, misselijkheid, hoofdpijn en hartkloppingen) vielen velen weer terug in het overmatig alcoholgebruik.
Bertus (niet zijn echte naam) was een zogeheten draaideurcliënt die al vaak was opgenomen. In plaats van refusal kreeg hij antabus, een middel met hetzelfde effect als refusal maar sterker. Hij werd Bertus Antabus genoemd omdat hij als hij droog stond zo naar alcohol hunkerde dat hij dwars door zijn antabus heen dronk. In overleg met het behandelteam en Bertus wilde ik een uiterste remedie proberen: aversieve conditionering. Ik zou proberen de geur en smaak van een alcoholisch drankje te koppelen aan een extreem vies luchtje. Toen ik Bertus uitleg over de therapie gaf, was hij enthousiast. Zoiets had hij nog nooit geprobeerd. Hij wilde dolgraag van zijn alcoholisme af. Hij leed eronder.
Bij een apotheek bestelde ik een stinkend sponzig brokje (ik weet niet meer hoe het middel heette). Ik vond de geur misselijkmakend. Ik bewaarde het brokje in een luchtdicht potje. Eerst vroeg ik Bertus een aantal situaties te beschrijven waarin hij ontzettend trek had in een glas bier, zijn favoriete drank. Vervolgens bracht ik hem in diepe ontspanning en beschreef een van de situaties. Die moest hij zich zo levendig mogelijk voorstellen. Bijvoorbeeld: "U zit op een zonnige dag op een terras. Het is warm. Voor u staat op een tafeltje een glas koud bier met een mooie witte schuimkraag. U pakt het glas op en brengt het naar uw mond. U kunt het bier al ruiken." Op dat moment haalde ik de deksel van het potje en vroeg ik Bertus aan het stinkende goedje te ruiken. Vervolgens beschreef ik een andere situatie met het risico op terugval en snoof Bertus de vieze lucht weer op. Zo volgde een reeks risicosituaties.
Bertus kwam trouw twee keer per week op zijn afspraak met mij. De therapie was echter geen lang leven beschoren. Op een dag hoorde ik dat hij tegen het advies van het personeel was vertrokken. Waarschijnlijk was de hunkering naar alcohol hem te machtig geworden.

Exploratief onderzoek
Ten slotte deed ik een exploratief onderzoek naar risicosituaties met betrekking tot recidivisme in het alcoholgebruik met behulp van de bovengenoemde lijst. Die lijst liet ik door iedere nieuwe cliënt invullen. Het doel was om op de lange termijn te kunnen beoordelen in welke situaties de meeste cliënten in de kliniek terugvielen. 

Dovemansoren

Mijn bijdragen waren aan dovemansoren gericht. Mijn collega's bleven erbij dat de cliënten hun leven hadden vergooid en met de consequenties van hun daden moesten worden geconfronteerd. Voor een andere, meer ondersteunende aanpak hadden ze weinig belangstelling. Tijdens mijn lessen zaten ze als kinderen te keten. Of ze staarden wazig voor zich uit.

'Hysterie'. Dat woord kenden ze. Om aan te sluiten bij de psychiatrische traditie in de kliniek bestudeerde ik het werk van de humane fenomenologisch psychiater H.C. Rümke (1893–1967) die het begrip 'hysterie' de zinvolle betekenis geeft van 'uit angst niet in staat zijn zeer pijnlijke gevoelens diep te doorleven'. Hij wijst er echter tevens op dat het gebruik van dergelijke psychiatrische terminologie het begrijpen van mensen in de weg kan staan. Hierover gaf ik in mijn lessen nu tekst en uitleg. Maar ook daarvoor was geen animo.

 

Geen ruggensteun van collega-psycholoog

Mijn collega klinisch psycholoog/gedragstherapeut in het CAD hanteerde in de behandeling van ambulante cliënten dezelfde gedragstherapeutische principes als ik. Hij stond vierkant achter het door mij ontwikkelde gedragstherapeutisch behandelprogramma. Ik sprak regelmatig met hem over de tegenwerking die ik in de kliniek ondervond. We waren het erover eens dat er sprake was van misstanden, dat de cliënten er als minderwaardige mensen werd benaderd. In 1987 promoveerde mijn collega op het proefschrift De vroege signalering van alcoholproblematiek waarin hij terecht wees op het feit dat er veel onzichtbare probleemdrinkers (m/v) zijn waarmee hij het beeld van een alcoholist als een morsige man aan de rand van de maatschappij bestreed.

Tien jaar later was zijn belangstelling verschoven en werd hij aangesteld als bijzonder hoogleraar Kwaliteit in de geestelijke gezondheidszorg. In een boek benadrukte hij dat managers ervoor dienen te zorgen dat de behandelresultaten "excellent" zijn en dat organisaties d.m.v. strategisch kwaliteits- en personeelsbeleid intensief dienen aan te sturen op kwaliteit in de behandeling.* Pas toen besefte ik dat mijn collega in de "Zeestraat" zijn invloed had kunnen aanwenden om mijn gedragstherapeutische aanpak bij de leiding van de alcoholkliniek te verdedigen. Hij had het immers noodzakelijk gevonden om binnen de achterhaalde behandeltraditie van de kliniek een functie voor een psycholoog/gedragstherapeut te creëren. Daarin was hij geslaagd. Gezien deze bemoeienis met het reilen en zeilen in de kliniek zou het vanzelfsprekend zijn geweest als hij met het management het effect van die nieuwe functie zou hebben geëvalueerd; dit temeer daar hij wist dat er in de kliniek sprake was van misstanden. Tijdens zo’n evaluatie waren verschillen van mening over de behandeling tussen mij en het overig personeel onvermijdelijk aan de orde gekomen. Mijn collega-psycholoog had mij dan ruggensteun voor mijn aanpak kunnen bieden. Er was echter geen sprake van een evaluatie of van ruggensteun. Na de publicatie van zijn boek over kwaliteit in de zorg drong het voor het eerst tot mij door hoezeer mijn collega mij aan mijn lot had overgelaten. Misschien speelde - zoals ik als manager in de Riagg Zuidoost inmiddels al vaker had gezien - angst voor een openlijke stellingname tegen misstanden daarbij een rol; een stellingname die schadelijk zou kunnen zijn voor een succesvolle carrière.

*Zie zijn boek: Integrale kwaliteit in de gezondheidszorg. J.W., 1997.

naar inhoud

"Aan zee"

Om aan de negatieve sfeer van het Centrum Verslavingszorg "Zeestraat" te ontsnappen, zorgde ik voor plezierige impulsen. Soms zocht ik mijn toevlucht in de 'huiskamer' waar de droge alcoholisten mij onder grote hilariteit 'plaot Haaegs' leerden. Ook ging ik tussen de middag regelmatig naar het Panorama Mesdag schuin tegenover de alcoholkliniek om op adem te komen. Dan waande ik me even aan zee.

Deel uit het Panorama van Mesdag

 

---

 

De deur naar een full time opleiding aan de Rijksakademie op een kier

Op de avonden van mijn vrije dagen, op donderdag en vrijdag, ging ik weer naar de avondschool van de Rijksakademie. Ik kon ook op vrijdag overdag als gaststudent aan anatomielessen van de dagschool deelnemen. Die lessen bestonden uit het tekenen van magere, pezige modellen zodat je de menselijke anatomie goed kon bestuderen. De academie werd mijn lust en mijn leven. Het centrum van mijn bestaan. Vaak vroegen docenten mij of ik geen zin had om een full time opleiding te volgen. Ik begon op dat idee te sudderen. Zo zette ik de deur naar een full time opleiding aan de Rijksakademie op een kier.

 

---

 

.

4. Heilloze gesprekken over de hulpverlening

 

Angst en ambitie

De hoofdverpleegkundige, een man van mijn leeftijd, speelde een belangrijke rol in de kliniek. Evenals zuster Ratched in One flew over the Cuckoo's nest (zie hierboven) domineerde hij de hulpverlening. Hij leek mij te zien als een concurrent en een andere aanpak dan de zijne niet te dulden. Vaak keek me vol minachting aan, zijn hoofd in de nek en één wenkbrauw hoog opgetrokken. Ik zag het als een uiting van angst dat ik met een nieuwe discipline - gedragstherapie - zijn ambities dwarsboomde.

 

Vernedering

Op een dag besloot ik om in een gesprek met de coördinator en het verpleegkundig personeel de verschillen van mening over de behandeling openlijk te bespreken. Van een gesprek was echter geen sprake. De hoofdverpleegkundige nam namens zijn team het woord. Hij ging gehurkt op zijn stoel zitten en stak met luide stem een tirade af: hoe stomvervelend mijn lessen waren en hoe overbodig de door mij voorgestelde behandelingen. Ontspanning? Die hebben de cliënten niet nodig want ze zijn hun hele leven al aan het slampampen. Depressie? Daarmee ontduiken ze alleen maar het behandelprogramma. Assertiviteitstraining? Overbodig. Ze houden je voor de gek waar je bijstaat. Hij sloot zijn tirade af met een hartgrondig: "Trut!" Niemand greep in, ook de coördinator niet - alsof ze het gedrag van de verpleegkundige stilzwijgend goedkeurde. Ik was ontsteld. Maar ik stond rustig op, liep zonder een woord de deur uit en ging naar huis.

'Trut': een scheldwoord voor een vrouw. Er was hier niet alleen sprake van verschillen in behandelvisie maar ook van seksisme: de mannelijke verpleegkundige moet het onverdraaglijk hebben gevonden dat ik als vrouw zijn positie als man en zijn behandelingsaanpak probeerde te beïnvloeden. Met een vernedering van mij als vrouw poogde hij zijn machtspositie te herstellen.

"Functioneringsproblemen"

Ik geloofde nog altijd dat de redelijkheid zou zegevieren. Daarom vroeg ik de geneesheer-directeur om een gesprek in de hoop een oplossing voor de ontstane situatie te vinden. In de loop der tijd had ik aantekeningen gemaakt over de houding van het personeel tegenover de cliënten. Ik had ze uitgewerkt in een analyse die diende als uitgangspunt voor het gesprek - samengevat als volgt:

naar inhoud

ANALYSE: DE MACHTELOOSHEID VAN DE HULPVERLENER Morele verontwaardiging In de alcoholkliniek "Zeestraat" wordt het alcoholprobleem niet beschouwd als een probleem dat via therapeutische interventies aangepakt kan worden, maar veroordeeld. 'Confrontatie' is dan geen feitelijke feedback over het probleemgedrag, maar een negatief waardeoordeel dat in de kliniek bijzonder felle vormen kan aannemen. De kans is groot dat de cliënten zich hiertegen verdedigen, bijvoorbeeld door hun problemen te ontkennen, te minimaliseren of door de behandeling te boycotten, hetgeen weer een wanhopige verontwaardiging bij het behandelteam oproept. Aldus wordt een bijna niet te doorbreken vicieuze cirkel in gang gezet. Soms leidt dit tot een regelrechte machtsstrijd tussen cliënten en verpleegkundigen. Het is voor mij schier onmogelijk het gevoel van machteloosheid dat veel verpleegkundigen ervaren bespreekbaar te maken. Diagnose-recept-model In de kliniek werkt men volgens het zogenaamde diagnose-recept-model. Dat is: het constateren van een bepaald probleemgedrag en vervolgens een advies geven om dat gedrag te veranderen. Het advies is vaak globaal en veelomvattend, en sluit niet aan bij de vaardigheden van de cliënt. De cliënt beschikt dus niet over de mogelijkheden om het geadviseerde gedrag uit te voeren. Het achterwege blijven van het gewenste gedrag roept bij het team weer wanhoop en verontwaardiging op. De door mij ontwikkelde gedragstherapeutische behandelingen zijn vaak tijdsintensief. Ze botsen met het diagnose-recept-model dat vraagt om instant oplossingen voor ad hoc problematiek. Therapeutisch nihilisme In het multidisciplinaire behandelingsteam wordt vaak de diagnose "hysterie", "psychopathie" of "hystero-psychopathie" gesteld. De verpleegkundigen zijn geneigd de als hystericus of psychopaat geëtiketteerde cliënt als onbehandelbaar te beschouwen; met andere woorden: zij zijn geneigd tot therapeutisch nihilisme. Wanneer de behandelaar de cliënt als onbehandelbaar beschouwd, worden de angst om in de behandeling stuk te lopen en de twijfel aan de eigen therapeutische vaardigheden verminderd. Mijn bijdrage als gedragstherapeut in de kliniek botst met dit nihilisme. De hulpverlener staat centraal De cliënten worden door het personeel doorgaans als onbetrouwbaar en manipulatief gezien. De verpleegkundigen missen specifieke therapeutische vaardigheden om adequaat te reageren op dit vermeende alcoholistengedrag. Om die reden kennen zij zichzelf in de behandeling een centrale plaats toe, zich afvragend: "Hoe houd ik het hoofd boven water?" Hierdoor is weinig ruimte voor betrokkenheid en empathie, voor acceptatie van de cliënt met zijn problemen; problemen waarvoor hij in een gespecialiseerde kliniek hulp zoekt.

naar inhoud

Hoe had ik kunnen denken dat de geneesheer-directeur ook maar een woord van mij betoog serieus zou nemen? Een betoog waarin ik ook zijn favoriete diagnoses – "hysterisch", "psychopathisch" en "hystero-psychopathisch" – openlijk in twijfel trok. Hij ging niet inhoudelijk op mijn opmerkingen in en sprak alleen wat loze woorden. De volgende dag ontving ik een brief. De geneesheer-directeur was tot de conclusie gekomen dat ik binnen het behandelteam niet goed functioneerde. Hij zou bekijken hoe mijn takenpakket zodanig kon worden aangepast dat de relatie met het team binnen een half jaar zou kunnen worden verbeterd. Ik besefte dat ik me hetzij aan het regime van de kliniek zou moeten onderwerpen hetzij naar een uithoek van de organisatie zou worden gemanoeuvreerd met een takenpakket waaraan niemand zich stoorde en de cliënten geen boodschap hadden.
Het was duidelijk dat voor een gedragstherapeut in de kliniek geen plaats was. Waarschijnlijk was ik alleen aangesteld omdat het op papier goed stond dat de kliniek er een in dienst had. 

 

Shortcut naar bevrijding

De impertinente opstelling van het personeel in de kliniek en de botte afwijzing door de geneesheer-directeur vormden een shortcut naar bevrijding. Behalve mijn zelfrespect had ik in de "Zeestraat" niets te verliezen. Ik nam ontslag.

naar inhoud

---

RIJKSAKADEMIE VAN BEELDENDE KUNSTEN

Zoals gezegd, had ik de deur naar een full time opleiding aan de Rijksakademie al op een kier gezet. Nu was de tijd rijp en hakte ik de knoop door. In 1980 meldde ik mij aan en werd meteen in het tweede basisjaar toegelaten. Ik verhuisde van Utrecht naar de hoofdstad en volgde schilderlessen bij diverse docenten. Ik genoot van het schilderen in de lichte, hoge ateliers. 

Toch was de Rijksakademie geen onverdeeld genoegen. Waren de lessen op de avondschool nog ietwat vrijblijvend, op de dagschool was het kunstonderwijs anno 1980-1983 gericht op ambacht en discipline, en zeer traditioneel. Na verloop van tijd begon ik dat als een last te ervaren. De docenten dreigden mij in mijn eigenheid te beknotten
door de schetsmatige en dynamische stijl die ik in mijn studententijd had ontwikkeld, te corrigeren. Mijn werk moest "strenger van vorm" met strakke contouren, hetgeen aansloot bij de traditie van de Rijksakademie. Verder drongen ze erop aan dat ik - zoals de traditie voorschreef - met de verf het gehele doek bestreek terwijl het wit van het linnen voor mij vaak een onderdeel van de compositie vormt. Als ik hun instructies zou opvolgen, zou mijn werk alle levendigheid verliezen.

Geleidelijk drong het tot mij door dat mijn academietijd onder meer nodig was om afstand te kunnen nemen van mijn frustrerende eerste twee banen als psycholoog en ruimte te creëren voor een nieuwe start. Na tweeënhalf jaar besloot ik ten slotte om terug te keren naar de psychologie.

Terugblikkend, ben ik blij dat ik in stille hoekjes van de academie veel ervaring met schilderen heb opgedaan en op door de academie georganiseerde studiereizen talrijke mooie dingen heb gezien. Mijn liefde voor de beeldende kunst is onverminderd blijven bestaan.

* In 1985, twee jaar nadat ik de academie had verlaten, ging het roer radicaal om. Toen werd de Rijksakademie een postacademiale werkplaats waar jonge kunstenaars, met ondersteuning van ervaren professionals, de ruimte krijgen om zich te oriënteren op kunstvernieuwing.

 

---

 

Promotieonderzoek aan de UvA / DE JELLINEK:  alcoholisme, HYPERVENTILATIE, angst & behandeling

1. Een vruchtbare kruisbestuiving Hieronder beschrijf ik hoe mijn ervaringen in mijn eerste twee teleurstellende banen - het onderzoek naar hyperventilatie & fobieën in het UMC Utrecht en mijn werk in de alcoholkliniek "Zeestraat" - resulteerden in een vruchtbare kruisbestuiving die mij voldoening schonk. Voor publicaties zie onderaan dit hoofdstuk. Voor de hoofdlijnen van mijn proefschrift zie de webpagina: Samenvatting proefschrift.

 

Onderzoeksplannen

Na de Rijksakademie wilde ik alleen als onafhankelijk onderzoeker terug naar mijn oude vak. Ik besloot mijn theorie over het verband tussen alcoholisme, hyperventilatie en angststoornissen te toetsen. Ik publiceerde de theorie in het Tijdschrift voor Alcohol, Drugs en andere Psychotrope stoffen (TADP, 1983). 

Vervolgens stond mij een serie van drie onderzoeken met abstinente alcoholisten voor ogen: na een exploratieve studie met vragenlijsten en interviews wilde ik een psychofysiologisch onderzoek doen om aan te tonen dat hyperventilatie en angst samenhangen met de hunkering ('craving') naar alcohol en dus met de kans op terugval in het alcoholgebruik. Als afsluiting wilde ik het effect van ademhalingstherapie op angst en het verlangen naar alcohol nagaan. In het tweede en derde onderzoek zouden ademfysiologische metingen worden verricht.

Verkennend onderzoek: "Hoe meer drank, hoe meer die klachten naar voren komen."

In 1982 verwierf ik subsidie voor het exploratieve onderzoek en voerde het uit bij "droge" alcoholisten in de kliniek voor mannen van het Jellinekcentrum aan de Jacob Obrechtstraat 92 in Amsterdam (dat sinds 2008 deel uitmaakt van Arkin GGZ Amsterdam) - op voorspraak van de toenmalige directeur Martien Kooyman en de in de alcoholkliniek werkzame arts Gerard Dikkenberg († 2018). Met Dikkenberg ontstond een productieve samenwerkingsrelatie. In tegenstelling tot de alcoholkliniek  "Zeestraat" in Den Haag was de sfeer in de kliniek niet alleen onderzoeksgericht maar ook cliëntvriendelijk. Tevens was er plaats voor gedragstherapeutische behandelingen. Tijdens het verkennend onderzoek was ik in dienst bij de Stichting voor Wetenschappelijk Onderzoek naar Alcohol en Drugs (SWOAD, in 1996 opgegaan in het Trimbos-instituut).

De in de jaren vijftig van de vorige eeuw gestichte alcoholkliniek in Amsterdam is genoemd naar de Amerikaanse arts Elvin Morton Jellinek (1890-1963)  die veel onderzoek naar alcoholisme heeft gedaan.

 

Dertig cliënten die minstens een maand droog stonden en vrij van medicatie waren, vulden vragenlijsten in. Met hulp van de arts had ik een vragenlijst geconstrueerd over het vroeger gebruik van alcohol, kalmeringsmiddelen en de hunkering  naar alcohol. Verder dienden de cliënten op een lijst met een aantal typisch symptomen van hyperventilatie - zoals hartkloppingen, tintelingen, ademnood en duizeligheid – aan te geven hoe vaak die symptomen tijdens hun huidige abstinentieperiode voorkwamen. Zestien deelnemers met de hoogste scores op de hyperventilatieklachtenlijst werkten vervolgens mee aan een interview. 

Meer dan 50%: de klachten zijn een gevolg van het alcoholgebruik
Van de geïnterviewden proefpersonen schreef meer dan de helft zijn hyperventilatieklachten toe aan het overmatige alcohol- en/of benzodiazepinegebruik (slaap- en kalmeringsmiddelen). Een paar citaten: 

"Het alcoholgebruik werd juist een probleem door die klachten. Ik kreeg plotseling een soort hartinfarctidee. Prikkelingen in de armen, benauwd, misselijk. Het is daarna steeds erger geworden tot en met nu. Ik moest ongelofelijk veel drinken en medicijnen gebruiken om de boel down te houden."

"Daar heb ik last van gekregen toen ik voor de eerste keer droog stond. Als ik drink heb ik er geen last van. Eerst dacht ik: dat zullen wel ontwenningsverschijnselen zijn. Maar dat kan na twee maanden toch niet meer?"

"Die klachten zijn steeds erger geworden, vooral de laatste tijd. Hoe meer drank en medicijnen, hoe meer die klachten naar voren komen. En als ik niet drink dan ben ik helemaal de hele dag door misselijk, duizelig en ellendig. Drinken is niks maar niet drinken ook."

Minder dan 25%: de klachten zijn zowel een oorzaak als een gevolg van het alcoholgebruik
Bijna een kwart van de geïnterviewden vertelde dat de hyperventilatieklachten al voor het alcoholgebruik bestonden maar door dat gebruik in ernst waren toegenomen:

"Die klachten had ik vroeger ook dikwijls. Toen ik nog niet dronk. Ik heb een nerveuze aard. Altijd al gehad. Door die klachten ben ik gaan drinken, toen ik merkte dat ze ervan overgingen. Maar als het borreltje was uitgewerkt, kwamen ze erger terug. Dus het zullen ook wel ontwenningsverschijnselen zijn."

"Die duizeligheid heb ik altijd al een beetje gehad. Maar het is enorm toegenomen, vooral als de alcohol was uitgewerkt. Dan kreeg je de dubbele portie."

"Koude extremiteiten heb ik altijd al gehad. Als kind lag ik in bed te janken van de koude voeten. De angst zat er met de moedermelk in. Met alcohol kon ik in het gareel komen. Het is mijn medicijn. Maar die klachten hebben óók met ontgiften te maken."

Aan de hand van de scores op de ingevulde vragenlijsten kon ik mijn hypotheses grotendeels ook getalsmatig - d.w.z. statistisch - onderbouwen. Het verkennend onderzoek vormde aldus een eerste ondersteuning van mijn theorie. Daarover publiceerde ik weer een artikel (1984). 

naar inhoud

Psychofysiologisch vervolgonderzoek

Na de verkennende studie volgde het psychofysiologisch onderzoek. De opzet van dat onderzoek was om bij abstinente alcoholisten (die tenminste een maand droogstonden en vrij van medicatie waren) met vragenlijsten de drinkgeschiedenis, het benzodiazepinegebruik en de mate van angst en de 'craving' vast te leggen, en met psychofysiologische apparatuur de ademhalingsfrequentie en de hoeveelheid CO₂ in de uitgeademde lucht te registreren teneinde de mate van hyperventilatie vast te stellen. Ik kreeg daarvoor subsidie mits ik het onderzoek kon onderbrengen bij een (semi)universitair instituut. Ik had moeite een geschikte instelling te vinden.*
De SWOAD, waar voornamelijk survey- en literatuuronderzoek werd gedaan, kwam niet in aanmerking. Het psychofysiologisch laboratorium van de Vrije Universiteit waar ik eerder had gestudeerd en waar men onderzoek deed naar onder meer angst, stress, spanningshoofdpijn en migraine, en dat beschikte over psychofysiologische registratieapparatuur, leek mij een goede keuze. Hoewel ik een degelijk onderbouwd onderzoeksvoorstel had, geoefend was in psychofysiologisch onderzoek en geld meebracht, had de VU geen belangstelling. Ik probeerde daarvoor een verklaring te vinden, als volgt.

*In Nederland bestond destijds geen traditie op het gebied van theoretisch en experimenteel alcoholonderzoek. Het AIAR (Amsterdam Institute for Addiction Research) werd pas in 1993, drie jaar na afronding van mijn onderzoek, opgericht. Het biomedische verslavingsonderzoek aldaar dateert van na 2000.

 

Een brug tussen twee traditioneel gescheiden terreinen van onderzoek

Uit de wetenschappelijke angstliteratuur leerde ik dat doorgaans niet naar alcoholgebruik wordt gevraagd terwijl angstige mensen soms geneigd zijn tot een meer dan matig alcoholgebruik en dergelijk gebruik een organische oorzaak van angst kan zijn.
Het psychofysiologisch lab van de VU kreeg nu mijn twee wetenschappelijke artikelen en een met subsidie gehonoreerd onderzoeksvoorstel over het oorzakelijke verband tussen overmatig alcoholgebruik en angststoornissen onder ogen. Aangezien de VU-onderzoekers hun proefpersonen niet naar hun alcoholgebruik vroegen, was de geldigheid van het reeds in hun lab verrichte onderzoek wellicht in het geding. Want wát al zich onder hun proefpersonen in hun angst-, stress- en hoofdpijnonderzoek zware drinkers bevonden? Dat de klachten van de proefpersonen soms (mede) werden veroorzaakt door hun alcoholgebruik? Door katers? Dan zou generalisatie naar de algemene populatie van mensen met angst, stress en hoofdpijn niet meer mogelijk zijn. Ik achtte het niet onwaarschijnlijk dat het lab daar liever de ogen voor sloot. 

In dit vermoeden werd ik gesterkt binnen de Interuniversitaire Werkgroep Hyperventilatie waarvan ik lid was. Die werkgroep bestond uit wetenschappelijk onderzoekers onder wie de voormalige projectleider van het fobieënproject in het UMC Utrecht en behandelaars zoals longartsen, neurologen en fysiotherapeuten die zich bezighielden met hyperventilatie. Om beurten hielden de leden een voordracht over hun onderzoeksresultaten en praktijkervaringen. Toen ik mijn theorie over het verband tussen hyperventilatie en alcoholisme uit de doeken deed, werd daarop door de meeste leden lauw gereageerd. Dat was ook later nog het geval, toen ik de resultaten van mijn wetenschappelijk onderzoek presenteerde; resultaten die er niet om logen. Vermoedelijk wilde men ook in deze werkgroep liever niet onder ogen zien dat de klachten van hun proefpersonen en cliënten mede het gevolg zouden kunnen zijn van overmatig alcoholgebruik en de daarmee gepaarde "katers".

Ik besefte dat ik een brug had geslagen tussen twee traditioneel gescheiden terreinen van onderzoek – alcoholisme en geestelijke gezondheid – die men liever gescheiden hield. Ik behoorde tot geen van beide kampen en volgde mijn eigen pad.

Toen ik later in een Riagg werkte, zou blijken dat ook daar verslaving en geestelijke gezondheid strikt werden gescheiden.

 

In de wetenschappelijke literatuur over angststoornissen is alcoholgebruik nog steeds een blinde vlek  In psycho(fysio)logisch onderzoek naar angst en paniek is het gebruikelijk proefpersonen met een organische oorzaak voor hun klachten van het onderzoek uit te sluiten. Zoals hierboven vermeld, leerde ik uit de wetenschappelijke literatuur over angststoornissen dat doorgaans niet naar alcoholgebruik wordt gevraagd terwijl angstige mensen wegens het sedatieve effect soms geneigd zijn tot een meer dan matig alcoholgebruik. Ook in het hierboven besproken fobieënonderzoek aan de de afdeling Psychiatrie van het UMC Utrecht werd niet naar alcoholgebruik gevraagd. Dat gebruik kan echter een organische oorzaak van hyperventilatie, angst en paniek zijn. Heden verzuimt men in angstonderzoek nog steeds naar alcoholgebruik te informeren en meer dan matig drinkers als proefpersonen uit te sluiten, wil men naar de algemene populatie van angstige mensen generaliseren. Vermoedelijk betreft dat verzuim vele studies, zowel studies naar angststoornissen als studies naar effect van ademhalingstherapie op deze stoornissen. Symptomen van alcoholisme vertonen een grote gelijkenis met tal van psychische klachten waaronder depressie, angst en paniek. Om die reden wordt alcoholisme wel "the great mimicker in psychiatry" genoemd.* Het is dan ook gerechtvaardigd bij de geldigheid van veel wetenschappelijke literatuur over angststoornissen enkele vraagtekens te plaatsen. Ook hulpverleners die angststoornissen behandelen, dienen m.i. naar het alcoholgebruik van hun cliënten te informeren. Zie bijvoorbeeld mijn eigen ervaring met die ene cliënt. * Zie o.m. Ramesh Shivani, M.D. c.s. Alcoholism and Psychiatric Disorders. Alcohol Res Health. 2002; 26(2): 90–98.

 

naar inhoud

Prettige samenwerking in alcoholkliniek Jellinekcentrum

De voorzitter van de Stichting voor Onderzoek naar Psycho-Sociale Stress (SOPS), een sociaal psycholoog, was wel geïnteresseerd en bereid gastheer voor mijn onderzoek te zijn. In de jaren die volgden, verwierf ik diverse subsidies. Ik voerde het onderzoek weer uit in de alcoholkliniek voor mannen van het Jellinekcentrum met verplaatsbare apparatuur van de SOPS en met steun van c.q. in samenwerking met de in de kliniek werkzame arts, Gerard Dikkenberg. Samen publiceerden we artikelen in een Amerikaans vaktijdschrift en een vakboek (1987, 1988). Met afdelingshoofd Teun Leopold en onderzoeksmedewerker Jopie Bakker († 2011) voerde ik regelmatig voortgangs- en evaluatiebesprekingen.
Voor de uitvoering van het onderzoek kreeg ik een lichte, ruime kamer met uitzicht op een fraaie binnentuin. Ik voelde me er prettig en kon mijn werk in alle rust doen. 

Na het vertrek van de directeur die mij had binnengehaald, werd in 1986 mijn voormalige collega-klinisch psycholoog/gedragstherapeut in de "Zeestraat" als nieuwe directeur aangesteld. In overeenstemming met zijn eerdere gebrek aan belangstelling voor mijn theorie en ondanks mijn publicaties in Amerikaanse vakbladen nam hij mijn theorie en het daaruit voortgekomen onderzoek nog steeds niet serieus. Ik kon mijn werk in de Jellinek echter ongehinderd voortzetten.

 

Bijkomende werkzaamheden

Als dank voor hun gastvrijheid en medewerking aan het onderzoek gaf ik vaak lezingen voor de personeelsleden en cliënten in de alcoholkliniek, en schreef ik stukjes over het onderzoek in het Jellinek Journaal, een intern blad dat in alle afdelingen van het Jellinekcentrum werd verspreid. Ook behandelde ik op verzoek soms mensen die niet aan het onderzoek deelnamen voor diverse klachten. Na afsluiting van het project droeg ik mijn kennis en vaardigheden over aan behandelaars in de kliniek.

 

Jellinekkliniek aan de Jacob Obrechtstraat 92 anno 1982

2. Bevestiging van mijn theorie: hyperventilatie en angst bij abstinente alcoholisten horen bij een (langdurig) alcoholonthoudingssyndroom 

▀ Significante correlaties tussen hyperventilatie, angst, verlangen naar alcohol en de duur van verslaafd alcoholgebruik.
Het eerste onderzoek werd uitgevoerd onder 37 in de alcoholkliniek opgenomen proefpersonen die enige weken tot negen maanden abstinent waren. Het onderzoek toonde het volgende aan: 

Hyperventilatie, zoals vastgesteld aan de hand van zowel ademhalingsfrequentie en de hoeveelheid CO2 in de uitgeademde lucht als zelfgerapporteerde hyperventilatieklachten,  angst, gemeten met (de Nederlandse vertaling van) de Spielberger State and Trait Anxiety Inventory) en de zelfgerapporteerde hunkering naar alcohol  correleren zowel significant met elkaar als met de duur van het fysiek afhankelijk alcoholgebruik. Dus hoe langer iemand verslaafd is aan alcohol, des te meer last hij heeft van hyperventilatie, angst en hunkering naar alcohol.

Benzodiazepinegebruik. Verder bleek dat ruim 20% van de onderzochte personen naast of in combinatie met alcohol regelmatig benzodiazepinen (slaap- en kalmeringsmiddelen) had gebruikt. De opgegeven hoeveelheden varieerden van in de medische praktijk voorgeschreven gangbare doses tot vrijwel onbeperkt. De benzodiazepinen werden pas regelmatig genomen wanneer de fysieke afhankelijkheid van alcohol haar intrede reeds had gedaan. De gemengd gebruikers zijn significant langer fysiek afhankelijk van alcohol en hebben tijdens hun opname significant meer last van hyperventilatie en van angst dan de gebruikers van alcohol alleen.
Omdat de benzodiazepinen pas regelmatig werden genomen als er al een fysieke afhankelijkheid van alcohol bestond, werden deze middelen waarschijnlijk gebruikt om de alcoholonthoudingsverschijnselen op een meer efficiënte manier te lijf te gaan. De dubbele verslaving - aan alcohol en aan benzodiazepinen - is vermoedelijk verantwoordelijk voor de ernstiger hyperventilatie- en angstsymptomen bij de gemengd gebruikers.

Risico op recidivisme. Ik constateerde dat de symptomen van hyperventilatie en angst nog weken tot maanden na het staken van het overmatig alcoholgebruik kunnen blijven bestaan. Aangezien hyperventilatie en angst tijdens de abstinentie gepaard gaan met een hunkering naar alcohol vormen die symptomen een risico voor terugval in het overmatig alcoholgebruik. 

Publicatie. Zie samenvatting van het onderzoek in het Amerikaanse tijdschrift Alcohol, vol. 2, no 3. 1985.

 

▀ Langdurig follw up onderzoek. Hyperventilatie en angst: alcoholonthoudings-verschijnselen nemen af na langdurige abstinentie. 
De hypothese dat hyperventilatie behoort tot een langdurig alcoholonthoudingssyndroom werd verder ondersteund in een follow up onderzoek bij een groep van vijftien proefpersonen. Zij vulden tweemaal een hyperventilatieklachtenlijst en de Spielberger State and Trait Anxiety Inventory in: tijdens hun opname in de kliniek en ca. zeventien maanden na hun ontslag (gemiddeld een kleine twee jaar na hun opname in de kliniek). Bij de abstinent gebleven personen bleken de symptomen van hyperventilatie en angst significant in ernst te zijn afgenomen, terwijl bij degenen die hun overmatig alcoholgebruik hadden hervat die symptomen in belangrijke mate waren toegenomen

Voorts bleken de proefpersonen die binnen 13,5 maand na de klinische opname recidiveerden in matig of overmatig alcoholgebruik aan het begin van hun opname een hogere ademhalingsfrequentie te hebben dan degenen die binnen de genoemde periode abstinent waren gebleven.

Publicatie. Zie samenvatting van het onderzoek in het Amerikaanse tijdschrift Alcohol, vol. 4, no 3. 1987.

naar inhoud

Congressen, tochtjes, publicaties en citaties

Mijn werk bracht verre reizen naar fraaie locaties en nieuwe vriendschappen met zich mee. Ik presenteerde de serie onderzoeken onder meer op de congressen van de International Society for Biomedical Research on Alcoholism (ISBRA) in Santa Fe, Kyoto en Helsinki waar ik ook met de "godfather" van het subacuut alcoholonthoudingssyndroom, Henri Begleiter, sprak. Voor de congresbezoeken verwierf ik weer zelf subsidies.

Vanuit de congreslocaties verkende ik met bus, trein of fiets de omgeving. Vanuit Santa Fe bezocht ik de Grand Canyon. In Kyoto genoot ik van klassiek Japans Noh theater, bezocht ik op de fiets boeddhistische tempels in de omgeving en reisde ik met de trein naar de historische stad Nara. In Helsinki verwonderde ik mij over de "witte nachten", nachten waarin het niet donker wordt.

Ik publiceerde mijn onderzoek niet alleen in Amerikaanse vaktijdschriften (1985 en 1987) maar ook in Nederlandse vakbladen (1984 en 1985). Van buitenlandse onderzoekers en behandelaars uit de hele wereld kreeg ik per post nog lange tijd positieve reacties op de publicaties. 

Nog steeds actueel. Onlangs bleek tot mijn verrassing dat mijn artikelen in het Amerikaanse tijdschrift Alcohol tot 2020 119 keer in buitenlandse vakbladen zijn geciteerd: het artikel uit 1985 89 keer  en dat uit 1987 30 keer, Mijn werk blijkt dus over de grenzen nog niet aan actualiteit te hebben ingeboet. 

 

3. Het effect van ademhalingstherapie

Na het bovenbeschreven theoretisch onderzoek ging ik na wat het effect was van een door de SOPS ontwikkelde ademhalingsbiofeedbacktherapie op hyperventilatie, angst en de hunkering naar alcohol. Voor die therapie had de stichting draagbare feedbackapparaatjes ontworpen. In een informed consent* gaven de proefpersonen schriftelijk hun toestemming voor deelname. 
De deelnemers stonden vier weken droog, gebruikten geen medicatie en hadden onder meer na onderzoek op de afdeling longfunctie in een algemeen ziekenhuis de diagnose 'hyperventilatie' gekregen. Na informatie over het ontstaan en de instandhouding van hun klachtenpatroon ontving een experimentele groep van zestien personen een tien weken durende ademhalingstherapie met het biofeedbackapparaatje. Dat apparaatje produceerde geluidssignalen in een tempo dat enigszins onder de (rust)ademhalingsfrequentie van de patiënt lag. De proefpersonen dienden driemaal daags gedurende tien minuten met dit tempo mee te ademen. Wekelijks werden rustmetingen gedaan om het tempo van de geluidssignalen eventueel bij te stellen. Daarnaast kon het apparaatje worden gebruikt voor biofeedback: in dat geval werden de geluidssignalen aangeboden wanneer de ademhalingsfrequentie boven een bepaald niveau uitkwam. De proefpersonen dienden het biofeedbacksysteem een uur per dag te gebruiken. 
Een controlegroep van vijftien personen ontving aandacht voor hun hyperventilatieklachten. 

*Informed consent betekent dat een onderzoeker de cliënt die deelneemt aan een onderzoek naar het effect van een behandeling op een zo begrijpelijk en volledig mogelijke wijze informeert over de aard en het doel van die behandeling, en dat de cliënt daarvoor schriftelijk toestemming geeft.


Resultaten. I.t.t. de controlegroep bracht de ademhalingstherapie in de experimentele groep robuuste verbeteringen in de hyperventilatie teweeg, zowel in zelfgerapporteerde hyperventilatieklachten als in psychofysiologische indices (ademhalingsfrequentie en de hoeveelheid CO₂ in de uitgeademde lucht). 
De therapie kon de hunkering naar alcohol  echter niet in belangrijke mate verminderen. De kans is dan ook klein dat de ademhalingstherapie terugval in het alcoholgebruik voorkómt. Ook was de angst (gemeten met de Spielberger State and Trait Anxiety Inventory) in de experimentele groep niet significant verschillend van die in de controlegroep. Deze resultaten wijzen erop dat de angst van klinisch behandelde alcoholisten gedeeltelijk onafhankelijk van de hyperventilatie bestaat. Opgenomen alcoholisten zijn niet alleen fysiek en psychisch uit balans maar ook maatschappelijk: vaak is er sprake van echtscheiding, ontslag en een algeheel gebrek aan perspectief, hetgeen de angst kan aanwakkeren.

Follow ups. Meerdere follow-up metingen bij de abstinent gebleven personen wezen uit dat de gunstige resultaten m.b.t. de zelfgerapporteerde en psychofysiologische indices voor hyperventilatie in de experimentele groep tot na tien maanden bleven bestaan. De controlegroep daarentegen liet in de follow ups steeds een hyperventilatoir klachtenpatroon zien.

Conclusies. De periode waarin de follow ups plaatsvonden - tien maanden - was relatief kort. Het eerder beschreven langdurige follow up onderzoek liet zien dat alcoholonthoudingsverschijnselen waartoe hyperventilatie behoort in de loop der jaren geleidelijk vanzelf afnemen. De resultaten pleiten voor de effectiviteit van de ademhalingstherapie met betrekking tot de hyperventilatie. De therapie versnelt het herstel van hyperventilatie bij alcoholisten onder klinische behandeling aanzienlijk maar - aangezien ze niet van invloed op angst en verlangens naar alcohol - kan ze niet voorkómen dat droogstaande alcoholisten terugvallen in het overmatig alcoholgebruik. Daarvoor is de alcoholproblematiek te complex.
Voor het nut van de therapie in een klinische setting zie hieronder: Relevantie voor de ggz: de complexe wisselwerking tussen fysieke afhankelijkheid van alcohol en psychische klachten.

naar inhoud

---

 

De musici

Ik ging helemaal op in mijn onderzoek. Naast het werk schilderde ik niet. Totdat ik de kunst ging missen. Ik had thuis een kamer als atelier ingericht en begon met grote, kleurrijke landschappen. Maar dat was een te veeleisende herstart. Daarom besloot ik mij qua formaat, materiaal en kleur beperkingen op te leggen. Ik keerde terug naar een geliefd onderwerp uit mijn tijd als psychologiestudent. In sobere kleuren schilderde ik musici die zich concentreren op hun spel. Onderwijl luisterde ik naar mijn favoriete piano- en vioolmuziek.

 

---

 

Terug naar de SOPS

4. Wangedrag promotor

Driftbuien, angst en machteloze woede De voorzitter van de SOPS - later mijn promotor - was nogal tiranniek en had bovendien last van driftbuien. Wanneer ik niet aan zijn vaak onmogelijke eisen voldeed, zoals deelonderzoeken toevoegen die niets met mijn onderwerp te maken hadden, schreeuwde hij dat ik "kinderachtig", "hypersensitief", "tegendraads" en "niet in staat tot samenwerking" was waarbij hij met de vuist op tafel sloeg. Daarna beende hij woest de kamer uit en smeet de deur met een knal achter zich dicht. Ik liet me echter niet intimideren. Tegen zijn gedrag - hoe onverkwikkelijk ook - was ik bestand. In mijn ogen leefde hij soms in een hel van angst en machteloze woede die niets met mij te maken had; angst om in zijn ambities te falen en machteloze woede dat ik zijn angst niet wegnam. Bovendien was ik inmiddels wel wat gewend: op de onderzoeksafdeling Psychiatrie van het UMC Utrecht had ik immers al ervaren wat de giftige mix van angst en blinde ambitie met mensen kan doen.

Icoon voor o.a. grof taalgebruik dat de Kijkwijzer voor films gebruikt.

Seksuele intimidatie
Mijn houding veranderde toen hij een keer seksueel intimiderende opmerkingen maakte. Ik schoot overeind uit mijn stoel en dreigde ieder contact met onmiddellijke ingang te verbreken en mijn project elder onder te brengen. Dat was natuurlijk bluf. Want hoe had ik zonder de door de SOPS ontwikkelde ademhalingsbiofeedbackapparaatjes mijn onderzoek kunnen afmaken? Maar het hielp. De promotor probeerde zich te excuseren met een hoffelijk compliment. Hoewel ik twijfelde aan de oprechtheid van zijn excuses heeft hij sindsdien geen aanstootgevende opmerkingen meer gemaakt.

Aanzet tot fraude, overpennen artikel en flatteren onderzoek
De promotor eiste dat ik hem in mijn publicaties als medeauteur noemde zonder dat hij ook maar de geringste bijdrage aan het onderzoek had geleverd. Integendeel. Hij zat mij zo vaak dwars dat ik hem mijn antimotor was gaan noemen. Terwijl mijn collega's in de SOPS met dezelfde bezwaren als ik zuchtend voor de eis van de promotor zwichtten, weigerde ik pertinent zijn naam te vermelden. Dat was mogelijk wegens mijn contacten met de ISBRA en de Amerikaanse tijdschriften over alcoholisme waar de promotor geen enkele bemoeienis mee of invloed op had. Ook misdroeg de promotor zich door mij voor te stellen de resultaten van de ademhalingsbiofeedbacktraining te flatteren, hetgeen ik uiteraard niet deed. Hij heeft mij e.e.a. betaald gezet door een artikel van mijn hand grotendeels in een eigen boek over hyperventilatie en stress over te pennen en door de onderzoeksresultaten over de ademhalingsbiofeedback daarin veel gunstiger voor te stellen dan ze waren. Meer hierover onder Eigenbelang.

Achterhouden salaris
Ik schreef de subsidieverzoeken zelf en vroeg een salaris aan dat bij mijn leeftijd en dienstjaren paste. De SOPS ontving dat salaris van de subsidiegever. De stichting gaf mij echter veel minder dan aangevraagd en hield de rest achter. Daartegen protesteerde ik. Pas toen ik aankondigde de subsidiegever hierover te raadplegen, kreeg ik het juiste salaris.

Bang schoolkind
De promotor was niet alleen driftig, hij was ook onzeker en gedroeg zich bij vlagen onmondig. Een paar voorbeelden.
Voor mijn terugkerende subsidieverzoeken diende hij de begeleidende brieven op te stellen. Bij het schrijven van zo'n brief vroeg hij mij vaak of hij het wel goed deed. Is dit wel goed geformuleerd? Klinkt dat niet raar? Wat zouden ze nu van me denken? Ik zag me soms gedwongen hem grote delen van de brief te dicteren. Zelfs het plakken van de postzegels op de brief bezorgde hem kopzorgen. Hoeveel postzegels moesten er op de envelop? Was het niet gek om er twee op te plakken terwijl er maar één nodig was? Wanneer ik hem voor een brief met handtekening op zijn werklocatie bezocht, speelde ik vaak met de gedachte om tegen hem te zeggen: "Zet hier maar een kruisje".
Via via hoorde hij dat het bestuur van het fonds dat mijn onderzoek subsidieerde, had gezegd dat hij, toen mijn onderzoek hem in de schoot werd geworpen, "als een bok op de haverkist was gesprongen". De promotor vond het nodig mij dit te vertellen. Hij vond het gênant, zei hij. Was in zak en as en leek te verwachten dat ik hem zou troosten.
Tegen mij als ondergeschikte ging de promotor tekeer. Tegenover de subsidiegever was hij een bang schoolkind dat bij mij - of all people - steun en troost zocht. Waarschijnlijk paste dit tegenstrijdige gedrag in de traditionele rol van vrouw die de promotor van mij verwachtte: ik diende of onderdanig of zorgzaam te zijn - al naar gelang het hem uitkwam.

Gelukkig werkte ik ver weg van zijn instituut in het Jellinekcentrum, waar ik steeds met respect werd behandeld. Het contact met de SOPS beperkte ik tot een minimum.

In de flow

Toch merkte ik dat de voorzitter ook waardering voor mij had. Bij momenten was hij zelfs geïnteresseerd en vriendelijk. 
Toen hij bijzonder hoogleraar Psychosociale stress werd, probeerde hij mij over te halen om op mijn onderzoek te promoveren met hemzelf als promotor. Daaraan had ik echter geen behoefte. Ik streefde niet naar de status en erkenning van een doctorstitel. Bovendien meende ik dat het op papier zetten van de theoretische onderbouwing van mijn reeds gepubliceerde artikelen mij niets nieuws zou brengen. De voorzitter sprak me tegen en zei: "Het is toch leuk voor jezelf om op te schrijven wat je weet? Dat is Funktionslust". Het Duitse woord Funktionslust betekent dat je plezier hebt in het doen van dingen waarin je goed bent; dingen die uitdagend zijn maar niet te moeilijk om met succes uit te voeren. Men spreekt sinds 1999 in Nederland ook wel over flow, een toestand van concentratie op een activiteit waarin je volledig opgaat; een activiteit die je onderneemt omdat je die plezierig vindt en die niet wordt ingegeven door de behoefte aan succes en erkenning door anderen.*
Funktionslust. Met dat woord raakte de voorzitter bij mij de juiste snaar. Ik begon te schrijven en inderdaad: in de vredige sfeer van mijn kamer in de Jellinek genoot ik van het proces. Onderwijl deed ik nieuwe ontdekkingen. Op aansporing van de arts in de alcoholkliniek verrichtte ik ook een literatuurstudie naar biochemische processen die de afhankelijkheid van alcohol verklaren en nam ik mijn bevindingen in mijn tekst op. Soms vloog de tijd en vergat ik alles om me heen - zoals ik dat ook meestal tijdens het schilderen ervaar. Ik was tijdens het schrijven, kortom, regelmatig in een flow. Dezelfde man die me zo vaak zo dwars zat, had me nu op een goed spoor gezet.

*Flow: psychologie van de optimale ervaring. Mihaly Csikszentmihalyi. Boom: 1999. 

naar inhoud

Eigenbelang

Uiteraard besefte ik dat de aanmoediging om te promoveren voorkwam uit berekening en eigenbelang van de promotor. Kort voor mijn promotie, in 1989, zag ik daarvan een onverkwikkelijk voorbeeld.
Toen mijn proefschrift zo goed als voltooid was, ontdekte ik toevallig dat de promotor, samen met een van mijn collega's in de SOPS als tweede auteur, een jaar eerder achter mijn rug om in een handboek over gezondheidspsychologie mijn publicatie in Alcohol (1985) in bijna twee pagina's had overgenomen. Hij presenteerde het onderzoek als een initiatief van de SOPS dat door een promovendus "in our laboratory" was gedaan; onderzoek dat ik tegen veel weerstand in zelf had bedacht, opgezet en uitgevoerd. Toen ik hier navraag naar deed, sprak de promotor van een "citaat". (In een wetenschappelijk artikel wordt een citaat van meer dan 40 woorden al als lang beschouwd.) 
Voorts verwezen mijn promotor en collega in hun publicatie naar de uitkomst van het (nog niet door mij gepubliceerde) ademhalingsfeedbackonderzoek: volgens hen zou ademhalingstherapie in de verslavingszorg zeer succesvol zijn. Dat terwijl de resultaten van mijn onderzoek daarop nauwelijks wezen: de therapie kon immers niet - zoals verwacht - een terugval in het alcoholgebruik voorkómen. Aldus verdraaiden zij mijn onderzoeksresultaten in een internationaal toonaangevend handboek.*
Aangezien ik te maken had met een voldongen feit besloot ik een confrontatie uit de weg te gaan teneinde vlak voor mijn promotie bij mijn promotor geen driftbui op te roepen. 

*Hyperventilation, stress and health-risk behavio. P.D. & P.G.
In: Topics in Health Psychologie (1988). S. Maes, C.D. Spielberger, P.B. Defares en I.G. Sarason (eds). New York, John Wiley & Sons.

Misstanden in de wetenschap Een dictator als promotor. NOS.nl 2021 Eén op de 12 onderzoekers heeft onderzoeksresultaten verzonnen of aangepast. De Volkskrant 8-07-2021  Eén op 10 psychologen vervalst onderzoeksdata. De Volkskrant, 22-02-2012

5. Promotie en  reacties

In 1990 promoveerde ik aan de Universiteit van Amsterdam op het proefschrift Het alcoholonthoudings-syndroom en hyperventilatie: een behandelingsmethode. Met een slotbeschouwing over de etiologie van alcoholisme. Het proefschrift is in het Nederlands geschreven m.u.v. twee in het geschrift opgenomen artikelen die eerder in Amerikaanse vaktijdschriften werden gepubliceerd. Ik stuurde de proefpersonen die aan het onderzoek hadden deelgenomen een korte samenvatting plus een uitnodiging voor de promotie. Tot mijn genoegen zag ik dat een aantal van hen op de uitnodiging waren ingegaan. Want zonder proefpersonen geen promotie.

"Hebt u dat wel zelf geschreven?" Tijdens de promotieplechtigheid kreeg ik weer met seksisme te maken: een hoogleraar uit de geheel uit mannen bestaande promotiecommissie vroeg zich botweg af of ik de passages in mijn theoretische onderbouwing over de ingewikkelde biochemische processen bij alcoholisme wel zelf had geschreven. Ik was verbaasd maar om zoveel onbenulligheid moest ik tegelijkertijd lachen.

 

Promotie in de Aula van de Universiteit van Amsterdam, Oude Lutherse Kerk aan de Singel. Links sta ik met naast mij de twee paranimfen (begeleiders bij het verdedigen van een proefschrift). Rechts in de bank zit de promotiecommissie. In het midden staat de pedel die met zijn van bellen voorziene staf op de grond stampt en roept "Hora est!" ("Het is tijd!"), teken dat de promotieplechtigheid is beëindigd.

 

Selectie van schriftelijke reacties op het proefschrift

"Voor het eerst begrijp ik iets van de complexe relatie tussen fysieke afhankelijkheid van alcohol en psychische problematiek." Jos Dijkhuis, hoogleraar Klinische psychologie en Psychotherapie / directeur Nationaal Fonds Geestelijke Volksgezondheid (heden: Fonds Psychische Gezondheid).

"Een gedegen proefschrift waar ik veel aan heb in mijn behandeling van vrouwen." Drs. Mary Elfring, systeemtherapeut / psychotherapeut, Obesitas Kliniek.

"Buitengewoon geslaagd en stimulerend." Dr. H.M. Beumer, longarts Centraal Militair Hospitaal.

"Leesbaar voor leken, goed van taal." Drs. Marlies Terstegge, vrijgevestigd klinisch psycholoog / psychotherapeut.

"Zeer interessant." Prof. dr. F. Verhage, Faculteit geneeskunde Erasmus Universiteit.

"Goede leesbaarheid. Buitengewoon verhelderend." Prof. dr. Ruud J.J. Hermus, instituut CIVO-toxicologie en voeding TNO.

naar inhoud

6. RELEVANTIE VOOR DE GGZ:
DE COMPLEXE WISSELWERKING TUSSEN AFHANKELIJKHEID VAN ALCOHOL EN PSYCHISCHE KLACHTEN

Na mijn promotie schreef ik op verzoek van de redactie van het Maandblad Geestelijke volksgezondheid een artikel over mijn onderzoek ten behoeve van de dagelijkse praktijk van de ggz, getiteld Angst: Oorzaak en gevolg van overmatig alcoholgebruik (zie het gehele artikel op deze website). Het werd in januari 1992 gepubliceerd. In het artikel ontrafel ik de complexe wisselwerking tussen de fysieke afhankelijkheid van alcohol en psychische klachten, en bied ik aanknopingspunten voor de behandeling.

In het artikel poog ik tevens de kloof tussen drie traditioneel gescheiden terreinen te dichten: 
     1) tussen de biomedische en de sociale wetenschappen, 
     2) tussen wetenschappelijk onderzoek en de klinische praktijk,     
     3) tussen de verslavingszorg en de algemene geestelijke gezondheidszorg.  

Hieronder vat ik de relevantie van het onderzoek voor de ggz samen.

Kwetsbaarheid na het staken van overmatig alcoholgebruik
Mensen zijn die gestopt met langdurig overmatig alcoholgebruik kunnen nog lang last hebben van een overprikkelbaar centraal zenuwstelsel ofwel een langdurig bestaand alcoholonthoudingssyndroom. Ze zijn om die reden bijzonder stressgevoelig. Zoals mijn onderzoek aantoonde, behoort hyperventilatie tot het voortgezet alcoholonthoudingssyndroom. Cliënten voelen zich vaak teleurgesteld wanneer hun dappere besluit om met drinken te stoppen nauwelijks verbeteringen in hun fysieke conditie oplevert. Mede door een terugblik op hun leven die in het begin van de abstinentie meestal plaatsvindt, kunnen negatieve levensgebeurtenissen en trauma's geactiveerd worden, waardoor de al bestaande  angst en depressie in hevigheid kunnen toenemen. Ook vindt een confrontatie plaats met de sociaal-maatschappelijke gevolgen van het overmatig alcoholgebruik zoals een echtscheiding of ontslag. De belastbaarheid van abstinente alcoholisten is in de eerste fase van hun klinische opname dan ook gering. 
Wanneer de hulpverleners de door hun cliënten als bedreigend ervaren hyperventilatieklachten zoals ademnood, duizeligheid en hartkloppingen terzijde schuiven, kan dat op verzet stuiten. Daardoor bestaat de kans dat cliënten de behandeling voortijdig afbreken en terugvallen in het overmatig alcoholgebruik. Om die reden is aandacht voor en uitleg over de voor abstinente alcoholisten vaak zo belastende symptomen van belang. Het helpt bij het opbouwen van een vertrouwensrelatie - een mogelijke ingang tot diverse vormen van behandeling. Hoewel ademhalingstherapie de angst en het verlangen naar alcohol niet wegneemt, kan de therapie tijdens de ontwenningsperiode wellicht bijdragen aan een groter lichamelijk welbevinden, waardoor de motivatie om de abstinentie vol te houden toeneemt.

Verwaarlozing, mishandeling en incest als mogelijke antecedenten van overmatig alcoholgebruik
Uit lonitudinale studies blijkt dat de alcoholisten zich in hun jeugd onderscheidden zich van de niet-alcoholisten in onder meer de volgende opzichten: 1) als kind werden ze met onverschilligheid behandeld of affectief verwaarloosd; 2) er bestonden bij het kind problemen met betrekking tot de agressieregulatie. Voorts blijkt uit diverse studies dat bij vrouwelijke alcoholisten significant vaker dan bij niet-alcoholistische vrouwen sprake van kindermishandeling in het algemeen en van incest in het bijzonder. In een ander onderzoek werden twee groepen agorafobici met paniekaanvallen vergeleken: een groep alcoholisten en een groep niet-alcoholisten. De alcoholisten waren niet alleen meer angstig en depressief, maar maakten ook significant vaker melding van affectieve verwaarlozing alsmede van ernstige mishandeling en fysiek misbruik en/of aanhoudende dreiging daarmee in hun kindertijd. 
Dit onderzoek is in overeenstemming met mijn eigen klinische indruk dat de psychische problematiek van alcoholisten vaak ernstig en diep geworteld is. Cliënten vertelden mij regelmatig over traumatische ervaringen in hun kindertijd, waaronder fysiek geweld en psychische wreedheden. Het ligt voor de hand om te concluderen dat psychische problematiek een aanleiding vormde tot zelfmedicatie met alcohol. Daardoor nemen de oorspronkelijke psychische klachten in ernst toe. Bij het staken van het overmatig alcoholgebruik vormen ze samen met de de onthoudingsverschijnselen een onontwarbare kluwen.

Alcoholisme is "the great mimicker in psychiatry" 
Alcoholonthoudingsverschijnselen vertonen een grote gelijkenis met klachten waarmee cliënten zich in de algemene ggz melden zoals angst, paniek, depressie, en verwarring. Alcoholisme wordt wel "the great mimicker in psychiatry" genoemd. Men dient in de ggz - evenals in wetenschappelijk onderzoek - dan ook alert te zijn op functionerende alcoholisten en mensen met "katers".

Tot slot
Alcoholgebruik is een van de vele mogelijke reacties op een ongelukkig psychosociaal functioneren; een reactie waardoor de betrokkene in een vicieuze cirkel terechtkomt en de oorspronkelijke problemen toenemen. In dat opzicht verschilt overmatig alcoholgebruik niet van veel andere inadequate strategieën om psychisch leed het hoofd te bieden.
Een vaak voorkomende vooroordeel is dat alcoholisten, ook als zij "droogstaan", onbetrouwbaar zijn en niet gemotiveerd tot psychotherapie. Mijn langdurige klinische ervaring is echter dat de behoefte aan en het vermogen tot psychotherapie van een "droge" alcoholist even groot als die van een niet-alcoholist. 

Lees in het op deze website geplaatste artikel Angst: oorzaak en gevolg van overmatig alcohogebruik meer over de Aanbevelingen voor de behandeling (inclusief verwijzingen naar de literatuur).

naar inhoud

_________

Publicaties

Roelofs S.M. Het alcohol-onthoudingssyndroom en symptomen van hyperventilatie bij abstinente alcoholisten. Tijdschrift voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen, TADP 9, 113-118, september 1983.

Roelofs S.M Hyperventilatie en het subacute alcohol-onthoudingssyndroom. Tijdschrift voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen, TADP 10, 52-62, juni 1984.

Roelofs S.M. Hyperventilatie, angst en 'craving': een subacuut alcohol-onthoudingssyndroom. Tijdschrift voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen, TADP 10, 52-62, september 1985.

Roelofs S.M. Hyperventilation, anxiety and craving for alcohol: a subacute alcohol withdrawal syndrome. Alcohol 2, 501-505, 1985.

Roelofs S.M. & Dikkenberg G.M. Hyperventilation and anxiety: alcohol withdrawal symptoms decreasing with prolonged abstinence. Alcohol 4, 215-220, 1987.

Dikkenberg G.M., Roelofs S.M. & Bakker. J.A. 4 year follow up of 59, and a 2 year follow up of 226 male alcoholic inpatients. In: A. Kuriyama e.a.. (ed.). Biomedical and social aspects of alcohol and alcoholism. Amsterdam - New York - Oxford: Elsevier Science Publishers, 1988.

Roelofs S.M. Het alcohol-onthoudingssyndroom en hyperventilatie: een behandelingsmethode. Met een slotbeschouwing over de etiologie van alcoholisme. Academisch proefschrift, Universiteit van Amsterdam, 1990.

Roelofs S.M. Angst: oorzaak en gevolg van overmatig alcoholgebruik. Een interdisciplinaire benadering. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 47, 28-45, 1992.

naar inhoud

 

---

---

1991 - 1994

 

AFDELINGSHOOFD PREVENTIE, INNOVATIE & ONDERZOEK 
IN DE AMBULANTE GGZ (RIAGG ZUIDOOST)  

 

Analyses, toelichtingen en kunst Zoals bij de inhoudsgave vermeld, geef ik in de witte kaders analyses en toelichtingen, laat ik zien hoe het in onderzoek en hulpverlening beter kan en sla ik bruggen naar het heden. In meerdere kaders hieronder toon ik aan dat de huidige ggz de schaduw van het verleden onmiskenbaar met zich meedraagt.   Aangezien ik van mening ben dat kunst een bron van inspiratie is die aan inzicht en geestelijke groei kan bijdragen bevatten niet alleen de witte kaders maar ook de cartoons verwijzingen naar de wereldliteratuur en beeldende kunst.

1. DE ORGANISATIE: VREEMDER DAN FICTIE

 

A. Eerste indrukken

Sollicitatiegesprekken

Mijn promotie was voor mij geen opstapje naar een veeleisende wetenschappelijke carrière of een vooraanstaande positie. Ik gaf de voorkeur aan een deeltijdbaan in de ggz die mij nieuwe impulsen zou kunnen geven en waarnaast tijd genoeg overbleef om te schilderen. Ik solliciteerde naar een baan van drie dagen per week als hoofd van de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek in de Riagg Zuidoost in het hart van de Amsterdamse Bijlmermeer.* De afdeling hield zich bezig met de preventie van psychische problematiek en de integratie van vernieuwingen in de traditionele hulpverlening. Ten behoeve daarvan deed zij onderzoek.

* Riagg is een afkorting van Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg. Een ambulante behandeling bestaat uit (meestal wekelijkse) gesprekken met een hulpverlener zoals een psychiater, psycholoog of sociaal psychiatrisch verpleegkundige. De 59 Riagg's bestonden van 1981 tot 2000. Daarna zijn ze gefuseerd met de overige instellingen voor ggz in hun regio. De Riagg Zuidoost is opgegaan in Arkin GGZ Amsterdam.

Op 17 februari 1991, de dag dat tijdens de Golfoorlog in Irak het grootste luchtoffensief sinds de Tweede Wereldoorlog Operation Desert Storm begon, vond het eerste sollicitatiegesprek plaats. De directeur protesteerde tegen mijn aanstelling omdat ik volgens hem als gepromoveerd psycholoog/gedragstherapeut te hoog was opgeleid: niemand in de Riagg Zuidoost was gepromoveerd. Voor een afdeling met 'onderzoek' in haar vaandel leek het me niet overdreven. En de medewerkers in de betreffende afdeling - allen ervaren in de ggz - wilden mij graag als hun hoofd. Wel vroeg een van hen bezorgd of ik mij gemakkelijk de kaas van het brood liet eten. "Nee", was mijn antwoord. Ik besteedde er niet veel aandacht aan. Pas later zou ik de diepere betekenis van die vraag begrijpen.
Zo kreeg ik een boeiende baan in een multiculturele wijk met (in 1991) 67 verschillende nationaliteiten waar – net als elders – veel leed was maar waar het te midden van die mix van culturen ook zinderde van leven. 

naar inhoud

Gekkenhuis

Hoe kon ik weten dat de wereld van de Riagg Zuidoost vreemder was dan fictie? Dat de werkelijkheid in de organisatie vaak zo bizar was dat ik die met geen mogelijkheid zelf had kunnen verzinnen? Dat ik in een gekkenhuis was beland? 

 

Huisvesting

De Riagg Zuidoost bevond zich aan de Ganzenhoef 5a in de Bijlmermeer, een wijk in het stadsdeel Amsterdam Zuidoost, de regio die ze bediende. Inmiddels bestaat het gebouw niet meer. De huisvesting was abominabel. Het geheel gelijkvloerse stenen gedeelte van het gebouw was deels inpandig en gelegen onder de Bijlmerdreef, reden waarom de Riagg in de regio 'de bunker' werd genoemd. Tussen de Bijlmerdreef en de Riagg huisden vele zwerfkatten. Om vanaf de metro naar de Riagg te komen, moest je door een donkere doorgang lopen. Het stenen pand was verbonden met een aantal geschakelde bouwketen. Een wirwar van gangen verbond tientallen behandelkamertjes in hoofdbouw en de keten. Mijn werkkamer bevond zich in een van de bouwketen en keek uit op een kaal binnentuintje. Ik deelde de ruimte met de medewerker  Registratie & Onderzoek in mijn afdeling. Ze werkte slechts twee halve dagen per week. Hoewel ik goed met haar kon opschieten, vond ik het prettig dat ik de ruimte de rest van de tijd voor mij alleen had. De noodbehuizing stond niet stevig. Als iemand door de gang langs de keten liep, wiebelden ze zachtjes heen en weer. Tegenover de Riagg bevond zich de kinderboerderij De Gliphoeve van waaruit ik op mijn kamer met regelmaat het gekrijs van pauwen hoorde.

.

 

Archieffoto Ganzenhoef vanuit de lucht. Het pand van de Riagg Zuidoost in de Bijlmer is in 1995 gesloopt. Er zijn geen foto's beschikbaar.

Archieffoto Ganzenhoef. Het gebouw van het nabijgelegen Wijkopbouworgaan kwam overeen met de huisvesting van de Riagg in Amsterdam Zuidoost  

 

Comfortabele dependance voor de afdeling Psychotherapie. In de 59 Riagg's bestonden - naast de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek - drie behandelafdelingen: Psychotherapie (gericht op groei en inzicht), Sociale Psychiatrie (de grootste afdeling, gericht op concrete sociaal-maatschappelijk problemen) en Jeugdzorg. De afdeling Psychotherapie van de Riagg Zuidoost bevond zich niet in de Bijlmermeer maar in een dependance in Diemen, een gemeente ten oosten van Amsterdam op kilometers afstand van het hoofdgebouw waar belangrijk minder mensen met een migratieachtergrond woonden dan in de regio Zuidoost. De dependance was een licht en goed onderhouden nieuwbouwpand. De comfortabeler huisvesting had te maken met de hoge status die de afdelingen Psychotherapie zichzelf toeschreven toen ze in 1982 als Instituut voor Multidisciplinaire Psychotherapie (IMP) in de Riagg's opgingen. Teneinde hun status aparte te benadrukken noemden die afdelingen zich ook wel Organisatorische Eenheid voor Psychotherapie (OEP) - een van de rest van de Riagg's afgescheiden sectie. Lees hieronder meer over de voorgeschiedenis van de OEP's in het witte kader Terugblik.

Zie verder Het ontstaan van de Riagg's op de webpagina over mijn boek Niet storen (1997).

naar inhoud

De afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek in de 
Riagg's  i.h.a. 

De afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek in de 59 Riagg's hadden de volgende taken:

De preventie van psychische problemen bij kwetsbare groepen in de samenleving zoals mensen met een migratieachtergrond, vluchtelingen,  ouderen, arbeidsongeschikten en chronisch psychiatrische patiënten. Preventiewerkzaamheden waren erop gericht de zelfredzaamheid van deze groepen te vergroten zodat ze het niet op een behandeling hoefden laten aankomen. Deze projecten werden door de Preventieafdelingen zelfstandig uitgevoerd.

De opzet van nieuwe hulpverleningsprogramma's die waren gericht op concrete, sociaal-maatschappelijke problemen van cliënten. Zo ontwierpen de afdelingen programma's voor mensen met arbeidsgerelateerde problemen, vluchtelingen, ouderen en getraumatiseerde vrouwen en meisjes. Daarvoor was samenwerking met de behandelafdelingen nodig.

De wereld waarin de cliënt leeft
De vernieuwing van de hulpverlening was nodig omdat de behandelafdelingen doorgaans weinig of geen hulp verleenden bij concrete psychische problemen waaronder trauma's en klachten op sociaal-maatschappelijk terrein (waarover hieronder meer). In iedere Riagg legde de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek andere accenten. Mijn afdeling hield zich voornamelijk bezig met hulp aan vrouwen, ouderen en mensen met een migratieachtergrond. Andere Riagg's richtten zich op bijvoorbeeld hulp aan vluchtelingen, cliënten met arbeidsgerelateerde problemen of kinderen van ouders met psychiatrische stoornissen. Maar alle afdelingen benadrukten dat behalve aan innerlijke psychische processen óók aandacht moest worden besteed aan de gebeurtenissen in de buitenwereld die hadden bijgedragen aan het ontstaan en de instandhouding van de psychische problemen; dat er niet alleen aandacht moest worden besteed aan de wereld die in de cliënt leeft, maar ook aan de wereld waarin hij of zij leeft. 

Samenwerking
Vaak werkten de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek samen met huisartsen, bedrijfsartsen, buurthuizen, onderwijsinstellingen, werkgevers, politie, de Raad voor de Kinderbescherming, de Rutgers Stichting en het UWV.

naar inhoud

De afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek in de 
Riagg Zuidoost

De werkzaamheden in mijn afdeling De afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek in de Riagg Zuidoost was - zoals in de meeste Riagg's - klein. Naast het afdelingshoofd (klinisch psycholoog/gedragstherapeut (24 uur) werkten er een klinisch psycholoog/hypnotherapeut i.o. (19 uur), een klinisch psycholoog/gedragstherapeut i.o (18 uur), een maatschappelijk werker (10 uur) en een secretaresse (12 uur). Verder was er was een vacature voor jeugdzorg (19 uur).  De afdeling was actief op de volgende gebieden: a. Transculturele hulpverlening     (klinisch psycholoog/gedragstherapeut in opleiding) In 1991 had ruim de helft van de bevolking in de regio Amsterdam Zuidoost een migratieachtergrond. Het betrof voornamelijk Surinamers en Antillianen maar er woonden ook veel Arubanen, Ghanezen, Turken en Marokkanen. Tot de problemen van deze bevolkingsgroepen behoorden identiteitscrises, discriminatie, racisme, tweedegeneratieproblemen,  en taalbarrières. Ook was er vaak sprake van cultuurgebonden ziekteopvattingen waarvoor ze doorgaans geen begrip vonden. In de Riagg bestond een project voor deze groepen met de naam Etnisch Culturele Bevolkingsgroepen, afgekort als ECB, waaraan vertegenwoordigers van alle afdelingen deelnamen en dat werd geleid door de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek. Het project had de volgende taken: Ontwikkelen en overdragen van kennis die bijdraagt aan de betere kwaliteit van de hulpverlening. In dat kader werden regelmatig lezingen, workshops en boekbesprekingen georganiseerd. Thema's die daarin werden behandeld, waren onder meer Creolen en hun gezinsstructuur, Psychotherapie bij Surinamers, De positie van zwarte vrouwen, Confrontatie met rassendiscriminatie, Rouwverwerking bij Surinamers en Winti, een Afro-Surinaamse religie en geneeswijze. Iedere maand werd de ECB Nieuwsbrief uitgegeven, een interne krant met nieuws over de migrantenhulpverlening en wetenswaardigheden over de bevolkingsgroepen in de regio Amsterdam Zuidoost. Binnen de behandelafdelingen werden supervisiegroepen inzake de migrantenhulpverlening georganiseerd. Via onderzoek werd inzicht verkregen in de aanmeldingsklachten van cliënten met een migratieachtergrond en de wijze waarop de hulpverleners die klachten behandelden. Op basis daarvan deed het ECB-project aanbevelingen voor de behandeling. Samen met de afdeling Jeugdzorg werd gewerkt in een zogeheten bicultureel behandelingsteam. In dit team werden ideeën en (voor)oordelen tussen zwarte en witte hulpverleners uitgewisseld op basis waarvan de behandeling eventueel kon worden werd bijgesteld. Het opzetten van een pleeggezinnenstructuur voor allochtone jongeren in samenwerking met de Centrale voor Pleegzorg Noord- Holland en het Stedelijk Overleg Jeugdhulpverlening Amsterdam (vacature voor twee jaar, een jaar na mijn aanstelling ingevuld door een basisschoolleerkracht). Het formuleren van beleidsadviezen op het gebied van de transculturele hulpverlening in de Riagg. naar inhoud b. Hulp aan ouderen      (klinisch psycholoog/hypnotherapeut in opleiding) In de regio Zuidoost woonden anno 1991 ruim 9000 mensen die ouder waren dan 65 jaar (9% van de bevolking). In de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek werden voor ouderen de volgende activiteiten ontplooid: Het project De gevolgen van een verhuizing voor ouderen richtte zich op de psychische gevolgen van een verhuizing naar een verzorgingshuis, bestaande uit (literatuur)onderzoek en het opstellen van een serie maatregelen die de negatieve gevolgen van een verhuizing naar een verzorgingshuis minimaliseren. De cursus Beter leren omgaan met het geheugen richtte zich op het vergroten van het zelfvertrouwen van ouderen met betrekking tot het functioneren van het geheugen en het wegnemen van de angst voor de ziekte van Alzheimer. De cursus vond plaats in buurthuizen. In samenwerking met het ECB-project werd onderzoek gedaan naar de positie van oudere Surinamers en Antillianen.   c. Hulp aan vrouwen       (klinisch psycholoog/gedragstherapeut) De vrouwenhulpverlening was een hulpverleningsvorm voor en door vrouwen die in de jaren zeventig van de vorige eeuw vanuit de tweede feministische golf was ontstaan. Die hulpverlening was een reactie op de werkwijze van de gevestigde ggz waarin klachten van vrouwen over verkrachting, incest of ander seksueel geweld vaak niet serieus werden genomen (zie hieronder: B. Misstanden in het behandelteam voor vrouwen en meisjes > De grondslagen van de vrouwenhulpverlening). De integratie van de vrouwenhulpverlening in de Riagg's werd landelijk geregeld. In de Riagg Zuidoost was de door de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek opgezette vrouwenhulpverlening voor mijn aanstelling al in het reguliere Riagg-aanbod geïntegreerd: er bestond een speciaal team voor vrouwen en meisjes dat viel onder de afdeling Sociale Psychiatrie. Het doel van het vrouwenteam was het opzetten van preventieve groepsbehandelingen, het organiseren van intervisiegroepen en het vergroten van de eigen deskundigheid via lezingen, workshops en boekbesprekingen. De taak van de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek in dit team was als volgt: Een adviserende rol bij de cliëntbesprekingen van het vrouwenteam. Deelname aan een preventieve cursus lichaamsbewustzijn voor cliënten met psychosomatische klachten – dat zijn lichamelijke klachten waarvoor geen lichamelijke verklaring gevonden kan worden zoals hartkloppingen benauwdheid en chronische vermoeidheid. De cursus was gericht op het vergroten van het lichaamsbewustzijn via oefeningen. Een grotere gevoeligheid voor wat zich in het lichaam afspeelt, kan een dreigende overbelasting voorkómen. Tevens kunnen de oefeningen bijdragen aan het vrijkomen van onderdrukte gevoelens. Aldus werd gepoogd de noodzaak van een dure, individuele behandeling te voorkómen.   d. Preventie seksueel misbruik      (klinisch psycholoog/gedragstherapeut) Deelname aan het stedelijk project Recht op veiligheid dat werd ontwikkeld door het toenmalige Amsterdams Preventie Overleg Seksueel Geweld. Het project was gericht op de preventie van seksueel misbruik van kinderen door volwassenen en seksueel gewelddadig gedrag tussen kinderen onderling. In het project werden kinderen niet zozeer benaderd als (potentiële) slachtoffers maar als personen die zich – al dan niet met de hulp van anderen – zoveel mogelijk moeten leren beschermen tegen ongewenste bejegeningen en aanrakingen. Acteurs lieten de kinderen in sketches zien hoe zij zich hiertegen het beste konden verweren. Leerkrachten werden getraind om bepaalde onderdelen van de cursus over te nemen. Voor ouders werden voorlichtingsbijeenkomsten gegeven. naar inhoud e. Registratie en Onderzoek       (maatschappelijk werker) Op basis van literatuurstudie, probleeminventarisatie in de regio en onderzoek werden suggesties gedaan voor de hulpverlening. Een paar voorbeelden: De Riagg Zuidoost werkte mee aan een grootschalig Amsterdams onderzoek naar de preventie, de behandeling en doorverwijzing van cliënten met psychische problematiek. Verkenning van de mogelijkheden voor een netwerk van pleeggezinnen voor Surinaamse en Antilliaanse jongeren in een crisissituatie.  Ondersteuning vrouwen-, migranten- en ouderenhulpverlening in de afdeling middels onderzoek. f. Selectie publicaties tijdens mijn aanstelling Met regelmaat verschenen interne of externe publicaties van de afdeling zoals literatuurstudies, videoproducties, evaluatierapporten of resultaten van onderzoek. Hieronder een selectie: - Aanmelding in de Riagg Zuidoost. Videoproductie. M.L., 1991. - Behandeling van Creools-Surinaamse gezinnen. J.R., 1991. - Hulpverlening aan Surinamers en Antillianen. Een kleurrijk zoekproces. J.R., 1992. - De positie van zwarte vrouwen. J.R. en S.R., 1992. - Winti. Een cursus over een Afro-Surinaamse religie en geneeswijze. Videoproductie. J.R. e.a., 1992. - Van thuis naar verzorgingstehuis. Denkbeeld, tijdschrift voor psychogeriatrie. L.G., 1992. - Verwijzingsproject eerstelijns gezondheidszorg: hulp bij psycho-sociale problemen, M.L., 1992. - Na de ramp. Informatie en advies voor volwassenen. S.R., 1992. - Verslag van de autonomiegroep voor vrouwen. M.L., 1993. - De Riagg na de Bijlmervliegramp: een metamorfose. In behandeling bij Maandblad Geestelijke volksgezondheid. S.R. 1993.

naar inhoud

Mijn taken

Als afdelingshoofd diende ik de boven opgesomde afdelingsactiviteiten in goede banen te leiden. Verder vergaderde ik om de week in het centrale management met de directeur en mijn collega-afdelingshoofden Sociale Psychiatrie, Psychotherapie en Jeugdzorg. In het behandelteam voor vrouwen en meisjes nam ik als adviseur deel aan de cliëntbesprekingen en leidde ik samen met anderen een groep voor vrouwen met psychosomatische klachten. Ik zette bijzondere projecten op waarvoor ik subsidie aanvroeg, bijvoorbeeld voor een lezingencyclus over de positie van zwarte vrouwen. Met de afdelingshoofden Preventie, Innovatie & Onderzoek van de vier overige Amsterdamse Riagg's had ik maandelijks overleg. Voorts was ik vertegenwoordiger van de Riagg Zuidoost in het Amsterdamse project Recht op veiligheid ter preventie van seksueel misbruik bij basisschoolkinderen. Dat project lag al kant en klaar toen ik erin stapte. Voor het instructieboekje voor de kinderen maakte ik tekeningen. Op verzoek van het management schreef ik een artikel over de hulp in de Riagg Zuidoost na de Bijlmervliegramp. In dat kader deed ik onderzoek naar cliëntendossiers.
In deze veelzijdige baan verwierf ik een diepgaand inzicht de Riagg-organisatie en -hulpverlening.

"Stiefkind"

De Riagg Zuidoost was de eerste Riagg in Nederland. Niet lang na mijn aanstelling bestond de instelling tien jaar. Dat werd met lezingen, hapjes en drankjes gevierd. Ik belandde naast een jonge sociaal psychiatrisch verpleegkundige die ik nog niet kende. Met een grijns zei hij: "Jij moet straks alles opruimen en schoonmaken." Ik was verbaasd over zo'n flauwe grap. 
Kort daarop werd ik door het afdelingshoofd Psychotherapie geïnformeerd over de verhoudingen in de Riagg. Tijdens een kennismakingsgesprek in het pand in Diemen legde hij mij uit dat zijn afdeling de hoogste status in de organisatie had en dat mijn afdeling het "stiefkind" van de Riagg was. 
Ik was in de ogen van mijn collega's dus een Assepoester: een stiefkind dat vuile huishoudelijke karweitjes moest opknappen.

naar inhoud

"Argwaan tegen zogenaamde vernieuwingen"

In het archief van mijn voorganger vond ik kort daarna een notitie die het afdelingshoofd Psychotherapie een jaar eerder had geschreven ten behoeve van een studiedag over het functioneren van de Riagg Zuidoost. Hierin las ik hoezeer hij aan de status van het voormalige IMP, het Instituut voor Multidisciplinaire Psychotherapie waar hij voorheen werkte en dat als afdeling Psychotherapie in de Riagg was opgegaan, gehecht was. En ook hoezeer hij gekant was tegen iedere vorm van vernieuwing van de hulpverlening:

"De psychotherapeuten brachten bij het ontstaan van de Riagg's de gewoontes en opvattingen van hun eigen instituut mee. Daar verdiende je goed. Het wás wat dat je daar werkte! De afdeling Psychotherapie wordt dan ook nog steeds gekenmerkt door een argwaan tegen zogenaamde nieuwe opvattingen."

Hieruit leidde ik af dat de innovatie die mijn afdeling voorstond wat hem betrof bij voorbaat gedoemd was. Zie ook hieronder: Terugblik.

 

Apenrots (1)

naar inhoud

"Mensen kunnen niet veranderen"

Van een therapeut die aan het hoofd staat van een afdeling met de hoogste status in de Riagg zou je hoogstaande therapeutische kwaliteiten verwachten. Niets was minder waar. Ik las in dezelfde notitie van het afdelingshoofd Psychotherapie dat hij op basis van zijn "langdurige therapeutische scholing" tot de conclusie was gekomen dat mensen niet kunnen veranderen. Een therapie zou van een cliënt dus nooit een gezonder mens kunnen maken. Een dwaas en bitter standpunt voor een psychotherapeut. Zijn opvatting deed mij denken aan wat ik in de alcoholkliniek "Zeestraat" therapeutisch nihilisme noemde.

Het viel me op dat het afdelingshoofd voortdurend op zijn hoede was. Zelden zag ik hem iemand recht in de ogen kijken, alsof hij steeds iets in zijn schild voerde. Ik kreeg de indruk dat veel Riagg-medewerkers bang voor hem waren. Gedurende mijn aanstelling zou ik steeds opnieuw met zijn ongerijmd gedrag worden geconfronteerd. Maar bang ben ik nooit geweest. 

naar inhoud

---

 

B. Minachting voor preventie, innovatie en onderzoek

Al snel begreep ik dat de uitlatingen van mijn collega's die ik onder "Stiefkind" beschrijf, pasten bij een houding die de behandelafdelingen tegenover de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek innamen. Daarvoor ontdekte ik twee redenen: 

1. Preventie van psychische problemen. Er werd in de Riagg's alom een onderscheid gemaakt tussen 'preventie' en 'curatie'. 'Curatie', hetgeen 'genezing' betekent, stond voor het werk van de behandelafdelingen, ook wel 'curatieve afdelingen' genoemd. De medewerkers in de curatieve afdelingen vonden dat hun werk, dat in principe was gericht op de genezing van psychische problemen, een hoge status had. In hun behandeling hadden zij de behoefte om zich met wat doorging voor "dieptepsychologie" te onderscheiden (waarover later meer onder "Puzzelen"). Daarmee vergeleken vonden zij de preventie van psychische problemen onbeduidend en onbenullig. Het begrip 'preventie' stond in de ggz gelijk aan 'inferieur'. Of hij of zij nu een gekwalificeerde behandelaar was of niet, in de ggz kon een medewerker van een afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek per definitie rekenen op minachting. Zie ook het interview met de hoogleraar Preventie Clemens Hosman.

2. Innovatie van de hulpverlening. Zoals hierboven gezegd, was er voor de innovatie van de hulpverlening samenwerking nodig tussen de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek enerzijds en de behandelafdelingen anderzijds. De meeste hulpverleners in de Riagg's hadden echter weinig op met de innovatieprojecten van de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek. De reden was dat in die projecten de nadruk lag op  concrete, in de buitenwereld opgelopen trauma's en sociaal-maatschappelijke problemen zoals discriminatie van mensen met een migratieachtergrond, trauma's van vluchtelingen en geweldsproblematiek bij vrouwen - d.w.z. op de wereld waarin de cliënt leeft - terwijl de behandelafdelingen zich bij voorkeur op innerlijke psychische processen richtten - d.w.z. op de wereld in de cliënt, een behandelwijze die het beste aansloot aan bij de hierboven genoemde behoefte aan "puzzelen". Dat belangenconflict was, net als in andere Riagg's, voor de behandelafdelingen aanleiding om mijn afdeling niet serieus te nemen of zelfs te boycotten. 
Zie ook hieronder Analyse: Waarom de behandeling van een PTSS nog altijd niet vanzelfsprekend is.

Vooruitblik. In de periode na de Bijlmervliegramp van 4 oktober 1992 die vlakbij de Riagg Zuidoost plaatsvond, was een belangrijke rol weggelegd voor de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek. Wegens haar expertise leverde de afdeling een substantiële bijdrage aan de opzet en uitvoering van de ramphulpverlening. Er was aandacht voor wat er met de cliënt in de buitenwereld was gebeurd en de preventie van psychische problemen. Door de enorme toestroom van getraumatiseerde cliënten van Surinaamse en Antilliaanse afkomst werd de hulp beter afgestemd op mensen met een migratieachtergrond. Ten slotte werden extra zwarte hulpveleners aangesteld. Deze ontwikkelingen waren voor conservatieve hulpverleners echter dermate ongewenst dat de vernieuwingen al een paar maanden na de ramp met harde hand de kop in werden gedrukt. Zie hieronder: De tijdelijke metamorfose na de Bijlmerramp, "Anders breekt de hel los" en Conclusies.

Voor een voorbeeld van een innovatieproject anno 1994 in een van de 59 Riagg's: zie de ingekorte passage uit mijn boek Niet storen (1997) Vluchtelingenhulp in de ggz schiet te kort. Een voorstel tot innovatie.

Anno 2018 schiet de hulp aan vluchtelingen nog steeds tekort Uit een rapport van het Sociaal en Cultureel Planbureau Syriërs in Nederland* anno 2018 blijkt dat 41% van de Syrische vluchtelingen psychische problemen heeft. Ze zijn bijvoorbeeld vaak zenuwachtig, somber en neerslachtig. Onder de algemene bevolking in Nederland ligt dit percentage rond de 13%.  In de Volkskrant van 14 juni 2018 wijst psychiater en emeritus hoogleraar Transculturele psychiatrie Joop de Jong op het feit dat slechts 8% van de volwassen Syrische vluchtelingen psychologische hulp ontvangt.** De Jong wijt dit aan cultuurverschillen en het gebrek aan kennis over de vluchtelingenproblematiek in de ggz. Het is volgens hem belangrijk te beseffen dat de veelal niet hoog opgeleide Syrische vluchtelingen klachten als depressie of trauma uiten in cultuureigen idiomen. Stel, zegt hij, dat er voor een vluchteling plaats is in de ambulante ggz. Dan komt hij of zij terecht in een "overwegend hagelwitte wereld". Dan wordt van hem of haar verwacht dat hij/zij emoties kan verwoorden en bijvoorbeeld de spanningen in het gezin die na de gezinshereniging zijn ontstaan, met zijn of haar therapeut deelt. Dat is voor veel vluchtelingen een brug te ver. "Kortom, het is heel goed te begrijpen waarom maar 8 procent van de volwassen vluchtelingen psychologische hulp ontvangt, een cijfer dat overigens de afgelopen twintig jaar even zorgwekkend als stabiel is." * Dagevos, J. e.a. (2018). Syriërs in Nederland. Den Haag: Centraal Cultureel Planbureau. ** Jong, J. de (2018, 14 juni ).Te weinig vluchtelingen krijgen noodzakelijke psychische hulp. De Volkskrant.

 

Zelfs de Riagg-directies deden mee aan de boycot van de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek. Het dedain was zo wijd verbreid dat het ook in de redacties van vakbladen speelde. Zo vernam ik van een collega-psycholoog, die een tijd redactielid van het Maandblad Geestelijke volksgezondheid was geweest, dat de hoofdredacteur van het blad de mening van medewerkers in de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek over de hulpverlening in het geheel niet serieus nam want die zouden volgens hem "nog nooit een patiënt hebben gezien".

Uiteindelijk leidde deze houding tot de teloorgang van de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek in de ggz. Vele jaren later zou de roep om preventie van psychische problemen weer gaan klinken - en steeds luider. Daarover meer aan het slot van mijn persoonlijke ervaringen onder De teloorgang van de afdelingen Preventie, Innovatie en Onderzoek.

naar inhoud

 

 

 

Achterhouden relevante informatie

Een paar maanden na mijn aanstelling in maart 1992 zocht ik mijn voorganger op om te vragen hoe haar ervaringen in de Riagg Zuidoost waren geweest. Ze bevestigde mijn observaties: ook op haar bijdragen werd neergekeken. Om een einde te maken aan de terugkerende frustraties had ze zonder opzegtermijn abrupt ontslag genomen.
Ik herinnerde mij nu de vraag die de medewerker Registratie & Onderzoek in mijn afdeling mij tijdens een van de sollicitatiegesprekken had gesteld. Zij vroeg toen of ik mij gemakkelijk de kaas van het brood liet eten. Nu kreeg die vraag betekenis. De medewerkers in de afdeling hadden behoefte aan een hoofd dat zich niet aan de kant liet zetten; aan een zelfbewust en weerbaar persoon; aan iemand die het bij terugkerende tegenwerking niet liet afweten.
Pas na mijn vertrek uit de Riagg besefte ik dat zij tijdens de sollicitatieprocedure relevante informatie hadden achtegehouden. Ze hadden mij kunnen informeren over mijn lastige positie in de organisatie. Ze hadden kunnen vragen of ik bereid was de uitdaging aan te gaan. Dan had ik kunnen kiezen. Bij eerlijke informatie had ik mij waarschijnlijk als de sollicitant teruggetrokken. Dit aangezien ik al twee frustrerende banen achter de rug had (UMC Utrecht en "Zeestraat").

De sfeer in de afdeling

Ondanks alle tegenwerking voelden de medewerkers in mijn afdeling zich betrokken bij de hulpverlening en stelden zich tegenover de Riagg-cliëntèle empatisch op. Ze wijdden zich met grote inzet aan hun werk. Als afdelingshoofd gedroeg ik me zorgzaam. Als ervaren publicist in de wetenschap hielp ik hen met hun interne en externe publicaties. Wanneer hulpverleners het werk van mijn naaste collega's boycotten, negeerden of afkraakten, troostte ik hen. Ik moedigde hen aan in zichzelf te blijven geloven en hun idealen trouw te blijven. Dat was soms geen sinecure. Zo barstte een van de medewerkers een keer in een huilbui van machteloze woede uit omdat hij geen greintje respect voor zijn werk kreeg.

Kentering. Na de Bijlmervliegramp van 4 oktober 1992 die vlakbij de Riagg Zuidoost plaatsvond, was de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek als vanzelfsprekend aan zet. Toen bleek echter dat de goede sfeer en de loyaliteit in de afdeling grenzen kende. Toen zagen de medewerkers in mijn afdeling liever dat ik mij wel de kaas van het brood liet eten. Toen stond ik er alleen voor. In de hoofdstukken 4 (De ontwikkelingen na de Bijlmervliegramp) en 5 (Verzet en morele autonomie) ga ik daarop dieper in.

naar inhoud

Reacties van de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek op de minachting De minachting voor hun werk liet ook de betrokkenen in andere Riagg's niet koud. In de loop der jaren signaleerde ik bij mijn collega's Preventie, Innovatie & Onderzoek in de 59 Riagg's uiteenlopende reacties. Sommigen – de vernederingen moe – gaven het op: ze zwichtten voor de druk van de meerderheid en verloochenden hun idealen. Zo waren er mensen die zich gingen bijscholen om kost wat kost de status van psychotherapeut te bereiken teneinde geen "stiefkind" meer te zijn. Anderen hadden een misplaatst vertrouwen in een betere toekomst voor hun afdeling en bleven taai en onverzettelijk hun werk doen. Weer anderen zochten – in de geest van de Riagg-organisatie – hun heil in vergaderingen, beleidsnota’s en strategische benaderingen. Toch werd er wel eens een poging tot verzet gedaan. Zo stelde een van mijn collega-afdelings-hoofden in een Amsterdamse Riagg eens aan de behandelafdelingen voor om ten behoeve van de cliënten op de wachtlijst een 'wachtgroep' te organiseren. Daarin zouden de cliënten alvast informatie krijgen over de werkwijze van de Riagg. In werkelijkheid was het plan om onder het mom van zo’n wachtlijst de mondigheid van de cliënten ten opzichte van hun aankomend hulpverlener te vergroten en hen tevens te waarschuwen voor mogelijke teleurstellingen. Dit is bij een plan gebleven. Vele medewerkers vertrokken echter uit de Riagg’s op zoek naar een werksfeer met meer bezieling en liefde voor het vak. Hoe ik zelf op de vernederingen reageerde, komt hieronder aan de orde.

naar inhoud

In de rol van toeschouwer gedwongen

In weerwil van mijn inzet en volharding bleek het schier onmogelijk om de positie van de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek te verbeteren. Vanwege het belangenconflict tussen mijn afdeling en de behandelafdelingen had ik zowel in het centrale management als in het behandelteam voor vrouwen en meisjes weinig tot niets in te brengen. Ik werd terugkerend fel "op mijn plaats" gezet. Aldus beschermden de hulpverleners hun privileges in de behandelkamer. Daar werd geen bemoeienis getolereerd. En zo werd ik in zowel het management als het vrouwenteam in de rol van toeschouwer gedwongen.

naar inhoud

---

 

C. Angst, "dubbeldenken" en seksisme in het management

Hieronder vertel ik hoe het er in het centrale management aan toeging.

 

Angst en achterdocht

Uit de paperassen in het archief van mijn voorganger maakte ik op dat er in de  Riagg al jarenlang interne twisten woedden. Zo las ik in een open brief van de ondernemingsraad aan directeur en afdelingshoofden dat er verschillende medewerkers ziek waren van het werkklimaat en dat er tussen de afdelingen in toenemende mate polarisatie optrad. 
Tijdens het tweewekelijks overleg tussen directeur en afdelingshoofden heerste een sfeer van angst, achterdocht en vijandigheid. Beslissingen werden genomen op grond van willekeur en macht. Zaken die er echt toe deden, met name inhoudelijke kwesties over de hulpverlening, ging het management uit de weg. Aan het daaruit voortvloeiende onpersoonlijke en omslachtige beleidsjargon kon ik soms geen touw vastknopen. Hieronder een voorbeeld dat rechtstreeks is opgetekend uit de mond van de directeur.

naar inhoud

Riagg-taal

 

"Wat doe je hier eigenlijk?"

In het centrale management stelden de directeur en mijn collega-afdelingshoofden zich van meet af aan afwijzend tegenover mij op.
Zes weken na mijn aanstelling vroeg het afdelingshoofd Jeugdzorg mij in een vergadering: "Zeg eens, wat doet jouw afdeling eigenlijk?" "Ja, vertel eens", vielen de anderen hem bij. Vervolgens gaf het hoofd Jeugdzorg mij de nogal premature opdracht om de taakstelling van mijn afdeling te beschrijven. Ook wilde hij weten wat de relatie van mijn afdeling met de overige drie afdelingen was. Ik was verbaasd. Was de bestaansgrond van de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek in het geding? Ik vroeg me af waarom de Riagg mij überhaupt had aangesteld. Maar ik werkte nog kort in de organisatie en liet mij niet kisten. De opdracht leidde tot veel overwerk. Het voordeel was dat ik mij snel en grondig kon inwerken en aardig wat leerde over de veelkleurige bevolking van het stadsdeel Amsterdam Zuidoost. Ik schreef de nota met plezier. Toen ik de tekst – voorzien van theorie en literatuurverwijzingen – in het managementoverleg presenteerde, zei het afdelingshoofd Psychotherapie dat ik een veel te rooskleurig beeld van mijn afdeling had geschetst. Want, zo meende hij, zoveel stelde mijn afdeling niet voor. 

 

De opdracht om "schizofreen te leren denken"

Tijdens mijn proefperiode plaatste ik eens een kritische noot bij dat gebrek aan inhoudelijke sturing. Er viel een ijzige stilte. Na afloop van de vergadering vroeg ik het afdelingshoofd Sociale Psychiatrie, een vrouw die mij van de afdelingshoofden het minst onvriendelijk toescheen, waarom mijn opmerking werd genegeerd. Zij legde mij uit dat in het managementteam alleen nog maar neutrale, huishoudelijke zaken werden besproken. Inhoudelijke kwesties over de hulpverlening ging het management uit de weg. Die waren te bedreigend.
Onmiddellijk na de vergadering riep de directeur mij op het matje. Hij maande mij "een beetje schizofreen te leren denken". Zo niet dan zou er geen contract komen. Ook het afdelingshoofd Sociale Psychiatrie bleek ontstemd te zijn. Later vernam ik van een organisatieadviseur dat zij mij vanwege mijn opmerking "een horzel" vond. 

Ik moest de schijnvertoning in het management dus openlijk beamen en mijn oprechte betrokkenheid bij de hulpverlening verheimelijken. M.a.w.: om in de ggz naar tevredenheid te functioneren, moest ik mezelf in tweeën splijten. Ik vroeg me af welke gevolgen een dergelijke gespletenheid in de organisatie voor de hulp aan cliënten had. 

naar inhoud

"Dubbeldenken"

Het hierboven beschreven voorval was geen incident. Overal in de organisatie signaleerde ik dezelfde gespletenheid. De organisatie legitimeerde wat George Orwell in zijn roman 1984 uit 1949 'dubbeldenken' noemt: 

"Dubbeldenken is het vermogen om er in de geest tegelijkertijd twee tegenstrijdige overtuigingen op na te houden en ze allebei te aanvaarden. Het moet een bewust proces zijn, anders zou het niet nauwkeurig genoeg zijn, maar het moet ook een onbewust proces zijn, anders zou het een gevoel van bedrog en schuld met zich meebrengen."

1984 speelt zich af in de fictieve totalitaire staat Oceanië. De mensen leren 'dubbeldenken' via groepsdruk, vanuit de behoefte 'erbij' te 'horen'. 

Een paar voorbeelden van "dubbeldenken" in de Riagg die rechtstreeks aan de praktijk zijn ontleend:

Een afdelingshoofd laat zich binnen de eigen afdeling kritisch uit over een cliëntonvriendelijke maatregel. Als lid van het centrale Riagg-management besluit het hoofd dezelfde maatregel te ondersteunen.

Een medewerker is in team A ondergeschikt aan een collega en in team B de baas van diezelfde collega. In zijn ondergeschikte positie krijgt hij van zijn collega een opdracht die hij liever niet uitvoert. In team B kan hij als baas van die collega diezelfde opdracht ongedaan maken.

naar inhoud

 

Intimidatie en verbale agressie Zoals ik hierboven heb beschreven, schold de hoofdverpleegkundige in de alcoholkliniek "Zeestraat" me uit voor "trut" omdat hij niets zag in de gedragstherapeutische behandelingen die ik in de kliniek diende te introduceren en ging mijn promotor tegen me tekeer als ik niet aan zijn onmogelijke eisen voldeed. Maar de Riagg Zuidoost spande de kroon als het om intimidatie en verbale agressie ging. Hieronder en ook verderop in de tekst geef ik daarvan voorbeelden.

In de managementvergaderingen kon de directeur zomaar, zonder aanleiding, tegen mij uitvallen. Weliswaar schrok ik daarvan maar zijn gedrag was zo onredelijk dat ik het steeds vrijwel direct als een ongerijmdheid naast me neer kon leggen. Met mij had het niets te maken. Bovendien was ik inmiddels wel wat gewend. Op een keer, toen de directeur weer eens tegen uitviel, vroeg ik hem beleefd niet zo te schreeuwen. Een nieuwe directeur zou dat later tegen mij gebruiken.

Mijn collega-afdelingshoofden zwegen tijdens deze scènes steeds in alle talen. Ze hadden immers niet veel met mij als afdelingshoofd op. Ik vermoedde dat de uitvallen van de directeur ook fungeerden als bliksemafleider. Dat ze afleidden van de hoogspanning in de vergaderingen. Dat ze zelfs welkom waren.
Dat de uitvallen mogelijk een diepere grond hadden, bleek uit het volgende voorval.

naar inhoud

Seksisme

Op een keer werd ik onderweg naar de Riagg in de metro door een Noord-Afrikaanse man in het gezicht geslagen. Omdat ik lang donker haar heb en een tamelijk lange jas droeg, zag hij mij vermoedelijk aan voor een Noord-Afrikaanse vrouw en wilde hij mij berispen voor het feit dat ik geen hoofddoek droeg. Een politieagent was getuige van het incident en verzocht mij aangifte te doen. Dat deed ik. Om die reden miste ik een vergadering in de Riagg. Toen ik mij bij aankomst excuseerde en vertelde wat er was gebeurd, zei de directeur: "Je vraagt er ook om." Volgens de directeur had ik de klap in mijn gezicht dus over mijzelf afgeroepen. Het was mijn eigen schuld. Daarmee toonde hij zich even seksistisch als de man die mij had geslagen.
Was dat nu een directeur van een instelling voor geestelijk gezondheidszorg? De Riagg had mij aangesteld om de hulp aan vrouwen en meisjes te verbeteren en ontving er subsidie voor, maar de directeur maakte een oerseksistische opmerking: als je als vrouw wordt geslagen, is het je eigen schuld.

 

Cliënt (links) en hulpverlener

naar inhoud

Als vrouw "op mijn plaats gezet". Ik vroeg me af waar dat hartgrondig seksisme vandaan kwam. Mogelijk was de  beweegreden van de directeur als volgt. In het sollicitatiegesprek had hij zich tegen mijn aanstelling uitgesproken omdat niemand in de Riagg (op dat moment) gepromoveerd was. Zoals gezegd, hechtte ik zelf niet bijzonder aan mijn doctorstitel. Ik liet me er dan ook niet op voorstaan. Maar veel mensen dachten destijds - en misschien nu ook nog - anders over hoogopgeleide vrouwen: dat paste niet in de traditionele rolverdeling tussen mannen en vrouwen. In het feit dat ik volgens de meeste Riagg-medewerkers een onaanzienlijke functie bekleedde, vond de directeur een vrijbrief om mij als vrouw "op mijn plaats" te zetten. 
Misschien speelde datzelfde seksisme ook een rol bij mijn mannelijke collega-afdelingshoofden, gezien de hatelijkheden die ze al jegens mij hadden tentoongespreid en nog in petto hadden. Wellicht was er bij alle drie de mannen sprake van gevoelens van onzekerheid. Of van gefrustreerde ambitie. 

 

Cliënt (links) en hulpverlener

naar inhoud

Diepgewortelde angst

Het afdelingshoofd Psychotherapie gedroeg zich het meest vijandig tegenover mij. Ik begreep dat dit zijn oorsprong vond in zijn angst voor innovatie van de hulpverlening (zie hierboven: "Argwaan tegen zogenaamde vernieuwingen"). Hoe diepgeworteld de angst van zijn afdeling Psychotherapie voor de initiatieven van mijn afdeling was, werd duidelijk na de Bijlmervliegramp toen het centrale management diverse noodzakelijke vernieuwingen doorvoerde die mijn afdeling steeds had voorgestaan. De psychotherapeuten, de meest behoudende hulpverleners, reageerden daarop met ontsteltenis. Dat was voor het afdelingshoofd Psychotherapie aanleiding tot verregaand machtsmisbruik.

Een verbitterde directiesecretaresse

Er was slechts één medewerker in de Riagg die zag hoe onredelijk ik werd behandeld. En dat was de directiesecretaresse die steeds als notulist bij de managementvergaderingen aanwezig was. Ze gaf daar echter op een curieuze manier blijk van. Al snel na mijn aanstelling kwam ze na het werk regelmatig op mijn kamer. Dan stelde ze mij op een verwijtende toon retorische vragen. "Zie je niet wat er gebeurt?", "Hoe kun je hier in godsnaam werken?", "Wat denk je hier te kunnen bereiken?" Ik vond haar bezoekjes belastend maar had ook met haar te doen. Ik begreep dat ze verbitterd was en haar verbittering op mij projecteerde. Ik probeerde steeds vriendelijk te antwoorden wat mijn plannen en ideeën voor de afdeling waren. Ik was immers nog maar pas in dienst.
Nadat de ziekte van de organisatie in volle omvang tot mij was doorgedrongen, was ik afwisselend geschokt, geamuseerd, verbijsterd, verontwaardigd, waakzaam, analytisch en strijdvaardig. Maar verbittering kreeg geen vat op me.

 

Ontsnapping

Tussen de middag ontsnapte ik aan het permanente gekrakeel in de Riagg met een wandeling over de nabijgelegen markt. Daar genoot ik van de geuren en kleuren van de vele Surinaamse producten en at ik met smaak een broodje bakkeljauw (Surinaams broodje met gedroogde kabeljauw, tomaat en ui). Ook nam ik soms een kijkje in de kinderboerderij aan de overkant.
En zoals gebruikelijk wijdde ik mij op mijn vrije dagen aan de teken- en schilderkunst en luisterde ik veel naar muziek.

 

Kinderboerderij De Gliphoeve

 naar inhoud

---

 

D. Een ontluisterend organisatieadviesrapport

In juni 1991, toen ik nog geen vier maanden in de Riagg Zuidoost werkte, verscheen een organisatieadviesrapport met de titel De toekomst kijkt achterom. Dat rapport was het resultaat van de derde adviesronde van een  organisatieadviseur in de Riagg Zuidoost. Hij concludeerde het volgende:

"De Riagg Zuidoost heeft een januskop: er is een gezicht naar buiten en een gezicht naar binnen. Het gezicht naar buiten oogt redelijk normaal en verantwoord. Het gezicht naar binnen is de absolute schaduwzijde."

naar inhoud

Janus is een Griekse god met twee gezichten. Iemand die onoprecht en hypocriet is, heeft in figuurlijke zin een januskop.  

Zoals uit mijn relaas zal blijken, had de organisatieadviseur geen beter beeld van de Riagg Zuidoost kunnen schetsen. Het beeld herinnerde me ook aan de maskerade die ik in mijn baan aan de onzerzoeksafdeling Psychiatrie van het UMC Utrecht had gezien en hierboven heb beschreven.

Verder merkte hij op:

"De dominante cultuur in de Riagg Zuidoost is er een van volstrekte individualisering, verregaande onaanspreekbaarheid op gedrag en kwaliteit, verbittering naar elkaar en naar het management, en ongeloof in enige mogelijkheid tot verbetering. Deze sfeer van ontevredenheid, cynisme en zelfbeklag blijkt al jaren te kunnen voortduren. Veel hulpverleners trekken zich op hun individuele vakuitoefening terug en zijn niet meer gemotiveerd voor kwaliteitsbewaking of innovatie." "Het klimaat is onveilig, verbitterd en apathisch". 

Over de volwassenzorg schreef de organisatieadviseur onder meer:

"De collectieve verantwoordelijkheid voor het hulpverleningsbeleid is gering." "Men kankert veel op allerlei zaken rondom de hulpverlening en de organisatie, en maakt daarover afspraken, maar vindt het gewoon dat niemand zich daar vervolgens aan houdt."

Over de directie:

De directeur wordt ervaren "als weinig inspirerend, als ver van de inhoud (hulpverlening en preventie) afstaand, als manipulerend in allerlei bilateraal 'geritsel'."

De adviseur was wel te spreken over mijn afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek:

"De cohesie is er groot, evenals het elan met betrekking tot het eigen werk. Het overleg is zakelijk van aard. Het afdelingshoofd geniet veel vertrouwen." "Een kleine oase temidden van de verder chaotische en hopeloze jungle.”

naar inhoud

Herkenning. De Riagg-medewerkers herkenden zich in de beschrijving van de organisatieadviseur. Men was opgelucht dat de misstanden eens helder op papier waren gezet, ook al ging het volgens hen om een bevestiging van een eerder rapport.

Verbeteringsprogramma. De adviseur beval een "intensief verbeterings-programma in de hele instelling" aan. Een simpele vervanging van de directeur achtte hij niet zinvol want "de problematiek zit veel dieper verweven in de instellingscultuur". 

Desondanks besloot het bestuur om de arbeidsovereenkomst met de directeur per 1 april 1992 te ontbinden en een nieuwe directeur aan te stellen. 

Ook misstanden in andere Riagg's. De organisatieadviseur werd destijds in meerdere Riagg's binnengehaald. Want ook in andere Riagg's woedden ernstige organisatieproblemen. 

Hoe gezond is de geestelijke gezondheidszorg voor de geest? Ik vroeg mij af hoe een hulpverlener in zo’n geestelijk ongezonde werksfeer zorg dragen voor de geestelijke gezondheid van anderen. Hoe kon een hulpverlener een cliënt helpen diens problemen op te lossen als hij of zij de problemen met zijn/haar collega’s niet eens aankon?

 

Hulpverlener met Onbewuste

Geïnspireerd op de ets van Goya El Sueño de la razón produce monstruos (De slaap van de rede brengt monsters voort) uit diens serie Los Caprichos. Op die ets beeldt Goya zich af als iemand die droomt, omringd door vleermuizen, symbolen van duisternis en onwetendheid,.

naar inhoud

De zondebokken van de Riagg's Veel Riagg-medewerkers waren niet opgewassen tegen het bovenbeschreven werkklimaat: uit het onderzoeksrapport van het Trimbos-instituut Aan het werk uit 1993 bleek dat juist in de geestelijke gezondheidszorg veel werknemers wegens psychische problemen langdurig ziek of afgekeurd waren. Zieke en voormalige werknemers hadden vaak kritiek op de organisatie. De onderzoekers van het Trimbos-instituut merkten op dat afwezige werknemers door hun collega's meestal werden gezien als de oorzaak van de slechte werfsfeer. Met andere woorden: ze werden gebrandmerkt als zondebok.

naar inhoud

Het betere werk Als het met de arbeidssatisfactie van veel Riagg-medewerkers niet bijster goed was gesteld, is niet verwonderlijk dat zij geen adequate hulp verleenden bij arbeidsproblematiek: in 1994 zou uit het onderzoeks-rapport van het Trimbos-instituut Riagg en werk blijken dat bij 81% van de werkende Riagg-cliënten sprake was van arbeidsgebonden problemen maar dat de hulpverleners niet in staat waren praktijkgerichte hulp te bieden.  Uit recent onderzoek blijkt dat arbeidshulpverlening nog steeds een thema is waaraan de ggz aandacht zou dienen te besteden: In januari 2020 publiceerde de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) het rapport Het betere werk. De nieuwe maatschappelijke opdracht.* Daarin stelt de Raad: "Mensen werken om geld te verdienen, maar werk geeft ons ook zelfrespect, een identiteit en het gevoel deel uit te maken van de samenleving". Volgens de WWR is er in Nederland te weinig aandacht voor de kwaliteit van werk. Zo ervaart de helft van de werkenden in ons land een gebrek aan autonomie. Dit houdt onder meer verband met het toenemende aantal mensen met burn-out klachten. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) schat dat ongunstige arbeidsomstandigheden in ons land ongeveer 5 procent van de totale ziektelast veroorzaken. *Engbersen, G. e.a. (2020). Het betere werk. De nieuwe maatschappelijke opdracht. Den Haag: Wetenschappelijk Raad voor het Regeringsbeleid (WRR).

naar inhoud

Bureaucratische bolwerken

In 1987 had de organisatieadviseur in de Riagg Zuidoost, die ook in diverse Riagg's werkzaam was (geweest), in het Maandblad Geestelijke volksgezondheid een artikel over de 59 Nederlandse Riagg's geschreven met de titel Riagg's onder druk. Toen ik met de adviseur kennismaakte, las ik het artikel geboeid. Ik herkende wat hij schreef. Hij constateerde dat de Riagg’s waren ontstaan uit fusies van aparte instellingen die binnenshuis waren uitgegroeid tot koninkrijkjes. Samenwerking binnen de Riagg’s was schijn en bestond alleen op papier. Overleg over randvoorwaarden zoals werkverdeling, huishoudelijke kwesties en de 'huisstijl’ waarmee de instelling zich naar buiten presenteerde, vormde de enige binding tussen de koninkrijkjes. De Riagg-directie had slechts een voorwaardenscheppende taak: ze hield zich voornamelijk bezig met zaken als financiën, personeelsbeleid en huisvesting, waardoor de inhoud van het werk weinig of niet aan de orde kwam. De Riagg's waren bureaucratische bolwerken waarin te weinig vanuit de cliënt werd gedacht en teveel vanuit de belangen van de hulpverlener.

Het kon mijns inziens niet anders of veel toegewijde hulpverleners waren in de bureaucratie vastgelopen en onderweg hun idealen kwijtgeraakt.

 

Emotioneel uitgeputte psychiaters anno 2020 Een enquête in 2020 onder meer dan 800 psychiaters (in opleiding) in de Nederlandse en Vlaamse ggz leert dat 30 procent zich emotioneel uitgeput voelt. Dit wijten de psychiaters aan de bureaucratie, de administratieve druk, de lange wachtlijsten en het gebrek aan autonomie. www.dejongepsychiater.nl/images/Vaste_links/Psychiater_Thermometer_verslag_final-1.pdf

naar inhoud

Analyse: Profijt gaat boven moraal* In de loop van 1991 verdiepte ik mij verder in het bureaucratische organisatiemodel van de Riagg's, als volgt. Geen kwaliteit maar kwantiteit De Riagg-medewerkers waren verplicht om dagelijks per tijdseenheid te registreren wat zij die dag hadden gedaan, in sommige gevallen zelfs per tien minuten. Daarvoor waren speciale formulieren ontworpen die bij de boekhouder moesten worden ingeleverd. Het product van de Riagg werd dus niet uitgedrukt in kwalitatieve eenheden zoals toegenomen 'welzijn' of 'geestelijke gezondheid' van de cliënt (overigens moeilijk meetbare eenheden) maar in  kwantitatieve eenheden, dat wil zeggen: in het aantal contacten  tussen hulpverleners en cliënten. De doelmatigheid van de organisatie werd afgemeten aan  de mate waarin een instelling in staat was de productienorm te halen zoals die met de zorgverzekeraars was afgesproken. Loyaliteit en wederzijdse verplichting vormden sleutelbegrippen in de organisatie omdat het anders niet mogelijk was de vereiste productienorm te halen. "Lastige" cliënten kosten meer dan ze opleveren In een bureaucratische organisatie kunnen 'mensen' een storende factor vormen. Cliënten met complexe problemen of trauma's zoals vluchtelingen en cliënten met geweldservaringen zijn in de ogen van de hulpverleners "lastig". Deze cliënten kosten de organisatie meer dan dat zij opleveren. Immers, voor hulp aan deze cliënten dienen de hulpverleners hun werkwijze aan te passen. Zij dienen – tegen hun gewoonten in – samen te werken met personen en instanties in de buitenwereld en zich bovendien bij te scholen in behandelmethoden die beter zijn afgestemd op de hulpvraag van de cliënt. Dit gaat ten koste van de 'output': per 'contact' dienen de hulpverleners relatief veel tijd en energie in de hulpverlening te steken.  De stem van het geweten volgen is immoreel In deze context vragen veel werknemers zich niet meer af of ze iets goed of fout hebben gedaan maar of zij door hun meerderen als goed of fout worden beoordeeld. In de praktijk betekent dit dat 'correct' gedrag veelal samenvalt met conformisme en gehoorzaamheid aan de regels en richtlijnen van de bureaucratische organisatie. Aldus worden de medewerkers ontmoedigd de stem van hun geweten te volgen en uit een innerlijke overtuiging te handelen. Ongehoorzaamheid is in de bureaucratische organisatie 'immoreel". Want profijt gaat boven moraal. (Zie ook hieronder: 6. Een klein rechtbankdrama > C. De terechtzitting > Substituutgeweten.) *Passage uit het document Is dit geestelijke gezond. Saar Roelofs, Partner Productions (1998). Onder meer opgenomen in de bibliotheken van de Universiteit van Amsterdam en Utrecht, en in de Koninklijke Bibliotheek Den Haag.

Zoals het kader hieronder laat zien, lijk ik met deze analyse mijn tijd vooruit te zijn geweest.

Anno 2021 gaat profijt nog steeds boven moraal Al sinds mijn Riagg-tijd, rond 1992, speelt de kwestie van de te lange wachtlijsten. Sindsdien zijn de wachtlijsten langer en langer geworden. "Verkeerde financiële prikkels." In 2020, schreef de Algemene Rekenkamer in het rapport Geen plek voor grote problemen, Aanpak van wachttijden in de specialistische ggz dat er nog steeds onvoldoende remedie bestaat voor het belangrijkste knelpunt, te weten verkeerde financiële prikkels die zorgaanbieders stimuleren om cliënten met een relatief lichte hulpvraag eerder te helpen dan cliënten met een zwaardere hulpvraag. De tot dan toe genomen maatregelen om dit probleem te verhelpen, waren onvoldoende, aldus de Rekenkamer.*  "We willen alleen eenvoudige dingen doen." Ook volgens hoogleraar Psychiatrie Jim van Os in 2021 moeten cliënten met de zwaarste problematiek, die het hardst hulp nodig hebben, het langst op therapie wachten. Van Os: "De rechtvaardiging daarvoor is dat men zegt: 'Ja, maar wij zijn heel specialistisch'. Maar eigenlijk is 'specialistisch' in de ggz een ander woord geworden voor: "We willen alleen eenvoudige dingen doen'." De reden daarvoor is dat het winstgevender is om mensen met lichte problemen te behandelen dan cliënten met zware psychische problematiek. Dan hoeft de hulpverlener voor goede resultaten weinig inspanning te leveren.** Anno 2021 gaat profijt dus nog steeds boven moraal. *www.rekenkamer.nl/publicaties/rapporten/2020/06/25/geen-plek-voor-grote-problemen **Website KRO NCRV Pointer. Hoe zwaarder je psychische problemen, hoe kleiner de kans dat je geholpen wordt. Interview met Jim van Os. 6 juni 2021

naar inhoud

Terug naar mijn persoonlijke ervaringen in de Riagg Zuidoost.

Gebrek aan relativeringsvermogen

Op 1 april 1992 vierden de overige 58 Riagg's hun tienjarig jubileum. Tot de feestelijkheden in de Utrechtse Jaarbeurshallen behoorde een optreden van het Werkteater (een theatergezelschap dat van 1970 tot 1987 bestond) met een aantal sketches over de hulpverlening. Ik vond ze raak en geestig, en lachte dan ook hartelijk. In de bomvolle zaal kon de voorstelling nog twee of drie andere personen een lach ontlokken maar verder bleef het doodstil. Dit gebrek aan humor en relativeringsvermogen heb ik ook in de Riagg Zuidoost vaak gesignaleerd. De auteurs van het hierboven genoemde rapport Aan het werk noemden dit gebrek zelfs als een van de ziekmakende factoren in de ggz.

naar inhoud

Lachen als medicijn Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat humor de gezondheidszorg ten goede kan komen. De universitair docent gezondheidspsychologie aan de universiteit van Utrecht, Sibe Doosje, schreef een proefschrift over humor en gezondheid. Hij concludeert: wie lacht, voelt minder pijn. Ook versoepelt lachen de wand van de slagaders tijdelijk waardoor het bloed beter doorstroomt, en ontspant lachen de spieren. Op zijn website De humoracademie* somt Doosje een aantal wetenschappelijke studies op naar het gebruik van humor in de zorg. Daaruit blijkt bijvoorbeeld dat humor mensen met een klinische depressie helpt meer inzicht in hun problemen te krijgen. Een dosis humor aan het ziekbed of in de spreekkamer kan bovendien de tevredenheid van patiënten vergroten en dat heeft een positief effect op hun therapietrouw. Een patiënt is kennelijk geneigd om de adviezen van een joviale arts eerder ter harte te nemen.**  Verpleegkundigen Marcellino Bogers en Fransiska Kleijer schreven een boek over humor als medicijn. Zij stellen: humor vermindert de stress, verbetert de communicatie en maakt ingewikkelde onderwerpen zoals seks en de dood opeens bespreekbaar. Bogers geeft het volgende voorbeeld: Zijn hele leven had hij alles voor het bedrijf gegeven, nu was hij terminaal ziek en had de zaak alleen een lullige ansichtkaart gestuurd: de patiënt die Bogers jaren geleden op zijn afdeling trof, leed zichtbaar onder dat gebrek aan waardering, maar erover praten kon hij niet. En toen werd er op een ochtend toch een bloemstuk bezorgd, een lelijke bak chrysanten. Bogers liep ermee naar het bed en zei: 'Nou je kunt zeggen wat je wilt, maar met deze graftak zijn ze wel op tijd.' De man begon te lachen, daarna te huilen en toen te praten. Volgens de schrijvers is humor voor hulpverleners zelf een goede remedie tegen burn-out. *Website van Sibe Doosje en Martha de Jong: Humoracademie. Maakt serieus werk van humor. ** Berger, J.T. e.a. Humor in the physician-patient encounter. Archives of Internal Medicine 2004, 26 *** Bogers, M. & F. Kleijer (2018). Humor als verpleegkundige interventie 2.0. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.. / Visser, E. (2019, 6 juli). Zieke grappen. De Volkskrant.

naar inhoud

Grimmig en anarchistisch

Zoals gezegd, naar aanleiding van het organisatieadviesrapport over de Riagg Zuidoost De toekomst kijkt achterom besloot het bestuur de arbeidsovereenkomst met de directeur te ontbinden. Deze vertrok pas tien maanden later. Hangende zijn ontslag ontstond in de Riagg een machtsvacuüm. Er was verwarring over de status van het overleg in het centrale management. Toen de directiesecretaresse ontslag nam, besloot de demissionaire directeur zelf te notuleren. Het afdelingshoofd Psychotherapie was achterdochtig en maakte "schaduwnotulen". Het afdelingshoofd Jeugdzorg zei zijn vertrouwen in de directeur op en zag af van deelname aan het centrale management. Het afdelingshoofd Sociale Psychiatrie meldde zich ziek.
Tussen de muren van de veelal inpandige ruimtes broeiden de emoties. Gefluister en gekonkel in de gangen en de kantine. Kliekjes werden gevormd en vielen weer uit elkaar. Overal ontstonden ontstekingshaarden. Die laaiden regelmatig hoog op. Op de meest onverwachte plekken ontstonden uitbarstingen. De sfeer was, kortom, grimmig en anarchistisch. Hieronder volgt een voorbeeld.

Rel

Ten behoeve van een groepstraining voor vrouwen had ik de groepsruimte op de woensdagochtend vanaf negen uur gereserveerd. Een psychiater die de gewoonte had daar iedere ochtend om negen uur met een paar anderen een half uur te overleggen, sprong uit zijn vel. Als de maatregel niet ongedaan werd gemaakt, zou hij serieus overwegen uit de Riagg op te stappen. In een gesprek met hem probeerde ik uit te leggen dat alle procedures voor reservering van de ruimte waren gevolgd en dat de groepstraining in geen enkele andere ruimte kon plaatsvinden. Ook dat de training niet later kon beginnen vanwege de kinderopvang van deelnemende moeders. Daarop werd hij witheet. In een gang waar hulpverleners en cliënten af en aanliepen, schreeuwde hij luidkeels tegen mij dat groepstrainingen hem "geen ruk en geen fuck" konden schelen en dat wat ik vond hem "worst zou wezen". Daarna beende hij driftig weg. Het werd een rel waaraan in diverse geledingen van de Riagg meerdere vergaderingen werden gewijd. Uiteindelijk kon ik de groepsruimte gebruiken waarvoor hij was bedoeld: voor groepsbijeenkomsten.

naar inhoud

Psychoterreur

Ik vroeg me af hoe zo'n heetgebakerde psychiater met zijn cliënten omging. Later hoorde ik hem toevallig eens in de kantine tegenover collega's opscheppen over hoe hij een cliënt had behandeld. Tijdens een van de hulpverleningssessies vermoedde hij dat zijn cliënt - tegen de afspraak in - heroïne had gebruikt. Dit wilde hij via de urine controleren. De vrouw weigerde deze controle. De psychiater zette haar extreem onder druk door te zeggen: "O, ik heb de tijd! Dan wachten we rustig een uurtje of drie..." Hier is in het geheel geen sprake meer van hulpverlening. Dit is psychoterreur. 

Psychoterreur

naar inhoud

---

E. Verzoek om notities over de Riagg-cultuur

In deze explosieve periode gaf de organisatieadviseur in het kader van zijn verbeteringsprogramma individuele begeleiding aan de directeur en de afdelingshoofden. Hij verzocht de afdelingshoofden hun visie op de Riagg-cultuur op schrift te stellen - uitsluitend voor eigen gebruik. Ik werkte toen inmiddels een half jaar in de Riagg Zuidoost. Hieronder volgen mijn notities.

Zwemmen in stroop. Er wordt teveel gepraat, vergaderd en overlegd over procedures, regels, grenzen en onderlinge machtsbetrekkingen. Hierover ontstaat vaak een Babylonische spraakverwarring. Over meningsverschillen kan niet worden gesproken zonder te verzanden in procedures en regels. Interpretatieverschillen en onenigheid hierover vormen aanleiding tot nóg strakkere regels, voorschriften, procedures en vele lijvige beleidsnota's. Dit gaat ten koste van de inhoud van het werk. Ik moet zwemmen in stroop.

Riagg-taal. Het jargon waarvan men zich in de Riagg bedient is ondoorzichtig, dor, onpersoonlijk en bomvol afkortingen; is ver verwijderd van concrete onderwerpen die er in de hulpverlening toe doen en niet in de werkelijkheid verankerd. Bijzaken worden verward met hoofdzaken. Teksten hebben vaak kop noch staart. Een heldere analyse, een duidelijke visie en ondubbelzinnige conclusies zal men in de Riagg’s zelden op papier aantreffen. De Riagg-taal camoufleert het gebrek aan communicatie en visie, en maskeert het onvermogen om zich met de inhoud van de hulp bezig te houden.

Papiermolen. In de Riagg leggen de medewerkers alles op papier vast. Dagelijks worden er stapels formulieren ingevuld, beleidsnota’s, concepten, pro memories en prioriteitenlijsten opgesteld, verslagen en aantekeningen gemaakt, en agenda’s samengesteld. Van iedere vergadering, al is die nog zo onbeduidend, worden notulen gemaakt. Wat niet is opgeschreven, bestaat niet. Iedere medewerker krijgt niet alleen alle verslagen, beleidsnota’s, notulen, concepten enzovoort van zijn eigen afdeling in zijn postvak, maar ook de paperassen van alle andere afdelingen. Dit alles in Riagg-taal en doorspekt met afkortingen. Hierdoor devalueert het geschreven woord. Men gaat onzorgvuldig lezen. Of leest helemaal niet meer.

Commissies. De behandelafdelingen zijn onderverdeeld in diverse teams. Aan het hoofd daarvan staan teamcoördinatoren. Daarnaast bestaan in de Riagg tal van - al dan niet tijdelijke - teams, commissies en overlegorganen die onder leiding staan van speciaal daarvoor aangewezen functionarissen. Tevens zijn er vele zogeheten aandachtsfunctionarissen voor specifieke cliëntgroepen. De ingewikkelde organisatiestructuur dwingt de Riagg-medewerkers om hun taken in de verschillende teams, commissies of overlegorganen strikt gescheiden te houden. Dit is vaak aanleiding tot strubbelingen.

 

naar inhoud

Creatief boekhouden. Iedere Riagg-werknemer is verplicht om dagelijks per tijdseenheid te registreren wat hij of zij die dag had gedaan - in sommige gevallen zelfs per iedere tien minuten. De medewerker moet bijvoorbeeld aangeven hoe lang een contact met een cliënt duurde, wat de aard van dat contact was, dat wil zeggen: ging het om een 'intake', om een 'begeleidend gesprek', om een 'preventieve ingreep', om een 'behandeling', enzovoort. Van de overige activiteiten dient hij of zij na te gaan of die vallen in categorieën als 'signaleren en doorgeven’, 'beleidsontwikkeling', 'verslaglegging', 'overleg', 'voorlichting', 'consultatie', 'netwerkontwikkeling' en ga maar door. Beslist geen elkaar uitsluitende categorieën. Tussen het werk door steeds aantekeningen van de tijdsbesteding maken, is voor de werknemer lastig. Om aan het eind van de dag nog te registreren hoeveel tijd hij of zij aan wat had besteed, is ook ondoenlijk. De werknemer is moe en wil naar huis. Hij/zij is al bekaf van het voortdurende getouwtrek in de organisatie. Zo’n registratiesysteem wekt alleen maar extra irritatie op. Het is dan ook geen wonder dat lang niet alle Riagg-medewerkers hier een gewetenskwestie van maken. Of dat sommigen er gewoon de hand mee lichtten. Iemand die een half uurtje lekker met een collega heeft zitten kletsen, noteert drie maal tien minuten 'signaleren en doorgeven’. Voor de financiers zijn de productiecijfers van de Riagg’s indrukwekkend. Het aantal gedraaide uren zegt echter niets over (de inhoud van) het werk. Maar misschien wel iets over de creativiteit van de Riagg-medewerkers.

Traineren. Om aan ongewenste besluiten van de vele commissies en overlegorganen te ontkomen, staat de Riagg-medewerkers een handig een middel ter beschikking: besluiten traineren. Dat doen ze door bijvoorbeeld aan te voeren dat er nog onvoldoende informatie beschikbaar is om een verantwoord besluit te nemen of door voor te wenden dat ze niet begrijpen waar de besluitvorming om draait. Aldus pogen ze onwelkome maatregelen op subtiele wijze te ondermijnen en op de lange baan te schuiven, in de hoop dat er in de chaos van de bureaucratie op den duur niets meer van terecht komt. Intussen doen ze wat ze zelf willen.

Verzonnen productiecijfers. Soms voeren medewerkers uit een afdeling systematisch uren op voor werkzaamheden, die in die afdeling in werkelijkheid niet of nauwelijks worden verricht. Dit om die werkzaamheden en de daarbij behorende geldpot van een andere afdeling af te troggelen. Meestal is de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek daarvan de dupe. Als hierover meningsverschillen ontstaan, komen verzonnen productiecijfers op tafel, de 'berekeningen', de 'statistieken' en de 'tabellen'.

Geen eigen visie. Een eigen visie op de hulpverlening wordt niet aangemoedigd. Integendeel. De werknemer kan over bijna geen enkel onderwerp zelfstandig een beslissing nemen. Iedere activiteit dient in uiteenlopende teams, commissies en overlegorganen met anderen besproken te worden. Wie zich onderscheidt, wordt door zijn of haar collega’s onder druk gezet om zich naar de meerderheid te voegen. Nieuwe, frisse ideeën worden in rituele vergaderingen net zolang vermalen totdat ze zijn 'wegvergaderd'. Vrijwel niemand staat nog op om een persoonlijk geluid te laten horen. 

 

Identificatie

Ondanks alle strubbelingen identificeerden de meeste medewerkers zich met de organisatie. Uit een landelijke enquête van het Trimbos-instituut bleek dat zij zich in de Riagg in het algemeen prima op hun gemak voelden. Zij waren er zelfs trots op om in de Riagg te werken.

naar inhoud

---

 

F. Verzoek om cartoons 

Zelf kon ik mij onmogelijk met de Riagg identificeren. Ik beschikte - in de woorden van de organisatieadviseur - "over distantie en humor" en was "niet door het Riagg-virus besmet". Omdat ik ook beeldend kunstenaar ben, verzocht de adviseur mij met het oog op een cultuuromslag cartoons over het reilen en zeilen in de Riagg te maken en die in de organisatie te exposeren. Ik nam de uitdaging met plezier aan. Ik baseerde de prenten op eigen observaties in de Riagg Zuidoost en de vier overige Amsterdamse Riagg’s (waar ik regelmatig met collega’s overleg pleegde) alsmede op de kritische vakliteratuur over de Riagg’s in het algemeen. Zoals eerder aan de orde kwam, liet ik me ook inspireren door Los Caprichos, een reeks van 80 etsen door de Spaanse kunstenaar Goya (1746-1828) waarin hij de misstanden van zijn tijd aan de kaak stelt, waaronder arrogantie, hypocrisie, vooroordelen en machtsmisbruik. Er ontstonden 40 cartoons. Sommige cartoons voorzag ik van korte onderschriften. 

"Daar komt heibel van". Van de organisatieadviseur mocht ik alleen de cartoons over de Riagg-organisatie exposeren. De prenten over het contact tussen hulpverlener en cliënt moesten het ontgelden. "Want daar komt heibel van", aldus de adviseur. 
Ik was het met deze selectie niet eens: de wijze waarop de hulpverlening werd georganiseerd mocht wel aan de kaak worden gesteld, maar de hulp zelf – de bestaansreden van de organisatie – niet. Alsof organisatie en hulpverlening losgekoppeld konden worden. Alsof een cultuur van "volstrekte individualisering, verregaande onaanspreekbaarheid op gedrag en kwaliteit, verbittering naar elkaar en naar het management, en ongeloof in enige mogelijkheid tot verbetering" – woorden uit het organisatieadviesrapport – geen invloed hadden op de kwaliteit van de hulpverlening. 

Ik zag af van een expositie die slechts een beperkt beeld van de Riagg-praktijk gaf. Ik bundelde kopieën van de prenten in een ringband met de titel Toren van Babbel. De Riagg in beeld. De bundel werd gewaardeerd door zowel de medewerkers in mijn afdeling als door mijn collega-afdelingshoofden Preventie, Innovatie & Onderzoek in de vier overige Amsterdamse Riagg’s.

De kracht van de afstand. Ook al is er van een "cultuurinterventie" en expositie in de Riagg niets terechtgekomen, voor mijzelf had het maken van de cartoons een belangrijke functie: het verbeelden in prenten van wat ik om mij heen zag en hoorde, vergrootte mijn observatie- en relativeringsvermogen, en creëerde aldus meer afstand van de vaak bizarre omstandigheden in de Riagg, hetgeen mij later - onder het bewind van een nieuwe directeur - goed van pas kwam. Bovendien ontleende ik veel plezier aan het tekenen van de prenten. Het verzoek van de organisatieadviseur om cartoons te maken, is voor mij dus van grote betekenis geweest.

Vier jaar later en vele ervaringen rijker zou ik een nieuwe serie cartoons in het Amsterdam UMC, locatie AMC, exposeren, met een verrassend resultaat. Ik zou nog lang met het tekenen van caroons doorgaan en maakte er in totaal zo'n honderddertig.

naar inhoud

Hulpverleners genieten "therapeutische onschendbaarheid" Het feit dat ik van de organisatieadviseur wel cartoons mocht maken over de organisatie van de hulp maar niet over de hulpverlening zelf is in overeenstemming met de teneur in de huidige discussie over het gebrekkig functioneren van de ggz waaronder de veel te lange wachtlijsten. In die discussie worden de manco's in de ggz door de hulpverleners steeds toegeschreven aan de bureaucratie, de overheid, de zorgverzekeraars of de soms onnodige zorgvraag van cliënten. De hulpverleners zelf lijken - net als diplomaten en regeringsleiders in hun gastland - binnen de ggz onschendbaarheid te genieten: wat zij doen en laten tussen de vier muren van de behandelkamer achter de gesloten deuren met de bordjes Niet storen is niet aan kritiek onderhevig.*  Het commentaar dat hulpverleners wel eens uit eigen gelederen krijgen, betreft hoofdzakelijk het feit dat zij liever mensen met lichte problemen dan met (complexe) trauma's behandelen alleen omdat dat voor de organisatie winstgevender zou zijn. Die kritiek betreft dus wederom de bureaucratische organisatie van de hulpverlening.  Zoals hierna in deel 2 Analyse anno 2021 aan de orde komt, blijkt uit onderzoek dat voor de voorkeur van hulpverleners voor gemakkelijke gevallen echter belangrijker redenen aan te voeren dan de bureaucratische organisatie; redenen die de hulpleners zelf betreffen maar die zelden publiekelijk worden genoemd, te weten: een gebrek aan deskundigheid, de weerstand tegen protocollair werken, de opvatting dat de psychische draagkracht van de cliënt vaak gering is, blindheid voor de gevolgen van.trauma's en last but not least de eigen onverwerkte emotionele problemen - met als resultaat draaideurgevallen die de wachtlijsten verlengen en aldus de zorgkosten verhogen.  Misschien zou er van een openbare discussie over de tekortkomingen van de hulpverleners zelf - in de woorden van de organisatieadviseur anno 1991 - "heibel komen", wellicht een veel omvangrijker heibel dan die over de manco's in de organisatie van de ggz. *Diplomatieke onschendbaarheid is bescherming tegen rechtsvervolging voor diplomaten, buitenlandse staatshoofden, regeringsleiders en ministers van Buitenlandse Zaken tijdens de uitoefening van hun functie in het gastland.

Een sneer naar de wetenschap Hoe gekrenkt hulpverleners kunnen reageren op bedenkingen bij het reilen en zeilen in de hulpverlening blijk uit een artikel in de Volkskrant van 23 mei 2020. In de rubriek Tegenpolen* stond een tweegesprek tussen arts en systeemtherapeut Flip Jan van Oenen, schrijver van het boek Het misverstand psychotherapie** en Kirsten Hauber, voorzitter van de Nederlands Vereniging voor Psychotherapie, de beroeps-vereniging van psychotherapeuten. In zijn boek betoogt Van Oenen dat therapie geen universeel redmiddel is waarmee je ingrijpende veranderingen teweeg kunt brengen en dat de hulpverlener dient te beseffen dat zijn of haar invloed beperkt is. Hoewel Van Oenen zijn visie met tal van wetenschappelijke studies en deugdelijke argumenten onderbouwt, vindt Hauber - als belangenbehartiger van de psychotherapeuten - dat Van Oenen de beroepsgroep hard aanvalt. Ze doet het boek af met een sneer: "Jouw theorie is nergens op gebaseerd." *Van Paassen, D. (2020, 23 mei). Therapie wordt overschat versus we kunnen veel problemen verhelpen. De Volkskrant. **Van Oenen, F.J. (2019). Het misverstand psychotherapie. Utrecht: Boom/De Tijdstroom

naar inhoud

---

 

2. DE HULPVERLENING: IS DIT GEESTELIJK GEZOND

A. DOSSIERONDERZOEK 

Hieronder beschrijf ik wat gebeurt er tussen de vier muren van de behandelkamers achter de gesloten deuren met de bordjes Niet storen. Daarbij baseer ik mij voornamelijk op een dossieronderzoek. In de witte kaders vul e.e.a. aan met toelichtingen en analyses die ook heden nog actueel zijn. Verder citeer ik hierin uit de vakliteratuur.

Als lid van het vrouwenteam heb ik gezien hoe het er in de praktijk aan toe ging. Mijn observaties in dit team komen later aan de orde.

Zeldzame uitzonderingen daargelaten, constateerde ik in mijn dossieronderzoek het volgende:

 

Schokkende dossiers

De hulpverlening in de Riagg's was veelal ondermaats. In de jaren 1992-1996 verscheen een aantal wetenschappelijke studies over de Riagg's die de meeste van mijn observaties in de Riagg Zuidoost bevestigden (zie bronnen).
Ik kreeg een diepgaand inzicht in wat er in de behandelkamers gebeurde toen ik begin 1993 naar aanleiding van de Bijlmervliegramp van 4 oktober 1992 op verzoek van het management een dossieronderzoek naar de hulp in de Riagg Zuidoost verrichtte. Ik bestudeerde toen de dossiers van alle volwassenen die zich voor de ramp hadden aangemeld en vergeleek ze met de dossiers van mensen die in de voorgaande jaren voor andere problemen naar Riagg waren gekomen. Aldus nam ik ook kennis van de reguliere hulpverlening voorafgaande aan de Bijlmerramp. De dossiers waren choquerend. 
Destijds was ik overigens niet de enige die de dossiers beneden alle peil vond. Zo waarschuwde de Cliëntenbond in de GGZ in januari 1993 in een brief aan alle Riagg-directies dat dossiers voor cliënten die hun dossier wilden inzien schokkende gegevens kon bevatten.

Belevingswereld hulpverlener als ijkpunt voor geestelijke gezondheid 
De houding van de hulpverleners jegens de cliënten, zoals die uit de dossiers sprak, was meestal kil en superieur. Enige vorm van empathie was in veel gevallen ver te zoeken. Ik kreeg de indruk dat hulpverleners hun eigen, individuele belevingswereld als norm zagen - dat wil zeggen als ijkpunt voor wat geestelijke gezond is - en wat daarvan afweek als psychisch problematisch. Ze leken zich maar moeilijk te kunnen verplaatsen in de wijze waarop hun cliënten de wereld om zich heen ervaarden.

Therapeutisch onvermogen
De dossiers getuigden niet zelden van een therapeutisch onvermogen dat op de cliënten werd afgewenteld. Hierin herkende ik de machteloosheid van de hulpverlener die ik al in de alcoholkliniek "Zeestraat" was tegengekomen.

naar inhoud

Falende diagnostiek 

Het psychiatrisch handboek DSM
Vanaf 1991 besloot de Riagg Zuidoost om - zoals overal in de ggz - diagnoses te stellen met behulp van het Amerikaans psychiatrische handboek Diagnostic and Statistic Manual for Mental Disorders (Diagnostisch en Statistisch Handboek voor Geestesstoornissen), afgekort als DSM. Het betrof destijds de derde editie (DSM-III). Om een diagnose te stellen werkt de hulpverlener onder meer met een zogeheten beslisboom: via een technisch protocol - aan de hand van ingewikkelde routes van ja-neekeuzes deelt hij of zij klachten en problemen van mensen in rubrieken in.

Ik verdiepte mij in de kritische vakliteratuur over de DSM (zie bronnen). Tegen het gebruik van dit handboek in de diagnostiek bestonden in 1991 grote bezwaren. Een 'diagnose' volgens de DSM is slechts een classificatie, een grove indeling in rubrieken aan de hand van een beschrijving van klachten en symptomen en zegt niets over de oorzaken daarvan. Een belangrijk bezwaar dat eveneens in de vakliteratuur werd genoemd, was de schrale psychiatrische terminologie voor trauma's als mishandeling, seksueel misbruik en onderdrukking. Mensen met trauma's kregen (en krijgen nog steeds) niet zelden de DSM-diagnose Persoonlijkheidsstoornis, dat is een duurzaam gedragspatroon dat de 'persoonlijkheid’ of het 'karakter’ van de cliënt vertegenwoordigt, hetgeen tot pessimisme leidt over de mogelijkheden van een behandeling (meer hierover onder B. Misstanden in het vrouwenteam), 

Lees ook de passages uit mijn boek Niet storen (1997):  - De DSM is niet geschikt als diagnostisch instrument - Een persiflage op de DSM-beslisboom: Stel uw eigen diagnose

naar inhoud

Pseudodiagnose ofwel "riagnose"
Tijdens het dossieronderzoek concludeerde ik dat cliënten al na het aanmeldingsgesprek, wanneer ze nog maar nauwelijks hun verhaal hadden kunnen doen, in een psychiatrische categorie werden ingedeeld. De hulpverleners gebruikten daarbij soms psychiatrische etiketten die al jarenlang uit de DSM en andere psychiatrische handboeken waren geschrapt, zoals hysterie, masochisme en homoseksualiteit, etiketten die bovendien geen enkel aanknopingspunt voor de behandeling boden. Ook stuitte ik in mijn dossieronderzoek regelmatig op laatdunkende kwalificaties, soms zelfs op cynisme. Een cliënt die als kind was mishandeld, werd "theatraal" genoemd en een Afrikaanse vluchteling die met weemoed terugdacht aan zijn leven voor de politieke problemen in zijn vaderland "narcistisch". Dergelijk kwalificaties getuigden niet alleen van een gebrek aan respect en inlevingsvermogen maar boden ook - wederom - geen enkel aanknopingspunt voor de behandeling.  

De hulpverleners stelden zelden of nooit een complete diagnose volgens de gebruiksvoorschriften van de DSM. De DSM leek voor hen een soort catalogus van etiketten te zijn. Maar ook diagnostiek volgens de richtlijnen van de DSM leidt niet tot een diagnose in de zin van een 'doorweten" of een 'doorschouwen" van wat er met een cliënt aan de hand is.

Een diagnose in de Riagg was wat ik later in mijn boek Niet storen een riagnose noemde, een term voor een pseudodiagnose in de Riagg. 

"Fictieve diagnoses" Ook volgens de Amerikaanse, in Nederland geboren psychiater Bessel van der Kolk, auteur van de bestseller The body keeps the score (2014) - in het Nederlands vertaald met Traumasporen (2016) - worden in de ggz vooral wat hij noemt "fictieve diagnoses" gesteld. In een interview zegt hij: "Allerlei psychiatrische aandoeningen in het handboek DSM zijn niets anders dan een cluster van symptomen. Maar wat zegt het wérkelijk over iemand als hij het etiket 'schizofreen' krijgt? Ik denk dat mijn boek zo aanslaat omdat mensen zich erin herkennen: dit gaat niet over stoornissen, dit gaat over onszelf, over de problemen waar we echt mee kampen."* Een citaat uit zijn boek Traumasporen: "Heb je het gevoel dat je therapeut benieuwd is naar wie jij bent en wat jij (...) nodig hebt? Ben je niet meer een opsomming van symptomen op een of andere diagnostische vragenlijst of neemt je therapeut de tijd om uit te vinden waarom je doet wat je doet en denkt wat je denkt? Therapie is een gezamenlijk proces, een gemeenschappelijke ontdekking van jezelf."** *Van Veen, E. (2021, 15 oktober). Bessel van der Kolk schreef een bestseller over zijn onorthodoxe behandeling van trauma’s. Controversieel? ‘Er is niets controversieels aan!’ De Volkskrant. ** Van der Kolk, Bessel (2016). Traumasporen. Het herstel van lichaam, brein en geest na overweldigende ervaringen. Eeserveen: Uitgeverij Mens!

Samenwerking tussen hulpverlener en cliënt Zie de passages uit mijn boek Niet storen (1997):  Ontdekkende therapie: een gezamenlijke ontdekkingsreis.

Zout in de wond Mensen met psychische problemen vragen doorgaans niet gemakkelijk om hulp. Voor veel mensen bestond (en bestaat nog steeds) een drempel om zich tot de ggz te wenden. Wanneer ze dan ten slotte een deskundige om hulp vragen, leggen ze al hun kwetsbaarheden op tafel. Als de hulpverlener de cliënt vervolgens op een laatdunkende wijze bestempelt, strooit hij of zij zout in de wond en raakt de cliënt van de regen in de drup. Passage uit Niet storen (1997)

naar inhoud

Geen relatie tussen klachten cliënt en DSM-diagnose Al in 1992 bleek uit een grootschalig onderzoek door het Trimbos-instituut, Vraag en aanbod in de Riagg dat er in de Riagg's geen enkel verband bestond tussen de aanmeldingsklachten van de cliënt en een diagnose die gesteld wordt aan de hand van de DSM.

 

Kortom, wie een ander wil leren kennen, zal niet veel ontdekken als hij of zij die ander benadert met vaste gefixeerde schema's over wie die ander is.

naar inhoud

Onze gesproken verhalen Als we iets willen weten over een mens, vragen we: ''Wat is zijn verhaal, het echte verhaal van zijn binnenste?" Want ieder van ons is een biografie, een verhaal. Ieder van ons is een vertelling die door en in ons voortdurend wordt opgebouwd - door middel van onze waarnemingen, onze gevoelens, onze gedachten, onze handelingen, en niet in de laatste plaats door wat we zeggen, onze gesproken verhalen. Uit: De man die zijn vrouw voor een hoed hield. Oliver Sacks (1986)

Waanzin De behoefte van hulpverleners aan een psychiatrische classificatie volgens de DSM wordt pijnlijk duidelijk in een biografie van een Amerikaanse psychiater over de fameuze danser van de Ballets Russes, Vaslav Nijinsky, getiteld: Vaslav Nijinsky, A leap into madness.* Psychiater Peter Ostwald vertelt een fascinerend verhaal over een man die als kind geslagen, emotioneel verwaarloosd en gepest is, die als jongeman met zijn dans mensen over de hele wereld in verrukking bracht en die de laatste dertig jaar van zijn leven voornamelijk in psychiatrische inrichtingen doorbracht. Nijinsky's kostuum als faun (in het ballet L'Apres Midi d'un Faune) door Leon Bakst De talrijke psychiatrische etiketten die de behandelaars op Nijinsky van toepassing achtten, maken niets duidelijk aldus de auteur. We dienen ons te verdiepen in Nijinsky’s levensgeschiedenis. Maar, helaas, het bloed kruipt waar het niet gaan kan: aan het einde van zijn lijvige boek stelt de auteur de definitieve diagnose: 'Schizo-affectieve stoornis in een narcistische persoonlijkheid’ In 1919 richt Nijinsky de volgende hartenkreet tot één van zijn psychiaters: "I wanted you to feel what I was feeling, but you failed, as you thought that I was mad.”** * Ostwald, P. (1991). Vaslav Nijinsky. A leap into madness. New York: Carol Publishing Group. **Nijinsky, R. (1991). The diary of Vaslav Nijinsky. London: Quartet Books.

De huidige versie van de DSM en de Diagnose Behandeling Combinatie De DSM wordt steeds verder uitgebreid en aangepast. Anno 2021 is de vijfde versie van het handboek, de DSM-5, in gebruik. Hierin is de rubriek Persoonlijkheidsstoornissen ten opzichte van de DSM III zo goed als onveranderd. Sinds 2008 dient aan een DSM-classificatie een standaardbehandeling te worden gekoppeld, willen zorgverzekeraars de behandeling vergoeden. Zo’n combinatie van een DSM-classificatie en een behandeling noemt men een Diagnose Behandeling Combinatie (DBC). Voor iedere DBC biedt de verzekeraar een standaardvergoeding, een all-inprijs van diagnostiek tot en met nazorg. Aan zo’n DBC zijn speciale regels verbonden. In mijn boek Wie is er nu gek? Over kronkels inde therapeutische relatie (2008) zet ik uiteen welke bezwaren ik tegen de Diagnose Behandel Combinatie heb.

naar inhoud

Ziek van de diagnose Uit een wetenschappelijke studie bij zorginstelling GGNet, die binnenkort gepubliceerd wordt in het blad European Psychiatry, bleek dat de helft van de cliënten met ernstige psychiatrische aandoeningen een verkeerde diagnose had. Waarom knappen onze chronisch patiënten maar niet op van de behandeling, vroegen de hulpverleners zich af. Ze keken nog eens naar de diagnoses van bijna duizend cliënten. Bij 27% bleek de DSM-diagnose niet (meer) te kloppen, bijvoorbeeld omdat een depressie niet het belangrijkste probleem was, maar een trauma. Bij ruim de helft van de onderzochte cliënten ontstonden nieuwe inzichten met consequenties voor de behandeling. Bij tweederde van de cliënten werd de behandeling aangepast en de medicatie fors afgebouwd. Menigeen slikte meer dan twintig pillen per dag, een enkeling meer dan dertig. Vier cliënten zijn daarna dusdanig hersteld dat ze uit de kliniek zijn ontslagen.  Visser, M. (2018, 14 augustus). Bij ggz-patiënten klopt de diagnose vaak niet (meer). Dagblad Trouw. Timmermans, M. (2020, 29 mei). Een psychiatrische instelling onderzocht patiënten opnieuw, en de helft van de diagnoses bleek niet te kloppen. Dagblad Trouw.

 

Een heldere dossiervoering Aan de hand van het Voorstel Dossiervorming van psycholoog en Riagg-medewerker Ad Beenackers wordt in Niet storen uitgelegd hoe een goed dossier eruit ziet.

 

Terug naar mijn ervaringen in de Riagg Zuidoost

De "klinische blik" 
Uit mijn dossieronderzoek bleek dat het afdelingshoofd Psychotherapie een centrale rol in de Riagg-hulpverlening speelde. Als zogeheten spreekuurhouder voerde hij met alle nieuwe cliënten de aanmeldingsgesprekken. Die duurden kort. Daarna stelde hij meteen een eerste diagnose, doorgaans een riagnose. Vervolgens werd de cliënt doorverwezen naar een behandelingsteam waar een andere hulpverlener een intake deed om meer zicht op de problematiek van de cliënt te krijgen. En de behandelaar was vaak weer iemand anders dan de intaker. Zonder de cliënt te hebben gezien, waren de intaker en behandelaar via het cliëntendossier dus al op de hoogte van de riagnose door de spreekuurhouder. In de dossiers zag ik dat de intaker juist die dingen opvielen die in overeenstemming waren met de riagnose van de spreekuurhouder. Evenzo verging het de behandelaar. Een riagnose werd dus steeds opnieuw bevestigd. De cliënt kwam er niet meer van af. 

Weerstand tegen de behandeling van concrete problemen, trauma's en zwarte cliënten

Evenals in andere Riagg's stond in de volwassenzorg van de Riagg Zuidoost niet de hulpvraag van de cliënt centraal maar de voorkeur van hulpverleners voor de behandeling van relatief jonge, goed opgeleide, witte cliënten met vage klachten. Zoals eerder vermeld, bestond er weerstand tegen de hulp aan zowel cliënten met een migratieachtergrond (in de regio Amsterdam Zuidoost ruim 50% van de bevolking) als cliënten met trauma's en sociaal-maatschappelijke problemen. In die gevallen meenden de hulpverleners meestal dat er onvoldoende aanknopingspunten voor een behandeling waren. (Zie ook de wetenschappelijke rapporten van het Trimbos-instituut Vraag en aanbod in de Riagg, Riagg en werk en Beroep Psychotherapeut.) 

"Oprotcontact"
Uit een rapport over de volwassenenzorg door een interim manager uit 1993 bleek dat hulpverleners in de Riagg Zuidoost hun clienten soms - wat ze respectloos noemden - een "oprotcontact" gaven, dat was een zodanige behandeling dat de ongewenste cliënten al in een vroeg stadium zelf moedeloos afhaakten. Zie ook het onderzoek Afhaken als oplossing. Drop-out bij Riagg's onderzocht (1995).

 

naar inhoud

"Een nieuwe vorm van apartheid" In 1996 publiceerde Riagg-psychiater Sterman een boek waarin hij kritiek levert op het feit dat er in de Riagg's aparte secties bestaan die zich bezighouden met hulp aan migranten; secties die meestal worden bezet door hulpverleners met een migratieachtergrond. Hij noemt deze secties 'etnoloketten' en waarschuwt voor een nieuwe vorm van apartheid. Sterman, D. (1996). Een olijfboom op de ijsberg. Een transculturele visie op en behandeling van problemen van jonge Noord-Afrikanenen hun families. Utrecht: Nederlands Centrum Buitenlanders.

"Puzzelen"
Hulpverleners uit de beide afdelingen voor de volwassenzorg hadden een voorkeur voor wat ik later in mijn boek Niet storen (1997) "puzzelen" zou noemen. "Puzzelen" is een werkwijze die tegemoetkomt aan de voorkeur van de hulpverlener om zich met een quasi Freudiaanse dieptepsychologie te onderscheiden. In het verlengde van deze voorkeur was er in de behandeling zelden of nooit sprake van concrete, klachtgerichte oefenprogramma’s of trainingen. Want daarvoor is een systematische, protocollaire aanpak nodig waarbij de hulpverlener de cliënt stapje voor stapje begeleidt om zijn of haar psychische problematiek om te buigen naar gezonder gedrag. Dat prikkelde de nieuwsgierigheid van de hulpverleners onvoldoende. Op zo'n pragmatische aanpak keken ze neer. Aldus maakten de hulpverleners van de therapie een puur intellectuele aangelegenheid, op zoek naar een vermeend verdrongen trauma in de kindertijd van de cliënt dat diens huidige problematiek zou kunnen verhelderen en tevens de nieuwsgierigheid van de hulpverlener naar het persoonlijk leven van de cliënt kon bevredigen. Daarbij was de hulpverlener geneigd de directe hulpvraag van de cliënt, die in de regel betrekking op actuele psychische problemen, te negeren. 
Als puntje bij paaltje kwam, had de dieptepsychologische benadering van hulpverleners uit alle afdelingen echter niet veel om het lijf: die benadering bleef meestal steken in een vrijblijvend gepeuter in het verleden van de cliënt.

Lees verder op mijn webpagina over mijn boek Niet storen (1997):   Puzzelen: een intellectueel spel. Zie ook hieronder: Analyse. Terugblik op de traumabehandeling sinds WO II.

naar inhoud

Sigmund Freud

 

Sigaar De behoefte van hulpverleners aan "puzzelen" deed me denken aan mijn ervaringen tijdens mijn studie klinische psychologie. De docenten namen als vanzelfsprekend aan dat ik psychotherapeut wilde worden. Ik wilde echter geen beroepsbehandelaar zijn. Ik ben beschouwelijk van aard en was - naast therapie - geïnteresseerd in theorie en wetenschappelijk onderzoek. Ik wilde weten of en waarom een bepaalde therapie effectief is. Mijn medestudenten waren echter bijna zonder uitzondering uit op een exclusieve loopbaan als behandelaar. Sommigen jongens werkten zelfs al aan een imago van succesvolle psychotherapeut: ze verruilden hun trui en spijkerbroek voor een pak met vest en stapten van zelf gerolde sigaretten over op sigaartjes. Aldus identificeerden ze al jong zich met een sigaarrokende Freud.

 

Allesverklarende, "geniale" Freudiaanse vondsten
Ik kon mij niet aan de indruk ontrekken dat sommige hulpverleners graag zochten naar diep verborgen trauma's in de vroege kindertijd van hun cliënten in de hoop dat dit op henzelf zou afstralen. De beroemde gevallen van Freud dienden als voorbeeld. Zo ontdekte Freud tijdens een analyse dat de angsten en obsessies van een cliënt, die hij de Wolvenman noemde, het gevolg waren van het feit dat de cliënt als kleuter zijn ouders tijdens de coïtus had betrapt, waarna die cliënt angstdromen over wolven had en obsessies ontwikkelde. Wanneer zij zelf een dergelijke allesverklarende vondst zouden doen, zouden de Riagg-hulpverleners zich kunnen meten met de geniale geachte Freud (zie voorbeeld hieronder).
Overigens heeft Freud de Wolvenman niet van zijn klachten kunnen afhelpen.

 

Cliënt (links) en hulpverlener met masker van Freud

Geïnspireerd op de ets La filación (De afstamming) van Goya uit diens etsenreeks Los Caprichos. Die ets verbeeldt de maskerade in de maatschappij. IJdele mensen doen alsof zij van belangrijke personen afstammen. Men moet echter goed kijken om ook maar een verre verwantschap te ontdekken.

 

Klachtgerichte oefenprogramma's De passage uit mijn boek Niet storen (1997) Klachtgerichte oefenprogramma's beschrijft diverse doelgerichte therapeutische programma's voor psychische problemen zoals psychosomatische klachten, fobieën, sociale angst en irrationele denkgewoontes.  Zie ook hierboven: Behandelingen van agorafobie/paniekstoornis en een spinnenfobie die ik het UMC Utrecht verrichtte.

Het Trimbos-instituut heden: in ggz wordt voorkeur cliënt nog steeds onvoldoende meegewogen In 1992 verscheen het eerder genoemde rapport van het Trimbos-instituut Vraag en aanbod in de Riagg. Daarin concluderen de onderzoekers onder meer dat in de Riagg's te weinig rekening wordt gehouden met de voorkeuren van de cliënt.  Onlangs verscheen op de website van het Trimbos-instituut een pagina over knelpunten in de ggz en de noodzaak tot hervormingen. Daarin staat dat slechts één op de drie cliënten van de behandeling herstelt. Dat komt volgens het instituut omdat vaak niet die behandeling wordt gekozen die tot de beste uitkomst leidt. Na ca. 30 jaar wijst het Trimbos-instituut opnieuw op het feit dat de voorkeuren van de cliënt onvoldoende worden meegewogen. Bron: https://www.trimbos.nl/kennis/hervorming-ggz/

naar inhoud

Nauwelijks aandacht voor lichaamsbeleving
Een psychologie zonder lichaam bestaat niet.Toch hadden de hulpverleners weinig tot geen aandacht voor de psychosomatische klachten van hun cliënten, dat wil zeggen voor lichamelijke klachten die samenhangen met psychische problemen zoals hartkloppingen, druk op de borst, maag- en darmstoornissen en hoofdpijn. Ook hadden ze doorgaans geen oog voor mogelijke verslaving, seksuele problemen of slaapstoornissen. 

 

Overmatig alcoholgebruik Voor meer info over het belang van aandacht voor mogelijk overmatig alcoholgebruik in de ggz-praktijk van alledag - zie het artikel op deze website Angst: Oorzaak en gevolg van overmatig alcoholgebruik - zie hierboven: Die ene cliënt.

 

naar inhoud

Discriminerende hulpverlening  Al in 1982 merkte Ad Beenackers, destijds onderzoeker aan de universiteit van Amsterdam, in het Tijdschrift voor Psychiatrie* op dat cliënten inde ggz niet allemaal evenveel kans maken. De reden is dat hulpverleners een voorkeur hebben voor cliënten die aansluiten bij hun eigen therapeutische belangstelling waaronder "het veranderen van persoonlijkheid van de cliënt". Gezien de voldoening die deze benadering de hulpverleners geeft en de autonomie in de behandelkamer is te verwachten dat dit proces zich voorlopig wel voort zal zetten, aldus Beenackers. Daarin heeft hij gelijk gekregen.  *Beenackers, A.A.J.M. (1982). Discriminerende hulpverlening. Tijdschrift voor psychiatrie 24, 36-48.

Taken van Riagg's overgenomen door landelijke centra Aangezien Riagg-hulpverleners weinig aandacht schonken aan de schokkende ervaringen of trauma's van hun cliënten werden in de beginjaren van de Riagg's landelijke instellingen als het Instituut voor Psychotrauma, Pharos (destijds voor hulp aan vluchtelingen en migranten), Stichting Centrum '45 (voor hulp aan mensen met een oorlogstrauma) en het Sinai Centrum (voor hulp aan mensen met trauma's van iedere aard) opgericht. Die centra gingen de leemten die de Riagg's op het gebied van traumabehandeling achterlieten, opvullen. Inmiddels zijn daar instellingen als ARQ Centrum 45 en Psytrec bijgekomen.     Zie ook de passage uit Niet storen over vluchtelingenhulpverlening:   "Een plaatsje onder de zon" voor getraumatiseerde mensen.

Analyse Terugblik op de traumabehandeling sinds WO II  Hoe kon een uitsluitend op het innerlijk van de cliënt gerichte hulpverlening in de Riagg's zo'n stevige voet aan de grond krijgen? Om dat te begrijpen, is het nodig om terug te gaan in de tijd. Aan het begin van de Tweede Wereldoorlog, kort na de Duitse invasie, werden ten behoeve van de hulp aan oorlogsslachtoffers Instituten voor Medische Psychotherapie (IMP's), opgericht. In een publicatie uit 1990 in het Maandblad Geestelijk volksgezondheid met de titel Posttraumatische stress-stoornis: de geschiedenis van een recent begrip, betoogt de hoogleraar psychiatrie in het Academische Medisch Centrum (AMC) Berthold Gersons dat psychotherapeuten destijds echter weinig aandacht voor de oorlogstrauma's van hun cliënten hadden: "In de beslotenheid van een instituut of praktijk waar de samenleving verder geen deel meer aan had en ook geen berichten meer over ontving, vond een psychotherapeutische interventie plaats, veelal ontkoppeld van een traumatisch oorlogsverleden." Het trauma van de oorlog werd – in termen van Gersons – ingeruild voor een "vroegkinderlijke emotionele oorlog" met psychoanalytische theorieën als uitgangspunt. Toen de IMP’s - onder de gewijzigde naam Instituut voor Multidisciplinaire Psychotherapie - vervolgens als afdelingen Psychotherapie in de Riagg’s terechtkwamen, schonken ze dan ook weinig aandacht aan schokkende gebeurtenissen en trauma's.* Zie ook de studie van het Trimbos-instituut uit 1993: Beroep Psychotherapeut. Het verzet van de IMP's tegen de fusie met de Riagg's was overigens fel: de psychotherapeuten vreesden het verlies van hun bevoorrechte positie als autonome hulpverleners, de controle over de selectie van hun  cliënten en een vermindering van hun salaris. In sommige opzichten was het verzet effectief: Psychotherapie kreeg een formele, afgescheiden plaats in de Riagg's als Organisatorische Eenheid voor Psychotherapie, afgekort als OEP.** Verder, zoals ik hierboven onder "puzzelen" heb beschreven, werd hun therapeutische aanpak in de Riagg's favoriet: de hulpverleners van de afdeling Sociale Psychiatrie, die tot taak hadden zich te richten op de sociaal-maatschappelijke problemen van de cliënt, identificeerden zich met de psychotherapeuten vanwege hun status en namen hun hulpverleningsmethoden over waar dat maar mogelijk was. De angst van de psychotherapeuten om ten onder te gaan in de Riagg's was dus ongegrond. *Gersons, B. (1990). Posttraumatische stress-stoornis: de geschiedenis van een recent begrip. Maandblad Geestelijk volksgezondheid, 45, 891-907. **Hutschemaekers, G.J.M., H. Oosterhuis (2004). Psychotherapy in The Netherlands after the Second World War. Medical History 48(4), p. 429–448.

naar inhoud

Toedekken van trauma's Hulpverleners spitten graag in het onbewuste van hun cliënt op zoek naar eventuele diep begraven trauma’s. Maar de trauma's die de cliënt zelf aandroeg, werden meestal toegedekt (trauma's niet behandelen maar onder de oppervlakte houden). De hulpverleners meenden in de regel dat de psychische draagkracht van de cliënt om de traumatische gebeurtenis te verwerken te gering was. Met een hulpverleningsmethode die 'steunen en structureren' werd genoemd, probeerden zij vervolgens helderheid te brengen in het actuele, dagelijkse functioneren van de cliënt. Vaak kwam dit neer op pappen en nathouden.   Voorbeelden uit de praktijk   "Narcistische verhalen" Hieronder volgt een voorbeeld van inadequate hulp die ik tijdens mijn dossieronderzoek regelmatig tegenkwam. Een Afrikaanse man meldt zich met uiteenlopende problemen bij de Riagg Zuidoost. Hij is om politieke redenen van de ene dag op de andere zijn vaderland ontvlucht. Zijn vader was politiek actief. Over diens lot is niets bekend: hij kan in de gevangenis zitten of dood zijn. De cliënt is in rouw gedompeld. Hij voelt zich tussen twee culturen instaan, heeft last van communicatieproblemen, is eenzaam. Piekert veel over politiek. Wacht al zeer lang op een verblijfsvergunning. Hij is onzeker over de toekomst, heeft geen levensdoel, ervaart zijn situatie als uitzichtloos en is zijn zelfrespect kwijt. Het hulpaanbod van de Riagg bestaat uit oppervlakkige gesprekshulp van eens in de paar weken. De hulpverlener komt niet verder dan de constatering dat de cliënt niet praat over wat de vlucht uit zijn vaderland hem emotioneel heeft gedaan. Ze moedigt de cliënt echter op geen enkele wijze aan om hier wel over te praten. Wanneer de cliënt met heimwee vertelt hoe goed hij het vóór de politieke problemen in zijn vaderland had, is de reactie van de hulpverlener: "Cliënt heeft narcistische verhalen over zichzelf, vooral over hoe hij in Afrika leefde, hoe goed hij was, hoe goed hij nog steeds is.” M.a.w.: het kleine beetje trots dat de cliënt in zijn als hopeloos ervaren situatie nog bezit, wordt door de hulpverlener afgedaan met "narcistische verhalen". Een positieve uitzondering Hieronder een voorbeeld van een goede traumaverwerking dat ik tijdens mijn dossieronderzoek - bij wijze van uitzondering - in een van de dossiers aantrof. Een man meldt zich in de Riagg Zuidoost aan met nachtmerries en chronische angst. Hij kampt met meerdere ernstige oorlogstrauma’s. Hij is onder meer getuige geweest van gruweldaden. De hulpverlener legt hem uit dat hij last had van een zogenaamde verwerkingsstoornis, dat is een dermate grote angst voor de herinnering aan de traumatische gebeurtenissen, dat de emoties die de herinnering aan de gebeurtenissen zou kunnen oproepen, worden onderdrukt. Hoewel hij hiervoor aanvankelijk terugdeinst, vertelt de cliënt - aangemoedigd en bijgestaan door zijn hulpverlener - sessies lang overvloedig, geëmotioneerd en gedetailleerd over zijn ervaringen. Daarna heeft hij aanzienlijk minder nachtmerries. Dan volgen er ontspanningsoefeningen. Tenslotte werken hulpverlener en cliënt aan de overige, actuele problemen. Zie mijn boek Niet storen voor een beschrijving van een systematische, planmatige behandeling van trauma's.    Oorzaken van de lange wachtlijsten Het boven beschreven 'toedekken' van trauma's, de falende diagnostiek en het vruchteloos gepuzzel kunnen moeiteloos worden zien als de oorzaken van de lange wachtlijsten: - 'Toedekken' druiste vaak regelrecht in tegen de hulpvraag van de cliënten, ook bij cliënten die duidelijk te kennen gaven dat ze hun traumatische herinneringen niet meer konden en wilden onderdrukken. Deze cliënten werden draaideurgevallen: zij deden soms lange tijd terugkerend maar tevergeefs een beroep op de ggz. Ik constateerde dat de klachten bij iedere nieuwe aanmelding in ernst waren toegenomen. - Door de vaak falende diagnostiek was een doelgerichte behandeling niet vanzelfsprekend. - Het inefficiënt gepuzzel ging voorbij aan de concrete problemen waarmee de cliënt worstelde. naar inhoud Anno 2020: 'regiotafels' voor mensen met een complexe zorgvraag  In april 2020, zo'n dertig jaar na mijn aanstelling in de Riagg, zei staatssecretaris van VWS Paul Blokhuis: "Het is niet uit te leggen dat mensen met de zwaarste psychische en sociale problemen het langste moeten wachten op de zorg die ze nodig hebben." Sindsdien zijn zogeheten 'regiotafels' ingericht. Het doel van de regiotafels is om mensen met een hoog complexe zorgvraag met prioriteit een behandeling op maat te bieden. Dat zijn mensen voor wie er ondanks hulp van aanbieders en zorgbemiddeling van de zorgverzekeraar geen passend hulpverleningsaanbod is gevonden - bijvoorbeeld omdat ze meerdere aandoeningen hebben of verschillende typen zorg tegelijkertijd nodig hebben. Om daarvoor in aanmerking te komen dient de cliënt aan een reeks, door een verwijzer opgestelde voorwaarden te voldoen. Het gaat naar schatting om 250 tot 300 mensen in Nederland. https://www.rijksoverheid.nl/actueel/nieuws/2020/03/13/ blokhuis-plan-van-aanpak-hoog-complexe-zorg-ggz-belangrijke-stap-in-goede-richting   De onderstaande cartoon komt uit mijn boek uit Niet storen (1997). Ook toen kwamen juist mensen met een zware problematiek als eerste op een wachtlijst.