INHOUD
GEEN
TALENT VOOR VOLGZAAMHEID
MIJN
ERVARING ALS PSYCHOLOOG IN DE GGZ
onderzoeker
●
behandelaar
●
manager
1968-1990
-
Vakantiehulp
in de ggz
-
Studie psychologie en opleiding tot gedragstherapeut (Universiteit van
Utrecht)
-
UMC
Utrecht: Onderzoek
naar hyperventilatie, agorafobie en spinnenfobie & behandeling
Ambitie en eigenbelang van onderzoekers
Succesvolle behandeling
Slotsom
-
Vrijgevestigde
gedragstherapeut
-
Colleges
en practica psychofysiologie (VU)
-
Gedragstherapeut
in alcoholkliniek "Zeestraat"
Theorie:
Hyperventilatie, angst en alcoholisme
Analyse:
De
machteloosheid van de hulpverlener
-
Rijksakademie van beeldende kunsten
-
Promotieonderzoek
aan de UvA / de Jellinek: alcoholisme, hyperventilatie, angst & behandeling.
Een
vruchtbare kruisbestuiving
In
onderzoek naar angst wordt doorgaans niet naar alcoholgebruik
gevraagd
Prettige
samenwerking in alcoholkliniek Jellinekcentrum
Bevestiging
theorie over hyperventilatie, angst en alcoholisme
.... . Het
effect van ademhalingstherapie
Wangedrag
promotor
In
de flow
Samenvatting, aanbevelingen voor de
behandeling en relevantie voor de algemene ggz
1991-1994
Afdelingshoofd
Preventie, Innovatie & Onderzoek
in de AMBULANTE GGZ (RIAGG ZUIDOOST AmSterdam)
In
witte kaders staan aanvullingen (o.a. analyses, bruggen
naar het heden en
wetenschappelijk onderzoek).
1.
De organisatie: Vreemder dan fictie
A.
Eerste
indrukken
De
afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek in de Riagg's i.h.a.
De
afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek in de Riagg Zuidoost
B.
Minachting voor preventie, innovatie en onderzoek
C. Angst, "dubbeldenken" en seksisme in het management
D.
Een ontluisterend organisatieadviesrapport
Analyse:
In de ggz gaat profijt boven moraal
E.
Verzoek om notities over de Riagg-cultuur
F. Verzoek
om cartoons
Hulpverleners
genieten "therapeutische onschendbaarheid"
2. De hulpverlening: Is dit geestelijk gezond
A.
Dossieronderzoek
Schokkende dossiers
Falende
diagnostiek
Weerstand
tegen de behandeling van concrete problemen, trauma's en zwarte cliënten
Analyse:
Terugblik op de behandeling van trauma's sinds WO II
Oorzaken
van de lange
wachtlijsten
Analyse:
Waarom de behandeling van een PTSS nog altijd niet vanzelfsprekend is
Geen
behandelplan, geen verantwoording
De
zelfingenomenheid van hulpverleners
De
ggz sluit zich af van buitenwereld
De
ggz negeert feedback en kritiek
Officiële
klachten over de ggz-hulp 2017-2019
B. Mijn observaties in het behandelteam voor vrouwen en meisjes
De
grondslagen van de vrouwenhulpverlening
......... Superieur en inferieur
Afhankelijk
van cliënten
Onkunde en
onmacht
De
twee gezichten van Freud
Nog
steeds een taboe op incest
Een
hoopgevende ervaring
C.
Gebrek aan zelfreflectie
D.
De verleiding van machtsmisbruik
3. Een
incompetente nieuwe directeur
A. Blind voor misstanden
in de Riagg
B.
Misleiding en aanzet tot corruptie
C.
Opnieuw een ontluisterend rapport
D.
Beleidsnota transculturele hulpverlening van ondergeschikt belang
4. De ontwikkelingen na de Bijlmervliegramp
A.
De tijdelijke metamorfose na de Bijlmerramp
B. De toekomst blijft achteromkijken
C.
Verzoek om artikel over de Riagg-hulp na de ramp
D.
Angst, onverbloemde rassendiscriminatie en
censuur
5. Verzet en morele autonomie
A.
Zelfrespect
B.
Valse beschuldigingen en verraad
6. Een klein rechtbankdrama
A.
Karaktermoord
B.
Verweer
C.
De terechtzitting
D.
Een komische wending
E.
Het oordeel van de rechter: niet verwijtbaar gehandeld
F.
De medemenselijkheid is de grote verliezer
"Rebel
talent"
7.
Samenvatting, conclusies en aanbeveling
8. Het lot van de slachtoffers van de Bijlmerramp
9.
Een psychologisch kader
A.
De angst voor de vrijheid
(theorie Fromm)
B.
Recht
praten wat krom is (theorie Festinger)
10.
De
huiver van de vakbladen
De
teloorgang van de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek
1995-2008
NA
DE RIAGG EN DE VAKBLADEN: Recht van spreken
Intro: Een uitzonderlijke positie
A.
Exposities cartoons over de ggz
B.
Publicatie
van boeken over de ggz
C.
Cliënten informeren
over wat wel / geen goede hulp is
Tot
slot
Vakantiehulp in de ggz
In
de zomer van 1968, na mijn eindexamen gymnasium en voordat ik
psychologie zou gaan studeren, nam ik als verpleeghulp alvast een
kijkje in de praktijk van de geestelijke gezondheidszorg. Eerst in de
Sinaï-Kliniek, een inrichting voor Joodse psychiatrisch patiënten in
mijn toenmalige woonplaats Amersfoort, daarna in De Heygraeff, een
inrichting voor verstandelijk gehandicapten te Woudenberg.
|
 |
|
De
Sinaï-Kliniek
Geschiedenis De
Sinaï-Kliniek lag aan de rand van Amersfoort. De omgeving herinnerde aan
oorlog en dood: de kliniek was gelegen aan de Laan 1914 die overging
in de Dodeweg en bevond zich op een steenworp afstand van het Nationaal
Monument Kamp Amersfoort, tijdens de Tweede Wereldoorlog
Polizeiliches Durchgangslager Amersfoort dat ook als strafkamp dienst
deed - voor de vele Holocaustoverlevenden in de kliniek geen gunstige
ligging. De voorloper van de Sinaï-Kliniek was
Het Apeldoornsche Bosch, een instelling voor Joodse
psychiatrische patiënten en verstandelijk
gehandicapte kinderen, gelegen op een groot
bosrijk terrein bij Apeldoorn. In januari 1943 werden de patiënten en
het Joodse personeel van deze inrichting door de nazi's gedeporteerd.
Vrijwel niemand keerde terug. Het Apeldoornsche Bosch was nu veel te
groot geworden voor de uitgedunde Joodse bevolking. In 1960 werd de
kleinere Sinaï-Kliniek in Amersfoort geopend. In 1966, twee
jaar voor mijn vakantiebaantje, was de Sinai-Kliniek uitgebreid met
onder meer dagbehandeling en verpleging van bejaarden met psychische
problemen. De naam veranderde in Sinai Centrum maar inwoners van
Amersfoort zoals ik spraken nog steeds over de Sinai-Kliniek. De
Amersfoortse kliniek is in 2010 gesloopt. Het huidige Sinaï Centrum,
een fusie tussen de Joodse Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (de
Joodse Riagg) en de Sinai-Kliniek verhuisde in
2008 naar verschillende locaties
in Amstelveen, Amersfoort en Amsterdam.
naar
inhoud
Aan
de buitenmuur van de Sinaï-kliniek was een betonreliëf aangebracht dat ik
als jeugdige vakantiehulp vaak heb bekeken.
 |
Sinai Kliniek met
links een betonreliëf van Lex Horn (1916-1968) |
Pas vele
jaren later kwam ik op internet een duiding van het kunstwerk (zie
hieronder) tegen. In het kort luidt die als volgt. Linksboven draait een
bol met woeste, verzengende vlammen rond. De zeven verticalen rechts zijn
een verwijzing naar de menorah, symbool van hoop en licht. In de groep van
drie personen in het midden wordt de linker figuur een helpende hand
toegestoken. Om die figuur heen is een beschermende hand met een tak en
een duif, symbool van vrede, aangebracht. (Bron:
Karel
Kreuning. Stichting Nationaal Monument Kamp Amersfoort, Lex Horn.)
Toen de
Sinaï-Kliniek in 2010 werd gesloopt, is het reliëf in Kamp Amersfoort
geplaatst ter herinnering aan de moord op 1.069 patiënten en medewerkers
van Het Apeldoornsche Bosch waaruit de
Sinaï-Kliniek is ontstaan.
naar
inhoud
Mijn
werk in de kliniek. Ik werkte op de gesloten afdeling
waar vrouwen met de meest uiteenlopende psychische problemen bij
elkaar waren gezet. Zo herinner ik mij een jong meisje, Judith, dat
nymfomaan werd genoemd en achter slot en grendel zat omdat zij mannen
zou verleiden, een verwarde vrouw van middelbare leeftijd die – zo
begreep ik later – leed aan een concentratiekampsyndroom en een
aantal oudere dames die doorgingen voor dement.
Het verplegen bestond uit patiënten wassen, kleden en helpen met
eten, bedden opmaken en dweilen.
Een van de
patiënten was stokoud en aan bed gekluisterd. Als ik haar lakens
verschoonde, legde ik haar even op een ander bed. Ze was zo klein en
licht dat het leek of ik een baby in mijn armen droeg. Alsof het begin
en het einde van het leven elkaar aanraakten.
In tegenstelling tot de voorstelling op het betonreliëf van Lex Horn
werden de patiënten op de gesloten afdeling niet gekoesterd. Na het ontbijt werden de niet bedlegerige patiënten in de
zogeheten huiskamer geplant
waar ze niet mochten praten en lopen. 'Mevrouw Polak, stil!' 'Mevrouw
Sanders, zit!' Alsof het honden waren. Tijdens de middagwandelingen
over de smalle paadjes tussen het lage struikgewas in de binnentuin
sprak ik soms met hen. Dan kwamen er zinnige verhalen en zo nu en dan
ook tranen los. Maar dat was lastig voor het vaste personeel.
Op het matje. Na een week riep de directrice, een kleine
vrouw met priemende ogen en een strakke knot, mij op het matje. Ze zat
achter een groot bureau. Ik stond er bedremmeld voor. Als ik niet mijn
mond hield en mij tot het huishoudelijk werk beperkte, kon ik
vertrekken, zei ze.
Ik was ontdaan maar
schikte me in het verbod. Dankzij de eindexamenfeesten kwam ik
mijn tweede week in de kliniek door.
De
Heygraeff
Het werk in mijn tweede baantje op de Heygraeff
beviel me beter. Ik werd aangesteld op
een jongensafdeling waar ik de patiënten verzorgde en de zaal moest
schoonhouden. De jongens waren levenslustig en de afdeling waar ik
werkte was licht en open. De inrichting lag midden in het bos aan het Henschotermeer waar ik na het werk soms ging
zwemmen. Met de jongens werd echter niet gecommuniceerd. Zij werden
lichamelijk verzorgd en met knutselen beziggehouden. Dat was het. Vaak
brak mijn hart. Zo was er een jongen van een jaar of zeventien, Theo,
die nu misschien autistisch genoemd zou worden. Theo voerde een
terugkerend ritueel op. Hij zette de ene voet voor de andere, leunde
achterover, hief zijn armen op, zwaaide dan ritmisch met zijn
bovenlijf naar voren en weer terug, en riep uit volle borst: 'Lèkkru,
dikke gríesmeelpudding met slágroom en een héééleboel nootjes, dát
bedoel ik zuster, dát bedoel ik zuster!' In een eindeloze herhaling
en met een verzaligd gezicht. Niemand die op het idee kwam Theo
eens lekkere, dikke griesmeelpudding met slagroom en nootjes te geven.
Mijn suggestie dat wel een keer te doen, werd door het vaste personeel
met blikken van minachting beantwoord.
De reden van mijn
studiekeuze
Maar
ik zou psychologie gaan studeren en na mijn studie misschien iets aan
die misstanden kunnen doen. Dat was echter niet de reden van mijn
studiekeuze. Ik ging psychologie studeren uit nieuwsgierigheid naar
wat ons mensen drijft en bezielt.
naar
inhoud
Studie
KLINISCHE psychologiE AAN DE UNIVERSITEIT VAN uTRECHT

Hierboven:
ICIP aan de Trans in Utrecht waar Jos Dijkhuis (1929-2018) in
mijn tijd hoogleraar was. ICIP: afkorting van Instituut voor
Clinische en Industriële Psychologie, ook destijds al een
benaming uit een verleden tijd.
|
In mijn studie klinische psychologie en opleiding tot gedragstherapeut
aan de Universiteit van Utrecht leerde ik veel over
angsten, depressies en psychosen. Over de mensen die ik in mijn
baantjes als vakantiehulp was tegengekomen. In
mijn afstudeerproject aan het toenmalige ICIP deed ik mee aan een experiment waarin het effect
van diverse therapeutische interventies op slaapstoornissen werd
onderzocht. In dat kader behandelde ik de deelnemende proefpersonen - onder supervisie - met
gedragstherapie en Rogeriaanse counseling (een niet sturende therapie
waarbij inleving in de gedachten en gevoelens van de cliënt centraal
staat). De statistische
analyses geschiedden destijds op een manier die inmiddels
onvoorstelbaar is, te weten op metershoge en -brede IBM computers (zie
afbeelding hieronder).

|
|
|
Cover
scriptie over kunstwaardering Wie Wat Waarom Waardeert
|
Kunstpsychologie.
Hoewel klinische psychologie de oorzaken en behandeling
van psychische problemen bestudeert, was
ik niet alleen geïnteresseerd
in een psychologie van pijn en onvermogen. Mensen hebben ook gezonde,
vitale en enthousiaste kanten. Ik koos er dan ook voor mij tevens in de
positieve aspecten van het dagelijks leven te verdiepen en schreef scripties over
kunst en humor. Met name de kunstpsychologie kreeg mij in haar greep. Ik
schreef een verhandeling over esthetische waardering met de titel Wie
Wat Waarom Waardeert die de docent kunstpsychologie aan de
Rijksuniversiteit Leiden tot mijn verrassing als lesstof in haar curriculum opnam. Verder
sloot ik mij aan bij een werkgroep van de Stichting
voor Kunstpsychologie, een
initiatief van kunsthistoricus Hans
Jaffé, waarin de leden
hun kennis over
hun psychologisch onderzoek naar esthetische waardering met elkaar
deelden.
|
Beeldende
kunst
Van jongs
af aan heb ik getekend en geschilderd. Aangezien ik efficiënt studeerde,
had ik als student tijd om mijn hart op te halen aan de beeldende kunst.
Ik ging onder meer tekenen en schilderen in de inloopateliers van Genootschap
Kunstliefde in Utrecht en kunstenaarsvereniging De Onafhankelijken in
Amsterdam. In het studentenhuis waar ik woonde, portretteerde ik mijn
huisgenoten en hun bezoekers. Verder tekende ik regelmatig twee
conservatoriumstudenten uit mijn straat,
een violist en
een gitarist, tijdens hun spel. Ik werd geïnspireerd
om te gaan etsen door de tentoonstelling De grafiek van Goya in het Rijksmuseum in 1971
met Goya's etsenseries
Los Caprichos (Grillige invallen, waarin hij de moraal van zijn tijd aan de
kaak stelt) en Los desastres de la guerra (De verschrikkingen van
de oorlog). Goya's Caprichos
waren een inspiratiebron voor mijn
latere cartoons over de ggz.
De beeldende kunst vormt een rode draad in mijn leven.
naar
inhoud
UMC
UTRECHT: PSYCHOFYSIOLOGISCH ONDERZOEK NAAR aGORAFOBIE en SPINNENFOBIE & behandeling
Cover
onderzoeksrapport AGORAFOBIE en SPecifieke fobIeëN
|
Wegens
de economische recessie ten gevolge van de oliecrisis
van 1973 was het na mijn studie moeilijk om werk te vinden. Ik kon
een baan krijgen op de onderzoeksafdeling Psychiatrie van het
Universitair Medisch Centrum (UMC) Utrecht om psychofysiologisch onderzoek
naar angst te doen mits ik zelf subsidie voor mijn salaris aanvroeg. Het werk
sprak mij aan want als student had ik het vak psychofysiologie altijd boeiend
gevonden. Toen er door de gemeente Amsterdam subsidie werd toegekend, kreeg ik
een tijdelijke, full time functie om mee te werken aan een onderzoek naar het
verschil tussen agorafobie (straatvrees) en specifieke fobieën, dat zijn
fobieën voor specifieke, nauwkeurig te omschrijven voorwerpen of dieren zoals
vergif, spinnen of scherpe voorwerpen.
|
Ik zou het onderzoek samen met
een projectleider uitvoeren. Het afdelingshoofd dat mij in dienst nam, gaf
in grote lijnen een schets van de onderzoeksopzet. Van mij werd geen inbreng in de opzet verwacht. Ik
diende het onderzoek uit te voeren zoals het door de projectleider was
opgesteld. Na afloop zou ik de deelnemende proefpersonen met gedragstherapie
behandelen.
ambitie
en eigenbelang van de onderzoekers
Als jonge, net afgestudeerde medewerker begon ik met de uitvoering van het
onderzoek in de verwachting dat ik op de afdeling Psychiatrie van
een universiteit te maken had met een team van betrokken, vakbekwame onderzoekers.
Hoe kon ik weten dat de ambities en het eigenbelang van de
onderzoekers belangrijker waren dan de kwaliteit van het onderzoek en het belang van de proefpersonen
annex cliënten?
Hieronder doe ik verslag van mijn wederwaardigheden op de
onderzoeksafdeling Psychiatrie van het UMC Utrecht.
Huisvesting
Destijds heette het UMC Utrecht het Academisch Ziekenhuis Utrecht (AZU).
Het hoofdgebouw was
gevestigd tussen de spoorbaan Utrecht-Arnhem en de Catharijnesingel, aan de rand van het centrum.
In de woonwijk tussen het hoofdgebouw en de singel bezat het AZU diverse
panden. De
onderzoeksafdeling van de afdeling Psychiatrie - toentertijd Research Afdeling Psychiatrie genoemd - was gehuisvest in een klein herenhuis aan de Schroeder
van der Kolkstraat 10. Behalve ikzelf
werkten er zeven personen: een afdelingshoofd, vier wetenschappelijk
medewerkers, een statisticus en een secretaresse. Het fobieënonderzoek
werd verricht in het raamloze middengedeelte van de zolderetage die geheel
zwart was geverfd - vloer, wanden en plafond. De onderzoeksruimte werd
geflankeerd door twee kleine zolderkamers met een dakkapel. In de ene
kamer werkten een collega-klinisch psycholoog/gedragstherapeut en ik. Mijn
kamergenoot was overigens meestal afwezig. In
de andere kamer werkte een pijprokende bioloog die de initiatiefnemer van
het fobieënproject was en er de leiding over had. Zijn kamer stond vol
psychofysio-logische registratieapparatuur. Op de zolderetage rook het naar pijptabak en lysol.

Hoofdingang
van het AZU dat in 1991 is gesloopt
Theoretisch kader:
het hyperventilatiesyndroom (HVS) en agorafobie
Het
theoretisch kader m.b.t. agorafobie dat op de onderzoeksafdeling
Psychiatrie van het UMC Utrecht werd gehanteerd luidde als
volgt.
Uit de wetenschappelijke literatuur
is bekend dat agorafobie een
brede, aspecifieke angst is voor uiteenlopende ruimtelijke situaties zoals
openbaar vervoer, liften, tunnels en warenhuizen, en situaties die
betrekking hebben op ziekte, ongeval en dood zoals ziekenhuizen en
kerkhoven.
Vaak beginnen de klachten na
een belastende periode zoals een recent doorgemaakte ernstige ziekte,
oververmoeidheid, depressie, het overlijden van een dierbare of hevige
teleurstellingen. Die
stress leidt vaak tot hyperventilatie, dat is een ademhalingspatroon waarbij de ademhaling sneller of dieper
is dan nodig voor de behoeften van het lichaam.
Door
het versneld uitademen van koolzuur (CO2) daalt het
koolzuurgehalte in het bloed. Dat kan geen kwaad maar het brengt wel
een
scala aan symptomen met zich mee.
Veelvoorkomende
klachten bij hyperventilatie zijn: duizeligheid, benauwdheid,
hartkloppingen, pijnlijke steken in en druk op de borst, een gevoel van
onwerkelijkheid, het gevoel flauw te zullen vallen en tintelingen en krampen in de
spieren. De hyperventilatie komt in
aanvallen of is chronisch. Deze klachten veroorzaken op
hun beurt paniek zodat de betrokkene in een vicieuze cirkel van angst
terechtkomt. Want
hyperventilanten weten in de
regel niet wat de oorzaak van hun klachten is. Ze worden steeds
geconfronteerd met onvoorspelbare, angstwekkende symptomen. Uit
onwetendheid benoemen ze hun lichamelijke reacties vaak verkeerd.
Hartkloppingen zouden wijzen op een naderend hartinfarct of duizeligheid
op een mogelijke hersentumor. Omdat ze doorgaans vele specialisten
bezoeken die ook niet weten wat er aan de hand is, hebben ze vaak dikke
medische dossiers.
Vermijdingsgedrag. Langzamerhand beginnen ze hun bewegingsruimte te
beperken tot een vertrouwde omgeving: het huis.
Dit
vermijdingsgedrag is vaak niet voldoende om de angst te sussen want ook de
angst om binnenshuis een paniekaanval te krijgen, is groot, vooral als de
betrokkene alleen thuis is. Alleen al de verwachting dat de angstwekkende
symptomen kunnen optreden is voldoende om een paniekaanval uit te lokken.
Mensen met agorafobie, hierna agorafobici genoemd, hebben dan ook steeds
behoefte aan het gezelschap van een vertrouwd persoon.
Het
hier beschreven circulaire patroon van klachten wordt het hyperventilatie-syndroom (HVS) genoemd.
Behandelcombinatie.
De behandelmethode die bij specifieke fobieën met succes
wordt toegepast – systematische
desensitisatie
oftewel het stapje voor stapje ongevoelig maken voor een gevreesde
situatie – helpt niet bij agorafobie. Bij de behandeling van agorafobici
wordt
een combinatie van technieken toegepast:
1)
Cognitieve gedragstherapie: het geven van een verklaring voor de als bedreigend ervaren
symptomen.
2) Ademhalingstherapie: door regulatie van de ademhaling meer
rust en energie creëren teneinde stress- en panieksituaties het hoofd te kunnen
bieden.
3) Exposure: blootstelling aan de gevreesde situaties.
naar
inhoud
Grootschalig
opgezet onderzoek:
complexe cerebrale constructie
Uit
een eerder onderzoek door
de klinisch psycholoog/gedragstherapeut van de onderzoeksafdeling
Psychiatrie was gebleken dat agorafobici niet met een toename in angst,
uitgedrukt in onder meer hartslag- en ademhalingsfrequentie, reageren op een
film met ruimtelijke situaties (een tunnel, perron en lift), situaties die
zij zeggen te vrezen.* In een grootschalig
opgezet vervolgonderzoek (dat ik diende uit te voeren) borduurde de bioloog
van de afdeling daar in extenso op voort.
Doel van het onderzoek was om het agorafobiecomplex nader te bestuderen
door het te contrasteren met een specifieke fobie. Als specifieke fobie was
om praktische redenen gekozen voor een spinnenfobie. De onderzoeksopzet die
de bioloog, tevens projectleider, had bedacht, bleek onpraktisch
en soms regelrecht onbeholpen te zijn; niet bepaald wat in de Angelsaksische
vakliteratuur een "elegante" opzet wordt genoemd, dat wil zeggen
doelgericht, duidelijk en eenvoudig. Met zijn ingewikkelde, cerebrale opzet
leek de bioloog iets te willen forceren. Zijn ambitie was om maar liefst twaalf
hypotheses tegelijkertijd te toetsen. Alsof zijn onderzoek het definitieve
wetenschappelijk antwoord op alle vragen over fobieën moest geven.
En zoals hieronder zal blijken, had de projectleider in die
ambitieuze cerebrale constructie de menselijke factor veronachtzaamd.
*Jac
Hoevenaars. Psychofysiologische reacties van agorafobici op per video
gepresenteerde ruimtelijke situaties.
Research Afdeling Psychiatrie van het Academisch Ziekenhuis Utrecht (heden:
afdeling Psychiatrie UMC Utrecht).
Interne publicatie, 1976.
Het
onderzoeksdesign in grote lijnen
Confrontatie
met angst. Nadat
ik een training had gekregen in het maken van registraties van
hartslagfrequentie, ademhalingsdiepte en -frequentie, en het elektrisch
geleidingsvermogen van de handpalmen diende ik bij negen agorafobici, elf
spinnenfobici en een controlegroep van elf personen te onderzoeken in
hoeverre er sprake was van angst en paniek - in rust en tijdens de
confrontatie met de door de fobici gevreesde situaties, op film ("in
vitro") en in het echt ("in vivo"). In rust keken de
proefpersonen naar een film met aangename, neutrale beelden. Daarna
volgden films van spinnen en van door agorafobici gevreesde ruimtelijke
situaties (een druk perron, een tunnel en een lift). De films duurden elk
drie minuten en werden
ondersteund door rustgevende muziek. In vivo werden de spinnenfobici
geconfronteerd met een levende spin in een glazen potje op zithoogte op
een meter afstand en de agorafobici met een circa vijftien minuten durende
tocht door een drukke stationshal en een donkere tunnel, en in een lift.
De mate van angst werd gemeten met psychofysiologische registraties en
zelfbeoordelingvragenlijsten.
Verkrampt.
In de zwartgeschilderde onderzoeksruimte dienden de proefpersonen doodstil
te blijven zitten. Ze werden expliciet verzocht niet te hoesten, praten of
bewegen omdat ze anders de psychofysiologische registraties zouden
verstoren. Verder mochten ze geen contact met anderen zoeken, dus ook niet
met hun zelf meegebrachte vertrouwde metgezel. Dit was uiteraard een
verkrampte situatie. Later bleek het dan ook om een onmogelijke opdracht te
gaan.
Onverkwikkelijke
procedure. Teneinde betrouwbare de ademhalingsregistraties te
verkrijgen, moest voorafgaande aan de registraties een truc worden toegepast
(de reden daarvan is in deze context te complex om uit te leggen): de proefpersonen dienden met
gesloten mond en dichtgeknepen neus een aantal quasi-ademhalingsbewegingen te maken. Dit
was voor de agorafobici die het vaak benauwd hebben een onverkwikkelijke
procedure.
Metingen tijdens het buitentraject. Om praktische redenen werd tijdens de buitentocht alleen de hartslagfrequentie
geregistreerd. Alvorens naar
buiten te gaan, werd de hartslag gemeten terwijl de proefpersonen op een
vaste plaats loopbewegingen maakten om de hartslag binnenshuis te kunnen
vergelijken met de hartslag buitenshuis. Buiten liep ik tien meter achter de met elektroden beplakte
proefpersonen met een draagbare taperecorder die ik tegelijk met het
draagbare hartslagregistratieapparaat van de proefpersonen startte. In de
taperecorder sprak ik in wanneer de proefpersonen de stationshal, lift of
tunnel betraden. De proefpersonen moesten zonder mij de lift in. Dan rende
ik zo hard als ik kon via de trap naar beneden om de betrokkenen bij de
liftdeur hijgend op te wachten.
Op
de afdeling werden beide apparaten tegelijkertijd afgespeeld om vast te
stellen welke hartslag bij welk deel van het buitentraject hoorde.
De proefpersonen doorliepen de experimentele
situatie één keer met en één keer zonder een door henzelf meegebrachte
en vertouwde metgezel. De gehele experimentele procedure duurde tweeënhalf uur per
persoon.
Aan de deelnemende agora- en spinnenfobici werd verteld dat ze na afloop voor hun
fobie
zouden
worden behandeld.
De
(inmiddels verbouwde)
donkere
Van Sijpesteijntunnel, afgekort als de Sijp, nabij Utrecht CS behoorde tot
het traject dat de proefpersonen dienden te doorlopen - een voor
agorafobici beangstigende situatie.
naar
inhoud
Beklemmende sfeer
De
projectleider had zich als bioloog bekwaamd in psychofysiologische
registraties maar had nooit cliënten behandeld. Op de afdeling had hij als
psychofysiologisch adviseur in het psychologisch onderzoek tot dan toe een dienende functie gehad. Het fobieënproject was door hemzelf
bedacht en opgezet. Aangezien er cliënten aan het project deelnamen, was
hij voor de uitvoering qua kennis en ervaring evenwel afhankelijk van een
klinisch geschoolde onderzoeker. Toen ik mij als klinisch psycholoog/gedragstherapeut
aandiende, nam het afdelingshoofd mij in dienst teneinde het fobieënproject ten uitvoer te kunnen brengen. Ik kreeg de indruk dat de
projectleider zich door het afdelingshoofd afgescheept voelde met een jonge
vrouw die hij als onderzoeker niet echt serieus kon nemen; een jonge vrouw
van wie hij voor uitvoering van zijn onderzoek bovendien afhankelijk was.
Zo'n
omvangrijk project kon ik natuurlijk niet in mijn eentje uitvoeren. De
projectleider droeg mij op stagiaires te zoeken die mij bij het onderzoek
binnenshuis konden helpen. Er meldden zich twee bijna afgestudeerde klinisch
psychologen aan, vrouwen die iets jonger waren dan ik. Hoewel de studenten
en ik een capabel team vormden, gedroeg de projectleider zich tegenover ons
bits en dwingend. Hij was humeurig en zeer gespannen. Op de zwarte
zolder hing een beklemmende sfeer. Marina de
Wolf-Ferdinandusse, oprichter van de Stichting Fobieclub Nederland en moeder
van een van de stagiaires, troostte ons.*
*Marina de
Wolf-Ferdinandusse
Marina de
Wolf-Ferdinandusse (1924-1997) studeerde medicijnen tot ze in de
Tweede Wereldoorlog in het verzet ging. Ze maakte haar studie
niet af. Na een aantal moeilijke jaren in haar persoonlijk leven kreeg ze in 1962 last van hyperventilatie,
paniekaanvallen en agorafobie. Aangezien 'angst' door
behandelaars destijds nog niet echt serieus werd genomen,
richtte zij in 1968 de Stichting Fobieclub Nederland op. Via de
Fobieclub wilde ze mensen met angst persoonlijk steunen en met
elkaar in contact brengen, en doorverwijzen naar bekwame
behandelaars. Dertig jaar lang gaf ze het tweemaandelijks blad
de Fobievizier uit. Zelf overwon Marina de Wolf haar
angsten met behulp van cognitieve gedrags-therapie, destijds een
nieuwe behandelmethode voor agorafobie en paniek.
Ze werd iemand
met een verstrekkende invloed. Zo heeft ze bijgedragen aan de
vestiging van het behandelcentrum Marina de Wolf in Ermelo dat
zich richt op angst- en dwangstoornissen, en publiceerde ze
samen met de (voormalig) psychologen van de
onderzoeksafdeling Psychiatrie van het AZU (heden UMC Utrecht)
boeken over angst: met afdelingshoofd Evert Joost Zwaan Leven met
angst: over het optreden en bestrijden van fobieën (Van
Gorcum 1975) en met Jac Hoevenaars Met angst en beven: over angsten en
fobieën (Uitgeverij Ad. Donker 1985).
Van de sinds 1982
bestaande Riagg's had ze geen hoge pet op: "Veel mensen
zijn, als ze bij mij komen, al bij een Riagg geweest en willen
daar nooit meer heen." Ze
kon mijn kritische boek over de Riagg's Niet storen (1997)
dan ook onderschrijven en beval het vlak voor haar dood aan de
hoofdredacteur van het maandblad Opzij aan.*
I n
1988 ontving ze van Opzij de
Harriët Freezerring voor haar
werk op het gebied van de emancipatie van de vrouw. De
Fobieclub Nederland groeide uit tot wat heden de Angst, Dwang
en Fobie stichting is.
Ik
heb Marina de Wolf gekend als een kleurrijke vrouw met een enorm
gevoel voor humor.
*In memoriam
Marina de Wolf, Cisca Dresselhuys, Opzij, juni 1997.
Lees het levensverhaal van Marina de Wolf: Bloemen
van geluk moet je zelf planten. Daan Heerma van Voss,
2018 (geïllustreerd met vele fraaie foto's van de jonge Marina
de Wolf). |
Tegenwicht
Om
mij na het werk op te laden,
ging ik na een snelle hap in de ziekenhuiskantine drie à vier avonden
per week naar de Rijksakademie van Beeldende Kunsten in Amsterdam om te
tekenen. Ook luisterde ik veel naar muziek en plande ik in het weekend leuke
uitjes.
Zo behield ik mijn vitaliteit.
Geen
feedback, geen evaluatie, geen afdelingshoofd
Tijdens het experiment bleef de bioloog in zijn kamertje te midden
van de registratieapparatuur. Het contact met de proefpersonen annex cliënten verliep
via de stagiaires en mij.
Zowel het
afdelingshoofd, een psycholoog, als mijn collega-klinisch psycholoog/
gedragstherapeut,
met wie beiden ik het overigens goed kon vinden, waren inhoudelijk niet bij het
fobieënonderzoek betrokken - alsof
het een privéproject van de bioloog betrof waarvoor zij niet
verantwoordelijk waren. Er was geen sprake van voortgangs- of
evaluatiegesprekken. Bovendien vertrokken de psychologen tijdens het
onderzoek naar andere banen met meer aanzien terwijl de vacatures niet
werden ingevuld.
Met een norse bioloog zonder
behandelervaring werd ik als jonge onderzoeker en behandelaar, kortom,
voor de leeuwen gegooid.
Gebrek aan
empathie
Het verging de proefpersonen annex
cliënten al evenzo: het onderzoek was door
de projectleider zodanig opgezet dat zij niet van tevoren wisten wat hen
precies te wachten stond. Tijdens het experiment werden ze zonder waarschuwing
met hun grootste angst geconfronteerd: de agorafobici met
een tocht buitenshuis zonder vertrouwd metgezel
en de spinfobici met een levende spin. Door dit gebrek aan
empathie werd het onderzoek
voor hen vaak een ware kwelling.*
*Heden
zou dit project niet voldoen aan de voorwaarden van de Wet
medisch-wetenschappelijk onderzoek (WMO). Als
voorbeeld van ongeoorloofd psychologisch onderzoek geeft de WMO
experimenten waarbij de proefpersonen aan een frustrerende procedure
worden onderworpen. Zie: Gedragswetenschappelijk
onderzoek en de WMO.
Verwrongen situatie
De
projectleider stuurde het onderzoek vanachter de schermen. De uitvoering was
in handen van de stagiaires en mij. Die situatie bracht met zich mee dat bij
de stagiaires en mij soms de indruk ontstond dat de voor de proefpersonen annex
cliënten onaangename onderzoeksprocedure onze verantwoordelijkheid
was. Wij joegen de proefpersonen immers in eigen persoon angst aan - voor klinisch
psychologen (in spe) en mij als toekomstig behandelaar een verwrongen
situatie.
Hieronder ga ik dieper in op de wijze waarop ik met deze situatie omging.
naar
inhoud
Het
belang van de proefpersonen
Tegen de stroom in heb ik tijdens de gehele experimentele procedure
geprobeerd het belang van de proefpersonen, tevens mijn toekomstige
cliënten, zo goed mogelijk te verdedigen. De opvallendste ongerijmdheden
in het onderzoek en mijn reactie daarop waren als volgt:
●
Agorafobici
weliswaar overrompeld met tocht buitenshuis maar zo goed als gevrijwaard van angst
Hypothese. De belangrijkste van de twaalf
hypotheses was: de angst van agorafobici is zonder een zelf meegebrachte
vertrouwde metgezel
groter dan in vertrouwd gezelschap. Die hypothese kon om de volgende reden niet worden getoetst.
Steeds in
vertrouwd gezelschap . In
zijn onderzoeksopzet was de projectleider er niet van uitgegaan dat de agorafobici
zich tijdens de gehele experimentele procedure relatief veilig zouden voelden.
Dat was echter wel het geval. Binnenshuis, op de afdeling Psychiatrie van het UMC Utrecht,
verkeerden ze steeds in het geruststellende gezelschap van specialisten op het gebied van
agorafobie. En zoals ik hierna laat zien, bleef de angst ook buitenshuis binnen de perken.
Kalmering.
Terwijl
de projectleider als medewerker van een afdeling die zich intensief bezighield
met agorafobie bekend was met de angst van agorafobici, had hij besloten hen tijdens het experiment ongevraagd bloot te stellen aan hun grootste angsten:
een rondgang zonder vertrouwd metgezel door een donkere tunnel, in een benauwde
lift en over een druk perron.
Toen
ze vernamen dat ze buitenshuis
zonder gezelschap zo'n
tocht zouden gaan maken, sloeg bij de
agorafobici
dan ook in veel gevallen de paniek toe. Aangezien hen niet van
tevoren was verteld wat hen tijdens het onderzoek te wachten stond, was er
sprake van een overrompeling. De angst van de proefpersonen ging me aan het
hart. Alvorens op stap te gaan, kalmeerde ik hen steeds uitvoerig.
Een substituut vertrouwd metgezel. Verder was in
het onderzoeksdesign opgenomen dat ik buiten met een recorder steeds zo'n tien
meter afstand achter de agorafobici liep. Hoe had de projectleider kunnen denken
dat ik een wandelend registratieapparaat was? Voor mij liepen bange mensen. Ik
was hun aankomend behandelaar. Het was voor mij onmogelijk om hun angst alleen
te registreren en verder te negeren. In de tochten van de agorafobici zonder hun
zelf meegebrachte gezelschap werd ik een substituut vertrouwd metgezel. Ik hield
me niet aan de opdracht van de projectleider om geen contact met mijn
proefpersonen te maken. Onderweg beantwoordde ik hun angstige blikken naar
achteren steevast met een glimlach, een bemoedigend knikje of geruststellende
gebaren. De agorafobici wisten dat ze zich op mij konden verlaten. Ze voelden
zich veilig.
Dat alles betekende dat de agorafobici het gehele experiment in vertrouwd
gezelschap verkeerden. Er was dan ook geen verschil in hun psychofysio-logische en zelfgerapporteerde angstreacties
in de onderzoekssituaties "met" en "zonder" vertrouwd gezelschap.
De
enige uitzondering. De enige situatie
waarin de agorafobici statistisch gezien een sterkere angstreactie hadden dan de
controlegroep was de minuut in de lift zonder de zelf meegebrachte vertrouwde metgezel. De verklaring
hiervoor is dat ik in de lift niet meeging en de proefpersonen mij ook niet
konden zien. Het was het enige minuutje in de tweeënhalf uur durende
experimentele procedure
waarin ze op zichzelf aangewezen waren. Verder is de mogelijkheid om in een
lift vast te komen zitten een van de grootst denkbare angsten van
agorafobici. Sommige proefpersonen kwamen dan ook tollend van
duizeligheid de lift uit.
De schade beperkt. Terugblikkend, was ik blij dat ik door onnadenkendheden in de onderzoeksopzet voor mensen
die onverhoeds met hun grootste angst werden geconfronteerd tijdens bijna de gehele
onderzoeksprocedure een steun en toeverlaat kon zijn, en aldus de schade
kon beperken.
●
Overrompeling
van spinnenfobici met levende spin leidt tot dramatische taferelen en minitherapie
tijdens onderzoek
Hypothese. Een
tweede belangrijke hypothese was dat mensen met een specifieke fobie te allen
tijde met angst reageren op het object van hun fobie (in dit geval een
spin) - zowel op film als in het echt - terwijl de angstreacties van agorafobici
op situaties die zij zeggen te vrezen (tunnel, lift, perron) alleen
buitenshuis (zonder vertrouwd gezelschap) optreden en niet in reactie op een film. Die hypothese kon niet
worden getoetst. Hierboven
vermeldde ik al dat de agorafobici door onnadenkendheden in de onderzoeksopzet - op de lift na -
buitenshuis niet bang waren. Hieronder volgt een tweede verklaring.
Gebrekkige
voorbereiding van het onderzoek. De projectleider had
verzuimd van tevoren onderzoek naar een spinnenfobie te doen of achtergrondinformatie over de fobie te verzamelen. Wegens die gebrekkige
voorbereiding was het hem niet bekend dat de paniek en walging bij het
zien van een levende spin voor spinnenfobici intens konden zijn. Wanneer
ik na de film aankondigde dat ze met een levende spin in een potje zouden
worden geconfronteerd, gruwden de spinnenfobici. Aangezien ze voorafgaande
aan het onderzoek niet wisten wat hen te wachten stond, was er wederom
sprake van een overrompeling.
Minitherapie. Voordat ik het potje met de spin tevoorschijn haalde,
stelde ik de spinnenfobici uitgebreid gerust. Dat nam in de regel aardig
wat tijd in beslag. In feite gaf ik mijn bange proefpersonen tijdens het
onderzoek een therapiesessie in notendop.
"Maar
dát was niet afgesproken!" De minitherapie voorkwam echter
niet dat de levende spin heftige reacties opriep: de proefpersonen sloegen
de handen voor de ogen, wendden zich met een ruk af, schreeuwden, huilden
of begonnen te kokhalzen. Eén van hen sprong op uit haar stoel en riep
ontsteld: "Maar dát was niet afgesproken!" Een ander weigerde
verdere deelname aan het onderzoek.
Onbruikbare psychofysiologische registraties. Door de
heftige reacties van de proefpersonen schoten de elektroden op borst en
hand, en de kwikdraden om de romp die de ademhaling registreerden soms los.
Aldus werden vele psychofysiologische registraties onbruikbaar. Uit
deernis met mijn proefpersonen besloot ik in sommige gevallen om de
confrontatie met de spin over te slaan. De nog bruikbare registraties
waren van een paar spinnenfobici die na mijn minitherapie zo rustig waren
geworden dat ze de moed opbrachten om zonder hevige angstreacties een
poosje naar de spin in het potje te kijken. In dat geval was er geen
sprake meer van een authentieke psychofysiologische reactie op de levende
spin.
Dit alles betekende dat de bovengenoemde hypothese - wegens een gebrek aan
betrouwbare registraties - niet kon worden getoetst. Afgezien van de
ethische bezwaren verloor het onderzoek aldus wederom aan betekenis.
De
volgende voorvallen illustreren de walging van de spinnenfobici verder:
- Een van de proefpersonen weigerde bij het afscheid een stagiaire de hand te geven omdat
de stagiaire het potje met de spin had vastgehouden.
- Een paar proefpersonen weigerden op de kruk waarop het potje met de spin
had gestaan te zitten.
naar
inhoud
Een
zinloos ambitieus en belastend onderzoek
Doel van het
psychofysiologisch onderzoek was om twaalf hypotheses over fobieën te toetsen.
Volgens wetenschappelijke maatstaven konden echter slechts drie harde bewijzen
worden geleverd:
-
Psychofysiologische metingen
lieten zien dat agorafobici niet reageerden met een toename
in angst op een film met ruimtelijke situaties (tunnel, perron, lift),
situaties die zij zeggen te vrezen. Het onderzoek vormde een herhaling van een
al eerder door de
klinisch psycholoog/gedragstherapeut van de afdeling verricht onderzoek en leverde
dus geen nieuwe inzichten op.
-
Uit zelfbeoordelingvragenlijsten bleek dat spinnenfobici wel met een toename
in angst reageerden op filmbeelden met de door hun gevreesde items (spinnen) -
een open deur.
-
Agorafobici hadden
gedurende één minuut in
een lift zonder vertrouwde metgezel een significant hogere hartslagfrequentie dan een
controlegroep - het enige, niet eerder experimenteel aangetoonde maar
bescheiden feitje over agorafobie in een grootschalig opgezet
onderzoeksproject.
|
Het
ambitieuze, inspannende en belastende onderzoek
was dus onbeduidend: het droeg zo goed als niets bij aan de kennis over fobieën.
naar
inhoud
Onderzoeksverslag*
Nalatige
projectleider.
Bij de verslaglegging van het onderzoek stond ik er
alleen voor. De projectleider toonde geen
belangstelling meer voor zijn project. In een onderzoeksafdeling zonder
hoofd en met een nalatige projectleider had ik er natuurlijk ook de brui
aan kunnen geven. Bovendien vroeg de gemeente Amsterdam, die mij subsidie
gaf, niet om verantwoording. Het kwam echter niet in mij op om een
onderzoeksverslag achterwege te laten.
Objectief,
wetenschappelijk rapport.
Ik voelde me verantwoordelijk voor het schrijven van een eerlijk en
zorgvuldig verslag met gefundeerde verklaringen voor alle
resultaten. Ik heb
dan ook een nauwgezet rapport geschreven en de twaalf hypothesen stuk voor
stuk besproken - alles in objectieve, wetenschappelijke termen. Van de
dramatische taferelen die zich tijdens het experiment hadden voorgedaan,
maakte ik - zoals dat in een wetenschappelijk rapport hoort - op zakelijk wijze melding.
"Onmenselijk".
Het bloed kruipt echter waar het niet gaan kan. Ik kon het niet laten om in het
neutrale rapport, temidden van alle feiten, getallen en tabellen, één keer
ongezouten mijn mening te geven: ik noteerde dat het
"onmenselijk" was om spinnenfobici
ongevraagd met een levende spin te confronteren.
Hoofdbrekens. Gezien de omslachtige, gebrekkige onderzoeksopzet en de falende
psychofysiologische registraties kostte het mij hoofdbrekens om de veelal
onoverzichtelijke resultaten in een zinnig kader te plaatsen. Vaak
knarsten mijn hersenen.
In het eindrapport kwamen veelvuldig zinnen voor als: 'Dit komt
omdat in de onderzoeksopzet niet aan dit of dat is gedacht' en 'Dat
strookt niet met de hypothese vanwege die en die verstorende factoren'.
Toch lukte het me uiteindelijk om voor alle tegenstrijdige bevindingen
sluitende verklaringen te vinden – een monnikenwerk.
*Het verschil tussen AGORAFOBIE en SPecifieke fobIeën.
Research Afdeling Psychiatrie van het Academisch Ziekenhuis Utrecht (heden:
afdeling Psychiatrie UMC Utrecht).
Interne publicatie. Saar Roelofs, 1978.
naar
inhoud
Duur
onderzoek gaat in rook op
Ik verspreidde het
eindverslag onder de medewerkers van de afdeling Psychiatrie van het UMC
Utrecht. Mijn collega's van de onderzoeksafdeling, onder wie de projectleider zelf, toonden geen
teken van belangstelling. Ook het voormalige afdelingshoofd dat mij had
aangesteld en mijn vroegere collega-klinisch psycholoog/gedragstherapeut
waren niet in het rapport geïnteresseerd. Zo is een duur, grootschalig opgezet onderzoek waaraan
ruim veertig personen - wetenschappelijk medewerkers, proefpersonen,
stagiaires en facilitaire medewerkers van het UMC
(die de films met muziek
maakten) - hadden bijgedragen, in
rook opgegaan.
Ik vroeg me af of - behalve ikzelf en misschien de stagiaires
- iemand iets van het onderzoek had geleerd.
Grillige ambities
Een
half jaar na het verschijnen van mijn eindverslag opperde de projectleider
plotseling de mogelijkheid om samen met mij in een wetenschappelijk tijdschrift
een artikel over het fobieënproject te publiceren. Misschien kwam een
gezamenlijke publicatie in een
vakblad hem nu van pas. Na zijn langdurige desinteresse in het project vond ik zijn
voorstel getuigen van grillige ambities. Ik voelde er niets voor om opnieuw met
hem samen te werken. Bovendien zou geen enkel vakblad belangstelling hebben voor
een onderzoek met een onbeholpen en ethisch dubieuze opzet.
Vrijblijvend
Achteraf bezien, was het fobieënproject waarschijnlijk niet het resultaat van
een weloverwogen afdelingsbesluit maar een ad hoc beslissing die werd genomen
toen ik mij als
klinisch
psycholoog/gedragstherapeut met een zelf meegebrachte subsidie aandiende.
Naar de reden waarom dit ondoordachte project werd opgestart, blijft het gissen. Het lijkt
mij niet uitgesloten dat het afdelingshoofd
kort
voor zijn vertrek naar een
baan
met
meer status was gezwicht voor de dringende ambitie
van
de niet klinisch geschoolde bioloog om
een eigen,
zelf bedacht psychologisch onderzoek met cliënten uit
te voeren.
De vrijblijvendheid van het project werd onderstreept
door het feit dat het geen onderzoek van het academisch ziekenhuis was, maar
een bijzonder project met een
psycholoog
die door de gemeente Amsterdam werd
betaald.
Om die reden hoefde het afdelingshoofd geen financiële
en inhoudelijke verantwoording aan
het AZU af te leggen.
naar
inhoud
SUCCESVOLLE behandeling
Licht en ruimte. Gelukkig was de behandeling van de
proefpersonen een onverdeeld succes.
De
proefpersonen hielden het onderzoek vol omdat zij zeker wisten dat er na
afloop een behandeling zou volgen. Dat gold ook voor mijzelf. Zodra een
proefpersoon het volledige onderzoekstraject had afgelegd, wist ik niet
hoe snel ik hem of haar in therapie moest nemen. Ik vond dat ze de
behandeling dubbel en dwars hadden verdiend: de therapie vormde een
schadeloosstelling voor de doorstane angsten. Tijdens de therapiesessies was het alsof er
op die beklemmende, zwarte zolder ineens licht en ruimte kwam.
Agorafobici. De behandeling van de agorafobici was gebaseerd op
het
in de onderzoeksafdeling van het UMC Utrecht gehanteerde theoretisch
kader m.b.t. het hyperventilatiesynndroom (HVS)
en de daaruit voortvloeiende behandelcombinatie:
1)
Cognitie. Zoals
aanbevolen, richtte de therapie zich eerst op cognitieve processen - op interne prikkels en gedachten over de angst. Ik
legde de agorafobici uit dat hun onverklaarbare en angstwekkende symptomen het gevolg
waren van hyperventilatie en dat ze in een vicieuze cirkel van angst
verzeild waren geraakt. Die uitleg vormde vaak een opluchting.
2) Ademhalingstherapie. Aangezien de meeste hyperventilanten geneigd zijn
snel en hoog in de longen te ademen, leerde ik hen vervolgens de
ademhaling te verruimen door het middenrif te gebruiken en langzaam en
diep in de buik te ademen. Een dergelijke ademhaling creëert een vrije,
spontane beweging in de romp, en geeft de rust en energie waarmee men
stress- en panieksituaties het hoofd kan bieden. Ik zag vaak dat de
cliënten na enige oefening in de verruimde ademhaling als het ware
"wakker" werden, d.w.z. energiek en aanwezig. Ik stopte met de
therapie als de buikademhaling voor de cliënten geen "oefening"
meer was maar een natuurlijke, moeiteloze beweging. In mijn ervaring
als behandelaar vormde de ademtherapie de kern van
de behandeling.*
3) Exposure. Ter afronding ging ik met de agorafobici naar buiten om hen bloot te stellen
aan de door hen gevreesde situaties. Als gevolg van hun rustig geworden
ademhaling konden ze
nu hun vaak jarenlange straatvrees afwennen. Aanvankelijk liep ik met de cliënten zij aan zij.
Daarna 'doseerde' ik mijn gezelschap waarbij ik improviseerde. Ik liep
bijvoorbeeld tien meter voor of achter de betrokkene, kwam hem/haar
tegemoet of sprak een ontmoetingsplek af.
* O.b.v.
een literatuurstudie spreekt de leider van het fobieënproject het vermoeden uit
dat ademhalingstherapie geen noodzakelijke behandeling is maar een tactiek om de
aandacht van de angst af te leiden. Zie: Is
ademtherapie een rationele placebo? B.G. e.a., Dth 1992, no. 3.
Spinnenfobici. Voor de spinnenfobici gebruikte ik de
beproefde techniek van de systematische
desensitisatie. Een
spinnenfobie kan bijzonder hardnekkig zijn en iemands leven ontwrichten. Zo
verwaarloosde een van de spinnenfobici haar baby als er ergens tussen haar en
de wieg een spin zat. Ik moest alle zeilen bijzetten om haar van de fobie
af te helpen.
Ter
afsluiting van de behandeling leerde ik de proefpersonen een spin te vangen
door een glas over de spin te plaatsen en daaronder een kartonnetje te
schuiven om de spin vervolgens buiten te kunnen zetten. Daarna
nodigde ik alle spinnenfobici uit voor een groepssessie waarin zij ervaringen
konden uitwisselen en door het vangen van een spin elkaar tevens lieten zien
dat zij hun angst hadden overwonnen.
Op
deze foto demonstreer ik hoe je een spin kunt vangen.
Geslaagde behandeling. Vroeger of later heb ik alle twintig proefpersonen
- agorafobici en spinnenfobici - met succes van hun angst kunnen afhelpen.
naar
inhoud
De
alledaagse huiver voor spinnen
Als ik
over de angst van spinnenfobici vertelde, reageerden mensen in mijn
omgeving – onder wie medewerkers van het UMC Utrecht – vaak wat
lacherig. In veel gevallen namen ze de angst niet echt serieus. Maar
huiver voor een spin is heel gewoon. Voorafgaande aan het onderzoek heb ik
zelf ook mijn afkeer van spinnen moeten overwinnen.
Op een keer gaf ik voor een groep van zo'n dertig onderzoekers en
gedragstherapeuten van het UMC een lezing over het fobieënonderzoek. Na
mijn voordracht over agorafobie kwam de spinnenfobie aan bod. Ik sprak
keurig in gedragstherapeutische termen: over stimulus (een prikkel die van
buiten komt) en respons (de reactie op de stimulus). Daarop pakte ik het
glazen potje met de levende spin en zei: "Dit is de stimulus".
Vervolgens gaf ik het potje aan een toehoorder op de voorste rij en vroeg
hem om de stimulus door te geven. Zo ging het potje bij iedereen langs. Op
vele gezichten was afgrijzen te lezen. Sommige toehoorders wendden zelfs het
hoofd af. Zo alledaags is de huiver voor spinnen.
Het is niet voor niets dat de Kijkwijzer een enge film aanduidt
met het pictogram van een spin:
naar
inhoud
SLOTSOM
Alles
bij elkaar opgeteld, kwam ik na
afsluiting van het fobieënproject tot de volgende slotsom:
Afdwingen of
afblazen. De projectleider
was bang geweest dat de proefpersonen niet aan zijn
onderzoek zouden deelnemen tenzij hij de confrontatie met het object van hun
angst ongevraagd zou afdwingen. De panische reacties van de proefpersonen op de
aankondiging dat ze zouden worden blootgesteld aan de door hen meeste gevreesde
situaties lieten zien dat de projectleider de omstandigheden juist had
ingeschat: na een eerlijke informatie over de onderzoeksopzet zouden de
proefpersonen nooit toestemming voor deelname hebben gegeven. In dat geval had
de projectleider zijn ambitieuze onderzoeksplannen moeten afblazen. Zijn
eigenbelang als onderzoeker was
dus belangrijker dan het welzijn
van de proefpersonen annex cliënten.
Compassie.
Eén van de verklaringen voor de onoverzichtelijke onderzoeks-resultaten was
dat ik mijn fobische proefpersonen tijdens hun acute paniek vaak, soms
uitgebreid, heb gekalmeerd, waarmee ik de experimentele procedure verstoorde.
Bij sommige spinnenfobici heb ik de procedure zelfs afgebroken. De agorafobici
werden tijdens de buitengang langs de door hen gevreesde situaties door mij steeds
met bemoedigende gebaren gerustgesteld.
Ik was geen rechtlijnige wetenschapper die over de rug van angstige mensen
iets wilde bewijzen. Ik liet me ook leiden door compassie. Daarmee heb ik het
onderzoek onbedoeld ondermijnd. Ik heb er nooit spijt van gehad.
Onmogelijke
opgave. Afgezien van het feit dat ik te maken kreeg met een
ondeugdelijke onderzoeksopzet, werd ik in mijn baan voor een bijna
onuitvoerbare opgave gesteld: als onderzoeker diende ik bange mensen
onverhoeds met hun grootste angst te confronteren en als behandelaar diende ik
hen van hun angst te verlossen. Ik kwam echter niet op het idee om met het
onderzoek te kappen en de proefpersonen alleen te behandelen. Daarvoor was ik
te jong en onervaren, en de projectleider te dwingend. Ik zat op die
zwarte zolder veertig uur per week gevangen in de context van wat een
wetenschappelijk onderzoek heette. Met mijn compassie heb ik me uit mijn onmogelijke positie gewurmd.
Onverantwoordelijk.
Geen van de medewerkers van de onderzoeksafdeling Psychiatrie vond het van
belang het fobieënproject tussentijds en na afloop te evalueren. Niemand van
hen nam nota van mijn eindrapport. Mijns inziens gedroegen wetenschappelijk
onderzoekers op de psychiatrische afdeling van een academisch ziekenhuis (UMC)
zich aldus onverantwoordelijk.
Zinloos
onderzoek. Door
misslagen in de onderzoeksopzet droeg het dure, ambitieuze en belastende
project zo goed als niets bij aan de kennis over fobieën.
Voldoening
van de behandeling. Aangezien de behandeling succesvol verliep, konden
zowel de proefpersonen als ikzelf de gehele procedure uiteindelijk met voldoening
afsluiten.
Ongeoorloofd
wetenschappelijk onderzoek
In het
bovenbeschreven onderzoek uit de jaren zeventig van de vorige eeuw
werden proefpersonen zonder toestemming vooraf aan hun grootste angst
blootgesteld. Sindsdien zijn de criteria voor verantwoord
wetenschappelijk onderzoek aangescherpt. Ook heden experimenteren
wetenschappelijk onderzoekers echter nog steeds eigenmachtig en zonder toestemming met
proefpersonen. Een paar voorbeelden:
In het
kader hieronder - Iedereen de
mond gesnoerd - vermeld ik dat proefpersonen werden overgehaald
om een formulier te tekenen waarin zij toestemming gaven voor deelname
aan een onderzoek naar het testen van een nieuwe medicijn combinatie
terwijl zij wilsonbekwaam
waren, d.w.z. niet begrepen waarvoor zij toestemming gaven.
Zie verder
een psychologisch onderzoek aan de Universiteit Leiden dat recent veel
ophef heeft veroorzaakt. Een universitair docent maakte zich lange tijd
schuldig aan wetenschappelijk wangedrag. Ze liet onder meer zonder
toestemming bij proefpersonen bloed
afnemen.*
*NOS, 7-12-2019: 'Italiaanse
docent van Universiteit Leiden overschreed vele normen.'
|
Profijt
Later trok ik profijt
van de ervaringen die ik in het onverantwoorde fobieënproject had opgedaan.
Tijdens mijn promotieonderzoek
heb ik mijn inzichten in hyperventilatie, angst en paniek op een
opbouwende wijze kunnen inzetten t.b.v. tot op heden internationaal erkend
wetenschappelijk onderzoek en de behandeling van cliënten.
naar
inhoud
Vrijgevestigde
gedragstherapeut
Ondanks
het teleurstellende fobieënonderzoek was ik mijn vertrouwen in de
wetenschap en de psychofysiologische registratiemethodes niet
verloren.
Nadat
mijn tijdelijke aanstelling bij het UMC Utrecht was beëindigd, zocht ik naar een
baan waarin ik onderzoek en behandeling
weer
kon combineren. Ter
overbrugging nam ik als vrijgevestigde gedragstherapeut een aantal cliënten
met diverse angststoornissen - waaronder agorafobie en sociale fobie
(angst voor reacties of kritiek van anderen) - in behandeling. Met
een voormalig docent uit mijn opleiding tot gedragstherapeut voerde ik
regelmatig feedbackgesprekken. Het was
een tijdelijke oplossing want ik wilde geen full time behandelaar
worden. Ook deze cliënten kon ik van hun angst bevrijden, op één
van de agorafobici na. Diens symptomen waren zo hardnekkig dat het me
tot mijn spijt niet lukte hem daarvan te verlossen. Voor de oorzaak
daarvan zie onder Gedragstherapeut in alcoholkliniek: Die ene cliënt.
naar
inhoud
Studie
psychofysiologie aan de Vrije Universiteit
Tegelijkertijd
volgde ik colleges en practica in de psychofysiologie aan de Vrije Universiteit
te Amsterdam waar destijds o.m. onderzoek werd gedaan naar stress en
hoofdpijn.
DE
MUZEN
Verder
las ik veel, luisterde ik naar klassieke muziek, ging ik naar concerten,
ballet en musea, en wijdde ik me aan de teken- en schilderkunst. Op
Academie Artibus in Utrecht (thans onderdeel van de Hogeschool voor de
Kunsten Utrecht) hield ik mij bezig met beeldhouwen.
naar
inhoud
Gedragstherapeut
in alcoholkliniek "ZEESTRAAT"
Na dit
intermezzo aanvaardde ik een baan van drie dagen per week in de
alcoholkliniek voor mannen van Centrum Verslavingszorg
"Zeestraat" in Den Haag (inmiddels opgegaan in de Parnassia
Groep). In een behandelteam van artsen, psychiaters en verpleegkundigen
was ik, samen met een creatief therapeut, de enige niet medisch opgeleide
behandelaar en de eerste psycholoog. De nieuwe functie was het initiatief
van een collega-klinisch psycholoog/gedragstherapeut die als behandelaar
in het aangrenzende Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs (CAD) werkte.
Hij had mij voorgedragen als kandidaat voor die functie. Ik diende in de kliniek onder
meer gedragstherapeutische behandelmethoden te ontwikkelen. Vooralsnog
mocht ik mijn werk zelf vormgeven dus ik zou ook kleinschalig, exploratief
onderzoek kunnen doen.
"De
zusterpost"
De
kliniek was gevestigd in een monumentaal herenhuis aan de Zeestraat 66.
Het hart van de kliniek was een grote kamer op de bel-etage die "de
zusterpost" werd genoemd. In het midden stond een lange tafel met
koffie en thee. Aan het hoofd zat steevast de coördinator van de kliniek, een maatschappelijk
werkster die iets
ouder was dan ik. De deur stond altijd open en verpleegkundigen in witte uniformen liepen af en aan. Ze wisselden
ervaringen uit over hun gesprekken met de cliënten en noteerden hun
bevindingen in de dossiers.
Al snel merkte ik dat de zusterpost een
roddelpost was. Onder aanvoering van de coördinator werden de
cliënten er vaak met minachting besproken en bespot. Af en
toe werden er nieuwe verpleegkundigen aangenomen. Dat leken meestal
aardige mensen. Maar na een paar weken veranderden ze onder druk van
de groep niet zelden in cynische personen met dedain voor de
cliënten.
|
 |
Het was de bedoeling dat ik zou werken aan de tafel in de zusterpost.
Daartegen protesteerde ik, hetgeen de coördinator belachelijk vond. Niemand van het personeel had een eigen
werkkamer, zelfs de psychiater niet. Alleen de arts zat
voor een paar uur per dag in zijn spreekkamer. Maar ik hield voet bij
stuk en kreeg een eigen kamer, een grote donkerbruine ruimte op de
begane grond die tot dan toe als opslagplaats fungeerde, met uitzicht op de Zeestraat. De ruimte verbond de kliniek en het aangrenzende Consultatiebureau voor Alcohol
en Drugs (CAD), waar cliënten door maatschappelijk werkenden en mijn
collega-psycholoog ambulant werden behandeld.
Een levende prikklok
Ik ging
per trein
van Utrecht naar mijn werk.
Natuurlijk had de trein wel eens vertraging zodat ik een enkele keer iets te laat
op het werk kwam. Om binnen te komen moest ik aan de deur van de bel-etage
bellen. De coördinator opende de deur vanuit de zusterpost. Als ik ook
maar een
paar minuten te laat was, keek ze demonstratief op haar horloge en zei ze
steevast: "Zoooo... Saar...." Omdat ik geen zin had in een levende
prikklok besloot ik via de voordeur van het CAD naar mijn kamer te gaan. Maar daar vond de
coördinator iets op. Ze belde me vaak
kort na negen uur even op om iets onbenulligs te vragen. Ik kon er de humor
wel van inzien.
Ik moest weliswaar klokslag negen present zijn maar - zoals ik hieronder
laat zien - was wat ik vervolgens deed voor het personeel in de kliniek van
weinig belang.
"Ochtendappel"
De
dag begon met – zoals dat heette – het ochtendappel dat plaatsvond
in het souterrain. Er hing een One flew
over the cuckoo's nest-achtige sfeer (zie het witte kader
hieronder).
De cliënten zaten met het personeel in een grote
kring en moesten om beurten zeggen wat hen bezighield en waar ze aan
wilden werken. De verpleegkundigen gingen de rij af, stelden vragen, voelden de cliënten aan de
tand en gaven -
in veel gevallen afkeurend - commentaar. De mannen wachtten met zichtbare spanning op hun beurt.
naar
inhoud
One flew over the
Cuckoo's nest
One flew over the
Cuckoo's nest is
the titel van een legendarische, met vijf Oscars bekroonde film
uit 1975 van Milos Forman over een psychiatrische inrichting naar
het boek met dezelfde titel uit 1962 van Ken Kesey. Het verhaal
bevat kritiek
op de psychiatrische methoden rond 1950.
Vernedering en
straf.
Randle McMurphy (in de film gespeeld door
Jack Nicholson)
doet zich opzettelijk voor als geestesziek om een opgelegde
gevangenisstraf in een psychiatrische inrichting relatief
comfortabel te kunnen uitzitten. De inrichting staat onder het
autoritaire bewind van zuster Ratched die geen enkele tegenspraak
duldt. Voor haar zwicht al het overig personeel. Tijdens
"therapeutische" sessies speelt ze patiënten
tegen elkaar uit, en vernedert en straft hen. Daardoor heerst
onder de patiënten
een apathische gelatenheid.
Verzet. McMurphy merkt dat de patiënten in wezen
niet gestoorder zijn dan de gemiddelde mens en stelt vast dat
opname in een inrichting in de meeste gevallen niet nodig en zelfs
schadelijk is. Met zijn charisma weet hij zijn zaalgenoten
uit hun indolentie te halen. Hij neemt de patiënten zelfs
mee op een visuitje. Daarop bespreekt het personeel wat er met
McMurphy moet gebeuren. Een aantal artsen zien hem niet als
geestesziek en willen hem naar de gevangenis sturen.
Op aandringen van zuster Ratched blijft hij echter in de
inrichting. Ze zal hem leren wie er nou eigenlijk de baas is.
Onder invloed van McMurphy zijn de patiënten mondiger geworden en
dagen de autoriteit van Ratched ook uit. Wanneer er een rel
ontstaat, wordt McMurphy afgevoerd voor elektroshocktherapie. De
"therapie" helpt niet want bij terugkomst is McMurphy
nog net zo opstandig als voorheen.
Monddood. De climax is een door MacMurphy
georganiseerd losbandig feestje op de afdeling tijdens Kerstavond
wanneer het meeste personeel met kerstverlof is. Daarop volgen
zware straffen. Als een verlegen patiënt
die niet meer tegen de wreedheden van zuster Ratched is opgewassen
zelfmoord pleegt, wurgt McMurphy de zuster. Ze overleeft de
aanval. McMurphy wordt gestraft met lobotomie
(een chirurgische
ingreep waarbij de hersenen opzettelijk worden beschadigd waarmee
men rond 1950 dacht een psychische stoornis te kunnen verhelpen).
Alvorens uit de inrichting te ontsnappen, besluit een van de
andere patiënten
de tot kasplant verworden McMurphy met een kussen uit zijn lijden
te verlossen.
Machtsvermindering. Door de wurging kan zuster Ratched
haar stem niet meer verheffen waardoor ze als tiran deels is
uitgeschakeld.
Over de titel .
'Cuckoo' betekent gek in het Amerikaans. 'The Cuckoo’s nest'
staat voor het gekkenhuis waarin het verhaal zich afspeelt. De 'One'
is McMurphy die besluit zich in het cuckoo’s nest
te laten opsluiten.

Stills
uit de film One flew over the cuckoo's nest:
Jack Nicholson als McMurphy en Louise Fletcher als zuster Ratched |
naar
inhoud
Theorie: Hyperventilatie, angst en paniek bij abstinente alcoholisten horen bij
een (langdurig) alcoholonthoudingssyndroom
Eigen
observaties. Binnen drie weken na mijn aanstelling in de alcoholkliniek zag ik dat de droogstaande alcoholisten meer last hadden van
hyperventilatie, paniekstoornissen en fobieën dan men op basis van toeval zou
verwachten.
Literatuuronderzoek.
Daarna deed ik een uitgebreid literatuuronderzoek naar alcoholisme
en alcoholonthoudingsverschijnselen. In het kort leerde ik het volgende:
Het
alcoholonthoudingssyndroom: compensatie door
het centraal zenuwstelsel.
Het centrale zenuwstelsel (CZS) bestaat uit de hersenen en het ruggenmerg. Chemische
middelen als alcohol, benzodiazepines (slaap- en kalmeringsmiddelen) en
opiaten (zoals morfine en codeïne)
onderdrukken de functies van het centrale zenuwstelsel (CZS): ze verlagen
angst, in sommige gevallen het bewustzijn,
ontspannen de spieren en faciliteren de slaap. Regelmatig gebruik van een of
meer van deze middelen brengt in het CZS een aanpassingsproces op gang: de
kalmerende invloed van de middelen wordt door het CZS gecompenseerd ofwel
geneutraliseerd door een overprikkelbaarheid zodat het oorspronkelijke niveau
van activiteit in het CZS wordt hersteld. Wanneer iemand plotseling stopt met
regelmatig middelengebruik blijft dit compensatieproces nog enige tijd actief.
De nu ontstane situatie vormt het spiegelbeeld van de toestand tijdens het
middelengebruik, namelijk een overprikkelbaarheid van het CZS. Dan treden
zogenaamde onthoudingsverschijnselen op, waarbij ook epileptische insulten
kunnen voorkomen. Een hervatting van het middelengebruik onderdrukt de
onthoudingsverschijnselen. Zo ontstaat verslaving.
naar
inhoud
Kruistolerantie. Verslaafden
kunnen de onthoudingsverschijnselen niet alleen opheffen door inname van het
middel waaraan ze verslaafd zijn. Ze kunnen daarvoor ook een ander sederend
middel gebruiken. Zo krijgen afkickende alcoholisten onder behandeling
kalmeringsmiddelen die langzaam worden afgebouwd teneinde een ernstig
alcoholonthoudingssyndroom te voorkómen. Men noemt dit verschijnsel
kruistolerantie.
Relatieve
alcoholonthoudingsverschijnselen. Alcoholonthoudings-verschijnselen
doen zich niet alleen voor na het abrupt staken van chronisch en overmatig
alcoholgebruik, maar kunnen ook optreden tijdens een periode waarin minder
wordt gedronken en de alcoholconcentratie in het bloed daalt. In dat geval
spreekt men van relatieve alcoholonthoudingsverschijnselen. Bij een chronisch
drinker daalt de alcoholconcentratie in het bloed tijdens de nachtrust.
Alcoholisten zetten 's nachts soms dan ook de wekker om deze verschijnselen
met behulp van hernieuwd alcoholgebruik tijdig te voorkómen. Bij het ontwaken
gebruikt een chronisch drinker meestal onmiddellijk een zogenaamd 'ochtend-'
of 'hersteldrankje'. De alcohol wordt dan niet genomen als genotsmiddel, maar
als 'medicijn'. De relatieve onthoudingsverschijnselen kunnen variëren van
mild tot ernstig. Tremoren en slaapstoornissen behoren tot de minder ernstige
verschijnselen. Na vele jaren van excessief alcoholgebruik kunnen bij
relatieve onthouding echter ook onthoudingsinsulten optreden.
Langdurige alcoholonthoudingsverschijnselen.
Ook het ademhalingscentrum raakt bij alcoholonthouding overprikkeld.
Psychofysiologisch onderzoek naar slaapstoornissen heeft aangetoond dat het
alcoholonthoudingssyndroom in een mildere vorm nog lang, zelfs jarenlang kan
blijven bestaan. Men spreekt in dat geval van een subacuut
alcoholonthoudingssyndroom. Ik veronderstelde nu dat de symptomen van
hyperventilatie die ik bij de alcoholisten in de kliniek waarnam het resultaat
waren van een langdurige overprikkelbaarheid van het ademhalingscentrum en
dientengevolge behoorden tot het subacuut alcoholonthoudingssyndroom. Aldus
zouden ze gepaard kunnen gaan met een hunkering naar alcohol en een risico
vormen voor terugval in het overmatig alcoholgebruik.
(Voor meer info over de fysiologische
mechanismen die betrokken zijn bij de afhankelijkheid van alcohol en
benzodiazepines: zie het artikel op deze website Angst:
Oorzaak en gevolg van overmatig alcoholgebruik.)
naar
inhoud "Allemaal
hysterie"
De
geneesheer-directeur van het Centrum Verslavingszorg
"Zeestraat", een psychiater die de wekelijkse cliëntbesprekingen
in de kliniek bijwoonde, dacht anders over de oorzaak van de
hyperventilatie, paniek en fobieën van de cliënten. Tot mijn ontsteltenis had hij voor alle cliënten
slechts drie diagnoses in petto: 'hysterisch', 'psychopathisch' en 'hystero-psychopathisch'.
Hij sprak ze met minachting uit, als scheldwoorden. Tijdens de cliëntbesprekingen
werd hij niet moe mij van de juistheid van zijn diagnostiek te
overtuigen, zijn hand paternalistisch op mijn onderarm.
"Hyperventilatie? Paniekstoornissen? Ben je gek! Dat is allemaal
hysterie."
Ook mijn collega-klinisch psycholoog/gedragstherapeut in het
Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs
had geen belangstelling voor mijn theorie.
Ik liet me echter niet ontmoedigen en
bleef trouw aan mijn inzichten. Jaren later zou ik de theorie in mijn promotieonderzoek
daadwerkelijk bewijzen.
Die
ene cliënt
Plotseling
herinnerde ik me die ene agorafobische cliënt die ik als vrijgevestigde
behandelaar niet van zijn
angst had kunnen afhelpen. Ik vermoedde nu dat hij veel alcohol dronk.
Ik had het echter nooit aan hem gemerkt. Ik belde hem op en vroeg of hij
misschien meer dan matig alcohol gebruikte. Het kwam er
schoorvoetend uit. Ja.
Dus daarom had ik hem niet kunnen helpen: het
alcoholgebruik hield zijn angsten in stand. Ieder dag zorgde zijn kater
voor nieuwe aanvallen van hyperventilatie en paniek. Ik adviseerde hem contact op te nemen met
een consultatiebureau voor alcohol en drugs. Daarna heb ik niets meer
van hem gehoord. Ik weet dus niet of de behandeling op het
consultatiebureau hem van zowel van zijn alcoholgebruik als angst als
heeft genezen. Maar ik beschouwde zijn geval als een bevestiging van
mijn hypothese.
naar
inhoud
Harde
confrontatie als belangrijkste hulpverleningsmethode
Aangezien het dagelijks leven van alcoholisten vaak totaal ontregeld is, was
het hulpverleningsprogramma gericht op het vinden van passende woonruimte en
werk, op het herstellen van relaties en het maken van nieuwe kennissen buiten
het vertrouwde alcoholcircuit. Tevens werd gezocht naar zinvolle activiteiten
voor de vrije tijd. En tenslotte werd er informatie gegeven over de werking
van alcohol: over alcoholtolerantie en verslaving. Maar eerst moesten de
cliënten hun levensverhaal opschrijven. Daarmee werden ze vervolgens
geconfronteerd. Volgens
de verpleegkundigen bleek hier steevast uit dat de cliënten hun leven hadden
vergooid. Ze moesten de consequenties van hun daden onder ogen zien. 'Confrontatie'
was in de kliniek de belangrijkste hulpverleningsmethode. En
dat ging er hard, soms
genadeloos aan toe. De
reden die het personeel voor die harde aanpak gaf, was dat alcoholisten hun probleem meestal
'bagatelliseren'.
'Confrontatie.' 'Bagatelliseren'. Ik hoorde die woorden vele malen per dag.
Voor
mij was er werk aan de winkel.
Mijn werkzaamheden: pionierswerk
Gesprekstechnieken.
Ik vond het
belangrijk om de verpleegkundigen
gesprekstechnieken te leren. Mijn
bedoeling was hen actief naar de cliënten te laten luisteren. Tot de gesprekstechnieken behoorden onder meer: de cliënt
aankijken, samenvatten wat hij zegt, zijn uitlatingen in andere woorden
vertalen en hem vragen over zijn onderwerp uit te weiden. Dat liet ik de
verpleegkundigen in een rollenspel oefenen.
Hyperventilatie, angst en paniek. Ook gaf ik in het kort uitleg over
het langdurig bestaande alcoholonthoudingssyndroom en de daarmee
gepaarde gaande hyperventilatie, angst en paniek (zie hierboven).
Cognitieve gedragtherapie. Verder ontwikkelde ik een behandelingsprogramma
met de titel Alcohol: gedachten, gevoelens en handelingen dat
gebaseerd was op de cognitieve gedragstherapie van Albert
Ellis. De aandacht ging met name naar gedachten en gevoelens
die het alcoholgebruik instandhielden. Ik
voerde het programma in kleine groepen uit
in aanwezigheid van steeds twee verpleegkundigen zodat het op een later tijdstip in de
organisatie kon worden geïmplementeerd.
Aan het einde van het programma
bestond er voor iedere cliënt een behandelplan dat ik in individuele
therapie uitvoerde, met steeds een verpleegkundige als assistent.
Voorbeelden van individuele behandelplannen waren: leren assertief op te
treden (alcohol weigeren, uiten van en reageren op kritiek, opkomen voor
je mening en belangen, hulp
vragen, nee zeggen) en omgaan met depressie en angst. Ontspannings-
en ademhalingsoefeningen deed ik groepsgewijs
omdat alle cliënten daar behoefte aan hadden.
Teambespreking. In de wekelijkse cliëntbespreking van het
multidisciplinaire team gaf ik behandeladviezen vanuit
gedragstherapeutisch perspectief.
Exploratief onderzoek. Ten
slotte deed ik een exploratief onderzoek naar risicosituaties met
betrekking tot recidivisme in het alcoholgebruik. Op basis van een
literatuurstudie maakte ik een lijst van 70 situaties waarin
alcoholisten in de regel in het alcoholgebruik terugvallen zoals 'rusteloos zijn', 'somber
zijn', 'op een feestje zijn' en 'je angstig voelen'. Die lijst liet ik door
iedere nieuwe cliënt invullen. Het doel was om op de lange termijn te
kunnen beoordelen in welke situaties de meeste cliënten in de kliniek
terugvielen.
Dovemansoren
Mijn
bijdragen waren aan dovemansoren gericht. Want mijn collega's
bleven erbij dat de
cliënten hun leven
hadden vergooid en met de consequenties van hun daden moesten worden
geconfronteerd. Voor een andere, meer ondersteunende aanpak hadden ze
weinig belangstelling.
'Hysterie'. Dat woord
kenden ze. Om aan te sluiten bij de psychiatrische traditie in de kliniek bestudeerde ik
het
werk van de humane fenomenologisch psychiater H.C. Rümke (1893–1967) die
het begrip 'hysterie' de zinvolle betekenis geeft van 'uit angst niet in
staat zijn zeer pijnlijke gevoelens diep te doorleven'. Hij wijst er echter
tevens op dat het gebruik van dergelijke psychiatrische terminologie het
begrijpen van mensen in de weg kan staan. Hierover gaf ik in mijn lessen nu tekst en uitleg. Maar
ook daarvoor was de animo gering.
Geen
ruggensteun van collega-psycholoog
Mijn
collega klinisch-psycholoog/gedragstherapeut in het CAD hanteerde in de
behandeling van ambulante cliënten dezelfde gedragstherapeutische principes als
ik. Hij stond vierkant achter het door mij ontwikkelde gedragstherapeutisch
behandelprogramma. Ik sprak regelmatig met hem over de tegenwerking die ik in de
kliniek ondervond. We waren het erover eens dat daar sprake was van
misstanden.
Pas
veel later, toen hij als bijzonder hoogleraar Kwaliteit in de geestelijke
gezondheidszorg benadrukte dat managers ervoor dienen te zorgen dat de
behandelresultaten "excellent" zijn en dat ze ook zelf door cliënten
en medewerkers worden gewaardeerd,* besefte ik dat mijn collega zijn invloed had
kunnen aanwenden om mijn gedragstherapeutische aanpak bij de leiding van de
alcoholkliniek te verdedigen. Hij had het noodzakelijk gevonden om binnen de
achterhaalde behandeltraditie van de kliniek een functie voor een
psycholoog/gedragstherapeut te creëren. Daarin was hij geslaagd. Gezien deze
bemoeienis met het reilen en zeilen in de kliniek zou het vanzelfsprekend zijn
geweest als hij met het management het effect van die nieuwe functie zou hebben geëvalueerd;
dit temeer daar hij wist dat er in de kliniek sprake was van misstanden. Tijdens
zo'n evaluatie waren verschillen van mening over de behandeling tussen mij en
het overig personeel onvermijdelijk aan de orde gekomen. Mijn collega-psycholoog
had mij dan ruggensteun voor mijn aanpak kunnen bieden.
Er was echter geen sprake van een evaluatie of ruggensteun, wat heeft mij
met terugwerkende kracht heeft verbaasd.
*Zie
zijn boek: Integrale
kwaliteit in de gezondheidszorg
naar
inhoud
"Aan zee"
Om aan de negatieve sfeer van het Centrum Verslavingszorg "Zeestraat"
te ontsnappen, zorgde ik voor plezierige impulsen.
Soms zocht ik mijn toevlucht in
de 'huiskamer' waar de droge alcoholisten mij onder grote
hilariteit 'plaot Haaegs' leerden.
Ook
ging ik tussen de middag regelmatig naar het Panorama
Mesdag schuin tegenover de alcoholkliniek om op adem te komen. Dan
waande ik me even aan zee.
En op mijn twee vrije dagen ging ik naar de Rijksakademie van Beeldende Kunsten. Zo bewaarde ik
een vitale energie.
Deel uit het
Panorama van Mesdag |
Heilloze
gesprekken
over de hulpverlening
Uitgescholden.
Op een dag besloot ik om in
een gesprek met de coördinator en het verpleegkundig personeel de
verschillen van mening over de behandeling openlijk te bespreken. Van
een gesprek was echter geen sprake. De hoofdverpleegkundige, een man van
mijn leeftijd, nam namens zijn team het woord. Hij ging gehurkt op zijn
stoel zitten en stak een tirade af: hoe stomvervelend mijn lessen waren
en hoe overbodig de door mij voorgestelde behandelingen. Ontspanning?
Die hebben de cliënten niet nodig want ze zijn hun hele leven al aan
het slampampen. Depressie? Daarmee ontduiken ze alleen maar het
behandelprogramma. Assertiviteitstraining? Overbodig. Ze houden je voor
de gek waar je bijstaat. Hij sloot zijn tirade af met een hartgrondig:
"Trut!" Niemand greep in, ook de coördinator niet - alsof ze
het gedrag van de verpleegkundige stilzwijgend goedkeurde. Ik was
ontsteld. Maar ik stond rustig op, liep zonder een woord de deur uit en
ging naar huis.
'Trut': een
scheldwoord voor een vrouw. Er was hier niet alleen sprake van verschillen in
behandelvisie maar ook van seksisme: de mannelijke verpleegkundige moet het onverdraaglijk hebben gevonden
dat ik als vrouw zijn gedrag tegenover de cliënten probeerde te
beïnvloeden. Als man zou ik nooit zo zijn vernederd.
"Functioneringsproblemen".
Ik geloofde nog
altijd dat de redelijkheid zou zegevieren.
Daarom vroeg ik de geneesheer-directeur om een gesprek in de
hoop een oplossing voor de ontstane situatie te vinden.
In de loop der tijd had
ik aantekeningen gemaakt over de houding van het personeel tegenover de
cliënten. Ik had ze uitgewerkt in een analyse die diende als
uitgangspunt voor het gesprek - samengevat als volgt:
naar
inhoud
ANALYSE:
DE MACHTELOOSHEID VAN DE HULPVERLENER
Morele
verontwaardiging
In de alcoholkliniek "Zeestraat" wordt het alcoholprobleem niet beschouwd als een
probleem dat via therapeutische interventies aangepakt kan worden,
maar veroordeeld. 'Confrontatie' is dan geen feitelijke feedback
over het probleemgedrag, maar een negatief waardeoordeel dat in de
kliniek bijzonder felle vormen kan aannemen. De kans is groot dat
de cliënten zich hiertegen verdedigen, bijvoorbeeld door hun
problemen te ontkennen, te minimaliseren of door de behandeling te
boycotten, hetgeen weer een wanhopige verontwaardiging bij het
behandelteam oproept. Aldus wordt een bijna niet te doorbreken
vicieuze cirkel in gang gezet. Soms leidt dit tot een regelrechte
machtsstrijd tussen cliënten en verpleegkundigen. Het is voor mij
schier onmogelijk het gevoel van machteloosheid dat veel
verpleegkundigen ervaren bespreekbaar te maken.
Diagnose-recept-model
In de kliniek werkt men volgens het zogenaamde diagnose-recept-model.
Dat is: het constateren van een bepaald probleemgedrag en
vervolgens een
advies geven om dat gedrag te veranderen. Het advies is vaak
globaal en veelomvattend, en sluit niet aan bij de vaardigheden
van de client.
De cliënt beschikt dus niet over de mogelijkheden om het
geadviseerde gedrag uit te voeren. Het achterwege blijven van het
gewenste gedrag roept bij het team vaak wanhoop en
verontwaardiging op. De door mij ontwikkelde gedragstherapeutische
behandelingen zijn vaak tijdsintensief. Ze botsen met het
diagnose-recept-model dat vraagt om instant oplossingen voor ad
hoc problematiek.
Therapeutisch
nihilisme
In het
multidisciplinaire behandelingsteam wordt vaak de diagnose
"hysterie", "psychopathie" of "hystero-psychopathie"
gesteld. De verpleegkundigen zijn geneigd de
als hystericus of psychopaat geëtiketteerde cliënt als
onbehandelbaar te beschouwen; met andere woorden: zij zijn geneigd
tot therapeutisch nihilisme. Wanneer de behandelaar de cliënt als
onbehandelbaar beschouwd, worden de angst om in de behandeling
stuk te lopen en de twijfel aan de eigen therapeutische
vaardigheden verminderd. Mijn bijdrage als gedragstherapeut in de kliniek
botst met dit nihilisme.
De
hulpverlener staat centraal
De cliënten worden door het personeel doorgaans als onbetrouwbaar
en manipulatief gezien. De verpleegkundigen missen specifieke
therapeutische vaardigheden om adequaat te reageren op dit
vermeende alcoholistengedrag. Om die reden kennen zij zichzelf in
de behandeling een centrale plaats toe, zich afvragend: "Hoe
houd ik het hoofd boven water?" Hierdoor is weinig ruimte
voor betrokkenheid en empathie, voor acceptatie van de cliënt met
zijn problemen; problemen waarvoor hij in een gespecialiseerde
kliniek hulp zoekt. |
naar
inhoud
Hoe had ik kunnen denken dat de geneesheer-directeur ook maar
een woord van mij betoog serieus zou nemen? Een betoog waarin ik ook
zijn favoriete diagnoses – "hysterisch",
"psychopathisch" en "hystero-psychopathisch" –
openlijk in twijfel trok. Hij ging niet inhoudelijk op mijn
opmerkingen in en sprak alleen wat loze woorden. De volgende dag
ontving ik een brief. De geneesheer-directeur was tot de conclusie
gekomen dat ik binnen het behandelteam niet goed functioneerde. Hij
zou bekijken hoe mijn takenpakket zodanig kon worden aangepast dat de
relatie met het team binnen een half jaar zou kunnen worden verbeterd. Ik besefte dat ik me
hetzij aan het regime van de kliniek zou moeten onderwerpen hetzij
naar een uithoek van de organisatie zou worden gemanoeuvreerd met een
takenpakket waaraan niemand zich stoorde en de cliënten geen
boodschap hadden.
Het was duidelijk dat voor een gedragstherapeut in de kliniek geen
plaats was. Waarschijnlijk was ik alleen aangesteld omdat het op
papier goed stond dat de kliniek er een in dienst had.
Bevrijding
De
impertinente opstelling van het personeel in de kliniek en de botte afwijzing door de
geneesheer-directeur vormden een shortcut naar bevrijding. Behalve mijn
zelfrespect had ik in de "Zeestraat" niets te verliezen. Ik nam
ontslag.
naar
inhoud
RijksaKademiE VAN BEELDENDE KUNSTEN
Zoals gezegd, ging ik
's
avonds en op mijn vrije dagen regelmatig naar de Rijksakademie van Beeldende Kunsten in
Amsterdam
om te tekenen. Ik had vaker overwogen om full time naar de academie te gaan om een paar
jaar mijn passie voor de kunst uit te leven. Nu was de tijd rijp en
hakte ik de knoop door. Daartoe verhuisde ik van Utrecht naar de hoofdstad.
Ik werd toegelaten in het tweede basisjaar. Daarna volgde ik
een paar jaar schilderlessen bij diverse docenten. Ik genoot
van het schilderen in de lichte, hoge ateliers.
Schildersatelier
Rijksakademie van Beeldende Kunsten,
Stadhouderskade 86, Amsterdam |
 |
naar
inhoud
Promotieonderzoek
aan de UvA / DE
JELLINEK:
alcoholisme, HYPERVENTILATIE, angst
& behandeling

|
Een
vruchtbare kruisbestuiving
Met
mijn liefde voor de beeldende kunst loochende ik mijn geestdrift voor de psychologie niet. Die hield
onverminderd mijn belangstelling. Daaraan gaf ik nu gehoor.
Hieronder beschrijf ik hoe mijn ervaringen in mijn eerste twee
teleurstellende banen - het onderzoek naar hyperventilatie & fobieën
in het UMC Utrecht en mijn werk in de alcoholkliniek
"Zeestraat" -
resulteerden in een vruchtbare kruisbestuiving.
|
Onderzoeksplannen
Na de Rijksakademie publiceerde ik mijn theorie over het
verband tussen alcoholisme, hyperventilatie en angststoornissen in het
Tijdschrift voor Alcohol, Drugs en andere Psychotrope stoffen (TADP,
1983).
Vervolgens stond mij een serie van drie onderzoeken
met abstinente alcoholisten voor
ogen: na een exploratieve studie met vragenlijsten en interviews wilde ik een psychofysiologisch onderzoek doen
om aan te tonen dat hyperventilatie en angst samenhangen met
de hunkering ('craving') naar alcohol en dus met de kans op terugval
in het alcoholgebruik. Als
afsluiting wilde ik het effect van ademhalingstherapie op angst en het
verlangen naar alcohol nagaan. In het tweede en derde
onderzoek zouden ademfysiologische metingen worden verricht.
Verkennend
onderzoek: "Hoe meer
drank, hoe meer die klachten naar voren komen."
In 1982 begon ik met het
exploratieve onderzoek waarvoor ik subsidie kreeg en voerde het uit bij
"droge" alcoholisten in de kliniek voor mannen van het
Jellinekcentrum aan
de Jacob Obrechtstraat 92 in Amsterdam - op voorspraak van de toenmalige
directeur en de in de alcoholkliniek werkzame
arts. Met de arts ontstond een productieve samenwerkingsrelatie. In tegenstelling
tot de alcoholkliniek "Zeestraat"
in Den Haag was de sfeer in de kliniek niet alleen onderzoeksgericht maar ook cliëntvriendelijk.
Voor de duur van het onderzoek nam de Stichting voor Wetenschappelijk
Onderzoek naar Alcohol en Drugs (SWOAD) mij in dienst.
De
in de jaren vijftig van de vorige eeuw gestichte alcoholkliniek in Amsterdam
is genoemd naar de Amerikaanse arts Elvin Morton Jellinek (1890-1963)
die veel
onderzoek naar alcoholisme heeft gedaan. |

|
Dertig
cliënten die minstens een maand droog stonden en vrij van medicatie waren,
vulden vragenlijsten in. Met hulp van de arts had ik een vragenlijst
geconstrueerd over het vroeger gebruik van alcohol, kalmeringsmiddelen en de
hunkering naar alcohol. Verder dienden de cliënten op een lijst
met een aantal typisch symptomen van hyperventilatie - zoals hartkloppingen,
tintelingen, ademnood en duizeligheid – aan te geven hoe vaak die symptomen tijdens
hun huidige abstinentieperiode voorkwamen. Zestien deelnemers met de hoogste
scores op de hyperventilatieklachtenlijst werkten vervolgens mee aan een
interview.
Meer
dan 50%: de klachten zijn een gevolg van het alcoholgebruik
Van de geïnterviewden proefpersonen schreef meer dan de helft zijn
hyperventilatieklachten toe aan het overmatige alcohol- en/of
benzodiazepinegebruik (slaap- en kalmeringsmiddelen). Een paar citaten:
"Het
alcoholgebruik werd juist een probleem door die klachten. Ik kreeg
plotseling een soort hartinfarctidee. Prikkelingen in de armen, benauwd,
misselijk. Het is daarna steeds erger geworden tot en met nu. Ik moest
ongelofelijk veel drinken en medicijnen gebruiken om de boel down te
houden."
"Daar
heb ik last van gekregen toen ik voor de eerste keer droog stond. Als ik
drink heb ik er geen last van. Eerst dacht ik: dat zullen wel
ontwenningsverschijnselen zijn. Maar dat kan na twee maanden toch niet
meer?"
"Die
klachten zijn steeds erger geworden, vooral de laatste tijd. Hoe meer
drank en medicijnen, hoe meer die klachten naar voren komen. En als ik
niet drink dan ben ik helemaal de hele dag door misselijk, duizelig en
ellendig. Drinken is niks maar niet drinken ook."
Minder
dan 25%:
de klachten zijn zowel een oorzaak als een gevolg van het alcoholgebruik
Bijna een kwart
van de geïnterviewden vertelde dat de hyperventilatieklachten al voor
het alcoholgebruik bestonden maar door dat gebruik in ernst waren
toegenomen:
"Die
klachten had ik vroeger ook dikwijls. Toen ik nog niet dronk. Ik heb een
nerveuze aard. Altijd al gehad. Door die klachten ben ik gaan drinken,
toen ik merkte dat ze ervan overgingen. Maar als het borreltje was
uitgewerkt, kwamen ze erger terug. Dus het zullen ook wel
ontwenningsverschijnselen zijn."
"Die
duizeligheid heb ik altijd al een beetje gehad. Maar het is enorm
toegenomen, vooral als de alcohol was uitgewerkt. Dan kreeg je de dubbele
portie."
"Koude
extremiteiten heb ik altijd al gehad. Als kind lag ik in bed te janken van
de koude voeten. De angst zat er met de moedermelk in. Met alcohol kon ik
in het gareel komen. Het is mijn medicijn. Maar die klachten hebben óók
met ontgiften te maken."
Mijn
hypothesen werden grotendeels ook getalsmatig - d.w.z. statistisch -
bevestigd. Het
verkennend onderzoek vormde aldus een eerste
onderbouwing van mijn theorie. Daarover publiceerde
ik weer een artikel (1984).
naar
inhoud
In
wetenschappelijk onderzoek naar angststoornissen wordt doorgaans niet
naar alcoholgebruik gevraagd
Psychofysiologisch
vervolgonderzoek. Na
de verkennende studie volgde het psyhofysiologisch onderzoek. De
opzet van dat onderzoek was om bij abstinente alcoholisten (die tenminste
een maand droogstonden en vrij van medicatie waren) met vragenlijsten de drinkgeschiedenis en de
mate van angst en de 'craving' vast te leggen, en met
psychofysiologische apparatuur de
ademhalingsfrequentie en de hoeveelheid CO2 in de uitgeademde lucht te
registreren teneinde de mate van hyperventilatie vast te stellen. Ik kreeg
daarvoor subsidie mits ik het onderzoek kon onderbrengen bij een (semi)universitair
instituut. Ik had moeite een geschikte instelling te vinden.*
De SWOAD, waar voornamelijk survey- en literatuuronderzoek werd gedaan, kwam niet in aanmerking. Het psychofysiologisch laboratorium van de Vrije
Universiteit waar ik eerder had gestudeerd
en waar men onderzoek deed naar onder meer angst, stress,
spanningshoofdpijn en migraine, en dat beschikte over psychofysiologische registratieapparatuur, leek mij een goede keuze. Hoewel
ik een degelijk onderbouwd onderzoeksvoorstel had, geoefend was in
psychofysiologisch onderzoek en geld meebracht, had de VU geen
belangstelling. Ik probeerde daarvoor een verklaring te vinden, als
volgt.
*In
Nederland bestond destijds geen traditie op het gebied van theoretisch en
experimenteel alcoholonderzoek. Het
AIAR (Amsterdam Institute for Addiction Research) werd pas in 1993, drie jaar na
afronding van mijn onderzoek, opgericht.
Het biomedische verslavingsonderzoek aldaar dateert van na 2000.
Een brug tussen twee gescheiden terreinen van onderzoek.
In psycho(fysio)- logisch
onderzoek naar angst en stress is het gebruikelijk proefpersonen met
een organische oorzaak voor hun klachten van het
onderzoek uit te sluiten. Uit de wetenschappelijke angstliteratuur
leerde ik dat doorgaans niet naar alcoholgebruik wordt
gevraagd terwijl angstige mensen soms geneigd zijn tot een meer dan
matig alcoholgebruik. Dat was ook niet gebeurd in het fobieënonderzoek
aan de de afdeling Psychiatrie van het UMC Utrecht.
Vermoedelijk betreft dat verzuim vele studies naar stress, paniek,
hyperventilatie of angst. Dat terwijl alcoholisme wel "the great mimicker
in psychiarty" wordt genoemd.
Het psychofysiologisch lab van de VU kreeg nu twee wetenschappelijke artikelen en een
met subsidie gehonoreerd onderzoeksvoorstel onder ogen over het
oorzakelijke verband tussen overmatig alcoholgebruik en angststoornissen.
Aangezien de VU-onderzoekers hun proefpersonen niet naar hun
alcoholgebruik vroegen, was de geldigheid van het reeds in hun lab
verrichte onderzoek wellicht in het geding. Want wát als zich onder
hun proefpersonen in hun angst-, stress- en hoofdpijnonderzoek nu zware drinkers bevonden?
Dat de klachten van de proefpersonen soms (mede)
werden veroorzaakt door hun alcoholgebruik? Door katers? Dan zou generalisatie naar
de algemene populatie van mensen met angst, stress en hoofdpijn niet meer mogelijk zijn. Ik
achtte het niet onwaarschijnlijk dat het lab daar liever de
ogen voor sloot.
In
dit vermoeden werd ik gesterkt binnen de Interuniversitaire Werkgroep
Hyperventilatie waarvan ik lid was. Die werkgroep bestond uit wetenschappelijk
onderzoekers en zorgverleners – onder wie longartsen, neurologen en
fysiotherapeuten – die zich bezighielden met hyperventilatie. Om beurten
hielden de leden een voordracht over hun onderzoeksresultaten en
praktijkervaringen. Toen ik mijn theorie over het verband tussen hyperventilatie
en alcoholisme uit de doeken deed, werd daarop door de meeste leden lauw
gereageerd. Dat was ook later nog het geval, toen ik de resultaten van mijn wetenschappelijk
onderzoek presenteerde; resultaten die er niet om logen. Vermoedelijk wilde men
ook in deze werkgroep liever niet onder ogen zien dat de klachten van hun
proefpersonen en cliënten mede het gevolg zouden kunnen zijn van overmatig
alcoholgebruik en de daarmee gepaarde "katers".
Ik besefte dat ik een brug had geslagen tussen
twee traditioneel gescheiden terreinen van onderzoek – alcoholisme
en geestelijke gezondheid – die men liever gescheiden hield. Ik
behoorde tot geen van beide kampen en volgde mijn eigen pad.
Toen
ik later in een
Riagg werkte, zou blijken dat ook daar verslaving en geestelijke
gezondheid strikt werden gescheiden.
naar
inhoud
Prettige
samenwerking in alcoholkliniek Jellinekcentrum
De
voorzitter van de Stichting voor Onderzoek naar Psycho-Sociale Stress
(SOPS) was wel
geïnteresseerd en bereid gastheer voor mijn onderzoek te zijn. In de jaren die volgden, verwierf ik diverse
subsidies. Ik voerde het onderzoek weer uit in de alcoholkliniek voor
mannen van het
Jellinekcentrum met verplaatsbare apparatuur van de SOPS en met steun
van c.q. in samenwerking met de in de kliniek werkzame arts. Samen met
de arts publiceerde ik artikelen in een Amerikaans vaktijdschrift en een
vakboek (1987, 1988). Met het hoofd van de kliniek en de
onderzoeksmedewerker van de
alcoholkliniek voerde ik regelmatig voortgangs- en
evaluatiebesprekingen.
Voor de uitvoering van het onderzoek kreeg ik een lichte, ruime kamer met uitzicht op een fraaie
binnentuin. Ik voelde me er prettig en kon mijn werk in rust doen.
Na
het vertrek van de directeur die mij had binnengehaald, werd in 1986 mijn
voormalige collega-klinisch psycholoog/gedragstherapeut in de "Zeestraat"
als
nieuwe directeur aangesteld. Ondanks mijn publicaties in Nederlandse en
Amerikaanse vakbladen nam hij mijn theorie (en het daaruit voortgekomen onderzoek) nog steeds niet serieus, maar ik kon mijn werk in de Jellinek
ongehinderd voortzetten.
Als
dank voor hun gastvrijheid en medewerking aan het onderzoek gaf ik vaak lezingen voor
de personeelsleden en cliënten in de alcoholkliniek, en schreef ik stukjes over het onderzoek in
het Jellinek Journaal, een intern blad dat in alle afdelingen
van het Jellinekcentrum werd verspreid. Na afsluiting van het project droeg
ik mijn kennis en vaardigheden over aan behandelaars in de kliniek.
Jellinekkliniek aan
de Jacob Obrechtstraat 92 anno 1982 |
Bevestiging
van mijn theorie: hyperventilatie en angst bij
abstinente alcoholisten horen bij een (langdurig)
alcoholonthoudingssyndroom
Significante correlaties tussen hyperventilatie, angst, verlangen naar alcohol en
de duur van verslaafd alcoholgebruik.
Een
eerste onderzoek werd uitgevoerd onder 37 in de
alcoholkliniek opgenomen proefpersonen. Het toonde aan dat
1) hyperventilatie, zoals
vastgesteld aan de hand van zowel ademhalingsfrequentie en de hoeveelheid CO2 in de uitgeademde lucht
als zelfgerapporteerde
hyperventilatieklachten,
2) angst, gemeten met
(de Nederlandse vertaling van) de Spielberger
State and Trait Anxiety Inventory)
en
3) de zelfgerapporteerde hunkering naar alcohol
zowel significant met elkaar als met de duur van het fysiek afhankelijk
alcoholgebruik correleren.
Verder
constateerde ik dat
de symptomen van hyperventilatie en angst nog weken tot maanden na het staken van het
overmatig alcoholgebruik kunnen blijven bestaan. Aangezien hyperventilatie en angst tijdens de abstinentie gepaard
gaan met een hunkering
naar alcohol vormen die symptomen een risico voor terugval in het
overmatig alcoholgebruik.
Publicatie. Zie samenvatting
van het onderzoek in het Amerikaanse tijdschrift Alcohol, vol. 2, no
3. 1985.
Follw
up onderzoek. Hyperventilatie
en angst: alcoholonthoudings-verschijnselen die afnemen na langdurige
abstinentie.
De hypothese dat hyperventilatie behoort tot een langdurig
alcoholonthoudings-syndroom werd verder ondersteund in een follow up onderzoek bij een groep van
vijftien proefpersonen. Zij vulden tweemaal een hyperventilatieklachtenlijst
en de Spielberger
State and Trait Anxiety Inventory
in: tijdens hun opname in de kliniek en ca. zeventien maanden na hun ontslag
(gemiddeld een kleine twee jaar na hun opname in de kliniek). Bij de abstinent gebleven personen bleken de symptomen van
hyperventilatie en angst significant in ernst te zijn afgenomen,
terwijl bij degenen die hun overmatig alcoholgebruik hadden hervat die
symptomen in belangrijke
mate waren toegenomen.
Publicatie.
Zie samenvatting
van het onderzoek in het Amerikaanse tijdschrift Alcohol, vol. 4, no
3. 1987.
naar
inhoud
Congressen, publicaties
en citaties
Mijn werk bracht verre reizen naar fraaie locaties en nieuwe vriendschappen
met zich mee. Ik presenteerde de serie onderzoeken onder meer op de congressen van
de International Society for Biomedical Research on Alcoholism (ISBRA)
in Santa Fe, Helsinki en Kyoto waar ik ook met de
"godfather" van het subacuut alcoholonthoudingssyndroom, Henri
Begleiter, sprak. Vanuit de
congreslocaties verkende ik met bus, trein of fiets de
omgeving. Zo bezocht ik vanuit Santa Fe de Grand Canyon en genoot ik
in Kyoto van klassiek Japans Noh theater.
Ik publiceerde mijn onderzoek niet alleen in Amerikaanse vaktijdschriften (1985
en
1987) maar ook in Nederlandse vakbladen (1984
en 1985). Van buitenlandse onderzoekers en
behandelaars uit de hele wereld kreeg ik per post nog lange tijd positieve reacties op
de publicaties.
Nog steeds actueel. Onlangs bleek tot mijn verrassing dat mijn artikelen
in het Amerikaanse tijdschrift Alcohol
tot op heden (2020) 115 keer in buitenlandse vakbladen zijn geciteerd: het artikel
uit 1985
85
keer en dat uit
1987
30 keer, Mijn werk blijkt dus over de grenzen nog niet aan actualiteit te hebben
ingeboet.
Het
effect van ademhalingstherapie
Na het bovenbeschreven theoretisch onderzoek
ging ik na wat het effect was van een door de SOPS
ontwikkelde ademhalingsbiofeedbacktherapie op hyperventilatie, angst
en de hunkering naar
alcohol. Voor die therapie had de stichting draagbare feedbackapparaatjes
ontworpen. In een informed
consent* gaven de proefpersonen schriftelijk hun toestemming voor deelname.
De
deelnemers stonden vier weken droog, gebruikten geen medicatie en hadden
onder meer na
onderzoek op de afdeling longfunctie in een algemeen ziekenhuis de diagnose
'hyperventilatie' gekregen. Na informatie over het ontstaan en de instandhouding van hun
klachtenpatroon ontving een experimentele groep van zestien personen een
tien weken durende ademhalingstherapie met het biofeedbackapparaatje. Dat
apparaatje produceerde geluidssignalen in een tempo dat enigszins onder de
(rust)ademhalingsfrequentie van de patiënt lag. De proefpersonen dienden
driemaal daags gedurende tien minuten met dit tempo mee te ademen. Wekelijks
werden rustmetingen gedaan om het tempo van de geluidssignalen eventueel bij
te stellen. Daarnaast kon het apparaatje worden gebruikt voor biofeedback: in dat geval
werden de geluidssignalen aangeboden wanneer de ademhalingsfrequentie boven een
bepaald niveau uitkwam. De proefpersonen dienden het biofeedbacksysteem een
uur per dag te gebruiken.
Een controlegroep van vijftien
personen ontving aandacht voor hun hyperventilatieklachten.
*Informed
consent betekent
dat een onderzoeker de cliënt die deelneemt aan een onderzoek naar het
effect van een behandeling op een zo begrijpelijk en volledig mogelijke
wijze informeert over de aard en het doel van die behandeling, en dat de cliënt
daarvoor schriftelijk toestemming geeft.
Resultaten.
I.t.t. de controlegroep bracht de ademhalingstherapie in de
experimentele groep robuuste verbeteringen in de
hyperventilatie teweeg, zowel in zelfgerapporteerde
hyperventilatieklachten als in psychofysiologische indices (ademhalingsfrequentie en de hoeveelheid CO2 in de uitgeademde lucht).
De therapie kon de hunkering naar
alcohol echter niet in belangrijke mate verminderen. De kans
is dan ook klein dat de ademhalingstherapie terugval in het
alcoholgebruik voorkómt.
Ook was de angst
(gemeten met de Spielberger
State and Trait Anxiety Inventory) in de
experimentele groep niet significant verschillend van die in de controlegroep.
Deze resultaten wijzen erop dat de angst van klinisch behandelde alcoholisten
gedeeltelijk onafhankelijk van de hyperventilatie bestaat. Opgenomen
alcoholisten zijn niet alleen fysiek en psychisch uit balans maar ook
maatschappelijk: vaak is er sprake van echtscheiding, ontslag en een algeheel
gebrek aan perspectief, hetgeen de angst kan aanwakkeren.
Follow
ups.
Meerdere follow-up metingen bij
de abstinent gebleven personen wezen
uit dat de gunstige resultaten m.b.t. de zelfgerapporteerde en
psychofysiologische indices voor hyperventilatie in de experimentele
groep tot na tien maanden bleven bestaan. De controlegroep daarentegen liet
in de follow ups steeds een hyperventilatoir klachtenpatroon zien.
Conclusies.
Het eerder beschreven follow
up onderzoek
liet zien dat alcoholonthoudings-verschijnselen waartoe hyperventilatie
behoort in de loop der jaren geleidelijk vanzelf afnemen.
Ademhalingstherapie versnelt het
herstel van hyperventilatie bij alcoholisten onder klinische behandeling
aanzienlijk. De therapie is echter niet van invloed op an gst en verlangens
naar alcohol, en kan niet voorkómen dat droogstaande alcoholisten
terugvallen in het overmatig alcoholgebruik. Daarvoor is de
alcoholproblematiek te complex. Voor het nut van de therapie in een
klinische setting zie hieronder: Aanbevelingen
voor de behandeling.
naar
inhoud
Terug naar de
SOPS
Wangedrag
promotor
Driftbuien
en seksuele intimidatie
De
voorzitter van de SOPS (later mijn promotor) was vaak tiranniek en had last van driftbuien.
Tegen dat gedrag - hoe onverkwikkelijk ook - was ik bestand want ik
had er geen boodschap aan. Mijn houding veranderde toen hij een keer
seksueel intimiderende opmerkingen maakte. Ik dreigde toen ieder
contact met onmiddellijke ingang te verbreken en mijn project elders
onder te brengen. Dat was natuurlijk bluf. Want hoe had ik zonder de
door de SOPS ontwikkelde ademhalingsbiofeedbackapparaatjes mijn
onderzoek kunnen afmaken? Maar het hielp. De voorzitter probeerde zich te excuseren
met een hoffelijk compliment. Hoewel ik twijfelde aan de oprechtheid van zijn
excuses heeft hij sindsdien geen aanstootgevende opmerkingen meer
gemaakt.
Gelukkig werkte ik ver weg van zijn instituut in het Jellinekcentrum,
waar ik steeds met respect werd behandeld. Het contact met de SOPS
beperkte ik tot een minimum.
Aanzet
tot fraude
Ook misdroeg de voorzitter
zich door mij voor te stellen om de resultaten van de
ademhalingsbiofeedbacktraining te flatteren, hetgeen ik uiteraard
weigerde. Later ontdekte ik bij toeval hoe ik mijn weigering heb moeten bezuren
(zie hieronder).
In
de flow
Toen de voorzitter hoogleraar aan de Universiteit van Amsterdam werd, probeerde
hij mij over te halen
om op mijn onderzoek te promoveren met hemzelf als promotor. Daaraan
had ik echter geen behoefte. Ik streefde niet naar de status en
erkenning van een doctorstitel. Bovendien meende ik dat het op papier
zetten van de theoretische onderbouwing van mijn reeds gepubliceerde
artikelen mij niets nieuws zou brengen. De voorzitter sprak me tegen
en zei: "Het is toch leuk voor jezelf om op te schrijven wat je
weet? Dat is Funktionslust". Het Duitse woord Funktionslust betekent dat je
plezier hebt in het doen van dingen waarin je goed bent; dingen die
uitdagend zijn maar niet te moeilijk om met succes uit te voeren. Men
spreekt sinds 1999 in Nederland ook wel over flow, een toestand van concentratie op een
activiteit waarin je volledig opgaat; een activiteit die je
onderneemt omdat je die plezierig vindt en die niet wordt ingegeven
door de behoefte aan succes en erkenning door anderen.*
Funktionslust. Met dat woord raakte de voorzitter bij mij de juiste
snaar. Ik begon te
schrijven en inderdaad: in de vredige sfeer van mijn kamer in de
Jellinek genoot ik van het proces. Onderwijl deed ik
nieuwe ontdekkingen. Op aansporing van de arts in de alcoholkliniek verrichtte
ik ook een literatuurstudie naar biochemische processen die
de afhankelijkheid van alcohol verklaren en nam ik mijn bevindingen in
mijn tekst op. Soms vloog de tijd en vergat ik alles om me heen -
zoals ik dat ook vaak tijdens het schilderen ervaar. Ik was tijdens het schrijven,
kortom, regelmatig in een flow. Dezelfde man die me zo vaak zo dwars
zat, had me nu op een goed spoor gezet.
*Flow:
psychologie van de optimale ervaring. Mihaly Csikszentmihalyi.
Boom: 1999.
naar
inhoud
De
keerzijde
De waardering van mijn promotor voor mijn werk had een keerzijde. In
1989, kort voor de afronding van mijn proefschrift, ontdekte ik toevallig
dat hij een jaar eerder achter mijn rug om in een handboek over angst mijn publicatie in
Alcohol
(1985) in bijna twee pagina's
beschreef, inclusief tabellen. Toen
ik hier navraag naar deed, sprak hij van een "citaat".
Voorts
verwees hij in zijn publicatie naar de uitkomst van het
(nog niet door mij gepubliceerde) ademhalingsfeedbackonderzoek:
volgens hem zou ademhalingstherapie in de verslavingszorg zeer
succesvol zijn. Dat terwijl de resultaten van mijn
onderzoek daarop nauwelijks wezen: de therapie kon immers niet - zoals
verwacht - een terugval in het alcoholgebruik voorkómen. Aldus vervalste mijn promotor mijn
onderzoeksresultaten in een internationaal
toonaangevend handboek.* Aangezien ik te maken had met een voldongen
feit besloot ik een confrontatie uit de weg te gaan teneinde
vlak voor mijn promotie geen driftbui
op te roepen.
*Hyperventilation,
stress and health-risk behavior. P.D. & P.G. In: Topics in
Health Psychologie (1988). S. Maes, C.D. Spielberger, P.B. Defares
en I.G. Sarason (eds). New York, John Wiley & Sons.
Promotie
In 1990 promoveerde ik aan de
Universiteit van Amsterdam op het proefschrift Het
alcoholonthoudings-syndroom en hyperventilatie: een behandelingsmethode. Met een slotbeschouwing over de etiologie van
alcoholisme. Het proefschrift is in het Nederlands geschreven m.u.v. twee in
het geschrift opgenomen artikelen die eerder in Amerikaanse vaktijdschriften
werden gepubliceerd. Ik stuurde de
proefpersonen die aan het onderzoek hadden deelgenomen een korte
samenvatting plus een uitnodiging voor de promotie. Tot mijn genoegen
zag ik dat een aantal van hen op de uitnodiging waren ingegaan. Want
zonder proefpersonen geen promotie.
"Hebt u dat wel zelf geschreven?" Tijdens de promotieplechtigheid kreeg ik overigens weer met seksisme
te maken: een hoogleraar uit de geheel uit mannen bestaande
promotiecommissie vroeg zich botweg af of ik de passages in mijn theoretische
onderbouwing over de ingewikkelde biochemische processen bij alcoholisme
wel zelf had geschreven. Ik was verbaasd maar om zoveel onbenulligheid
moest ik tegelijkertijd lachen.

Promotie
in de Aula van de Universiteit van Amsterdam, Oude Lutherse
Kerk aan de Singel. Links sta ik met naast mij de twee
paranimfen (begeleiders bij het verdedigen van een
proefschrift). Rechts in de bank zit de promotiecommissie. In het midden
staat de pedel die met zijn van bellen
voorziene staf op de grond stampt en roept "Hora est!" ("Het is tijd!"),
teken dat de promotieplechtigheid is beëindigd. |
Selectie van
schriftelijke reacties op het proefschrift
"Voor
het eerst begrijp ik iets van de complexe relatie tussen fysieke afhankelijkheid
van alcohol en psychische problematiek." Jos Dijkhuis, hoogleraar Klinische psychologie en
Psychotherapie / directeur Nationaal Fonds Geestelijke
Volksgezondheid (heden: Fonds Psychische Gezondheid).
"Een
gedegen proefschrift waar ik veel aan heb in mijn behandeling van vrouwen."
Drs. Mary Elfring, systeemtherapeut / psychotherapeut, Obesitas Kliniek.
"Buitengewoon
geslaagd en stimulerend." Dr. H.M. Beumer, longarts Centraal Militair
Hospitaal.
"Leesbaar
voor leken, goed van taal." Drs. Marlies Terstegge, vrijgevestigd
klinisch psycholoog / psychotherapeut.
"Zeer
interessant." Prof. dr. F. Verhage, Faculteit geneeskunde Erasmus
Universiteit.
"Goede
leesbaarheid. Buitengewoon verhelderend." Prof. dr. Ruud J.J. Hermus,
instituut CIVO-toxicologie en voeding TNO.
naar
inhoud
Samenvatting
Voor een samenvatting van het proefschrift zie
de pagina op deze website:
Angst:
Oorzaak en gevolg van overmatig alcoholgebruik.
Het betreft een artikel dat ik in januari 1992
in het het Maandblad Geestelijke volksgezondheid publiceerde,
op verzoek van de redactie. Behalve een samenvatting van mijn
theoretische uitgangspunten en onderzoek staan in het artikel een
passage over de oorzaken van alcoholisme en adviezen voor de
behandeling.
In
het artikel poog ik de kloof tussen drie traditioneel gescheiden
terreinen te dichten:
1) tussen de biomedische en de sociale wetenschappen,
2) tussen wetenschappelijk onderzoek en de klinische praktijk,
3) tussen de verslavingszorg en de algemene geestelijke
gezondheidszorg.
Hieronder worden de aanbevelingen voor de
behandeling en de relevantie voor de algemene ggz kort
samengevat.
Aanbevelingen
voor de behandeling
Mensen zijn die
gestopt met langdurig overmatig alcoholgebruik kunnen nog lang last
hebben van een overprikkelbaar centraal zenuwstelsel ofwel een
langdurig bestaand alcoholonthoudingssyndroom. Ze zijn om die reden
bijzonder stressgevoelig. Zoals mijn onderzoek
aantoonde, behoort hyperventilatie tot het voortgezet
alcoholonthoudingssyndroom. Cliënten voelen
zich vaak teleurgesteld wanneer hun dappere besluit om met drinken te
stoppen nauwelijks verbeteringen in hun fysieke conditie oplevert.
Mede door een terugblik op hun leven die in het begin van de
abstinentie meestal plaatsvindt, kunnen negatieve levensgebeurtenissen
en trauma's geactiveerd worden, waardoor de al bestaande angst
en depressie in hevigheid kunnen toenemen. Ook vindt een confrontatie
plaats met de gevolgen van het overmatig alcoholgebruik zoals een
echtscheiding of ontslag. De belastbaarheid van abstinente
alcoholisten is in de eerste fase van hun klinische opname dan ook
gering.
Wanneer de hulpverleners de door hun cliënten als bedreigend
ervaren hyperventilatieklachten zoals ademnood, duizeligheid en
hartkloppingen terzijde schuiven, kan dat op verzet stuiten. Daardoor
bestaat de kans dat cliënten de behandeling voortijdig afbreken en
terugvallen in het overmatig alcoholgebruik. Om
die reden is aandacht voor en uitleg over de voor abstinente
alcoholisten vaak zo belastende symptomen van
belang. Het helpt bij het opbouwen van een vertrouwensrelatie - een
mogelijke ingang tot diverse vormen van behandeling. Hoewel
ademhalingstherapie de angst het verlangen naar alcohol niet wegneemt,
kan de therapie tijdens de ontwenningsperiode wellicht bijdragen aan
een groter lichamelijk welbevinden, waardoor de motivatie om de abstinentie
vol te houden toeneemt.
Relevantie voor de
algemene ggz: alcoholisme is "the great mimicker in psychiatry"
Alcoholonthoudingsverschijnselen
vertonen een grote gelijkenis met klachten waarmee cliënten zich in de algemene
ggz melden zoals angst, paniek, depressie, en verwarring. Alcoholisme wordt wel
"the great mimicker in psychiatry" genoemd. Men dient in de ggz -
evenals in wetenschappelijk
onderzoek - dan
ook alert te zijn op een meer dan matig alcoholgebruik.
Alcoholgebruik is een van de vele mogelijke reacties op een ongelukkig
psychosociaal functioneren; een reactie waardoor de betrokkene in een vicieuze
cirkel terechtkomt en de oorspronkelijke problemen toenemen. In dat opzicht
verschilt overmatig alcoholgebruik niet van veel andere inadequate strategieën
om psychisch leed het hoofd te bieden.
Een vaak voorkomende vooroordeel is dat alcoholisten, ook als zij
"droogstaan", onbetrouwbaar zijn en niet gemotiveerd tot
psychotherapie. Mijn langdurige klinische ervaring is echter dat de behoefte aan
en het vermogen tot psychotherapie van een "droge" alcoholist even
groot als die van een niet-alcoholist.
naar
inhoud
_________
Publicaties
Roelofs
S.M. Het alcohol-onthoudingssyndroom en symptomen van hyperventilatie
bij abstinente alcoholisten. Tijdschrift voor alcohol, drugs en
andere psychotrope stoffen, TADP 9, 113-118, september
1983.
Roelofs
S.M Hyperventilatie en het subacute alcohol-onthoudingssyndroom. Tijdschrift
voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen, TADP 10, 52-62,
juni 1984.
Roelofs
S.M. Hyperventilatie, angst en 'craving': een subacuut
alcohol-onthoudingssyndroom. Tijdschrift voor alcohol, drugs en
andere psychotrope stoffen, TADP 10, 52-62, september 1985.
Roelofs
S.M. Hyperventilation, anxiety and craving for alcohol: a subacute
alcohol withdrawal syndrome. Alcohol 2, 501-505, 1985.
Roelofs
S.M. & Dikkenberg G.M. Hyperventilation and anxiety: alcohol
withdrawal symptoms decreasing with prolonged abstinence. Alcohol
4, 215-220, 1987.
Dikkenberg
G.M., Roelofs S.M. & Bakker. J.A. 4 year follow up of 59, and a 2 year
follow up of 226 male alcoholic inpatients. In: A. Kuriyama e.a.. (ed.).
Biomedical and social aspects of alcohol and alcoholism.
Amsterdam - New York - Oxford: Elsevier Science Publishers, 1988.
Roelofs
S.M. Het alcohol-onthoudingssyndroom en hyperventilatie: een
behandelingsmethode. Met een slotbeschouwing over de etiologie van
alcoholisme. Academisch proefschrift, Universiteit van Amsterdam,
1990.
Roelofs
S.M. Angst: oorzaak en gevolg van overmatig alcoholgebruik. Een
interdisciplinaire benadering. Maandblad Geestelijke
volksgezondheid 47, 28-45, 1992.
naar
inhoud
AFDELINGSHOOFD PREVENTIE, INNOVATIE & ONDERZOEK
IN DE AMBULANTE GGZ (RIAGG ZUIDOOST)
De
huidige ggz en de schaduw van het verleden
In
witte kaders hieronder sla ik bruggen naar het heden die - aan de hand van
o.m. wetenschappelijk onderzoek - laten zien dat de
huidige ggz de schaduw van het verleden onmiskenbaar met zich
meedraagt. Ook geef ik hierin andere toelichtingen.
Kunst
Ik ben van mening dat kunst een bron van inspiratie is die
aan inzicht en geestelijke groei kan bijdragen. De witte kaders
en de cartoons bevatten daarom ook verwijzingen naar de
wereldliteratuur en beeldende kunst. |
|
A.
Eerste indrukken
Sollicitatiegesprek

|
Mijn
promotie was voor mij geen opstapje naar een veeleisende wetenschappelijke
carrière of een vooraanstaande positie. Ik gaf de voorkeur aan een
deeltijdbaan in de ggz die mij nieuwe impulsen zou kunnen geven en
waarnaast tijd genoeg overbleef om te schilderen. Ik solliciteerde naar een baan van drie dagen per week als hoofd van de afdeling
Preventie, Innovatie & Onderzoek in de Riagg Zuidoost in het hart van de
Amsterdamse Bijlmermeer.* De afdeling hield zich bezig met de
preventie van psychische problematiek en de integratie
van vernieuwingen in de traditionele hulpverlening. Ten behoeve
daarvan deed zij onderzoek. |
naar
inhoud
Op
17 februari 1991, de dag dat tijdens
de Golfoorlog in Irak het
grootste luchtoffensief sinds de Tweede Wereldoorlog Operation Desert Storm
begon,
vond het eerste sollicitatiegesprek plaats. De
directeur protesteerde tegen mijn aanstelling omdat ik volgens hem als
gepromoveerd psycholoog/gedragstherapeut te hoog was opgeleid: niemand in de
Riagg Zuidoost was gepromoveerd. Voor een afdeling met 'onderzoek' in haar
vaandel leek het me niet overdreven. En de medewerkers in de betreffende
afdeling - allen ervaren in de ggz en slechts een paar jaar jonger dan ik -
wilden mij graag als hun hoofd. Wel vroeg een van hen bezorgd of ik mij
gemakkelijk de kaas van het brood liet eten. "Nee", was mijn
antwoord. Ik besteedde er niet veel aandacht aan. Pas later zou ik de diepere
betekenis van die vraag begrijpen.
Zo kreeg ik een boeiende baan in een multiculturele wijk met (in 1991) 67
verschillende nationaliteiten waar – net als elders – veel leed was maar
waar het te midden van die mix van culturen ook zinderde van leven.
*
De Riagg Zuidoost is inmiddels
opgegaan in Arkin GGZ Amsterdam. Riagg is afkorting van Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke
Gezondheidszorg. Er bestonden destijds 59 Riagg's.
Gekkenhuis
Hoe kon ik weten dat de wereld van de Riagg Zuidoost
vreemder was dan fictie? Dat de werkelijkheid in de organisatie vaak zo
bizar was dat ik die met geen mogelijkheid zelf had kunnen verzinnen? Dat ik in een gekkenhuis was
beland?
naar
inhoud
Huisvesting
De
Riagg Zuidoost bevond zich aan de Ganzenhoef 5a in de
Bijlmermeer, een wijk in het stadsdeel Amsterdam Zuidoost, de regio die ze bediende. Inmiddels bestaat het gebouw
niet meer. De huisvesting was abominabel. Het geheel gelijkvloerse stenen
gedeelte van het gebouw was deels inpandig en gelegen onder de Bijlmerdreef, reden
waarom de Riagg in de regio 'de bunker' werd genoemd. Tussen de Bijlmerdreef
en de Riagg huisden vele katten. Om vanaf de metro naar de Riagg te komen,
moest je door een donkere doorgang lopen. Het stenen pand was
verbonden met een aantal geschakelde houten noodbarakken. Een wirwar van gangen verbond
tientallen behandelkamertjes in hoofdbouw en noodbarakken. Mijn werkkamer, die ik deelde met een andere medewerker in mijn
afdeling, bevond zich in een van de barakken en keek uit op een kaal
binnentuintje. De noodbehuizing stond niet stevig. Als iemand door de gang
langs de houten keten liep, wiebelden ze zachtjes heen en weer. Tegenover de
Riagg bevond zich de kinderboerderij De Gliphoeve van waaruit ik op mijn kamer
met regelmaat het gekrijs van pauwen hoorde.
Archieffoto
Ganzenhoef vanuit de lucht (van de Riagg
Zuidoost zelf zijn geen foto's beschikbaar). |
|
 |
Archieffoto
Ganzenhoef. Het
gebouw van het nabijgelegen Wijkopbouworgaan kwam overeen met de
huisvesting van de Riagg in Amsterdam Zuidoost
Comfortabele
dependance voor de afdeling Psychotherapie. In de 59
Riagg's bestonden -
naast
de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek - drie behandelafdelingen: Psychotherapie (gericht
op groei en inzicht),
Sociale Psychiatrie (gericht
op concrete sociaal-maatschappelijk problemen) en
Jeugdzorg. De afdeling Psychotherapie van de Riagg Zuidoost
bevond zich niet in de Bijlmermeer maar in een
dependance in Diemen, een
gemeente ten oosten van Amsterdam op kilometers afstand van het
hoofdgebouw waar belangrijk minder mensen met een
migratieachtergrond woonden dan in de regio Zuidoost. De dependance was een
licht en goed onderhouden nieuwbouwpand. De comfortabeler huisvesting
had te maken met de hoge status die de afdelingen Psychotherapie
zichzelf toeschreven toen ze in 1982 als Instituut voor Multidisciplinaire
Psychotherapie (IMP) in de Riagg's opgingen. Teneinde hun status aparte te benadrukken
noemden die afdelingen zich ook wel Organisatorische Eenheid voor
Psychotherapie (OEP) - een van de rest van de Riagg's afgescheiden
sectie. Lees hieronder meer over de voorgeschiedenis van de OEP's in het
witte kader Terugblik.
naar
inhoud
De
afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek in de
Riagg's
i.h.a.
De
afdelingen Preventie, Innovatie
& Onderzoek in de 59 Riagg's hadden de volgende taken:
De
preventie van psychische problemen bij
kwetsbare groepen in de samenleving zoals mensen met een
migratieachtergrond, vluchtelingen, ouderen, arbeidsongeschikten
en chronisch psychiatrische patiënten. Preventiewerkzaamheden waren
erop gericht de zelfredzaamheid van deze groepen te vergroten zodat ze
het niet op een behandeling hoefden laten aankomen. Deze projecten werden
door de Preventieafdelingen zelfstandig uitgevoerd.
De
opzet van nieuwe hulpverleningsprogramma's
die waren gericht op concrete, sociaal-maatschappelijke problemen van
cliënten. Zo ontwierpen de afdelingen programma's voor mensen met
arbeidsgerelateerde problemen, vluchtelingen, ouderen en
getraumatiseerde vrouwen en meisjes. Daarvoor was samenwerking met de
behandelafdelingen nodig.
De
wereld waarin de cliënt leeft
De vernieuwing
van de hulpverlening was nodig
omdat de behandelafdelingen doorgaans weinig of geen hulp verleenden bij
concrete psychische problemen waaronder trauma's en klachten op
sociaal-maatschappelijk terrein (waarover
hieronder meer). In iedere Riagg legde de afdeling Preventie, Innovatie
& Onderzoek andere accenten. Mijn
afdeling hield zich voornamelijk bezig met hulp aan vrouwen, ouderen en
mensen met een migratieachtergrond. Andere Riagg's richtten zich op bijvoorbeeld hulp aan vluchtelingen, cliënten met
arbeidsgerelateerde problemen of kinderen van ouders met psychiatrische
stoornissen. Maar alle afdelingen benadrukten dat behalve aan innerlijke
psychische processen óók aandacht moest worden besteed aan de
gebeurtenissen in de buitenwereld die hadden bijgedragen aan het
ontstaan en de instandhouding van de psychische problemen; dat er niet
alleen aandacht moest worden besteed aan de wereld die in de
cliënt leeft, maar ook aan de wereld waarin hij of zij
leeft.
Samenwerking
Vaak werkten de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek samen
met huisartsen, bedrijfsartsen, buurthuizen,
onderwijsinstellingen, werkgevers, politie, de Raad voor de
Kinderbescherming, de Rutgers Stichting en het UWV.
(Spring
- vooruitlopend - rechtstreeks naar B.
Minachting voor preventie, innovatie & onderzoek.)
naar
inhoud
De
afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek in de
Riagg Zuidoost
De
werkzaamheden in mijn afdeling
De afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek in de Riagg Zuidoost
was - zoals in de meeste Riagg's - klein. Naast het afdelingshoofd
(klinisch psycholoog/gedragstherapeut (24 uur) en een secretaresse (12
uur) werkten er een klinisch psycholoog/hypnotherapeut i.o. (19 uur),
een klinisch psycholoog/gedragstherapeut i.o (18 uur) en een andragoog
(10 uur).
Verder was er was een
vacature voor jeugdzorg (19 uur).
De
afdeling was actief op de volgende gebieden:
a.
Transculturele hulpverlening
(klinisch
psycholoog/gedragstherapeut in opleiding)
In
1991 had ruim de helft van de bevolking in de regio Amsterdam
Zuidoost een migratieachtergrond. Het betrof voornamelijk
Surinamers en Antillianen maar er woonden ook veel Arubanen,
Ghanezen, Turken en Marokkanen. Tot de problemen van deze
bevolkingsgroepen behoorden identiteitscrises, discriminatie,
racisme, tweedegeneratieproblemen, cultuurgebonden
ziekteopvattingen en taalbarrières. In de Riagg bestond een
project voor deze groepen met de naam Etnisch Culturel Bevolkingsgroepen, afgekort als
ECB, dat werd geleid
door de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek. Het
project had de volgende taken:
Ontwikkelen
en overdragen van kennis
die bijdraagt aan de betere kwaliteit van de hulpverlening.
In dat kader werden regelmatig lezingen, workshops en
boekbesprekingen georganiseerd. Thema's die daarin werden
behandeld, waren onder meer Creolen en hun gezinsstructuur,
Psychotherapie bij Surinamers, De positie van zwarte vrouwen,
Confrontatie met rassendiscriminatie, Rouwverwerking bij
Surinamers en Winti, een Afro-Surinaamse religie en
geneeswijze. Iedere maand werd de ECB Nieuwsbrief
uitgegeven, een interne krant met nieuws over de
migrantenhulpverlening en wetenswaardigheden over de
bevolkingsgroepen in de regio Amsterdam Zuidoost.
Binnen
de behandelafdelingen werden supervisiegroepen inzake de
migrantenhulpverlening georganiseerd.
Via
onderzoek werd inzicht verkregen in de
aanmeldingsklachten van cliënten met een migratieachtergrond en de wijze waarop
de hulpverleners die klachten behandelden. Op basis daarvan deed
het ECB-project aanbevelingen voor de behandeling.
Samen
met de afdeling Jeugdzorg werd gewerkt in een zogeheten bicultureel
behandelingsteam. In dit team werden ideeën en
(voor)oordelen tussen zwarte en witte hulpverleners uitgewisseld
op basis waarvan de behandeling eventueel kon worden werd
bijgesteld.
Het
opzetten van een pleeggezinnenstructuur voor allochtone
jongeren in samenwerking met de Centrale voor Pleegzorg Noord-
Holland en het Stedelijk Overleg Jeugdhulpverlening Amsterdam (vacature
voor twee jaar, een jaar na mijn aanstelling ingevuld door een
basisschoolleerkracht).
Het
formuleren van beleidsadviezen op het gebied van de
transculturele hulpverlening in de Riagg.
naar
inhoud
b.
Hulp aan ouderen
(klinisch psycholoog/hypnotherapeut
in opleiding)
In
de regio Zuidoost woonden anno 1991 ruim 9000 mensen die ouder
waren dan 65 jaar (9% van de bevolking). In de afdeling
Preventie, Innovatie & Onderzoek werden voor ouderen de
volgende activiteiten ontplooid:
Het
project De gevolgen van een verhuizing voor ouderen
richtte zich op de psychische gevolgen van een verhuizing naar
een verzorgingshuis, bestaande uit (literatuur)onderzoek en het
opstellen van een serie maatregelen die de negatieve gevolgen
van een verhuizing naar een verzorgingshuis minimaliseren.
De
cursus Beter leren omgaan met het geheugen richtte
zich op het vergroten van het zelfvertrouwen van ouderen met
betrekking tot het functioneren van het geheugen en het wegnemen
van de angst voor de ziekte van Alzheimer. De cursus vond plaats
in buurthuizen.
In
samenwerking met het ECB-project werd onderzoek gedaan naar de
positie van oudere Surinamers en Antillianen.
naar
inhoud
c.
Hulp aan vrouwen
(klinisch psycholoog/gedragstherapeut)
De
vrouwenhulpverlening was een hulpverleningsvorm voor en door
vrouwen die in de jaren zeventig van de vorige eeuw vanuit de
tweede feministische golf was ontstaan. Die hulpverlening was
een reactie op de werkwijze van de gevestigde ggz waarin
klachten van vrouwen over verkrachting, incest of ander seksueel
geweld vaak niet serieus werden genomen (zie hieronder: B.
Misstanden
in het behandelteam voor vrouwen en meisjes > De
grondslagen van de vrouwenhulpverlening). De
integratie van de vrouwenhulpverlening in de Riagg's werd
landelijk geregeld. In de Riagg Zuidoost was de door de afdeling
Preventie, Innovatie & Onderzoek opgezette
vrouwenhulpverlening voor mijn aanstelling al in het reguliere Riagg-aanbod
geïntegreerd: er bestond een speciaal team voor vrouwen en
meisjes dat viel onder de afdeling Sociale Psychiatrie.
Het
vrouwenteam zette preventieve groepsbehandelingen op,
organiseerde intervisiegroepen en poogde de eigen deskundigheid
te vergroten via lezingen, workshops en boekbesprekingen. De
taak van de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek in dit
team was als volgt:
Een
adviserende rol bij de cliëntbesprekingen van het vrouwenteam.
Deelname
aan een preventieve cursus lichaamsbewustzijn voor cliënten met
psychosomatische klachten – dat zijn lichamelijke klachten waarvoor
geen lichamelijke verklaring gevonden kan worden zoals hartkloppingen
benauwdheid en chronische vermoeidheid. De cursus was gericht op het
vergroten van het lichaamsbewustzijn via oefeningen. Een grotere
gevoeligheid voor wat zich in het lichaam afspeelt, kan een dreigende
overbelasting voorkómen. Tevens kunnen de oefeningen bijdragen aan het
vrijkomen van onderdrukte gevoelens. Aldus werd gepoogd de noodzaak van
een dure, individuele behandeling te voorkómen.
naar
inhoud
d.
Preventie seksueel misbruik
(klinisch
psycholoog/gedragstherapeut)
Deelname
aan het stedelijk project Recht op veiligheid dat
werd ontwikkeld door het toenmalige Amsterdams Preventie
Overleg Seksueel Geweld. Het project was gericht op de
preventie van seksueel misbruik van kinderen door volwassenen en
seksueel gewelddadig gedrag tussen kinderen onderling. In het
project werden kinderen niet zozeer benaderd als (potentiële)
slachtoffers maar als personen die zich – al dan niet met de
hulp van anderen – zoveel mogelijk moeten leren beschermen
tegen ongewenste bejegeningen en aanrakingen. Acteurs lieten de
kinderen in sketches zien hoe zij zich hiertegen het beste
konden verweren. Leerkrachten werden getraind om bepaalde
onderdelen van de cursus over te nemen. Voor ouders werden
voorlichtingsbijeenkomsten gegeven.
naar
inhoud
e.
Registratie en Onderzoek
(andragoog)
Op
basis van literatuurstudie, probleeminventarisatie in de regio
en onderzoek werden suggesties gedaan voor de hulpverlening. Een
paar voorbeelden:
De
Riagg Zuidoost werkte mee aan een grootschalig Amsterdams
onderzoek naar het vóórkomen, de behandeling en doorverwijzing van cliënten met psychische problematiek.
Verkenning
van de mogelijkheden voor
een netwerk van pleeggezinnen voor Surinaamse en Antilliaanse
jongeren in een crisissituatie. Ondersteuning
vrouwen-, migranten- en ouderenhulpverlening in de afdeling
middels onderzoek.
f. Publicaties
Met
regelmaat verschenen interne of externe publicaties van de
afdeling zoals literatuurstudies, evaluatierapporten of resultaten
van onderzoek. |
naar
inhoud
Mijn taken
Als
afdelingshoofd diende ik de boven opgesomde afdelingsactiviteiten in
goede banen te leiden. Verder vergaderde ik om de week in het
centrale management met de directeur en mijn collega-afdelingshoofden
Sociale Psychiatrie, Psychotherapie en Jeugdzorg. In het behandelteam
voor vrouwen en meisjes nam ik als adviseur deel aan de
cliëntbesprekingen en leidde ik samen met anderen een groep voor
vrouwen met psychosomatische klachten. Met de afdelingshoofden
Preventie, Innovatie & Onderzoek van de vier overige Amsterdamse
Riagg's had ik maandelijks overleg. Voorts was ik
vertegenwoordiger van de Riagg Zuidoost in het Amsterdamse project
Recht op veiligheid ter preventie van seksueel misbruik bij
basisschoolkinderen. Later deed ik in het kader van een artikel over de
hulp in de Riagg Zuidoost na de Bijlmervliegramp onderzoek naar
cliëntendossiers. Aldus verwierf ik een diepgaand inzicht de
Riagg-organisatie en -hulpverlening.
"Stiefkind"
De Riagg Zuidoost was de eerste
Riagg in Nederland. Niet lang na mijn aanstelling bestond de instelling
tien jaar. Dat werd met lezingen, hapjes en drankjes gevierd. Ik belandde naast
een jonge sociaal psychiatrisch verpleegkundige die ik nog niet kende.
Met een grijns zei hij: "Jij moet straks alles opruimen en
schoonmaken." Ik was verbaasd over zo'n flauwe grap.
Kort daarop werd ik door het afdelingshoofd
Psychotherapie geïnformeerd over de verhoudingen in de Riagg. Tijdens een kennismakingsgesprek
in het pand in Diemen legde hij mij uit dat zijn afdeling de hoogste status in de organisatie
had en dat mijn afdeling het "stiefkind" van de Riagg was.
Ik was in de ogen van mijn collega's dus
een Assepoester: een stiefkind dat vuile
huishoudelijke
karweitjes moest opknappen.
naar
inhoud
"Argwaan
tegen zogenaamde vernieuwingen"
In het archief van mijn halsoverkop
vertrokken voorganger
vond ik kort daarna een notitie die het afdelingshoofd
Psychotherapie een jaar eerder had geschreven ten behoeve van een studiedag over het functioneren van
de Riagg Zuidoost. Hierin las ik hoezeer hij aan de status van het
voormalige IMP, het Instituut voor Multidisciplinaire Psychotherapie
waar hij voorheen werkte en dat als afdeling Psychotherapie in de Riagg
was opgegaan, gehecht was. En ook hoezeer hij gekant was
tegen iedere vorm van vernieuwing van de hulpverlening:
"De
psychotherapeuten brachten bij het ontstaan van de Riagg's de gewoontes en
opvattingen van hun eigen instituut mee. Daar verdiende je goed. Het wás wat
dat je daar werkte! De afdeling Psychotherapie wordt dan ook nog steeds
gekenmerkt door een argwaan tegen zogenaamde nieuwe opvattingen."
Hieruit
leidde ik af dat de innovatie die mijn afdeling voorstond wat hem betrof
bij voorbaat gedoemd was. Zie ook hieronder: Terugblik.

Apenrots (1) |
naar
inhoud
"Mensen
kunnen niet veranderen"
Van
een therapeut die aan het hoofd staat van een afdeling met de hoogste
status in de Riagg zou je hoogstaande therapeutische kwaliteiten
verwachten. Niets was minder waar. Ik las in dezelfde notitie van het afdelingshoofd Psychotherapie dat hij op basis van zijn "langdurige
therapeutische scholing" tot de conclusie was gekomen dat mensen
niet kunnen veranderen. Een therapie zou van een cliënt dus nooit een
gezonder mens kunnen maken. Een dwaas en bitter standpunt voor een
psychotherapeut.
Het viel me op dat het afdelingshoofd voortdurend op zijn hoede was. Zelden zag ik hem iemand
recht
in de ogen kijken, alsof hij steeds iets in zijn schild voerde. Ik
kreeg de indruk dat veel Riagg-medewerkers bang voor hem waren. Gedurende
mijn aanstelling zou ik steeds opnieuw met zijn ongerijmd
gedrag worden geconfronteerd. Maar bang ben nooit geweest.
naar
inhoud
B.
Minachting voor
preventie, innovatie en onderzoek
Al snel begreep ik dat de
uitlatingen van mijn collega's die ik onder "Stiefkind"
beschrijf, pasten bij een houding die de
behandelafdelingen tegenover de afdeling Preventie, Innovatie &
Onderzoek innamen. Daarvoor ontdekte ik twee redenen:
1.
Preventie van psychische problemen. Er werd in de Riagg's alom een onderscheid
gemaakt tussen 'preventie' en 'curatie'. 'Curatie', hetgeen 'genezing'
betekent, stond voor het werk van de behandelafdelingen, ook wel
'curatieve afdelingen' genoemd. De medewerkers in de curatieve afdelingen
vonden dat hun werk, dat in principe was gericht op de genezing van
psychische problemen, een hoge status had. In hun behandeling hadden zij de
behoefte om zich met wat doorging voor
"dieptepsychologie" te onderscheiden (waarover later meer onder "Puzzelen").
Daarmee vergeleken vonden zij
de preventie van psychische problemen onbeduidend en onbenullig. Het begrip
'preventie' stond in de ggz gelijk aan 'inferieur'. Of hij of zij nu een
gekwalificeerde behandelaar was of niet, in de ggz kon een medewerker van
een afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek per definitie rekenen op
minachting. (Zie ook het interview
met de hoogleraar Preventie Clemens Hosman).
2. Innovatie
van de hulpverlening. Zoals gezegd, was er voor de innovatie van
de hulpverlening samenwerking nodig tussen de afdelingen Preventie,
Innovatie & Onderzoek enerzijds en de behandelafdelingen anderzijds.
De meeste
hulpverleners in de Riagg's hadden echter weinig op met de
innovatieprojecten van de afdelingen Preventie, Innovatie &
Onderzoek. De reden was dat in die projecten de nadruk lag op concrete, in de buitenwereld opgelopen trauma's en sociaal-maatschappelijke problemen
zoals discriminatie van mensen met een migratieachtergrond, trauma's van
vluchtelingen en geweldsproblematiek bij vrouwen - d.w.z. op de wereld waarin
de cliënt leeft - terwijl de behandelafdelingen zich bij
voorkeur op innerlijke psychische processen richtten - d.w.z. op de wereld in
de cliënt. Dat
belangenconflict was, net als in andere Riagg's, voor de behandelafdelingen aanleiding om mijn afdeling niet serieus te nemen
of zelfs te boycotten.
Anno
2018 schiet de hulp aan vluchtelingen nog steeds tekort
Uit een rapport
van het Sociaal en Cultureel Planbureau Syriërs in Nederland*
anno 2018 blijkt dat 41% van de
Syrische vluchtelingen psychische problemen heeft. Ze zijn
bijvoorbeeld vaak zenuwachtig, somber en neerslachtig. Onder de
algemene bevolking in Nederland ligt dit percentage rond de
13%.
In de Volkskrant van 14 juni 2018 wijst psychiater en
emeritus hoogleraar Transculturele psychiatrie Joop de Jong op
het feit dat slechts 8% van de volwassen Syrische vluchtelingen
psychologische hulp ontvangt.** De Jong wijt dit aan
cultuurverschillen en het gebrek aan kennis over de
vluchtelingenproblematiek in de ggz. Het is volgens hem
belangrijk te beseffen dat de veelal niet hoog opgeleide
Syrische vluchtelingen klachten als depressie of trauma uiten in
cultuureigen idiomen.
Stel, zegt hij, dat er voor een vluchteling plaats is in de
ambulante ggz. Dan komt hij of zij terecht in een
"overwegend hagelwitte wereld". Dan wordt van hem of
haar verwacht dat hij/zij emoties kan verwoorden en bijvoorbeeld
de spanningen in het gezin die na de gezinshereniging zijn
ontstaan, met zijn of haar therapeut deelt. Dat is voor veel
vluchtelingen een brug te ver. "Kortom, het is heel goed te
begrijpen waarom maar 8 procent van de volwassen vluchtelingen
psychologische hulp ontvangt, een cijfer dat overigens de
afgelopen twintig jaar even zorgwekkend als stabiel is."
*
Dagevos, J. e.a. (2018). Syriërs in Nederland. Den Haag:
Centraal Cultureel Planbureau.
** Jong,
J. de (2018, 14 juni ).Te weinig vluchtelingen krijgen
noodzakelijke psychische hulp. De Volkskrant. |
naar
inhoud
Zelfs de Riagg-directies
deden mee aan de boycot van de afdelingen Preventie, Innovatie &
Onderzoek. Het dedain was zo wijd verbreid dat het ook in de
redacties van vakbladen speelde. Zo vernam ik van een collega-psycholoog, die een tijd redactielid van het Maandblad Geestelijke gezondheid was geweest, dat de
hoofdredacteur van het blad de
mening van medewerkers in de afdelingen
Preventie, Innovatie & Onderzoek over de hulpverlening in het geheel niet serieus
nam want die zouden volgens hem nog nooit een patiënt hebben gezien.
Uiteindelijk leidde deze houding tot de teloorgang
van de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek in de ggz. Vele jaren later zou
de
roep om preventie van psychische problemen weer gaan klinken - en steeds luider. Daarover
meer aan het einde van dit verslag onder De teloorgang van de
afdelingen Preventie, Innovatie en Onderzoek.
naar
inhoud
"De
kaas van het brood"
Na
deze ontdekkingen dacht ik terug aan een vraag die de medewerker Registratie &
Onderzoek in mijn afdeling me tijdens de
sollicitatieprocedure had gesteld. Zij vroeg toen of ik mij gemakkelijk
de kaas van het brood liet eten. Nu kreeg die vraag
betekenis. De afdeling had behoefte aan een hoofd dat zich
niet aan de kant liet zetten; aan een zelfbewust en weerbaar persoon; aan iemand die voor hen in het centrale management de kastanjes uit het vuur
haalde.
In mijn kleine afdeling hadden we onderling een goede band. Als
afdelingshoofd stelde ik me zorgzaam op. Wanneer hulpverleners het werk
van mijn naaste collega's boycotten, negeerden of afkraakten, toostte ik
hen. Ik moedigde hen aan in zichzelf te blijven geloven en hun idealen
trouw te blijven. Dat was soms geen sinecure. Zo barstte een van de
medewerkers een keer in een huilbui van machteloze woede uit omdat hij
geen greintje respect voor zijn werk kreeg.
Anderhalf jaar later, na de Bijlmervliegramp van 4 oktober
1992 die vlakbij de Riagg Zuidoost
plaatsvond, werd echter duidelijk dat de goede band en loyaliteit in de afdeling grenzen
kende. Toen zagen mijn naaste medewerkers liever dat ik mij wel de
kaas van het brood liet eten (zie 4. De ontwikkelingen na de
Bijlmervliegramp).
naar
inhoud
Reacties
van de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek op
de minachting
De
minachting voor hun werk liet de betrokkenen niet koud. In de loop
der jaren signaleerde ik bij mijn collega's Preventie, Innovatie
& Onderzoek in de 59 Riagg's uiteenlopende reacties. Sommigen
– de vernederingen moe – gaven het op: ze zwichtten voor de
druk van de meerderheid en verloochenden hun idealen. Zo waren er
mensen die zich gingen bijscholen om kost wat kost de status van
psychotherapeut te bereiken teneinde geen "stiefkind"
meer te zijn. Anderen hadden een misplaatst vertrouwen in een
betere toekomst voor hun afdeling en bleven taai en onverzettelijk
hun werk doen. Weer anderen zochten – in de geest van de
Riagg-organisatie – hun heil in vergaderingen, beleidsnota’s
en strategische benaderingen. Toch werd er wel eens een poging tot
verzet gedaan. Zo stelde een van mijn collega-afdelings-hoofden in
een Amsterdamse Riagg eens aan de behandelafdelingen voor om ten
behoeve van de cliënten op de wachtlijst een 'wachtgroep' te
organiseren. Daarin zouden de cliënten alvast informatie krijgen
over de werkwijze van de Riagg. In werkelijkheid was het plan om
onder het mom van zo’n wachtlijst de mondigheid van de cliënten
ten opzichte van hun aankomend hulpverlener te vergroten en hen
tevens te waarschuwen voor mogelijke teleurstellingen. Dit is bij
een plan gebleven. Vele medewerkers
vertrokken echter uit de Riagg’s op zoek naar een werksfeer
met meer bezieling en liefde voor het vak. Hoe ik zelf op de
vernederingen reageerde, komt hieronder aan de orde. |
naar
inhoud
In
de rol van toeschouwer gedwongen
Vanwege
het belangenconflict tussen mijn afdeling en de behandelafdelingen had ik zowel in het centrale management als in het behandelteam voor vrouwen en meisjes weinig in te brengen. Ik
werd terugkerend fel "op mijn plaats" gezet. Aldus beschermden
de hulpverleners hun privileges in de behandelkamer. Daar werd geen
bemoeienis getolereerd. En zo werd ik in zowel het management als het
vrouwenteam in de rol van toeschouwer
gedwongen.
naar
inhoud
"Wat
doe je hier eigenlijk?"
Zes
weken na mijn aanstelling vroeg het afdelingshoofd Jeugdzorg mij in een
vergadering van het centrale management: "Zeg eens, wat doet jouw
afdeling eigenlijk?" "Ja, vertel eens", vielen de anderen
hem bij. Vervolgens kreeg ik de nogal premature opdracht om de
taakstelling van mijn afdeling te beschrijven. Ook wilden mijn collega's
weten wat de relatie van mijn afdeling met de overige drie afdelingen
was. Ik was verbaasd. Was de bestaansgrond van de afdeling Preventie,
Innovatie & Onderzoek in het geding? Ik vroeg me af waarom de Riagg
mij überhaupt had aangesteld. Maar ik werkte nog kort in de organisatie
en liet mij niet kisten. De opdracht leidde tot veel overwerk. Het
voordeel was dat ik mij snel en grondig kon inwerken en aardig wat
leerde over de veelkleurige bevolking van het stadsdeel Amsterdam
Zuidoost. Ik schreef de nota met plezier. Toen ik de tekst – voorzien
van theorie en literatuurverwijzingen – in het managementoverleg
presenteerde, zei het afdelingshoofd Psychotherapie dat ik een veel te
rooskleurig beeld van mijn afdeling had geschetst. Want, zo meende hij,
zoveel stelde mijn afdeling niet voor.
Diepgewortelde
angst
Als verbaasde toeschouwer in het management kon ik het
denigrerende gedrag het afdelingshoofd Psychotherapie van mij af
laten glijden. Want ik begreep dat hij het voortkwam uit angst voor
vernieuwingen. Hoe diepgeworteld de
angst van de afdeling Psychotherapie voor de initiatieven van
mijn afdeling was, besefte ik na de Bijlmervliegramp. Het centrale management
voerde toen diverse noodzakelijke vernieuwingen door die mijn afdeling
al langer voorstond. De psychotherapeuten, de meest behoudende
hulpverleners, reageerden daarop met ontsteltenis. Dat was voor het afdelingshoofd Psychotherapie
aanleiding tot machtsmisbruik.
naar
inhoud
C.
Angst,
"dubbeldenken" en seksisme in het management
Angst en achterdocht
Uit de paperassen in het archief
van mijn voorganger maakte ik op dat er in
de Riagg al jarenlang interne twisten woedden. Zo las ik in een
open brief van de ondernemingsraad aan directeur en afdelingshoofden dat
er verschillende medewerkers ziek waren van het werkklimaat en dat er
tussen de afdelingen in toenemende mate polarisatie optrad.
Tijdens het tweewekelijks overleg tussen directeur en afdelingshoofden
heerste een sfeer van angst, achterdocht en vijandigheid. Beslissingen werden
genomen op grond van willekeur en macht. Zaken die er echt toe deden,
met name inhoudelijke kwesties over de hulpverlening, ging het
management uit de weg. Die vonden mijn collega's te bedreigend. Aan het
daaruit voortvloeiende onpersoonlijke en omslachtige beleidsjargon kon ik soms
geen touw vastknopen. Hieronder een voorbeeld dat
rechtstreeks is opgetekend uit de mond van de directeur.
naar
inhoud
De
opdracht om "schizofreen te leren denken"
Tijdens mijn proefperiode
plaatste ik eens een kritische noot bij dat gebrek aan inhoudelijke
sturing. Er viel een ijzige stilte. Na afloop van de vergadering vroeg
ik het afdelingshoofd Sociale Psychiatrie, een vrouw die mij van de
afdelingshoofden het minst onvriendelijk toescheen, waarom mijn
opmerking werd genegeerd. Zij legde mij uit dat in het managementteam
alleen nog maar neutrale, huishoudelijke zaken werden besproken. Zaken
die er echt toe deden, met name inhoudelijke kwesties over de
hulpverlening, ging het management uit de weg. Die waren te bedreigend.
Onmiddellijk na de vergadering riep de directeur mij op het matje. Hij maande mij
"een beetje schizofreen te leren denken". Zo niet dan zou er
geen contract komen. Ook het
afdelingshoofd Sociale Psychiatrie bleek ontstemd te zijn. Later vernam ik van een
organisatieadviseur dat zij mij
vanwege mijn opmerking "een horzel" vond.
Om in de ggz naar tevredenheid te
functioneren, moest ik dus psychisch gespleten zijn. Ik
vroeg me af welke gevolgen een dergelijke gespletenheid in de
organisatie voor de hulp
aan cliënten had.
naar
inhoud
"Dubbeldenken"
Het
hierboven beschreven voorval was geen incident. Overal in de organisatie
signaleerde ik dezelfde gespletenheid. De organisatie legitimeerde wat George
Orwell in zijn roman 1984 uit 1949 'dubbeldenken' noemt:
"Dubbeldenken
is het vermogen om er in de geest tegelijkertijd twee
tegenstrijdige overtuigingen op na te houden en ze allebei te
aanvaarden. Het moet een bewust proces zijn, anders zou
het niet nauwkeurig genoeg zijn, maar het moet ook een onbewust proces zijn, anders zou het een gevoel van bedrog en schuld met
zich meebrengen."
1984
speelt zich af in de fictieve totalitaire staat Oceanië.
De
mensen
leren 'dubbeldenken' via groepsdruk, vanuit de behoefte 'erbij' te
'horen'.
Een
voorbeeld van "dubbeldenken" in de Riagg:
Een
afdelingshoofd laat zich binnen de eigen afdeling kritisch uit over een
cliëntonvriendelijke maatregel. Als lid van het centrale Riagg-management
besluit het hoofd dezelfde maatregel te ondersteunen.
naar
inhoud
Geschreeuw
In
de managementvergaderingen kon de directeur mijns inziens zomaar, zonder
aanleiding, tegen mij uitvallen. Weliswaar schrok ik daarvan maar zijn
gedrag was zo onredelijk dat ik het steeds vrijwel direct als een
ongerijmdheid naast me neer kon leggen. Met mij had het niets te maken.
Bovendien, door ervaringen met wangedrag in mijn vorige banen was ik
niet zo snel van mijn stuk. Ik was wel wat gewend. Wanneer de directeur
tekeerging, vroeg ik hem beleefd niet zo te schreeuwen. Mijn
collega-afdelingshoofden zwegen tijdens deze scènes steeds in alle
talen. Ze hadden immers niet veel met mij als afdelingshoofd op. Ik
vermoedde dat de uitvallen van de directeur fungeerden als
bliksemafleider. Dat ze afleidden van de hoogspanning in de
vergaderingen. Dat ze zelfs welkom waren.
Dat de uitvallen mogelijk een diepere grond hadden, bleek uit het
volgende voorval.
naar
inhoud
Seksisme
Op
een keer werd ik onderweg naar de Riagg in de metro door een
Noord-Afrikaanse man in het gezicht geslagen. Omdat ik lang donker haar
heb en een tamelijk lange jas droeg, zag hij mij vermoedelijk aan voor
een Noord-Afrikaanse vrouw en wilde hij mij berispen voor het feit dat
ik geen hoofddoek droeg. Een politieagent was getuige van het incident
en verzocht mij aangifte te doen. Dat deed ik. Om die reden miste ik een
vergadering in de Riagg. Toen ik mij bij aankomst excuseerde en vertelde
wat er was gebeurd, zei de directeur: "Je vraagt er ook om."
Volgens de directeur had ik de klap in mijn gezicht dus over mijzelf
afgeroepen. Het was mijn eigen schuld. Daarmee toonde hij zich even
seksistisch als de man die mij had geslagen.
Was
dat nu een directeur van een instelling voor geestelijk gezondheidszorg?
De Riagg had mij aangesteld om de hulp aan vrouwen en meisjes te
verbeteren en ontving er subsidie voor, maar de directeur maakte een
oerseksistische opmerking: als je als vrouw wordt geslagen, is het je
eigen schuld.
Cliënt
(links) en hulpverlener
naar
inhoud
Als
vrouw "op mijn plaats gezet". Ik
vroeg me af waar dat hartgrondig seksisme vandaan kwam. Mogelijk was
de beweegreden van de directeur als volgt. In het
sollicitatiegesprek had hij zich tegen mijn aanstelling uitgesproken omdat
niemand in de Riagg gepromoveerd was. Zoals gezegd, hechtte ik zelf niet
bijzonder aan mijn doctorstitel. Ik liet me er dan ook niet op voorstaan.
Maar veel mensen dachten destijds - en misschien nu ook nog - anders over
hoog opgeleide vrouwen: dat paste niet in de traditionele rolverdeling
tussen mannen en vrouwen. In het feit dat ik volgens de meeste
hulpverleners een onaanzienlijke functie bekleedde, vond de directeur een
vrijbrief om mij als vrouw "op mijn plaats" te zetten.
Misschien
speelde datzelfde seksisme ook een rol bij mijn mannelijke
collega-afdelingshoofden, gezien de hatelijkheden die ze al jegens mij
hadden tentoongespreid en nog in petto hadden. Wellicht was er bij alle
drie de mannen sprake van gevoelens van onzekerheid. Of van gefrustreerde
ambitie.
Cliënt
(links) en hulpverlener
naar
inhoud
Een
verbitterde directiesecretaresse Er
was slechts één medewerker in de Riagg die zag hoe onredelijk ik werd
behandeld. En dat was de directiesecretaresse die steeds als notulist
bij de managementvergaderingen aanwezig was. Ze gaf daar echter op een
curieuze manier blijk van. Al snel na mijn aanstelling kwam ze na het
werk regelmatig op mijn kamer. Dan stelde ze mij op een verwijtende toon
retorische vragen. "Zie je niet wat er gebeurt?", "Hoe
kun je hier in godsnaam werken?", "Wat denk je hier te kunnen
bereiken?" Ik vond haar bezoekjes belastend maar had ook met haar
te doen. Ik begreep dat ze verbitterd was en haar verbittering op mij
projecteerde. Ik probeerde steeds vriendelijk te antwoorden wat mijn
plannen en ideeën voor de afdeling waren. Ik was immers nog maar pas in
dienst.
Nadat de ziekte van de organisatie in volle omvang tot mij was
doorgedrongen, was ik afwisselend geschokt, geamuseerd, verbijsterd,
verontwaardigd, waakzaam, analytisch en strijdvaardig. Maar verbittering
kreeg geen vat op me.
Ontsnapping
Tussen de middag
ontsnapte ik aan het permanente gekrakeel in de Riagg met een wandeling over de
nabijgelegen markt. Daar genoot ik van de geuren en kleuren van de vele
Surinaamse producten en at ik met smaak een broodje bakkeljauw (Surinaams
broodje met gedroogde kabeljauw, tomaat en ui). Ook nam ik soms een kijkje in de
kinderboerderij aan de overkant. En zoals gebruikelijk wijdde ik mij op mijn
vrije dagen aan de teken- en schilderkunst.

Kinderboerderij
De Gliphoeve
naar
inhoud
D.
Een ontluisterend organisatieadviesrapport
In juni 1991, toen ik nog geen vier maanden in de
Riagg Zuidoost werkte, verscheen een organisatieadviesrapport
met de titel De toekomst kijkt achterom. Dat rapport was
het resultaat van de derde adviesronde van een organisatieadviseur
in de Riagg Zuidoost. Hij concludeerde het volgende:
"De Riagg Zuidoost heeft een
januskop: er is een gezicht naar buiten en een gezicht naar binnen. Het
gezicht naar buiten oogt redelijk normaal en verantwoord. Het gezicht naar
binnen is de absolute schaduwzijde."
naar
inhoud
Janus
is een Griekse
god met twee gezichten. Iemand die onoprecht en hypocriet is, heeft in figuurlijke
zin een januskop.
Zoals
hierna zal blijken, had de organisatieadviseur geen beter beeld van de
Riagg Zuidoost kunnen schetsen.
Verder
merkte hij op:
"De
dominante cultuur in de Riagg Zuidoost is er een van volstrekte
individualisering, verregaande onaanspreekbaarheid op gedrag en
kwaliteit, verbittering naar elkaar en naar het management, en ongeloof
in enige mogelijkheid tot verbetering. Deze sfeer van ontevredenheid,
cynisme en zelfbeklag blijkt al jaren te kunnen voortduren. Veel
hulpverleners trekken zich op hun individuele vakuitoefening terug en
zijn niet meer gemotiveerd voor kwaliteitsbewaking of innovatie." "Het klimaat is onveilig, verbitterd en apathisch".
Over
de volwassenzorg schreef de organisatieadviseur onder meer:
"De collectieve
verantwoordelijkheid voor het hulpverleningsbeleid is gering." "Men
kankert veel op allerlei zaken rondom de hulpverlening en de organisatie,
en maakt daarover afspraken, maar vindt het gewoon dat niemand zich
daar vervolgens aan houdt."
Over
de directie:
De
directeur wordt ervaren "als weinig inspirerend, als ver van de inhoud (hulpverlening en preventie) afstaand,
als manipulerend in allerlei bilateraal 'geritsel'."
De
adviseur was wel te spreken over mijn afdeling Preventie,
Innovatie & Onderzoek:
"De
cohesie is er groot, evenals het elan met betrekking tot het eigen werk.
Het overleg is zakelijk van aard. Het afdelingshoofd geniet veel
vertrouwen." "Een kleine oase temidden van de verder
chaotische en hopeloze jungle.”
naar inhoud
Herkenning.
De Riagg-medewerkers herkenden zich in de beschrijving van de
organisatieadviseur. Men was opgelucht dat de misstanden eens helder op
papier waren gezet, ook al ging het volgens hen om een bevestiging van een
eerder rapport.
Verbeteringsprogramma.
De adviseur beval een "intensief verbeterings-programma in de hele
instelling" aan. Een simpele vervanging van de directeur achtte hij
niet zinvol want "de problematiek zit veel dieper verweven in de
instellingscultuur".
Desondanks besloot het bestuur om de
arbeidsovereenkomst met de directeur per 1 april 1992 te ontbinden en een
nieuwe directeur aan te stellen.
Ook
misstanden in andere Riagg's. De organisatieadviseur werd destijds in meerdere Riagg's binnengehaald.
Want ook in andere Riagg's woedden ernstige organisatieproblemen.
Hoe
gezond is de geestelijke gezondheidszorg voor de geest? Ik vroeg
mij af hoe een hulpverlener in zo’n geestelijk ongezonde werksfeer zorg
dragen voor de geestelijke gezondheid van anderen. Hoe kon een
hulpverlener een cliënt helpen diens problemen op te lossen als hij of
zij de problemen met zijn/haar collega’s niet eens aankon?
Hulpverlener
met Onbewuste
Geïnspireerd
op de ets van Goya
El Sueño de la razón produce monstruos (De
slaap van de rede brengt monsters voort) uit diens serie Los
Caprichos. Op die ets beeldt Goya zich af als iemand die droomt, omringd
door vleermuizen, symbolen van duisternis en onwetendheid, en uilen, symbolen van wijsheid.
naar
inhoud
De
zondebokken van de Riagg's
Veel
Riagg-medewerkers waren niet opgewassen tegen het bovenbeschreven
werkklimaat: uit het onderzoeksrapport van
het Trimbos-instituut Aan
het werk uit 1993 bleek dat juist in de geestelijke gezondheidszorg veel werknemers wegens
psychische problemen langdurig ziek of afgekeurd waren. Zieke en voormalige werknemers
hadden vaak kritiek op
de organisatie. De onderzoekers van het Trimbos-instituut merkten op
dat afwezige werknemers door hun collega's meestal werden gezien als de oorzaak van de
slechte werfsfeer. Met andere woorden: ze werden gebrandmerkt als zondebok. |
naar
inhoud
Het
betere werk
Als het met de
arbeidssatisfactie van veel Riagg-medewerkers niet bijster goed
was gesteld, is niet verwonderlijk dat zij geen
adequate hulp verleenden bij arbeidsproblematiek: in
1994 zou uit het onderzoeks-rapport van het Trimbos-instituut Riagg
en werk blijken dat bij 81% van de werkende
Riagg-cliënten sprake was van arbeidsgebonden problemen maar dat
de hulpverleners niet in staat waren praktijkgerichte hulp te
bieden.
Uit
recent onderzoek blijkt dat arbeidshulpverlening nog steeds een
thema is waaraan de ggz aandacht zou dienen te besteden:
In
januari 2020 publiceerde de Wetenschappelijke Raad voor het
Regeringsbeleid (WRR) het rapport Het betere werk. De nieuwe
maatschappelijke opdracht.* Daarin stelt de Raad: "Mensen
werken om geld te verdienen, maar werk geeft ons ook zelfrespect,
een identiteit en het gevoel deel uit te maken van de
samenleving". Volgens de WWR is er in Nederland te weinig
aandacht voor de kwaliteit van werk. Zo ervaart de helft van de
werkenden in ons land een gebrek aan autonomie. Dit houdt onder
meer verband met het toenemende aantal mensen met burn-out klachten. Het Rijksinstituut voor
Volksgezondheid en Milieu (RIVM) schat dat ongunstige
arbeidsomstandigheden in ons land ongeveer 5 procent van de totale
ziektelast veroorzaken.
*Engbersen,
G. e.a. (2020). Het betere werk. De nieuwe maatschappelijke
opdracht. Den Haag: Wetenschappelijk Raad voor het Regeringsbeleid
(WRR). |
Emotioneel
uitgeputte psychiaters anno 2020
Een
enquête in 2020 onder meer dan 800 psychiaters (in opleiding) in de
Nederlandse en Vlaamse ggz leert dat 30 procent zich emotioneel
uitgeput voelt. Dit wijten de psychiaters aan de bureaucratie, de
administratieve druk, de lange wachtlijsten en het gebrek aan
autonomie.
www.dejongepsychiater.nl/images/Vaste_links/Psychiater_Thermometer_verslag_final-1.pdf |
naar
inhoud
Bureaucratische
bolwerken
In
1987 had de organisatieadviseur in de Riagg Zuidoost, die ook in diverse
Riagg's werkzaam was (geweest), in het Maandblad Geestelijke
volksgezondheid een artikel over de 59 Nederlandse Riagg's geschreven
met de titel
Riagg's
onder druk. Toen ik met de adviseur kennismaakte,
las ik het artikel geboeid. Ik herkende wat hij schreef. Hij
constateerde dat de Riagg’s waren ontstaan uit fusies van aparte
instellingen die binnenshuis waren uitgegroeid tot koninkrijkjes. Samenwerking
binnen de Riagg’s was schijn en bestond alleen op papier. Overleg over
randvoorwaarden zoals werkverdeling, huishoudelijke kwesties en de 'huisstijl’
waarmee de instelling zich naar buiten presenteerde, vormde de enige binding
tussen de koninkrijkjes. De Riagg-directie had slechts een
voorwaardenscheppende taak: ze hield zich voornamelijk bezig met zaken als
financiën, personeelsbeleid en huisvesting, waardoor de inhoud van het werk
weinig of niet aan de orde kwam. De Riagg's waren bureaucratische bolwerken
waarin te weinig vanuit de cliënt werd gedacht en teveel vanuit de belangen
van de hulpverlener.
Het
kon mijns inziens niet anders of veel toegewijde hulpverleners waren in de
bureaucratie vastgelopen en onderweg hun idealen kwijtgeraakt.
naar
inhoud
Analyse:
Profijt gaat boven moraal*
In
de loop van 1991 verdiepte ik mij verder in het bureaucratische
organisatiemodel van de Riagg's,
als volgt.
Geen
kwaliteit maar kwantiteit
De
Riagg-medewerkers waren verplicht om dagelijks per tijdseenheid
te registreren wat zij die dag hadden gedaan, in sommige
gevallen zelfs per tien minuten. Daarvoor waren speciale
formulieren ontworpen die bij de boekhouder moesten worden
ingeleverd. Het product van de Riagg werd dus niet uitgedrukt in
kwalitatieve eenheden zoals toegenomen 'welzijn' of 'geestelijke
gezondheid' van de cliënt (overigens moeilijk meetbare
eenheden) maar in kwantitatieve eenheden, dat wil zeggen:
in het aantal contacten tussen
hulpverleners en cliënten. De doelmatigheid van de organisatie
werd afgemeten aan de mate waarin een instelling in staat
was de productienorm te halen zoals die met de zorgverzekeraars
was afgesproken. Loyaliteit en wederzijdse verplichting
vormden sleutelbegrippen in de organisatie omdat het anders niet
mogelijk was de vereiste productienorm te halen.
"Lastige"
cliënten kosten meer dan ze opleveren
In een
bureaucratische organisatie kunnen 'mensen' een storende factor
vormen. Cliënten met complexe problemen of trauma's zoals
vluchtelingen en cliënten met geweldservaringen zijn in de ogen
van de hulpverleners "lastig". Deze cliënten kosten
de organisatie meer dan dat zij opleveren. Immers, voor hulp aan
deze cliënten dienen de hulpverleners hun werkwijze aan te
passen. Zij dienen – tegen hun gewoonten in – samen te
werken met personen en instanties in de buitenwereld en zich
bovendien bij te scholen in behandelmethoden die beter zijn
afgestemd op de hulpvraag van de cliënt. Dit gaat ten koste van
de 'output': per 'contact' dienen de hulpverleners relatief veel
tijd en energie in de hulpverlening te steken.
De
stem van het geweten volgen is immoreel
In deze context vragen veel werknemers zich niet meer af of ze
iets goed of fout hebben gedaan maar of zij door hun meerderen
als goed of fout worden beoordeeld. In de praktijk
betekent dit dat 'correct' gedrag veelal samenvalt met
conformisme en gehoorzaamheid aan de regels en richtlijnen van
de bureaucratische organisatie. Aldus worden de
medewerkers ontmoedigd de stem van hun geweten te volgen en uit
een innerlijke overtuiging te handelen. Ongehoorzaamheid is in
de bureaucratische organisatie 'immoreel". Want
profijt gaat boven moraal. (Zie ook hieronder: 6. Een
klein rechtbankdrama > C. De terechtzitting > Substituutgeweten.)
*Passage
uit het document Is dit geestelijke gezond. Saar Roelofs, Partner
Productions (1998). Onder
meer opgenomen in de bibliotheken van de
Universiteit van Amsterdam en Utrecht, en in de Koninklijke
Bibliotheek Den Haag.
|
naar
inhoud
Anno
2021 gaat profijt nog steeds boven moraal
Al
sinds mijn Riagg-tijd, rond 1992, speelt de kwestie van de te lange
wachtlijsten. Sindsdien zijn de wachtlijsten langer en langer geworden.
"Verkeerde financiële prikkels."
Bijna 30 jaar later, in 2020, schreef
de Algemene Rekenkamer in het rapport Geen plek voor
grote problemen, Aanpak van wachttijden in de specialistische ggz dat
er nog steeds onvoldoende remedie bestaat voor het
belangrijkste knelpunt, te weten verkeerde financiële prikkels die zorgaanbieders stimuleren om cliënten met een relatief lichte hulpvraag
eerder te helpen dan cliënten met een zwaardere hulpvraag. De tot dan toe
genomen maatregelen om dit probleem te verhelpen, waren onvoldoende, aldus de
Rekenkamer.*
"We
willen alleen eenvoudige dingen doen." Ook
volgens hoogleraar Psychiatrie Jim van Os moeten
cliënten met de zwaarste problematiek, die het hardst hulp
nodig hebben, het langst op therapie wachten. Van Os: "De
rechtvaardiging daarvoor is dat men zegt: 'Ja, maar wij zijn
heel specialistisch'. Maar eigenlijk is 'specialistisch' in de
ggz een ander woord geworden voor: "We willen alleen
eenvoudige dingen doen'." De
reden daarvoor is dat het winstgevender is om mensen met
lichte problemen te behandelen dan cliënten met zware
psychische problematiek. Dan hoeft de hulpverlener voor goede
resultaten weinig inspanning te leveren.**
Anno
2021 gaat profijt dus nog steeds boven moraal.
*www.rekenkamer.nl/publicaties/rapporten/2020/06/25/geen-plek-voor-grote-problemen
**Website
KRO NCRV Pointer. Hoe zwaarder je psychische problemen, hoe
kleiner de kans dat je geholpen wordt. Interview met Jim van
Os. 6 juni 2021
|
naar
inhoud
Terug
naar mijn persoonlijke ervaringen in de Riagg Zuidoost.
Gebrek
aan relativeringsvermogen
Op 1 april 1992
vierden de andere 58 Riagg's hun tienjarig jubileum. Tot de
feestelijkheden in de Utrechtse Jaarbeurshallen behoorde een optreden van
het Werkteater (een theatergezelschap dat van 1970 tot 1987 bestond) met
een aantal sketches over de hulpverlening. Ik vond ze raak en geestig, en
lachte dan ook hartelijk. In de bomvolle zaal kon de voorstelling nog twee
of drie andere personen een lach ontlokken maar verder bleef het doodstil.
Dit gebrek aan humor en relativeringsvermogen heb ik ook in de Riagg
Zuidoost vaak gesignaleerd. De auteurs van het hierboven genoemde rapport Aan
het werk noemden
dit gebrek zelfs als een van de ziekmakende factoren in de ggz.
naar
inhoud
Lachen
als medicijn
Uit
wetenschappelijk onderzoek blijkt dat humor de gezondheidszorg ten goede kan komen.
De
universitair docent gezondheidspsychologie aan de universiteit van
Utrecht, Sibe Doosje, schreef een proefschrift over humor en gezondheid.
Hij concludeert: wie lacht, voelt minder pijn. Ook versoepelt lachen de
wand van de slagaders tijdelijk waardoor het bloed beter doorstroomt, en
ontspant lachen de spieren. Op zijn website De humoracademie*
somt Doosje een aantal wetenschappelijke studies op naar het gebruik van
humor in de zorg. Daaruit blijkt bijvoorbeeld dat humor mensen met een
klinische depressie helpt meer inzicht in hun problemen te krijgen.
Een
dosis humor aan het ziekbed of in de spreekkamer kan bovendien de
tevredenheid van patiënten vergroten en dat heeft een positief effect
op hun therapietrouw. Een patiënt is kennelijk geneigd om de adviezen
van een joviale arts eerder ter harte te nemen.**
Verpleegkundigen
Marcellino Bogers en Fransiska Kleijer schreven een boek over humor als
medicijn. Zij stellen: humor
vermindert de stress, verbetert de communicatie en maakt ingewikkelde
onderwerpen zoals seks en de dood opeens bespreekbaar.
Bogers geeft het volgende voorbeeld:
Zijn
hele leven had hij alles voor het bedrijf gegeven, nu was hij terminaal
ziek en had de zaak alleen een lullige ansichtkaart gestuurd: de
patiënt die Bogers jaren geleden op zijn afdeling trof, leed zichtbaar
onder dat gebrek aan waardering, maar erover praten kon hij niet. En
toen werd er op een ochtend toch een bloemstuk bezorgd, een lelijke bak
chrysanten. Bogers liep ermee naar het bed en zei: 'Nou je kunt zeggen
wat je wilt, maar met deze graftak zijn ze wel op tijd.' De man begon
te lachen, daarna te huilen en toen te praten.
Volgens
de schrijvers is humor voor hulpverleners zelf een goede remedie
tegen burn-out.
*Website
van Sibe Doosje en Martha de Jong: Humoracademie. Maakt serieus werk
van humor.
** Berger, J.T. e.a. Humor in the
physician-patient encounter. Archives
of Internal Medicine 2004, 26
*** Bogers, M. & F. Kleijer (2018). Humor als
verpleegkundige interventie 2.0. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.. /
Visser, E. (2019, 6 juli). Zieke grappen. De Volkskrant. |
naar
inhoud
Grimmig
en anarchistisch
Zoals
gezegd, naar aanleiding van het organisatieadviesrapport over de Riagg
Zuidoost De toekomst kijkt achterom besloot het bestuur de
arbeidsovereenkomst met de directeur te ontbinden. Deze vertrok pas tien
maanden later. Hangende zijn ontslag ontstond in de Riagg een
machtsvacuüm. Er was verwarring over de status van het overleg in het
centrale management. Toen de directiesecretaresse ontslag nam, besloot de
demissionaire directeur zelf te notuleren. Het afdelingshoofd Psychotherapie was
achterdochtig en maakte "schaduwnotulen". Het afdelingshoofd
Jeugdzorg zei zijn vertrouwen in de directeur op en zag af van deelname
aan het centrale management. Het afdelingshoofd Sociale
Psychiatrie meldde zich ziek.
Tussen de muren van de veelal inpandige ruimtes broeiden de emoties.
Gefluister en gekonkel in de gangen en de kantine. Kliekjes werden
gevormd en vielen weer uit elkaar. Overal ontstonden ontstekingshaarden.
Die laaiden regelmatig hoog op. Op de meest onverwachte plekken
ontstonden uitbarstingen. De sfeer
was, kortom, grimmig en anarchistisch. Hieronder volgt een voorbeeld.
Rel
Ten
behoeve van een groepstraining voor vrouwen had ik de groepsruimte op de
woensdagochtend vanaf negen uur gereserveerd. Een psychiater die de
gewoonte had daar iedere ochtend om negen uur met een paar anderen een
half uur te overleggen, sprong uit zijn vel. Als de maatregel niet
ongedaan werd gemaakt, zou hij serieus overwegen uit de Riagg op te
stappen. In een gesprek met hem probeerde ik uit te leggen dat alle
procedures voor reservering van de ruimte waren gevolgd en dat de
groepstraining in geen enkele andere ruimte kon plaatsvinden. Ook dat de
training niet later kon beginnen vanwege de kinderopvang van deelnemende
moeders. Daarop werd hij witheet. In een gang waar hulpverleners en
cliënten af en aanliepen, schreeuwde hij luidkeels tegen mij dat
groepstrainingen hem "geen ruk en geen fuck" konden schelen en
dat wat ik vond hem "worst zou wezen". Daarna beende
hij driftig weg. Het werd een rel waaraan in diverse geledingen van de
Riagg meerdere vergaderingen werden gewijd. Uiteindelijk kon ik de
groepsruimte gebruiken waarvoor hij was bedoeld: voor
groepsbijeenkomsten.
naar
inhoud
Psychoterreur
Ik vroeg me af hoe zo'n heetgebakerde psychiater
met zijn cliënten omging. Later hoorde ik hem toevallig eens in de kantine tegenover
collega's opscheppen over hoe hij een cliënt
had behandeld. Tijdens een van de
hulpverleningssessies vermoedde hij dat zijn cliënt - tegen de afspraak in - heroïne
had gebruikt. Dit wilde hij via de urine controleren. De vrouw
weigerde deze controle. De psychiater zette haar extreem onder druk door te
zeggen: "O, ik heb de tijd! Dan wachten we rustig een uurtje of
drie..." Hier is in het geheel geen sprake meer van hulpverlening. Dit is
psychoterreur.
Psychoterreur |
naar
inhoud
E.
Verzoek
om notities over de Riagg-cultuur
In
deze explosieve periode gaf de organisatieadviseur in
het kader van zijn verbeteringsprogramma individuele begeleiding
aan de directeur en de afdelingshoofden. Hij verzocht de
afdelingshoofden hun visie op de Riagg-cultuur op schrift te stellen. Ik
werkte toen inmiddels een half jaar in de Riagg Zuidoost. Hieronder
volgen mijn notities.
Zwemmen
in stroop. Er wordt teveel gepraat, vergaderd en overlegd over procedures, regels,
grenzen en onderlinge machtsbetrekkingen. Hierover ontstaat vaak een
Babylonische spraakverwarring. Over meningsverschillen kan niet worden gesproken
zonder te verzanden in procedures en regels.
Interpretatieverschillen en onenigheid hierover vormen aanleiding tot
nóg strakkere regels, voorschriften, procedures en vele lijvige
beleidsnota's. Dit gaat ten koste van de inhoud van het werk. Ik moet
zwemmen in stroop.
Riagg-taal.
Het jargon waarvan men zich in de Riagg bedient is ondoorzichtig, dor, onpersoonlijk en bomvol
afkortingen; is ver verwijderd van concrete onderwerpen die er in de
hulpverlening toe doen en niet in de werkelijkheid verankerd. Bijzaken
worden verward met hoofdzaken. Teksten hebben vaak kop noch staart. Een
heldere analyse, een duidelijke visie en ondubbelzinnige conclusies zal men in
de Riagg’s zelden op papier aantreffen.
De
Riagg-taal camoufleert het gebrek aan
communicatie en visie, en maskeert het onvermogen
om zich met de inhoud van de hulp bezig te houden.
naar
inhoud
Papiermolen.
In de Riagg leggen de medewerkers alles op papier vast. Dagelijks worden
er stapels formulieren ingevuld, beleidsnota’s, concepten, pro
memories en prioriteitenlijsten opgesteld, verslagen en aantekeningen
gemaakt, en agenda’s samengesteld. Van iedere vergadering, al is die
nog zo onbeduidend, worden notulen gemaakt. Wat niet is opgeschreven,
bestaat niet. Iedere medewerker krijgt niet alleen alle verslagen,
beleidsnota’s, notulen, concepten enzovoort van zijn eigen afdeling in
zijn postvak, maar ook de paperassen van alle andere afdelingen. Dit
alles in Riagg-taal en doorspekt met afkortingen. Hierdoor devalueert
het geschreven woord. Men gaat onzorgvuldig lezen. Of leest helemaal
niet meer.
naar
inhoud
Commissies.
De behandelafdelingen zijn onderverdeeld in diverse teams. Aan het hoofd
daarvan staan teamcoördinatoren. Daarnaast bestaan in de Riagg tal van
- al dan niet tijdelijke - teams, commissies en overlegorganen die onder
leiding staan van speciaal daarvoor aangewezen functionarissen.
Tevens zijn er vele zogeheten aandachtsfunctionarissen voor specifieke
cliëntgroepen. De ingewikkelde organisatiestructuur dwingt de
Riagg-medewerkers om hun taken in de verschillende teams, commissies of
overlegorganen strikt gescheiden te houden. Dit is vaak aanleiding tot
strubbelingen.
naar
inhoud
Creatief
boekhouden.
Iedere
Riagg-werknemer is verplicht om dagelijks per tijdseenheid te
registreren wat hij of zij die dag had gedaan - in sommige gevallen
zelfs per iedere tien minuten. De medewerker moet bijvoorbeeld aangeven
hoe lang een contact met een cliënt duurde, wat de aard van dat contact
was, dat wil zeggen: ging het om een 'intake', om een 'begeleidend
gesprek', om een 'preventieve ingreep', om een 'behandeling', enzovoort.
Van de overige activiteiten dient hij of zij na te gaan of die vallen in
categorieën als 'signaleren en doorgeven’, 'beleidsontwikkeling',
'verslaglegging', 'overleg', 'voorlichting', 'consultatie',
'netwerkontwikkeling' en ga maar door. Beslist geen elkaar
uitsluitende categorieën. Tussen het werk door steeds aantekeningen van
de tijdsbesteding maken, is voor de werknemer lastig. Om aan het eind
van de dag nog te registreren hoeveel tijd hij of zij aan wat had
besteed, is ook ondoenlijk. De werknemer is moe en wil naar huis.
Hij/zij is al bekaf van het voortdurende getouwtrek in de organisatie.
Zo’n registratiesysteem wekt alleen maar extra irritatie op. Het is
dan ook geen wonder dat lang niet alle Riagg-medewerkers hier een
gewetenskwestie van maken. Of dat sommigen er gewoon de hand mee
lichtten. Iemand die een half uurtje lekker met een collega heeft zitten
kletsen, noteert drie maal tien minuten 'signaleren en doorgeven’.
'Creatief boekhouden' noemen de Riagg-medewerkers dat.
Voor de financiers zijn de productiecijfers van de Riagg’s
indrukwekkend. Het aantal gedraaide uren zegt echter niets over (de
inhoud van) het werk. Maar misschien wel iets over de creativiteit van
de Riagg-medewerkers.
naar
inhoud
Verzonnen
productiecijfers. Soms voeren medewerkers uit een afdeling systematisch uren
op voor werkzaamheden, die in die afdeling in werkelijkheid niet of
nauwelijks worden verricht. Dit om die werkzaamheden en de daarbij
behorende geldpot van een andere afdeling af te troggelen. Meestal is de
afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek daarvan de dupe. Als
hierover meningsverschillen ontstaan, komen verzonnen productiecijfers
op tafel, de 'berekeningen', de 'statistieken' en de 'tabellen'.
Waar
blijft de eigen identiteit? Een eigen visie op de hulpverlening
wordt niet aangemoedigd. Integendeel. De werknemer kan over bijna geen
enkel onderwerp zelfstandig een beslissing nemen. Iedere activiteit
dient in uiteenlopende teams, commissies en overlegorganen met anderen
besproken te worden. Wie zich onderscheidt, wordt door zijn of haar
collega’s onder druk gezet om zich naar de meerderheid te voegen.
Nieuwe, frisse ideeën worden in rituele vergaderingen net zolang
vermalen totdat ze zijn 'wegvergaderd'. Vrijwel niemand staat nog op om
een persoonlijk geluid te laten horen.
naar
inhoud
F.
Verzoek
om cartoons
Ik
beschikte - in de woorden van de organisatieadviseur - "over
distantie en humor" en was volgens hem "niet door het
Riagg-virus besmet". Omdat ik ook beeldend kunstenaar ben, verzocht
de adviseur mij met het oog op een cultuuromslag cartoons over het
reilen en zeilen in de Riagg te maken en die te exposeren. Ik nam de
uitdaging met plezier aan. Ik baseerde de prenten op eigen observaties
in de Riagg Zuidoost en de vier overige Amsterdamse Riagg’s (waar ik
regelmatig met collega’s overleg pleegde) alsmede op de kritische
vakliteratuur over de Riagg’s in het algemeen. Zoals gezegd, liet ik
me ook inspireren door Los
Caprichos, een reeks van 80 etsen door de Spaanse kunstenaar
Goya (1746-1828) waarin hij de misstanden van zijn tijd aan de kaak
stelt, waaronder arrogantie, hypocrisie, vooroordelen
en machtsmisbruik. Er ontstonden 40 cartoons. Sommige cartoons voorzag
ik van korte onderschriften.
"Daar
komt heibel van". Van de organisatieadviseur mocht ik
alleen de cartoons over de Riagg-organisatie exposeren. De prenten over
het contact tussen hulpverlener en cliënt moesten het ontgelden.
"Want daar komt heibel van", aldus de adviseur.
Ik was het met
deze selectie niet eens: de wijze waarop de hulpverlening werd
georganiseerd mocht wel aan de kaak worden gesteld, maar de hulp zelf –
de bestaansreden van de organisatie – niet. Alsof organisatie en
hulpverlening losgekoppeld konden worden. Alsof een cultuur van "volstrekte
individualisering, verregaande onaanspreekbaarheid op gedrag en
kwaliteit, verbittering naar elkaar en naar het management, en ongeloof
in enige mogelijkheid tot verbetering" – woorden uit het
organisatieadviesrapport – geen invloed hadden op de kwaliteit van de
hulpverlening.
Ik zag af van een expositie die slechts een beperkt beeld
van de Riagg-praktijk gaf. Ik bundelde kopieën van de prenten in een
ringband met de titel Toren van Babbel. De Riagg in beeld. De
bundel werd gewaardeerd door zowel de medewerkers in mijn afdeling als
door mijn collega-afdelingshoofden Preventie, Innovatie & Onderzoek
in de vier overige Amsterdamse Riagg’s.
Vier
jaar later en vele ervaringen rijker zou ik een nieuwe serie cartoons in
het Amsterdam UMC, locatie AMC, exposeren, met een
verrassend resultaat.
naar
inhoud
Hulpverleners
genieten "therapeutische onschendbaarheid"
Het
feit dat ik van de organisatieadviseur wel cartoons mocht maken over de
organisatie van de hulp maar niet over de hulpverlening zelf is in
overeenstemming met de teneur in de huidige discussie over het gebrekkig
functioneren van de ggz waaronder de veel te lange wachtlijsten. In die
discussie worden de manco's in de ggz door de hulpverleners steeds toegeschreven aan de
bureaucratie, de overheid, de zorgverzekeraars of de soms onnodige
zorgvraag van cliënten.
De hulpverleners zelf lijken -
net als diplomaten en regeringsleiders in hun gastland -
binnen
de ggz onschendbaarheid te genieten: wat zij doen en laten tussen
de vier muren van de behandelkamer achter de gesloten deuren met de
bordjes Niet storen is niet aan kritiek
onderhevig.*
Het
commentaar dat hulpverleners wel eens uit eigen gelederen krijgen,
betreft hoofdzakelijk het feit dat zij liever mensen
met lichte problemen dan met (complexe) trauma's behandelen - alleen omdat dat
voor de organisatie winstgevender zou zijn. Die kritiek betreft dus wederom de bureaucratische organisatie
van de hulpverlening.
Zoals hierna in deel 2 Analyse
anno 2021 aan de orde komt, blijkt uit onderzoek dat voor de voorkeur van
hulpverleners voor gemakkelijke gevallen echter belangrijker redenen aan te
voeren dan de bureaucratische organisatie; redenen die de hulpleners zelf betreffen maar die zelden
publiekelijk worden genoemd, te weten:
een gebrek
aan deskundigheid, de weerstand tegen protocollair werken, de opvatting dat de psychische draagkracht van de cliënt vaak gering is, blindheid voor de
gevolgen van.trauma's
en last but not least de eigen onverwerkte emotionele problemen -
met als resultaat draaideurgevallen die de wachtlijsten verlengen en
aldus de zorgkosten verhogen.
Misschien
zou er van een openbare discussie over de tekortkomingen van de hulpverleners
zelf - in de woorden van de organisatieadviseur
anno 1991 - "heibel komen", wellicht een veel omvangrijker
heibel dan die over de manco's in de organisatie van de ggz.
*Diplomatieke
onschendbaarheid is bescherming tegen rechtsvervolging voor diplomaten,
buitenlandse staatshoofden, regeringsleiders en ministers van
Buitenlandse Zaken tijdens de uitoefening van hun functie in het
gastland. |
|
Een sneer
naar de wetenschap
Hoe gekrenkt
hulpverleners kunnen reageren op bedenkingen bij het reilen en zeilen in
de hulpverlening blijk uit een artikel in de Volkskrant van 23
mei 2020. In de rubriek Tegenpolen* stond een tweegesprek tussen
arts en systeemtherapeut Flip Jan van Oenen, schrijver van het boek Het
misverstand psychotherapie** en Kirsten Hauber, voorzitter van de
Nederlands Vereniging voor Psychotherapie, de beroeps-vereniging van
psychotherapeuten. In zijn boek betoogt Van Oenen dat therapie geen
universeel redmiddel is waarmee je ingrijpende veranderingen teweeg kunt
brengen en dat de hulpverlener dient te beseffen dat zijn of haar
invloed beperkt is. Hoewel Van Oenen zijn visie met tal van
wetenschappelijke studies en deugdelijke argumenten onderbouwt, vindt
Hauber - als belangenbehartiger van de psychotherapeuten - dat Van Oenen
de beroepsgroep hard aanvalt. Ze doet het boek af met een sneer:
"Jouw theorie is nergens op gebaseerd."
*Van Paassen, D. (2020,
23 mei). Therapie wordt overschat versus we kunnen veel problemen
verhelpen. De Volkskrant.
**Van Oenen, F.J. (2019).
Het misverstand psychotherapie. Utrecht: Boom/De Tijdstroom
|
naar
inhoud
A. DOSSIERONDERZOEK
Hieronder
beschrijf ik wat
gebeurt er tussen de vier muren van de behandelkamers achter de
gesloten deuren met de bordjes Niet
storen. Daarbij baseer ik mij op een dossieronderzoek. Verder ga
ik uit van de vakliteratuur en wat er tijdens de management-vergaderingen zoal
ter tafel kwam. Ik vul e.e.a. aan met analyses die ook heden nog actueel zijn.
Zeldzame uitzonderingen daargelaten,
constateerde ik het volgende:
Schokkende
dossiers
De
hulpverlening in de Riagg's was veelal ondermaats. In de
jaren 1992-1996 verscheen een aantal wetenschappelijke studies over de
Riagg's die de meeste van mijn observaties in de Riagg
Zuidoost bevestigde (zie
bronnen).
Ik kreeg een diepgaand inzicht in wat er in de behandelkamers gebeurde
toen ik begin 1993 naar aanleiding van de Bijlmervliegramp van 4 oktober
1992 op verzoek van het management een dossieronderzoek naar de hulp in de
Riagg Zuidoost verrichtte. Ik bestudeerde toen de dossiers van alle volwassenen
die zich voor de ramp hadden aangemeld en vergeleek ze met de dossiers
van mensen die in de voorgaande jaren voor andere problemen naar Riagg
waren gekomen. Aldus
nam ik ook kennis van de reguliere hulpverlening
voorafgaande aan de Bijlmerramp. De dossiers waren choquerend.
Als lid van het vrouwenteam
heb ik gezien hoe het er in de praktijk aan toe ging.
Destijds was ik overigens niet de enige die de dossiers beneden alle peil vond. Zo
waarschuwde de Cliëntenbond in de GGZ in januari 1993 in een brief aan
alle Riagg-directies dat dossiers voor cliënten die hun dossier wilden
inzien schokkende gegevens kon bevatten.
Belevingswereld
hulpverlener als ijkpunt voor geestelijke gezondheid
De
houding van de hulpverleners jegens de cliënten, zoals die uit de
dossiers sprak, was meestal kil en superieur. Enige vorm van empathie
was in veel gevallen ver te zoeken. Ik kreeg de indruk dat hulpverleners hun eigen,
individuele belevingswereld als norm zagen - dat wil zeggen als ijkpunt voor wat
geestelijke gezond is - en wat daarvan afweek als psychisch
problematisch. Ze leken zich maar moeilijk te kunnen verplaatsen in de wijze waarop
hun
cliënten de wereld om zich heen ervaarden.
Therapeutisch onvermogen
De dossiers getuigden niet zelden van
een therapeutisch
onvermogen dat op de cliënten werd afgewenteld. Hierin herkende ik machteloosheid
van de hulpverlener die ik al in de alcoholkliniek
"Zeestraat" was tegengekomen.
naar
inhoud
Falende
diagnostiek
Het psychiatrisch handboek DSM
Vanaf 1991 besloot de Riagg Zuidoost om - zoals overal in de ggz -
diagnoses te stellen met behulp van het Amerikaans psychiatrische
handboek Diagnostic and Statistic Manual for Mental Disorders
(Diagnostisch en Statistisch Handboek voor Geestesstoornissen), afgekort
als DSM. Het betrof destijds de derde editie (DSM-III).
Om
een diagnose te stellen werkt de hulpverlener onder meer met een zogeheten beslisboom:
via een technisch protocol - aan de hand van ingewikkelde routes van
ja-neekeuzes deelt hij of zij klachten en problemen van mensen in
rubrieken in.
Ik verdiepte mij
in de kritische vakliteratuur over de DSM (zie bronnen). Tegen het gebruik van
dit handboek in de
diagnostiek bestonden in 1991 grote bezwaren. Een 'diagnose' volgens de DSM is slechts een
classificatie, een grove indeling in rubrieken aan de hand van een
beschrijving van klachten en symptomen en zegt niets over de
oorzaken daarvan. Een belangrijk bezwaar dat eveneens in de vakliteratuur werd genoemd, was de
schrale psychiatrische terminologie voor
trauma's als mishandeling, seksueel misbruik en onderdrukking. Mensen
met trauma's kregen (en krijgen nog steeds) niet zelden de DSM-diagnose
Persoonlijkheidsstoornis, dat is een duurzaam
gedragspatroon dat de 'persoonlijkheid’ of het 'karakter’ van de
cliënt vertegenwoordigt, hetgeen tot pessimisme leidt over de
mogelijkheden van een behandeling
(meer hierover onder B. Misstanden
in het vrouwenteam),
naar
inhoud
Pseudodiagnose
ofwel "riagnose"
Tijdens
het dossieronderzoek concludeerde ik dat cliënten
al na het aanmeldingsgesprek, wanneer ze nog maar nauwelijks hun verhaal
hadden kunnen doen, in een psychiatrische categorie werden ingedeeld. De
hulpverleners gebruikten soms zelfs psychiatrische etiketten die al
jarenlang uit de DSM en andere psychiatrische handboeken waren
geschrapt, zoals hysterie, masochisme en homoseksualiteit, etiketten
die bovendien geen enkel aanknopingspunt voor de behandeling boden. Ook
stuitte ik in mijn
dossieronderzoek regelmatig op laatdunkende kwalificaties, soms zelfs op
cynisme. Een cliënt die als kind was mishandeld, werd
"theatraal" genoemd en een Afrikaanse vluchteling die met
weemoed terugdacht aan zijn leven voor de politieke problemen in zijn
vaderland "narcistisch". Dergelijk kwalificaties getuigden
niet alleen van een gebrek aan respect en inlevingsvermogen maar boden
ook - wederom - geen enkel aanknopingspunt voor de behandeling.
De hulpverleners stelden zelden of nooit een complete diagnose volgens
de gebruiksvoorschriften van de DSM. De DSM leek voor hen een soort
catalogus van etiketten te zijn. Maar ook diagnostiek
volgens de richtlijnen van de DSM leidt niet tot een diagnose in de zin
van een 'doorweten"
of
een 'doorschouwen"
van wat
er met een cliënt aan de hand is.
Een
diagnose in de Riagg was wat ik later in mijn boek Niet
storen een riagnose noemde, een term voor
een pseudodiagnose in de Riagg.
"Fictieve diagnoses"
Ook volgens de
Amerikaanse, in Nederland geboren psychiater Bessel van der Kolk, auteur
van de bestseller The body keeps the score (2014) - in het
Nederlands vertaald met Traumasporen (2016) - worden in de
ggz vooral wat hij noemt "fictieve diagnoses" gesteld. In een
interview zegt hij: "Allerlei psychiatrische aandoeningen in het
handboek DSM zijn niets anders dan een cluster van symptomen. Maar wat
zegt het wérkelijk over iemand als hij het etiket 'schizofreen' krijgt?
Ik denk dat mijn boek zo aanslaat omdat mensen zich erin herkennen: dit
gaat niet over stoornissen, dit gaat over onszelf, over de problemen
waar we echt mee kampen."*
Een citaat uit zijn boek Traumasporen:
"Heb je het gevoel dat je therapeut benieuwd is naar wie jij bent
en wat jij (...) nodig hebt? Ben je niet meer een opsomming van
symptomen op een of andere diagnostische vragenlijst of neemt je
therapeut de tijd om uit te vinden waarom je doet wat je doet en denkt
wat je denkt? Therapie is een gezamenlijk proces, een gemeenschappelijke
ontdekking van jezelf."**
*Van Veen, E. (2021, 15
oktober). Bessel van der Kolk schreef een bestseller
over zijn onorthodoxe behandeling van trauma’s. Controversieel? ‘Er
is niets controversieels aan!’ De Volkskrant.
** Van der Kolk, Bessel (2016). Traumasporen. Het herstel
van lichaam, brein en geest na overweldigende ervaringen.
Eeserveen: Uitgeverij Mens!
|
|
Zie
ook de passages uit Niet storen (1997):
Ontdekkende
therapie: een gezamenlijke ontdekkingsreis.
|
|
Zout
in de wond
Mensen
met psychische problemen vragen doorgaans niet gemakkelijk om hulp.
Voor veel mensen bestond (en bestaat nog steeds) een drempel om zich
tot de ggz te wenden. Wanneer ze dan ten slotte een deskundige om hulp
vragen, leggen ze al hun kwetsbaarheden op tafel. Als de hulpverlener
de cliënt vervolgens op een laatdunkende wijze bestempelt, strooit
hij of zij zout in de wond en raakt de cliënt van de regen in de
drup.
Passage
uit
Niet storen (1997)
|
naar
inhoud
Geen
relatie tussen klachten cliënt en DSM-diagnose
Al in 1992 bleek uit een grootschalig
onderzoek door het Trimbos-instituut, Vraag
en aanbod in de Riagg
dat er in de Riagg's geen enkel verband bestond tussen de aanmeldingsklachten
van de cliënt en
een diagnose die gesteld wordt aan de hand van de DSM. |
Kortom, wie een ander wil leren
kennen, zal niet veel ontdekken als hij of zij die ander benadert met
vaste gefixeerde schema's over wie die ander is.
naar
inhoud
Onze
gesproken verhalen
Als we
iets willen weten over een mens, vragen we: ''Wat is zijn verhaal,
het echte verhaal van zijn binnenste?" Want ieder van ons is
een biografie, een verhaal. Ieder van ons is een vertelling
die door en in ons voortdurend wordt opgebouwd - door middel van
onze waarnemingen, onze gevoelens, onze gedachten, onze
handelingen, en niet in de laatste plaats door wat we zeggen, onze
gesproken verhalen.
Uit: De
man die zijn vrouw voor een hoed hield. Oliver Sacks (1986) |
|
Waanzin
De
behoefte van hulpverleners aan een psychiatrische classificatie
volgens de DSM wordt pijnlijk duidelijk in een biografie van een
Amerikaanse psychiater over de fameuze danser van de Ballets
Russes, Vaslav Nijinsky, getiteld: Vaslav Nijinsky, A leap into madness.*
Psychiater Peter Ostwald vertelt een fascinerend verhaal over een
man die als kind geslagen, emotioneel verwaarloosd en gepest is,
die als jongeman met zijn dans mensen over de hele wereld in
verrukking bracht en die de laatste dertig jaar van zijn leven
voornamelijk in psychiatrische inrichtingen doorbracht. De
talrijke psychiatrische etiketten die de behandelaars op Nijinsky
van toepassing achtten, maken niets duidelijk aldus de auteur. We
dienen ons te verdiepen in Nijinsky’s levensgeschiedenis. Maar,
helaas, het bloed kruipt waar het niet gaan kan: aan het einde van
zijn lijvige boek stelt de auteur de definitieve diagnose: 'Schizo-affectieve
stoornis in een narcistische persoonlijkheid’.
In
1919 richt Nijinsky de volgende hartenkreet tot één van zijn
psychiaters: "I wanted you to feel what I was feeling, but
you failed, as you thought that I was mad.”**
*
Ostwald, P. (1991). Vaslav
Nijinsky. A leap into madness. New
York: Carol Publishing Group.
**Nijinsky, R. (1991). The diary of Vaslav Nijinsky. London:
Quartet Books. |
De
huidige versie van de DSM en de Diagnose Behandeling Combinatie
De
DSM wordt steeds verder uitgebreid en aangepast. Anno 2021 is de vijfde
versie van het handboek, de DSM-5, in gebruik. Hierin is de rubriek
Persoonlijkheidsstoornissen ten opzichte van de DSM III zo goed als
onveranderd.
Sinds 2008 dient aan een DSM-classificatie een standaardbehandeling te
worden gekoppeld, willen zorgverzekeraars de behandeling vergoeden. Zo’n
combinatie van een DSM-classificatie en een behandeling noemt men een Diagnose
Behandeling Combinatie (DBC). Voor iedere DBC biedt de verzekeraar een
standaardvergoeding, een all-inprijs van diagnostiek tot en met nazorg.
Aan zo’n DBC zijn speciale regels verbonden.
In mijn boek Wie is er nu gek? Over
kronkels inde therapeutische relatie (2008) zet ik uiteen welke
bezwaren ik tegen de Diagnose Behandel Combinatie heb. |
naar
inhoud
Ziek
van de diagnose
Uit een
wetenschappelijke studie bij zorginstelling GGNet, die binnenkort
gepubliceerd wordt in het blad European Psychiatry, bleek
dat de helft van de cliënten met ernstige psychiatrische
aandoeningen een verkeerde diagnose had. Waarom knappen onze
chronisch patiënten maar niet op van de behandeling, vroegen de
hulpverleners zich af. Ze keken nog eens naar de diagnoses van
bijna duizend cliënten. Bij 27% bleek de DSM-diagnose niet (meer)
te kloppen, bijvoorbeeld omdat een depressie niet het
belangrijkste probleem was, maar een trauma. Bij ruim de helft van
de onderzochte cliënten ontstonden nieuwe inzichten met
consequenties voor de behandeling. Bij tweederde van de cliënten
werd de
behandeling aangepast en de medicatie fors afgebouwd. Menigeen
slikte meer dan twintig pillen per dag, een enkeling meer dan
dertig. Vier
van de tien cliënten zijn daarna dusdanig hersteld dat ze uit de
kliniek zijn ontslagen.
Visser, M. (2018,
14 augustus). Bij ggz-patiënten klopt de diagnose
vaak niet (meer). Dagblad Trouw.
Timmermans, M.
(2020, 29 mei). Een psychiatrische instelling onderzocht
patiënten opnieuw, en de helft van de diagnoses bleek niet te
kloppen. Dagblad Trouw. |
Terug naar mijn ervaringen in de Riagg
Zuidoost
De
"klinische blik"
Uit mijn dossieronderzoek
bleek dat het afdelingshoofd
Psychotherapie een centrale rol in de Riagg-hulpverlening speelde. Als zogeheten spreekuurhouder voerde
hij met alle nieuwe cliënten de aanmeldingsgesprekken. Die duurden
kort. Daarna stelde hij meteen een eerste diagnose, doorgaans een
riagnose. Vervolgens werd de cliënt doorverwezen naar een
behandelingsteam waar een andere hulpverlener een intake deed om meer
zicht op de problematiek van de cliënt te krijgen. En de behandelaar
was vaak weer iemand anders dan de intaker. Zonder de cliënt te hebben
gezien, waren de intaker en behandelaar via het cliëntendossier dus al
op de hoogte van de riagnose door de spreekuurhouder. In de dossiers zag
ik dat de intaker juist die dingen opvielen die in overeenstemming waren
met de riagnose van de spreekuurhouder. Evenzo verging het de
behandelaar. Een riagnose werd dus steeds opnieuw bevestigd. De cliënt
kwam er niet meer van af.
"Oprotcontact"
Tot een respectloze houding behoorde ook wat in de Riagg Zuidoost een
"oprotcontact" werd genoemd, dat was een zodanige behandeling dat de ongewenste cliënten al in een
vroeg stadium zelf afhaakten (1,
2).
Weerstand
tegen de behandeling van concrete problemen, trauma's en zwarte cliënten
Evenals
in andere Riagg's stond
in de volwassenzorg van de Riagg Zuidoost niet de hulpvraag van
de cliënt centraal maar de voorkeur van hulpverleners voor de
behandeling van relatief jonge, goed opgeleide, witte cliënten met vage klachten.
Zoals eerder vermeld, bestond er weerstand tegen de hulp aan zowel cliënten met een
migratieachtergrond (in de regio Amsterdam Zuidoost ruim 50% van de
bevolking)
als cliënten met trauma's en sociaal-maatschappelijke problemen. In die gevallen meenden de hulpverleners meestal dat er onvoldoende
aanknopingspunten voor een behandeling waren. (Zie ook het
wetenschappelijke rapport van het Trimbos-instituut Vraag
en aanbod in de Riagg.)
naar
inhoud
"Een
nieuwe vorm van apartheid"
In
1996 publiceerde Riagg-psychiater Sterman een boek waarin hij
kritiek levert op het feit dat er in de Riagg's aparte secties
bestaan die zich bezighouden met hulp aan migranten; secties die
meestal worden bezet door hulpverleners met een
migratieachtergrond. Hij noemt deze secties 'etnoloketten' en
waarschuwt voor een nieuwe vorm van apartheid.
Sterman,
D. (1996). Een olijfboom op de ijsberg. Een transculturele
visie op en behandeling van problemen van jonge
Noord-Afrikanenen hun families. Utrecht: Nederlands Centrum
Buitenlanders. |
"Puzzelen"
Hulpverleners uit de beide afdelingen voor de volwassenzorg hadden
een voorkeur voor wat ik later in mijn boek Niet
storen (1997) "puzzelen" zou noemen. "Puzzelen"
is een werkwijze die tegemoetkomt aan de voorkeur van de hulpverlener om
zich met een quasi Freudiaanse dieptepsychologie te onderscheiden. In
het verlengde van deze voorkeur was er in de behandeling zelden of
nooit sprake van concrete, klachtgerichte oefenprogramma’s of
trainingen. Want daarvoor is een systematische, protocollaire aanpak
nodig waarbij de hulpverlener de cliënt stapje voor stapje begeleidt
om zijn of haar psychische problematiek om te buigen naar gezonder
gedrag. Dat prikkelde de nieuwsgierigheid van de hulpverleners
onvoldoende. Op zo'n pragmatische aanpak keken ze neer. Aldus
maakten de hulpverleners van de therapie
een puur intellectuele aangelegenheid, op zoek
naar een vermeend verdrongen trauma in de kindertijd van de cliënt dat
diens huidige problematiek zou kunnen verhelderen en tevens de nieuwsgierigheid
van de hulpverlener naar het
persoonlijk leven van de cliënt kon bevredigen. Daarbij
was de hulpverlener geneigd de directe hulpvraag van de cliënt, die in de regel betrekking op actuele
psychische problemen, te negeren.
Als puntje bij paaltje kwam, had de dieptepsychologische benadering
van hulpverleners uit alle afdelingen echter niet veel om het lijf:
die benadering bleef meestal steken in een vrijblijvend gepeuter in
het verleden van de cliënt.
Lees verder op mijn webpagina over Niet storen Puzzelen:
een intellectueel spel.

Sigmund
Freud
naar
inhoud
Sigaar
De
behoefte van hulpverleners aan "puzzelen" deed me denken
aan mijn ervaringen tijdens mijn studie klinische psychologie. De
docenten namen als vanzelfsprekend aan dat ik psychotherapeut
wilde worden. Ik wilde echter geen beroepsbehandelaar zijn. Ik ben
beschouwelijk van aard en was - naast therapie - geïnteresseerd
in theorie en wetenschappelijk onderzoek. Ik wilde weten of en
waarom een bepaalde therapie effectief is. Mijn medestudenten
waren echter bijna zonder uitzondering uit op een exclusieve
loopbaan als behandelaar. Sommigen jongens werkten zelfs al aan een imago van succesvolle
psychotherapeut: ze verruilden hun trui en spijkerbroek voor een
pak met vest en stapten van zelf gerolde sigaretten over op
sigaartjes. Aldus identificeerden ze al jong zich met een
sigaarrokende Freud. |
Allesverklarende,
"geniale" Freudiaanse vondsten
Ik
kon mij niet aan de indruk ontrekken dat sommige hulpverleners graag
zochten naar diep verborgen trauma's in de vroege
kindertijd van hun cliënten in de hoop dat dit op henzelf zou
afstralen. De beroemde gevallen van Freud dienden als voorbeeld. Zo
ontdekte Freud tijdens een analyse dat de angsten en obsessies van een cliënt,
die hij de Wolvenman noemde, het gevolg
waren van het feit dat de cliënt als kleuter zijn ouders tijdens de
coïtus had
betrapt, waarna die cliënt angstdromen over wolven had en obsessies
ontwikkelde. Wanneer zij zelf een dergelijke allesverklarende vondst
zouden doen, zouden de hulpverleners zich kunnen meten met de geniale
Freud (zie voorbeeld
hieronder).
Overigens heeft Freud de Wolvenman niet van zijn klachten kunnen
afhelpen.
Cliënt (links) en hulpverlener met masker van Freud
Geïnspireerd
op de ets La
filación (De afstamming) van Goya uit diens etsenreeks
Los Caprichos. Die
ets verbeeldt de maskerade in de maatschappij. IJdele mensen doen alsof
zij van belangrijke personen afstammen. Men moet echter goed kijken om
ook maar een verre verwantschap te ontdekken.
Het Trimbos-instituut
heden: in ggz wordt voorkeur cliënt nog steeds onvoldoende meegewogen
In 1992 verscheen het
eerder genoemde rapport van het Trimbos-instituut Vraag
en aanbod in de Riagg. Daarin concluderen de
onderzoekers onder meer dat in de Riagg's te weinig rekening wordt
gehouden met de voorkeuren van de cliënt.
Onlangs verscheen op de website van het Trimbos-instituut een pagina
over knelpunten in de ggz en de noodzaak tot hervormingen. Daarin staat
dat slechts één op de drie cliënten van de behandeling herstelt. Dat
komt volgens het instituut omdat vaak niet die behandeling wordt gekozen
die tot de beste uitkomst leidt.
Na ca. 30 jaar wijst het
Trimbos-instituut dus opnieuw op het feit dat de voorkeuren van de cliënt
onvoldoende worden meegewogen.
Bron:
https://www.trimbos.nl/kennis/hervorming-ggz/ |
naar
inhoud
Geen
aandacht voor lichaamsbeleving
Een
psychologie zonder lichaam bestaat niet.Toch hadden de hulpverleners geen
aandacht voor de psychosomatische klachten van hun cliënten, dat wil
zeggen voor lichamelijke klachten die samenhangen met psychische problemen
zoals hartkloppingen, druk op de borst, maag- en darmstoornissen en
hoofdpijn. Ook hadden ze geen oog voor mogelijke verslaving, seksuele
problemen of slaapstoornissen.
naar
inhoud
Discriminerende
hulpverlening
Al
in
1982
merkte Ad Beenackers, onderzoeker aan de universiteit van
Amsterdam, in het Tijdschrift voor Psychiatrie* op dat cliënten
in de
ggz niet allemaal evenveel kans maken. De reden is dat
hulpverleners een voorkeur hebben voor cliënten die aansluiten
bij hun eigen therapeutische belangstelling waaronder "het veranderen
van persoonlijkheid van de cliënt". Gezien de voldoening die
deze benadering de
hulpverleners geeft en de autonomie in de behandelkamer
is te verwachten dat dit proces zich
voorlopig wel voort zal zetten, aldus Beenackers. Daarin heeft
hij gelijk gekregen.
*Beenackers,
A.A.J.M. (1982). Discriminerende hulpverlening. Tijdschrift voor
psychiatrie 24, 36-48.
|
|
Taken
van Riagg's overgenomen door landelijke centra
Aangezien
Riagg-hulpverleners weinig aandacht schonken aan de schokkende
ervaringen of trauma's van hun cliënten werden in de beginjaren van
de Riagg's landelijke instellingen als het Instituut voor
Psychotrauma, Pharos (destijds voor hulp aan vluchtelingen en
migranten), Stichting Centrum '45
(voor hulp aan mensen met een oorlogstrauma) en het Sinai Centrum (voor
hulp aan mensen met trauma's van iedere aard) opgericht. Die
centra gingen de leemten die de Riagg's het gebied van
traumabehandeling achterlieten, opvullen. Inmiddels zijn daar
instellingen als ARQ Centrum 45
en Psytrec bijgekomen.
Zie ook op de webpagina over vluchtelingenhulpverlening: "Een
plaatsje onder de zon" voor getraumatiseerde mensen.
|
|
Analyse
Terugblik
op de traumabehandeling sinds WO II
Hoe
kon een uitsluitend op het innerlijk van de cliënt gerichte
hulpverlening in de Riagg's zo'n stevige voet aan de grond
krijgen? Om dat te begrijpen, is het nodig om terug te gaan in
de tijd.
Aan
het begin van de Tweede Wereldoorlog, kort na de Duitse invasie,
werden ten behoeve van de hulp aan oorlogsslachtoffers
Instituten voor Medische Psychotherapie (IMP's), opgericht. In
een publicatie uit 1990 in het Maandblad Geestelijk
volksgezondheid met de titel Posttraumatische
stress-stoornis: de geschiedenis van een recent begrip,
betoogt de hoogleraar psychiatrie in het Academische Medisch
Centrum (AMC) Berthold Gersons dat psychotherapeuten destijds echter weinig
aandacht voor de oorlogstrauma's van hun cliënten hadden:
"In
de beslotenheid van een instituut of praktijk waar de
samenleving verder geen deel meer aan had en ook geen berichten
meer over ontving, vond een psychotherapeutische interventie
plaats, veelal ontkoppeld van een traumatisch
oorlogsverleden."
Het
trauma van de oorlog werd – in termen van Gersons –
ingeruild voor een "vroegkinderlijke emotionele
oorlog" met psychoanalytische theorieën als uitgangspunt.
Toen de IMP’s - onder de gewijzigde naam Instituut voor
Multidisciplinaire Psychotherapie - vervolgens als afdelingen
Psychotherapie in de Riagg’s terechtkwamen, schonken ze dan
ook weinig aandacht aan schokkende gebeurtenissen en trauma's.*
Het
verzet van de IMP's tegen de fusie met de Riagg's was overigens
fel: de psychotherapeuten vreesden het verlies van hun
bevoorrechte positie als autonome hulpverleners, de controle over
de selectie van hun cliënten en een vermindering van hun
salaris. In sommige
opzichten was het verzet effectief: Psychotherapie kreeg een
formele, afgescheiden plaats in de Riagg's als Organisatorische
Eenheid voor Psychotherapie, afgekort als OEP.**
Verder, zoals ik hierboven onder "puzzelen" heb
beschreven, werd hun therapeutische aanpak in de Riagg's favoriet:
de
hulpverleners van de afdeling Sociale Psychiatrie, die tot taak
hadden zich te richten op de sociaal-maatschappelijke problemen van
de cliënt, identificeerden zich met de psychotherapeuten vanwege
hun status en namen hun hulpverleningsmethoden over waar dat maar
mogelijk was. De angst van de psychotherapeuten om ten onder te
gaan in de Riagg's was dus ongegrond.
*Gersons,
B. (1990). Posttraumatische stress-stoornis: de geschiedenis van
een recent begrip. Maandblad Geestelijk volksgezondheid, 45,
891-907.
**Hutschemaekers,
G.J.M., H. Oosterhuis (2004). Psychotherapy in The Netherlands
after the Second World War. Medical History 48(4), p. 429–448.
|
Toedekken
van trauma's
Hulpverleners spitten graag in het
onbewuste van hun
cliënt
op zoek naar eventuele diep begraven trauma’s. Maar de trauma's die de
cliënt zelf aandroeg, werden meestal toegedekt
(trauma's niet behandelen maar onder de oppervlakte
houden). De hulpverleners meenden
in de regel
dat de psychische draagkracht van de cliënt om
de traumatische gebeurtenis te verwerken te gering was. Met
een hulpverleningsmethode die 'steunen en structureren' werd genoemd,
probeerden zij vervolgens helderheid te brengen in het actuele,
dagelijkse functioneren van de cliënt. Vaak kwam dit neer op pappen
en nathouden.
Oorzaken
van de lange wachtlijsten
Het boven beschreven 'toedekken'
van trauma's verlengde de wachtlijsten. 'Toedekken' druiste namelijk vaak
regelrecht in tegen de hulpvraag van de cliënten, ook bij cliënten die
duidelijk te kennen gaven dat ze hun traumatische herinneringen niet meer konden
en wilden onderdrukken. Deze cliënten werden draaideurgevallen: zij deden soms
lange tijd terugkerend maar tevergeefs een beroep op de ggz. Ik constateerde dat
de klachten bij iedere nieuwe aanmelding in ernst waren toegenomen. Deze
inefficiënte handelwijze was - samen met de hierboven beschreven falende
diagnostiek en het
vruchteloos gepuzzel -
moeiteloos te zien als een van de oorzaken van de lange wachtlijsten.
naar
inhoud
Anno
2020: 'regiotafels' voor mensen met een complexe zorgvraag
In april 2020, zo'n dertig
jaar na mijn aanstelling in de Riagg, zei staatssecretaris van VWS Paul
Blokhuis: "Het is niet uit te leggen dat mensen met de zwaarste
psychische en sociale problemen het langste moeten wachten op de zorg die
ze nodig hebben." Sindsdien zijn zogeheten 'regiotafels' ingericht.
Het doel van de regiotafels is om mensen met een hoog complexe zorgvraag
met prioriteit een behandeling op maat te bieden. Dat zijn mensen voor wie
er ondanks hulp van aanbieders en zorgbemiddeling van de zorgverzekeraar
geen passend hulpverleningsaanbod is gevonden - bijvoorbeeld omdat ze
meerdere aandoeningen hebben of verschillende typen zorg tegelijkertijd
nodig hebben. Om daarvoor in aanmerking te komen dient de cliënt aan een
reeks, door een verwijzer opgestelde voorwaarden te voldoen. Het gaat naar
schatting om 250 tot 300 mensen in Nederland.
https://www.rijksoverheid.nl/actueel/nieuws/2020/03/13/
blokhuis-plan-van-aanpak-hoog-complexe-zorg-ggz-belangrijke-stap-in-goede-richting
|
De
onderstaande cartoon komt uit mijn boek uit Niet storen (1997). Ook
toen kwamen juist mensen met een zware problematiek als eerste op een
wachtlijst.

|
|
De
schaduw van het verleden
Hierboven zijn drie redenen genoemd waarom de behandeling van
een PTSS in de gzz rond 1992 niet vanzelfsprekend was:
1.
Een voorkeur voor "gemakkelijke" cliënten
vanwege de lagere kosten
(zie
hierboven onder 1. De organisatie > Analyse:
Profijt gaat boven moraal e.v.).
2.
De
vermeende geringe psychische
draagkracht van de cliënt leidt vaak tot
"toedekken"
van het trauma.
3.
Weerstand
tegen hulp bij concrete problemen
waaronder trauma's.
Zie hierboven:
- Innovatie van de hulpverlening
- "Puzzelen"
- Vraag
en aanbod in de Riagg (Trimbos-instituut)
- Terugblik.
Nu,
bijna 30 jaar later, zijn de eerste twee punten nog
steeds een reden om trauma's niet te behandelen. |
naar
inhoud
|
Hieronder worden
o.a. aan de hand van relatief recent wetenschappelijk onderzoek meer
(met elkaar samenhangende) factoren genoemd ter verklaring van de heden nog steeds ontoereikende
traumabehandeling en
worden ook de gevolgen daarvan aangestipt:
4. Gebrek aan deskundigheid.
5. Weerstand tegen protocollair werken.
6. Het niet onderkennen van de gevolgen van
........trauma's.
7. Het misverstand dat kinderen spontaan over
........trauma's praten.
Tot
slot belicht ik een zelden of nooit genoemde reden voor de
onderbehandeling van trauma's:
8. De emotionele
ballast van de hulpverlener zelf.
|
4.
Gebrek
aan deskundigheid
In
2011 presenteerde de
Gezondheidsraad, een wetenschappelijk adviesorgaan voor
de regering, het rapport Behandeling van de gevolgen
van kindermishandeling.* In dat rapport concludeerde
de raad dat in de kinderjaren mishandelde en seksueel
misbruikte volwassenen in de ggz vaak
traumabehandelingen van volstrekt onvoldoende omvang,
kwaliteit en duur krijgen en van het kastje naar de muur
worden gestuurd. Ze worden soms zelfs buiten de
instellingen gehouden. De reden die de Gezondheidsraad
noemt, is dat het de hulpverleners ontbreekt aan
deskundigheid. Om de situatie te verbeteren drong de
raad onder meer aan op de evaluatie van de dagelijkse
behandelpraktijk, meer opleiding in diagnostiek en
behandeling, en wetenschappelijk onderzoek.
Dat
dit broodnodig is, blijkt volgens de Gezondheidsraad ook
uit grootschalige overzichtsstudies van onder meer het
Trimbos-instituut: circa 50 tot 70% van de mensen in
Nederland met ernstige psychische stoornissen heeft een
geschiedenis van kindermishandeling en seksueel misbruik
in de jeugd. Bij in de kinderjaren chronisch
getraumatiseerde volwassenen is het risico op zelfdoding
ruim tweemaal hoger dan bij mensen die geen jeugdtrauma’s
hebben. Ze zijn de hoogste gebruikers van de
gezondheidszorg.**
In 2020 werd het manifest Lijm de zorg***
opgesteld, een initiatief van cliënten met complexe
trauma's ter verbetering van de ggz. Volgens dat
manifest dienen er onder meer normen met betrekking tot
de kwaliteit van de zorg te worden afgedwongen.
Opnieuw
een roep om gespecialiseerde traumacentra
Zoals hierboven
aan de orde kwam, werden in de beginjaren van de Riagg's
gespecialiseerde landelijke centra opgericht die zich
bezighielden met hulp aan getraumatiseerde cliënten, een
taak die de regionale Riagg's lieten liggen. Inmiddels
zijn daar instellingen bijgekomen zoals ARQ Centrum’45
en Psytrec. Mogelijk
beantwoorden die instellingen onvoldoende
aan de vraag want
het Discussiestuk Zorglandschap ggz van 19 mei
2021 klinkt opnieuw een roep om landelijke instellingen voor hulp
aan mensen met ernstige trauma's.****
*www.gezondheidsraad.nl
** - Verdurmen J, e.a. (2007). Psychische gevolgen
van kindermishandeling op volwassen leeftijd. Resultaten van
de 'Netherlands mental Health Survey and Incidence Study'
(NEMESIS).
Utrecht: Trimbos-instituut.
- Have, M. ten e.a.
(2006). Suïcidaliteit in de algemene bevolking: gedachten
en pogingen. Resultaten van de ‘Netherlands Mental Health
Survey and Incidence Study’(NEMESIS). Utrecht:
Trimbos-instituut.
***www.lijmdezorg.nl
****Discussienota
Zorglandschap ggz. Paul
Blokhuis, demissionair staatssecretaris VWS, 19 mei 2021.
naar
inhoud
|
|
5.
Hulpverleners
houden niet van protocollair werken
In
2015 bleek uit een
inventarisatie onder hulpverleners* dat een minderheid van cliënten
met een PTSS een behandeling volgens de door het Trimbos-Instituut
aanbevolen en effectief gebleken richtlijnen** ontvangt. Een van de redenen is dat
hulpverleners niet van protocollair werken houden, d.w.z van een
klachtgerichte, methodische aanpak volgens richtlijnen. Mogelijk heeft dat te maken met hun voorkeur voor "puzzelen".
In
2016, zo'n 25 jaar na mijn observaties in de Ragg
Zuidoost over de voorkeur voor het toedekken van trauma's,
bleek uit een wetenschappelijk onderzoek* dat bijna de helft
van de hulpverleners met cliënten die een PTSS hadden, vond
dat de confrontatie met het trauma voor cliënten te
belastend is. Als contra-indicaties voor een
traumabehandeling noemen hulpverleners meestal: een
psychotische stoornis, een dissociatieve stoornis,
verslaving en ernstige depressie met suïcidaliteit.
"En dit zijn nou juist klachten die typisch veel bij
een PTSS voorkomen", aldus de onderzoekers. Tegenover
de bezwaren van hulpverleners staat een toenemend aantal
studies waarin wordt aangetoond dat twee beproefde
traumabehandelingen -
Imaginaire Exposure (IE) en Eye Movement Desensitsation
Reprocessing (EMDR)** - ook bij complexe, chronische
trauma’s veilig en effectief toegepast kunnen worden.
Vermijding van het trauma houdt het probleem juist in stand.
"Wanneer traumatische herinneringen worden opgeroepen
in een gecontroleerde, veilige omgeving met een heldere
rationale en doel, help je je patiënt om te ervaren dat
herinneringen weliswaar vervelend maar niet gevaarlijk
zijn", aldus de onderzoekers.
*
Thijssen, G. (06-06-2016).
Bang voor het trauma? Behandeling van PTSS: ontvangen patiënten
in Nederland behandeling conform de richtlijn? Gwen Thijssen in
gesprek met Manou van den Berg. Vereniging voor Gedrags- en
Cognitieve therapieën. Www.vgct.nl.
Nieuwenhuis, E, Van der Vleugel, B & Van der Gaag, Mark
(2015). Maar dat kunnen ze toch helemaal niet aan?!? – Over
het recht op een protocollaire behandeling van PTSS bij
psychose. Tijdschrift
Directieve Therapie, 35 (2), 94-104.
Van
den Berg, D. e.a. (2018).
Long-term outcomes of trauma-focused treatment in psychosis.
British Journal of Psychiatry, 212(3),
180-182.
**
Multidiciplinaire Richtlijnen Angststoornissen (3e revisie
2013), Hoofdstuk 9 Behandeling - Posttraumatische stressstoornis
(PTSS) (versie 2009). Utrecht: Trimbos-Instituut.
naar
inhoud
|
6.
De gevolgen van trauma's worden niet altijd herkend
In
2018 sprak Zorginstituut
Nederland in haar rapport Screeningsfase,
Systematische analyse
geestelijke gezondheidszorg* zijn
zorg uit over patiëntengerichtheid, effectiviteit en
doelmatigheid van de zorg voor mensen met een PTSS, als volgt:
Aantallen.
Ruim 80% van de Nederlanders maakt in het leven ten minste
één traumatische ervaring mee. Ruim zeven
procent ontwikkelt op een bepaald moment een
Posttraumatische stressstoornis (PTSS).
Ernst. Uit Europees bevolkingsonderzoek
blijkt dat een PTSS tot de vijf psychische aandoeningen behoort die zowel het psychisch als het lichamelijk functioneren het
meest ongunstig beïnvloed.
Onbehandelde PTSS. Bij cliënten die zich met
psychische problemen voor hulp melden, worden de gevolgen van
traumatische ervaringen niet altijd herkend en behandeld.
Geen hulp volgens de richtlijnen. De behandeling
gebeurt vaak niet volgens de richtlijnen. Ook de zorg van mensen
met PTSS die daarnaast andere psychische stoornissen hebben, kan
beter. Er zijn immers effectieve behandelingen voor een PTSS
beschikbaar.
Het
resultaat:
Slechte prognose. Een niet behandelde PTSS leidt
tot een slechtere lange termijn prognose. M.a.w. relatief lichte
problemen die niet (goed) worden behandeld kunnen veranderen in
een zwaardere psychische problematiek.
Hoge kosten. Een niet ontdekte PTSS leidt tot tot
hogere zorgkosten.
*Screeningsfase.
Systematische analyse geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Zorginstituut
Nederland, 3 juli 2018.
|
naar
inhoud
|
In 2019
constateerde ook psycholoog David van den Berg, als onderzoeker
werkzaam bij een ggz-instelling en gepromoveerd op het onderwerp
'trauma en psychose', dat slechts een deel van de mensen
met PTSS volgens de richtlijnen wordt behandeld. De onderzoeker
geeft trainingen om hulpverleners een 'traumasensitieve
attitude' aan te leren. Hij vindt de terughoudendheid om trauma’s
te behandelen omdat zo'n behandeling te belastend zou zijn
menselijk, maar niet professioneel. "Sommige patiënten
zijn boos dat ze 25 jaar hebben rondgelopen met trauma’s waar
niets mee is gedaan. Een enkeling is al naar de rechter
gestapt." De onderzoeker spreekt over een stille ramp.*
*Timmermans,
M. (2019, 20 april). De huidige zorg voor trauma’s
schiet tekort. Hoe kan deze stille ramp plaatsvinden? De
Volkskrant.
naar
inhoud
|
|
7.
Kinderen
zouden uit eigen beweging over trauma's beginnen
Uit promotieonderzoek uit
2021
van Carlijn de Roos blijkt dat ongeveer 16% van de kinderen die
zijn blootgesteld aan traumatische gebeurtenissen een PTSS ontwikkelt.
Aan het onderzoek deden 103 kinderen tussen de 8 en 18 jaar mee. Ze
hadden een eenmalig traumatische gebeurtenis meegemaakt als een
verkrachting, een ongeluk, mishandeling of de dood van een ouder. Een
kwart van de kinderen was seksueel misbruikt. Volgens De Roos krijgen
kinderen in de ggz vaak als diagnose een 'stoornis' zonder dat wordt
gezocht naar de reden waarom die stoornis is ontstaan.
Waarom wordt niet gezocht naar de bron van de stoornis?
Kinderen die seksueel
zijn misbruikt of mishandeld worden vaak te complex gevonden om te
behandelen (Iva Bicanic, hoofd van het landelijk Psychotraumacentrum).
Hulpverleners durven vaak niet naar het
trauma te vragen omdat ze bang zijn dat het dan erger wordt (Agnes van
Minnen, hoogleraar aan de Radboud Universiteit).
Hulpverleners menen vaak ten onrechte dat
kinderen het zelf wel vertellen als er iets ergs is gebeurd (Agnes van
Minnen, hoogleraar aan de Radboud Universiteit).
|
Kinderen met een PTSS die niet worden
behandeld, lijden onnodig, ontwikkelen steeds meer problemen en lopen
verhoogd risico om opnieuw getraumatiseerd te worden. Om die reden
moeten kinderen in de zorg standaard op een PTSS worden onderzocht. Als
PTSS wordt vastgesteld, kan een kortdurende
traumabehandeling leiden tot grote klachtvermindering. Snel
ingrijpen en snel behandelen vermindert het lijden van kind en gezin, en
levert bovendien een enorme kostenbesparing op in de zorg, aldus De Roos
Effting,
M. & W. Feenstra (2017,
29 juni). Psychologen:
veel gedragsproblemen zijn te voorkómen. 'Elk kind in de jeugdzorg
onderzoeken op trauma' De Volkskrant.
https://www.uva.nl/content/nieuws/persberichten/2017/06/
posttraumatische-stress-bij-kind-in-een-paar-uur-succesvol-te-behandelen.html
naar
inhoud
|
8. Onverwerkte
emotionele problemen van de hulpverlener zelf staan een
traumabehandeling in de weg
Na
de bovengenoemde opsomming is er een verklaring voor de
onderbehandeling van PTSS'en mogelijk die zelden of nooit wordt
gehoord, als volgt: de emotionele ballast van de
hulpverlener zelf verstoort of blokkeert het hulpverleningsproces. Zo
kan een hulpverlener die hetzelfde trauma als zijn of haar cliënt
heeft ondergaan maar dat trauma niet (voldoende) heeft verwerkt ervoor terugdeinzen het trauma van de cliënt
te behandelen; dit uit angst om in contact te komen met de eigen pijn.
Er is dan sprake van wat tegenoverdracht wordt genoemd, een fenomeen van alle tijden.
Theoretische
kennis is niet genoeg voor vakkundige hulp.
Een tuchtzaak
uit 2019 toont aan dat theoretische kennis op het gebied
van traumabehandeling geen garantie is voor een deskundige
hulpverlening: een
(inmiddels emeritus) hoogleraar in chronische traumatisering, die
diverse standaardwerken over trauma en dissociatie schreef, wereldwijd
bekendheid geniet en als psychotherapeut in diverse ggz-instellingen
werkte, viel in de behandeling van een cliënt op een desastreuze
wijze ten prooi aan tegenoverdracht. Volgens het tuchtcollege was er
sprake van aanzienlijke en volstrekt onaanvaardbare afwijkingen van de
normen binnen de beroepsgroep.
Lees
over deze tuchtzaak
en de
reactie van de cliënt op de zaak: "In de war" op de webpagina
De therapeut op de divan.
Lees
verder passages uit Deel 2 van mijn boek Wie
is er nu gek? (2008), De
therapeut op de divan,
waarin ik dieper op het verschijnsel
tegenoverdracht inga.
Voor
een voorbeeld van tegenoverdracht zie ook hieronder: B. Het team
voor vrouwen en meisjes > Een
hoopgevende ervaring met een collega.
|
"Een
patiënt komt niet verder dan zijn therapeut"
Therapie
kan een hulpmiddel zijn om psychisch leed te verzachten, mits in
handen van een vakbekwame hulpverlener die bereid is tot
zelfreflectie.
Het credo van prof. dr. Jos H. Dijkhuis
(1929-2018), 'de godfather van de psychotherapie in Nederland'
luidt dan ook: "Een patiënt komt niet verder dan zijn
therapeut."*
*In: Tijdschrift voor Psychiatrie 27, 2001, Paul Anzion |
Terug naar mijn ervaringen in de Riagg Zuidoost.
Geen
behandelplan, geen verantwoording
De dossiers waren volstrekt onsamenhangend. De behandelingen hadden soms kop
noch staart. De diagnose bestonden niet zelden uit een negatieve kwalificatie
ven de cliënt. Er werden geen behandelplannen opgesteld. Bij wijze van
'behandelplan' stonden in de dossiers meestal slechts een paar notities als
'relatietherapie’, 'toedekken’, 'ontdekkende therapie', 'laten spuien’,
'steunen en structureren', 'paradoxale benadering’ en dergelijke. Daarna
begonnen de hulpverleners met de behandeling. Ze zouden wel zien waar het schip
strandde.
Er
werden geen voortgangnotities gemaakt. De behandeling werd noch
tussentijds noch na afloop geëvalueerd.
Van een verantwoording in de behandelteams of supervisie was vaak
geen sprake.
|
Ontkenning
door de ggz
In
1995 zou mijn collega-psycholoog Ad Beenackers, destijds werkzaam in een
andere Riagg, in het Maandblad Geestelijke volksgezondheid een
onderzoek naar de dossiervoering in de Riagg’s publiceren met
de titel Riagg-dossiers
nader bekeken. Zijn bevindingen kwamen grotendeels overeen met
mijn observaties. Het onderzoek deed in de ggz veel stof
opwaaien, vooral omdat het de aandacht van de landelijke pers
trok. De ggz reageerde met verontwaardiging en ontkenning. Zo
verweet
GGZ Nederland, de
belangenvereniging van de ggz, de onderzoeker "kromme redeneringen
en gebrek aan kennis" waarmee hij zou proberen "de hele
Riagg-sector onderuit te halen."*
Het Nederlands Psychoanalytisch Instituut wierp Beenackers voor
de voeten dat hij zich achter een "wetenschappelijke
schijnneutraliteit" verschool
en door
zijn benadering van het onderwerp bewust het risico had genomen
dat er in de pers een karikaturale beeldvorming van de ggz
ontstond".**
*
Verburg, H. (1995). RIAGG-dossiers nader bekeken. Reacties op
het artikel `RIAGG-dossiers nader bekeken’ van A.A.J.M.
Beenackers in MGv 6-95. Maandblad
Geestelijke volksgezondheid 7/8.
**
Beenen, F. (1995). RIAGG-dossiers nader bekeken. Reacties op het
artikel `RIAGG-dossiers nader
bekeken’ van A.A.J.M. Beenackers in MGv 6-95. Maandblad
Geestelijke volksgezondheid 50.
|
De
zelfingenomenheid van de hulpverleners
De
hulpverlener waant zich onmisbaar
De hulpverleners waren geneigd
zichzelf een centrale rol in het leven van de cliënt toe te schrijven. Ze
zagen hun cliënten niet zelden als hulpeloos en onmondig, en vonden het soms
moeilijk zich voor te stellen dat de cliënt, los van de hulpverlening, een
eigen leven had en zelf beslissingen nam.
De
hulpverlener waant zich onfeilbaar
De
hulpverleners vonden in de regel dat ze geen fouten konden maken. Als cliënten ontevreden over hun behandeling waren, werden hun klachten
door de hulpverleners naar hen teruggespeeld: de klachten zouden een onderdeel
zijn van de psychische problemen waarmee de cliënten zich voor therapie
hadden aangemeld. Of er zou er sprake
zijn van 'overdracht', 'weerstand' of 'ageren',
van 'een dominante persoonlijkheid', 'onverwerkte agressie' en 'een
aanklagende houding'. Door gebruik te maken van zijn/haar status als 'deskundige'
ging de hulpverlener vaak iedere vorm van communicatie over de hulpverlening
uit de weg. De
klachten over de hulpverlening keerden bij de cliënt terug als een
boemerang.
|
|
Lees verder twee passages uit Niet storen
(1997):
De
ggz-hulpverlener waant zich vaak onfeilbaar
verstrikt
in de hulpverlening
|
De
ggz sluit zich af van de buitenwereld
Zoals hierboven (onder
1.
De organisatie > De afdelingen Preventie, Innovatie &
Onderzoek i.h.a. > Samenwerking)
aan de orde kwam, zochten de afdelingen Preventie, Innovatie &
Onderzoek vaak contact met personen en instanties in de buitenwereld,
onder wie huisartsen, bedrijfsartsen en werkgevers. De hulpverleners
hadden daar echter geen boodschap aan. Zij sloten zich het liefst op tussen
de vier muren van de behandelkamer achter de gesloten deuren met de
bordjes Niet storen. Ze
waren niet gewend aan slagvaardig optreden. Dat
gold vooral voor de hulpverleners in de afdeling
Psychotherapie. In de buitenwereld leidde dat soms tot wanhoop. Zo schreef
een huisarts in 1993 in de GGZ Gazet, een uitgave van GGZ Nederland, over
de Riagg in zijn regio:
"Eerst
probeer je het met communicatie. Daarop wordt door de Riagg steeds gereageerd
met krommunicatie. Dat leidt bij mij ten slotte tot verdommunicatie."
|
De
ggz negeert feedback en kritiek
Zwartboek
geweigerd
Kritische
rapporten van cliënten(organisaties) werden niet serieus
genomen. Een zwartboek door een van de gezondheidscentra in de regio
meermalen tevergeefs aan de
Riagg Zuidoost ter bespreking
aangeboden.*
*Gezondheidscentrum
Holendrecht, C. Zuidervaart, arts. Mondelinge mededeling.
|
|
Zielenpijn
Indien
men in de geestelijke gezondheidszorg werkelijk een adequate
hulpverlening voor de cliënten nastreeft, dienen alle betrokkenen
eerst de feiten - de kritiek van cliënten, onderzoekers en collega’s
- onder ogen te zien, hoe confronterend en pijnlijk dat ook is. Een
sector die zich op professionele wijze bezighoudt met de zielenpijn
van anderen zou hiertoe bereid moeten zijn. Wanneer de sector zich
minder zou inspannen om de feiten te ontkennen of te verhullen, zou
er meer energie vrijkomen voor het eigenlijke doel: de cliënt.
Passage
uit het document Is dit geestelijke gezond. Saar Roelofs, Partner
Productions (1998). Onder
meer opgenomen in de bibliotheken van de
Universiteit van Amsterdam en Utrecht, en in de Koninklijke
Bibliotheek Den Haag.
|
|
De
arrogantie van hulpverleners
In de ggz is het
omgaan met ontevreden klanten voor hulpverleners moeilijk. Velen
nemen een arrogante houding aan: Hoe komt u erbij? Waar heeft u het
over? Ik ben de beste hulpverlener van Nederland! Terwijl cliënten
met klachten vaak maar één ding willen,
namelijk dat de behandelaar zegt: Ik heb het fout gedaan. Of: Ik had
het anders kunnen doen. Het spijt me. Helaas zijn er maar weinig
hulpverleners die hun grenzen en beperkingen hardop durven toe te
geven.
Bron:
Maatwerk? Knelpunten in de geestelijke gezondheidszorg (1995). Amsterdam:
Stichting Pandora. |
|
De Riagg's
overstemmen kritiek
De Riagg’s
besteedden veel aandacht aan hun imago. Volgens de organisaties ging
alles naar wens. Zo stond in de folder uit 1995, Riagg's staan
voor kwaliteit, een uitgave van GGZ Nederland:
- dat voor elke
cliënt een individueel behandelingsplan wordt opgesteld en
bijgehouden;
- dat het
behandelingsplan in overleg met de cliënt wordt opgesteld;
- dat de hulpverlener
de cliënt duidelijke informatie geeft over de aard, het doel en de
geplande duur van de behandeling en daarbij hij duidelijk maakt wat
de alternatieven zijn;
- dat met het oog op
kwaliteitsbevordering 'visitatiecommissies' 'exit-interviews' en
'satisfactieonderzoeken' plaatsvinden, en dat 'professionele
statuten' en 'gedragscodes' worden ingevoerd;
- dat de Riagg’s
betrokken zijn bij de voorbereiding van' certificatie van de
gezondheidszorg';
- dat in de Riaggs
een aantal 'veelgebruikte kwaliteitsinstrumenten' bestaan zoals
'protocollering' 'efficiëntiemeting' en het
'managementinformatiesysteem'.
Met hun actieve PR
poogden de Riagg's de kritiek te overstemmen. Het voor de Riagg’s
zo kenmerkende omslachtige jargon droeg een steentje bij aan de
verhulling van de feiten. |
Officiële
klachten over de ggz-hulp 2017-2019
Bij
het Landelijk Meldpunt Zorg (LMZ), een onderdeel van de
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, kunnen cliënten klachten
over de zorg deponeren. Over de ggz komen de meeste klachten
binnen. In 2018 maakte het LMZ bekend dat het in 2017 1168
klachten over de ggz had ontvangen. De cliënten zijn het
bijvoorbeeld niet eens met het behandelplan of de voorgeschreven
medicatie. Ze klagen over het feit dat de richtlijnen niet
worden gevolgd, over de bejegening, de dossiervoering en de
mogelijkheden om het dossier in te zien en aan te vullen.
Honderd van de 1168 klachten werden voor nader onderzoek
voorgelegd aan de Inspectie.*
Ook bij tuchtcolleges voor de gezondheidszorg worden klachten
over ggz-hulpverleners ingediend. Tussen 2017 en 2019 werden
zaken gegrond verklaard die betrekking hadden op de volgende
schending van de beroepscodes: seksueel overschrijdend gedrag,
seksueel getint Whatsapp-verkeer, onzorgvuldige dossiervorming,
gebrekkige regie over de behandeling, gebrekkige overdracht na
de behandeling en schending van het beroepsgeheim. De
maatregelen van het tuchtcollege varieerden van een waarschuwing
of berisping tot uitschrijving uit het BIG-register en schorsing.**
* www.landelijkmeldpuntzorg.nl
** www.tuchtrecht.overheid.nl.
Zaken 2017, 2018 en 2019. |
B. Mijn
observaties in het behandelteam voor vrouwen en meisjes
Hierboven onder A.
Ondermaatse hulp beschreef ik de Riagg-hulpverlening op basis van
dossieronderzoek en de vakliteratuur. Als lid van het vrouwenhulpverleningsteam kon ik
rechtstreeks waarnemen hoe het er in de hulpverlening aan toeging.
Hieronder volgen mijn bevindingen - aangevuld met vakliteratuur.
De
functie van vrouwenteams
Zoals eerder vermeld, vormden de
(meestal kleine)
teams voor hulp aan vrouwen en meisjes in de Riagg's een reactie
op de werkwijze van de gevestigde ggz waarin klachten van vrouwen over
(seksueel) geweld vaak niet serieus werden genomen. Naar deze teams
werden dan ook veelal cliënten met trauma's als mishandeling,
verkrachting en seksueel misbruik verwezen. Hieronder volgen de grondslagen van het de
vrouwenhulpverlening.
|
De
grondslagen van de vrouwenhulpverlening
Machtsverschil.
In de
vrouwenhulpverlening wordt expliciet aandacht besteed aan het
machtsverschil en de rolverdeling tussen mannen en vrouwen. Tussen 25
en 40% van de volwassen vrouwelijke Riagg-cliënten
heeft [rond 1990] een verleden van cumulatieve trauma's.
Inzicht in de mogelijke reacties op traumatische ervaringen is dan ook
van essentieel belang. Vaak zijn de cliënten verstrikt geraakt in machtsrelaties, zoals dat bij mishandeling in het
huwelijk of bij seksueel misbruik het geval is.
Overlevingsstrategieën.
Binnen de vrouwenhulpverlening staat de hulpvraag van de
cliënt centraal. De analyse van wat er met een cliënt aan de hand
is, de diagnose, bestaat uit een samenvatting van de klachten van de
cliënt, een hypothese over het ontstaan van die klachten, een
hypothese over de factoren die de klachten instandhouden en een
vooruitblik op de behandeling. De diagnose en het daaruit volgende
behandelplan worden aan de cliënt ter toetsing voorgelegd. De
klachten en problemen van de cliënt worden gezien als het resultaat
van strategieën om in een bepaalde situatie te overleven.
Overlevingsstrategieën zijn aangeleerde gedragspatronen en gewoonten
die cliënten zichzelf in het verleden hebben aangeleerd om in
bepaalde situaties te kunnen 'overleven', bijvoorbeeld fysieke en/of
psychische mishandeling of seksueel misbruik. Om de
illusie van een goede ouder te bewaren
brengt een kind zijn hele binnenwereld in het geding. Dissociatie
(het buiten het bewustzijn brengen van emoties na een traumatische
ervaring) en zichzelf de schuld geven van een ondergane mishandeling
zijn voorbeelden van overlevingsstrategieën. Maar
met dergelijke overlevingsstrategieën
verloochenen kinderen zichzelf: ze stemmen hun gedachten en gevoelens af op de door hun omgeving gestelde
eisen, geven hun eigenheid op om 'erbij te horen', om liefde en
erkenning te krijgen, omdat hun leven anders onleefbaar zou
worden. Aldus wordt de aanpassing aan de buitenwereld
belangrijker dan de trouw aan zichzelf.
Voor de volwassen
cliënt zijn die overlevingsstrategieën vaak tot ballast geworden. De
schuldgevoelens en het afsplitsen van ondraaglijke emoties uit de
voorbeelden hierboven zijn niet meer nodig. Deze ooit nuttige
mechanismen maken nu deel uit van het probleemgedrag.
De
maatschappelijke positie van vrouwen. In
de vrouwenhulpverlening wordt expliciet aandacht besteed aan de
maatschappelijke positie van vrouwen, bijvoorbeeld aan de
machtsverschillen tussen mannen en vrouwen en de waarden en normen
over hoe vrouwen zich behoren te gedragen en er uit dienen te zien. De hulpverlener is zich
bewust van haar eigen socialisatie, dat wil zeggen van de gevolgen van
haar eigen opvoeding als meisje voor haar belevingswereld en
maatschappelijke positie.
Traumaverwerking en lichaamsbeleving.
Wegens het veelvuldig voorkomen van seksueel
misbruik en fysiek geweld bij vrouwen en meisjes is er expliciet
aandacht voor
traumaverwerking en de lichaamsbeleving
plus psychosomatische klachten van de cliënt.
Sterke
kanten.
De hulpverlener stimuleert de
gezonde en sterke kant van haar cliënt.
Inspiratiebron.
De vrouwenhulpverlening vormt een inspiratiebron voor een meer
cliëntgerichte houding in de ggz in het algemeen. De belangrijkste
kenmerken van deze hulp – aansluiting bij de hulpvraag van de
cliënt, een respectvolle bejegening en samenwerking tussen
hulpverlener en cliënt – lopen immers dwars door alle leeftijden,
problemen en therapievormen heen.
|
Superieur
en inferieur
Op de vrouwenhulpverlening wordt neergekeken
Vanwege de bovengenoemde uitgangspunten werd in de Riagg's op de
vrouwenhulpverlening neergekeken: er was hierin immers geen plaats
voor dieptepsychologische analyses van vage psychische
problematiek, de voorkeursbenadering van menig Riagg-hulpverlener.
Status aparte
Mijn collega's in het
vrouwenteam bleken in het geheel niet bekend te zijn met de
uitgangspunten van en de literatuur over de vrouwenhulpverlening.
De hulpverlening in het vrouwenteam was dan ook niet veel beter
dan ik onder
A. Ondermaatse hulp heb
beschreven. Waarom kozen hulpverleners dan voor deelname aan dat
team, zo vroeg ik mij af. Na enige tijd snapte ik dat het was
wegens de status aparte van het team. De
vrouwenhulpverlening in de Riagg's had rond 1990 nog de status van
een broedplaats voor nieuwe ideeën. Om die reden genoten
vrouwenhulpverleners een zekere autonomie en dat was een
belangrijke trekpleister.
Preventie, innovatie & onderzoek
zijn inferieur
Behalve ikzelf zaten in het vrouwenteam twee hulpverleners uit de
afdeling Psychotherapie, een maatschappelijk werker uit de
afdeling Jeugdzorg en een psychiater en twee sociaal-psychiatrisch
verpleegkundigen uit de afdeling Sociale Psychiatrie, allen vrouw.
Ook al had ik mij op het gebied van de vrouwenhulpverlening goed
ingelezen en was ik een ervaren gedragstherapeut, als lid van de
inferieur geachte afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek
had ik geen aanzien. Ik zat er voor spek en bonen. Aldus moest met
lede ogen aanzien hoe in dit team het gebrek aan inzicht soms aan
onnozelheid grensde. Zo nu en dan kon ik mijn eigen oren niet
geloven.
Laatdunkend houding jegens de cliënten
Het gedrag van het
vrouwenteam tegenover de cliënten getuigde van weinig respect. De
laatdunkende wijze waarop de hulpverleners over hun cliënten vaak
spraken, wist mij regelmatig te verbijsteren.
Van geen kwaad bewust
De hulpverlening in het vrouwenteam was, kortom, beneden alle
peil. De hulpverleners spraken frank en vrij over hun gevallen. Ze
waren zich van geen kwaad bewust. |
Afhankelijk
van cliënten
Een
tweedehands gevoelsleven
Zoals gezegd, gingen de cliëntbesprekingen gingen nogal eens gepaard met
laatdunkende opmerkingen. Er werd ook over de cliënten geroddeld zodat de
besprekingen af en toe de gedaante van een theekransje
aannamen. Soms
kreeg ik echter de indruk dat de hulpverleners hun cliënten nodig hadden, en
wel voor
een gevoelsleven. Een tweedehands gevoelsleven: een veilige manier om aan
zichzelf te snuffelen. Maar het wrange was dat de tweedehandse gevoelens iets
in hen wakker riepen wat ze liever lieten sluimeren; dat ze die gevoelens
vervolgens afweerden door de spot met hun cliënten te drijven.
|
Cliëntbespreking
|
Doodsbange hulpverlener
In het vrouwenteam kwam eens een cliënt
ter sprake die het niet eens was met de behandeling. Na een jaar vertrok
ze naar een hulpverlener buiten de Riagg Zuidoost in wie ze meer vertrouwen had maar
weigerde de naam van haar nieuwe therapeut te geven. Ook wenste ze dat
haar dossier werd vernietigd. De hulpverlener in het vrouwenteam was
furieus. Ze was de controle over de cliënt kwijt en doodsbang dat deze met
anderen, onder wie de nieuwe hulpverlener, over
haar zou praten. Als ik er toevallig achter kom wie die nieuwe
behandelaar is, zal ik eens een boekje over mijn cliënt opendoen, aldus
de gekrenkte hulpverlener.
|

Angst
voor collega-hulpverleners
De
auteurs van het eerder genoemde rapport Aan
het werk (1993) merkten op dat er bij Riagg-hulpverleners
een grote angst bestond dat collega's hen met de ogen van een
hulpverlener zouden bekijken. Dat collega's hen als cliënt zouden
beoordelen. Die mogelijkheid werd als zeer bedreigend ervaren.
Ze waren dan ook zelf liever geen
cliënt: uit datzelfde rapport bleek
dat Riagg-hulpverleners die zich om psychische redenen ziek hadden
gemeld niet snel geneigd waren hulp te zoeken. Waarom dat
zo was, laat zich niet moeilijk raden. Als hulpverleners wisten zij
uit ervaring hoe cliënten werden behandeld. Als cliënt verwachtten
zij weinig heil van hun collega's en gingen ze een behandeling
liever uit de weg.
|
naar
inhoud
Verwrongen
situatie
De
hierboven genoemde collega was niet alleen bang dat de
voormalige cliënt met een andere hulpverlener over haar zou praten. Tijdens
de gevalsbespreking werd ook duidelijk dat ze de cliënt haar autonomie niet
gunde. Mijns inziens was hier sprake van een verwrongen situatie. Terwijl
de cliënt de moed opbracht om zich los te
maken uit een voor haar langdurig onbevredigende therapeutische relatie,
maakte de hulpverlener zich voor haar eigen welzijn afhankelijk van
de cliënt: pas als de cliënt hulpbehoevend en aan haar gebonden bleef, zou
de hulpverlener zich goed voelen .
|
Protest tegen
machtsverschuiving
In haar onderzoek Afhaken
als oplossing uit 1995 merkt psycholoog Osselaer-Schouterden op:
"Cliënten die afhaken zonder overleg en zonder
instemming beantwoorden niet aan de verwachting van de hulpverlener.
Bovendien trekken zij de regie van de hulpverleningsrelatie helemaal
naar zich toe door deze te verbreken. Protest tegen de
machtsverschuiving is bij de bespreking daarvan met hulpverleners dan
ook voelbaar."
|
|
|
Cliënt (links) en hulpverlener
|
|
Zie
ook deel 2 van mijn boek Wie is er nu gek? (2008), De therapeut op de divan:
Minderwaardigheid:
Een jaloerse hulpverlener
|
|
Onkunde
en onmacht
"Een
psychisch beschadigde vrouw kan een prima therapeut zijn."
Mijn collega's
in het vrouwenteam opperden eens dat een vrouw met een - wat destijds heette
- Meervoudige Persoonlijkheidsstoornis (een gevolg van een
ernstig trauma waarbij iemand meerdere persoonlijkheden kan aannemen die
niet van elkaars bestaan weten) een prima therapeut kan zijn als één
van de afgesplitste persoonlijkheden therapeutisch geschoold was. Met
andere woorden: iemand die geestelijk ernstig beschadigd is, kon volgens
mijn collega's naar tevredenheid als hulpverlener functioneren.
"Ze
is niet verkracht want ze toont geen emoties."
Mijn
teamgenoten hadden geen inzicht in het verschijnsel dissociatie, dat is het
buiten het bewustzijn brengen van emoties na een traumatische ervaring. Toen
een cliënt eens emotieloos over een verkrachting vertelde, geloofden ze haar
niet omdat ze geen emoties toonde.
|
"Geen
verwerkproces maar een vergeetproces"
Volgens
Iva Bicanic, landelijk coördinator Centrum Seksueel Geweld en
hulpverlener, is volgens recente schattingen één op de vijf vrouwen
vóór hun zestiende jaar door een verwant – oom, broer of
(stief)vader – misbruikt. Tijdens de hulpverlening na een
verkrachting borrelen soms herinneringen aan incest naar boven die
iemand al haar leven lang probeert te verdringen. Bij hen zien we
meestal geen uitgesproken emotionele reacties op die laatste
verkrachting waarvoor ze zich bij het Centrum melden, aldus Bicanic.
Ze hebben hun gevoel als het ware al lang geleden uitgeschakeld om
zichzelf te beschermen. De mensen die ik in behandeling heb gehad,
deden hun uiterste best om het misbruik te vergeten, zegt Bicanic.
"Ze hebben geen verwerkproces gehad maar een vergeetproces."
-
Bloemink, S (2016). De
trauma-paradox. De Groene Amsterdammer.
- Veen. E. van (2019, 31 mei). Iva Bicanic over seksueel
misbruik: ‘Vertel je dat je bent aangerand dan krijg je een spervuur
aan kritische vragen. De Volkskrant. |
|
Een
misbruikt kind kent zijn vijand niet
In oktober 2020 heeft
Jacobine Geel in haar tv-programma Jacobine op 2 een interview
met de 93-jarige Auschwitz-overlevende Edith Eger.* Jacobine Geel is
dan bestuursvoorzitter van de Nederlandse GGZ (voorheen GGZ Nederland)
en Edith Eger gepromoveerd klinisch psycholoog, psychotherapeut en
auteur van diverse boeken.** In dat interview zegt Eger:
"Vaak zeggen
vrouwen tegen mij: Ik ben seksueel misbruikt maar dat durf ik niet
tegen u te zeggen omdat u in Auschwitz zat. Daarop is mijn antwoord: u
zat meer opgesloten dan ik in Auschwitz want ik kende de vijand.
Eger doelt daarmee op
het feit een kind, ook al wordt het in het gezin seksueel misbruikt,
alles in het werk stelt om de illusie van een goede ouder te bewaren.
De misbruikende
ouder is zowel een vriend als een vijand maar een kind weet dat niet.
In Auschwitz daarentegen waren de slachtoffers er zich van bewust dat
hen kwaad werd berokkend.
*https://www.npostart.nl/jacobine-op-2/24-10-2020/KN_1717125
**Edith Egers meest recente boek is Het geschenk. 12 lessen die je
leven kunnen redden (2020).
|
Niobe
In
Niobe, een verhaal uit de Metamorfosen van de
klassieke, Latijnse schrijver Ovidius, wordt beeldend beschreven
hoe Niobe na een groot trauma haar gevoel uitschakelt.
Niobe
is afkomstig uit Klein-Azië en huwt met de koning van Thebe in
Griekenland. Zij krijgt zeven prachtige zonen en dochters. In haar
trots schept zij hierover op tegenover de godin Leto die maar twee
kinderen heeft, onder wie de god Apollo. Hierover verbolgen, doodt
Apollo met pijl en boog eerst Niobes man en dan al haar zonen en
dochters. Zij valt heftig snikkend te midden van haar dode man en
kinderen neer. Afgemat en gebroken door haar verdriet wordt zij
stiller en stiller. Totdat zij in haar lijden totaal verstomt en
verstart, en ten slotte versteent.
Hieronder
volgt de passage waarin Niobe tevergeefs poogt haar jongste dochter te
redden.
Toen
er reeds zes bezweken waren aan een zestal wonden,
was er nog eentje
over. Niobe beschermde haar
met heel haar lichaam, al haar rokken. 'Spaar er één,
mijn kleinste', riep zij, 'ik vraag alleen die kleinste van mijn kindertal!'
Reeds bij het vragen sterft het kind voor wie ze 't
vraagt. Daar zit zij
kinderloos tussen dode man en zoons en dochters in,
versteend in haar verdriet. De wind speelt niet meer
in haar haren,
de kleur van haar gelaat is bloedeloos, de ogen staan
starend in bleke kassen; niets in haar lijkt nog te
leven,
inwendig ook niet, want haar tong verstart tegen een
hard
gehemelte, haar bloed kan niet meer stromen en haar
hals
niet draaien, armen kan zij niet meer heffen, met
haar voeten niet lopen, en van binnen is zij helemaal van steen.
Wel huilt zij nog. Een harde windvlaag heeft haar
meegevoerd en naar haar
vaderland gebracht. Genageld aan een bergtop kwijnt
zij daar weg. Haar marmersteen traant tot op heden voort.
|
"Seksueel
misbruik is pas ernstig na penetratie"
Tot de gevolgen van seksueel misbruik behoren angst, woede, wanhoop,
machteloosheid en gevoelens van schuld, schaamte en minderwaardigheid.
Mijn collega's meenden eens dat het seksueel misbruik van een kind niet
zo ernstig was omdat haar genitaliën niet waren beschadigd. Kennelijk
meenden ze dat seksueel misbruik pas ernstig was als het gepaard ging
met fysieke schade ten gevolge van penetratie.
"Wat
niet verdrongen is, is niet traumatisch."
Vonden mijn teamgenoten seksueel geweld niet zo erg zolang de
geslachtsdelen niet waren gehavend, als dat wel het geval was, meenden ze
ook dat er geen sprake was van een ernstig trauma: ze vonden dat
vrouwenbesnijdenis in de jeugd "niet traumatiserend is als het maar
liefdevol gebeurt". De verminking van de genitaliën van meisjes
kon ik niet rijmen met het woord "liefdevol".
Vrouwenbesnijdenis kan ernstige trauma's veroorzaken en gebeurt in vele
gevallen onder dermate onhygiënisch omstandigheden dat er meisjes zijn
die de ingreep niet overleven. Zij die de ingreep wel overleven, worden
er dagelijks aan herinnerd: ze hebben er hun verdere leven pijn en
ongemak van. Het heeft mij nogal wat hoofdbrekens gekost om te snappen
hoe mijn collega's tot hun overtuiging waren gekomen. Uiteindelijk viel
het kwartje. Wegens de hoge status van Freuds psychoanalyse dachten mijn
collega's graag Freudiaans maar tegelijkertijd verhaspelden ze zijn
theorie. Uit Freuds leer dat traumatische gebeurtenissen in de jeugd
vaak worden verdrongen, leidden mijn collega's af dat gebeurtenissen die
niet zijn verdrongen niet traumatisch zijn.
|
Cliënt (links) en GGZot |
Opnieuw
de status van Freud
De psychotherapeuten in het team waren van mijn leeftijd. Het is daarom
aannemelijk dat zij – net als ik in mijn opleiding – kennis hadden gemaakt
met Rogeriaanse counseling (een niet sturende therapie waarin de hulpverlener
actief naar de cliënt luistert en empathie met hem/haar centraal staat) of op
zijn minst geoefend waren in eenvoudige gesprekstechnieken. Een van de twee
psychotherapeuten was evenals ik gedragstherapeut. Zij moest in haar opleiding
net als ik een training hebben gehad in het maken van een zogeheten functionele
analyse, een methode waarmee wordt ontrafeld wat er aan een bepaald
probleemgedrag voorafgaat en welke factoren een probleem in stand houden. Ook
zou zij getraind moeten zijn in technieken ter behandeling van uiteenlopende
angststoornissen. Maar ik merkte niets van vakkennis.
Waarom werkten mijn collega's niet systematisch en zorgvuldig zoals ze in hun
opleiding hadden geleerd? Omdat zij – evenals als de overige hulpverleners in
de Riagg – liever vrijblijvend puzzelden dan methodisch te werk gingen. Omdat
puzzelen naar Freudiaanse dieptepsychologie rook. En die had status.
Persoonlijkheidsstoornis
in plaats van trauma
Zoals gezegd, werd (en wordt) als hulpmiddel bij de diagnostiek alom
gebruik gemaakt van de DSM, het Diagnostisch en statistisch handboek
voor geestesstoornissen, ook in het vrouwenteam. Mijn collega's in dit
team waren niet bekend de kritiek
op de DSM vanuit de vrouwenhulpverlening. Verkrachte, seksueel
misbruikte of mishandelde cliënten kregen - in plaats van de
DSM-diagnose Posttraumatische Stressstoornis (PTSS) - doorgaans het
label Persoonlijkheidsstoornis, dat is in termen van de DSM een duurzaam
gedragspatroon dat nauwelijks voor verandering vatbaar is en de
'persoonlijkheid’ of het 'karakter’ van de cliënt vertegenwoordigt. In
deze visie is het slachtoffer van een misdrijf gestoord. Een persoonlijkheidsstoornis biedt bovendien geen aanknopingspunten voor de
behandeling. Immers, waarom zou de hulpverlener zich inspannen als de
cliënt toch niet te veranderen is? Een PTSS biedt daarentegen wel
uitzicht: de hulp is gericht op psychische problemen die na ('post') een
trauma zijn ontstaan. Toch werd deze diagnose in het vrouwenteam zelden
of nooit gesteld.
Evenals
in de reguliere hulpverlening werden bezwaren van cliënten tegen een
diagnose of behandeling door de hulpverleners in het vrouwenteam gezien
als een van de psychologische problemen waarmee de cliënt zich voor
therapie had aangemeld.
Met de diagnose 'persoonlijkheidsstoornis' gaven mijn collega's
blijk van hun behoefte aan het veranderen van de persoonlijkheid van hun
cliënt in plaats van de systematische, planmatige
behandeling van trauma's. Zoals gebruikelijk werd
die diagnose echter niet in een
behandelplan vertaald. Deze houding toonde overeenkomst met wat ik
in de alcoholkliniek "Zeestraat" therapeutische
nihilisme had genoemd.
|

Cliënt
(links) en hulpverlener |
Verdrongen
trauma's
Vaak is het bij
volwassen cliënten lastig vast te stellen of er in de jeugd sprake was van
seksuele traumatisering of incest, zowel voor de cliënt zelf als voor de
hulpverlener. Volwassen geworden, kampt het ooit misbruikte kind met ernstige
psychische problemen zoals een negatief zelfbeeld, eetproblemen, verslaving,
zelfverwonding, depressie of destructieve relaties. Maar concrete
herinneringen aan het onderliggende probleem, het seksuele misbruik, zijn er
vaak niet. Want seksueel misbruikte kinderen hebben - zoals
de landelijk coördinator Centrum Seksueel Geweld Iva Bicanic
het zegt - "geen verwerkproces maar een vergeetproces"
doorgemaakt. Daarmee dient de hulpverlener rekening te houden. |
Het
verhaal van Griet Op de Beeck
De
bekende Vlaamse schrijfster Griet Op de Beeck (1973) had geen
herinnering aan de incest in haar kindertijd. Wel had ze altijd geweten
dat er iets niet klopte. Zo had ze zich als kind – in haar woorden –
"grondeloos eenzaam" gevoeld, had ze als tiener last gehad van
ernstige anorexia, haatte ze zichzelf en zocht ze steeds de verkeerde
partners. Maar ze had nooit de vinger op de wond kunnen leggen. Na een
aantal mislukte therapieën vond ze eindelijk een hulpverlener die
doorvroeg naar haar psychische klachten. Toen ontdekte ze geleidelijk
dat ze voor haar tiende jaar door haar vader was misbruikt. Waarom wist
ze dat niet eerder? In september 2017 gaf ze in de televisietalkshow De
wereld Draait Door (DWDD) de volgende verklaring: "Bij
vroegkinderlijk misbruik zijn je hersenen letterlijk niet genoeg
ontwikkeld om talig op te slaan wat er precies gebeurt, omdat het gewoon
te ingewikkeld is." Herinnerde ze zich niets van het misbruik, ze
had daar wel ruim honderd "secundaire bewijzen" voor, dingen
die vreemd waren en in die richting van incest wezen. "Er kwamen
beelden terug van een walgelijke merkwaardigheid die je niet zou
verzinnen als je zoiets niet hebt meegemaakt", vertelde ze. Verder
had ze wetenschappelijke literatuur over de gevolgen van incest gelezen
en zo goed als alles herkend. Op de tafel van DWDD zag ik een boek van
de gezaghebbende psychiater en incestdeskundige Judith Lewis Herman
liggen.
BNNVara.
Talkshow De wereld draait door (25 september 2017). Nieuw boek
Griet Op de Beeck over incest. Zie video van het complete gesprek
tussen presentator Matthijs van Nieuwkerk en Griet Op de Beeck op de
website: https://www.bnnvara.nl/dewerelddraaitdoor/videos/294010 |
Niet
verder kijken dan de neus lang is
De therapeut van Griet Op de
Beeck was in staat voorbij de problemen waarmee haar cliënt zich had aangemeld
te kijken en kon aldus zo dicht mogelijk bij het oorspronkelijke trauma komen.
In het vrouwenteam keken de hulpverleners echter niet verder dan hun neus lang
was. Hoewel ze bij klachten zoals hierboven genoemd, konden vermoeden dat de
cliënt ernstig was
getraumatiseerd, waren zij niet geneigd door te vragen.
Ze negeerden vaagheden, onvolledigheden en tegenstrijdigheden in het verhaal van
hun cliënt. Zoals gezegd, zagen ze de problematiek in de regel aan voor een
Persoonlijkheidstoornis of een innerlijk psychisch conflict zonder in staat te
zijn die problematiek te behandelen. De hulp bestond dan ook uit
"steunen en structureren" dat - zoals onder 2. Ondermaatse
hulp > Toedekken van trauma's al aangegeven - doorgaans verzandde in pappen en nathouden.
(Zie ook de passage uit Niet storen PTSS
vaak ten onrechte als Persoonlijkheidsstoornis gezien.)
|
De
twee gezichten van Freud
De
beperkte visie op de problemen van seksueel getraumatiseerde
vrouwen heeft een lange voorgeschiedenis die teruggaat op
Sigmund Freud (1856-1939). Aan Freud hebben we inzicht in het
belang van de vroege kindertijd en het onbewuste te danken.
Daarop is niets af te dingen. Dat geldt echter niet voor zijn Oedipuscomplex.
In
zijn Verleidingstheorie uit 1895 stelde Freud dat
veel problemen van zijn vrouwelijke patiënten een gevolg waren
van seksueel misbruik in de kindertijd. De "verleider"
was volgens hem meestal de vader. Later verwierp Freud die
theorie echter. Vervolgens beweerde hij dat de herinnering aan
het misbruik op fantasieën van de patiënt berustte. Die
fantasieën zouden voortspruiten uit seksuele en agressieve
driften. Daarop formuleerde Freud zijn beroemde Oedipuscomplex.
Dit complex houdt in dat kleuters van drie tot zes jaar seksuele
verlangens ten opzichte van de ouder van het andere geslacht
koesteren. In die fase ziet het kind de ouder van hetzelfde
geslacht als rivaal en heeft het vijandige gevoelens ten
opzichte van hem of haar. Als de kleuter het Oedipuscomplex niet
goed doorkomt, ontstaan in het latere leven gevoelens van
schuld, angst en agressie. Nadat hij zijn Verleidingstheorie had
vervangen door het Oedipuscomplex geloofde Freud zijn seksueel
misbruikte patiënten per definitie niet meer. Hij verving het
trauma van het seksueel misbruik door een innerlijke psychische
stoornis. De traumatische herinneringen zou berusten op
fantasie.
Waarom
Freud op zijn Verleidingstheorie terugkwam, zou pas een eeuw
later uit zijn geheim gehouden privé-correspondentie blijken.
Jeffrey Masson, psychoanalyticus en directeur van de Sigmund
Freud Archives in Washington, had toegang tot alle geheime
brieven en documenten in de archieven. In Freuds brieven las
Masson dat Freud er belang bij had om zijn verleidingstheorie te
laten schieten: de theorie viel niet goed bij zijn collega’s
en hij wilde bovendien de mannen van zijn generatie niet voor
het hoofd stoten.
Masson
openbaarde zijn ontdekkingen. In 1981 deed hij in een
artikelenreeks in de New York Times verslag van zijn
bevindingen. In 1984 publiceerde hij zijn ontdekkingen in het
boek Traumatische ervaring of fantasie. Freuds rampzalige
herziening van de verleidingstheorie (1984).* De
onthullingen werden hem niet niet dank afgenomen: ze dreigden
het hele bouwwerk van de psychotherapie ter discussie te
stellen. Masson werd als directeur van de Sigmund Freud Archives
ontslagen en door psychoanalytici verketterd.
Freuds
theorieën over innerlijke psychische stoornissen zijn
onverminderd populair.
* Masson J. (1984). Traumatische ervaring of fantasie. Freuds
rampzalige herziening van de verleidingstheorie. Alkmaar:
Van Gennep B.V. |
Nog
steeds een taboe op incest
De
laatste jaren is er veel publieke aandacht voor seksuele
intimidatie en machtsmisbruik: in de rooms-katholieke kerk, in
de kinderopvang, in de sportwereld, in het leger, bij de
Jehova's Getuigen en bij boeddhistische trainingen. Onthullingen
van seksschandalen in de filmwereld hebben geleid de #MeToo-beweging,
waarin mannen en vrouwen hun misbruikervaringen wereldwijd
delen. Maar seksueel misbruik binnen het gezin door vader,
stiefvader of andere huisgenoten – waarvan volgens het veel
geprezen wetenschappelijk onderzoek van Nel Draijer uit 1990*
een op de zes à zeven vrouwen als kind de dupe was en volgens
recente schattingen zelfs een op de vijf - komt vaak niet
openlijk ter sprake.
*Nel
Draijer (1990). Seksuele traumatisering in de jeugd. Gevolgen
op lange termijn van seksueel misbruik van meisjes door
verwanten. Uitgeverij SUA.
"Hervonden
herinneringen"
Tot
het begin van de jaren tachtig van de vorige eeuw was incest in
Nederland niet bespreekbaar. Door toedoen van de feministische
beweging in de jaren zestig, zeventig en tachtig lieten vele
slachtoffers van kindermisbruik, huiselijk geweld en verkrachting
van zich horen. In 1981 werd de (in 2013 opgeheven) Vereniging
voor Seksuele Kindermishandeling binnen het gezin opgericht.
Doel was het bestrijden van seksueel misbruik van kinderen, het
bespreekbaar maken van het taboe op seksueel misbruik door
verwanten en andere vertrouwens-relaties, en belangenbehartiging
van slachtoffers. Rond 1990 kwam er middels krantenartikelen,
tv-uitzendingen, boeken en films brede aandacht voor het probleem.
Daarop volgde een golf van nieuwsberichten over vaders die
verklaarden door hun dochters valselijk van incest te zijn
beschuldigd. Sinds 1996 spreken geheugenonderzoekers over
zogeheten "hervonden herinneringen" (het False Memory
Syndrome): mensen zouden herinneringen aan seksueel misbruik
in de kindertijd fabriceren en vervolgens beweren dat die vele
jaren onderdrukt waren geweest voordat ze in therapie werden
"hervonden". De geheugenonderzoekers stellen dat
seksueel misbruik echter zo traumatisch is dat herinnering hieraan
nooit helemaal kan worden vergeten. Hervonden herinneringen zouden
dan ook niet betrouwbaar zijn en door de hulpverlener aangepraat.
Nadat incest kort bespreekbaar was, is het nu iets geworden waar
je maar beter niet zo snel geloof aan kunt hechten.
Op incest rust, kortom, nog altijd een taboe. Net als in Freuds
tijd.
Van de Griend, R. (2018, 3 november). Waarom we niet over incest
praten. De Volkskrant.
|
|
The
body keeps the score
De
al eerder geciteerde psychiater Bessel van der Kolk geeft een
krachtig tegengeluid tegen het False Memory Syndrome.
In een interview over zijn bestseller The body keeps the
score (vertaald als Traumasporen) zegt hij:
"Iedereen die iets van trauma weet, weet dat je
herinneringen kunt verdringen. Dat je ze móét verdringen vaak,
om verder te kunnen leven." Volgens hem worden traumatische
herinneringen anders opgeslagen dan herinneringen aan alledaagse
zaken. "Gewone herinneringen worden een verhaal dat
voortdurend verandert: je verzint dingen, je vergeet details,
onbelangrijke dingen hoef je niet te onthouden. Maar
traumatische herinneringen zetten zich vast in je lichaam, ook
al herinner je je ze niet bewust." .
*
N.B. Lees hierboven ook over het "vergeetproces"
van misbruikslachtoffers.
-
Van der Kolk, Bessel (2016). Traumasporen. Het herstel
van lichaam, brein en geest na overweldigende ervaringen.
Eeserveen: Uitgeverij Mens!
- Van
Veen, E. (2021, 15 oktober). Bessel van der Kolk schreef een
bestseller over zijn onorthodoxe behandeling van trauma's.
Controversieel? 'Er
is niets controversieels aan!' De
Volkskrant.
|
Terug
naar het vrouwenteam in de Riagg Zuidoost
"Dan
maak je mannen van ze"
Onzinnige opvattingen over de hulp aan vrouwen waren natuurlijk
niet voorbehouden aan hulpverleners in het team voor vrouwen en meisjes. De
overige hulpverleners maakten het ook vaak bont. Toen het vrouwenteam eens het
plan opperde een assertiviteitstraining te organiseren, zei een vrouwelijke
psychiater uit de afdeling Jeugdzorg geschrokken: "Maar dan maak je
mannen van ze!" Gelukkig kon iedereen in het vrouwenteam daar hartelijk
om lachen.
Een
training in lichaamsbewustzijn
Samen met twee sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen uit het vrouwenteam gaf ik een groepstraining aan vrouwen
met psychosomatische klachten zoals hoofdpijn, hyperventilatie, rugklachten en
pijn in nek en schouders, een initiatief van mijn voorganger dat paste
bij de principes
van de vrouwenhulpverlening. Via lichaamsgerichte oefeningen zouden de
cliënten kunnen leren welke lichaamshouding samengaat met welke emotie en aldus
een verband leren leggen tussen hun lichamelijke klachten en hun psychische
toestand.
Aldus poogden we de noodzaak van een dure, individuele behandeling te
voorkómen. Ik vond het zinnig werk en deed het graag.
Hoon. Voor toekomstige
deelnemers schreef ik een folder met uitleg die werd verspreid in onder meer
huisartspraktijken en bij het maatschappelijk werk. Voor de cover tekende ik een
vrouw die terugging op de bekende tekening van Leonardo dat Vinci waarin hij het
menselijk lichaam in ideale verhoudingen weergeeft, de Homo
universalis: een man in een cirkel met twee gespreide armen en benen die de
rand van de cirkel raken. Van Da Vinci's man maakte ik een vrouw, als volgt:

Dat kwam mij
op hoon van mijn collega's in het vrouwenteam te staan. Ik zou plagiaat hebben
gepleegd door gebruik te maken van het (inmiddels niet meer bestaande) logo van
uitzendbureau Manpower, een sterk gestileerde versie van Da Vinci's tekening:
een in een cirkel gevatte T-vorm met daarop een zwart bolletje. Kennelijk kenden
mijn collega' s Da Vinci's beroemde tekening niet. Zo zag ik dat het
Riagg-medewerkers niet alleen ontbrak aan gevoel voor humor maar ook aan
rudimentaire kennis van kunst.
naar
inhoud
Hysterisch
of bezield? Dat de hulpverleners in het vrouwenteam amuzisch waren -
d.w.z. weinig gevoel voor kunst hadden - was overigensook te horen in de
gevalbesprekingen. Zo werd een getraumatiseerde cliënt die - naar ik begreep -
bezield over haar uitvoeringen als amateurmusicus had verteld,
"hysterisch" genoemd. Het ontbrak de hulpverleners hier aan empathisch
vermogen: hun eigen belevingswereld was weer de norm. Ze begrepen gewoonweg niet hoe
belangrijk muziek voor iemand kan zijn. Ze zagen dus ook niet in dat kunst bij
traumaverwerking kan helpen.
Vernedering,
geroddel en straf.
Al spoedig bleek dat ik mij niet kon vinden in de manier waarop mijn collega's
de cliënten in de training lichaamsbewustwording bejegenden. Ze stelden zich hautain tegenover de vrouwen op,
labelden hen op een laatdunkende manier en bestraften hen soms. Verder
becommentarieerden ze hun uiterlijk en speculeerden ze giechelend over hun
seksleven. Hun gedrag bezorgde me een déja vu: het deed me denken aan de One
flew over the cuckoo's nest-achtige
sfeer
in de alcoholkliniek "Zeestraat"
waar
ik eerder had gewerkt.
Tussen
mijn collega's en mij ontstonden fricties. Mijn voorstellen om tot een oplossing
te komen, waren vergeefs. De spanningen namen toe en ondermijnden de
hulpverlening nog verder. In het belang van de cliënten trok ik mij - met
instemming van afdelingshoofd Sociale Psychiatrie - terug uit de groep en liet
de voortzetting over aan mijn twee collega's. In een brief aan het
vrouwenteam zette ik zorgvuldig uiteen wat mijn argumenten waren. Dat nam het team mij niet
in dank af.
Bijna
twee jaar later zou een nieuwe directeur mijn besluit om mij uit de training
terug te trekken tegen mij gebruiken.
naar
inhoud
Onverschillig
tegenover behandeladviezen
In januari 1992 verscheen mijn artikel Angst:
Oorzaak en gevolg van overmatig alcoholgebruik in het Maandblad
Geestelijke volksgezondheid. Ik had het artikel geschreven op verzoek van de
redactie van het vakblad toen bekend werd dat ik na mijn promotie over
alcoholisme in de algemene ggz ging werken. In het artikel vatte ik mijn
promotieonderzoek op overzichtelijke wijze samen en wees ik op de relevantie
voor de algemene ggz. Zo maakte ik duidelijk dat katers van overmatig
alcoholgebruikers een grote gelijkenis vertonen met psychische klachten
waarmee cliënten zich in de Riagg's melden waaronder angst, paniek, fobieën,
depressie en verwarring. Ik concludeerde dat men in de ggz alert dient te zijn
op een meer dan matig alcoholgebruik en deed aanbevelingen voor de
behandeling. De publicatie van het artikel ontlokte de hulpverleners in de
Riagg Zuidoost geen enkele respons.
Ondanks de strubbelingen was ik lid
nog steeds lid van het vrouwenteam. Na
de publicatie van mijn artikel hield ik het team een spreekbeurt over
overmatig alcoholgebruik en psychische klachten. Daarin vertelde ik ook over die
ene cliënt die ik niet van zijn paniekstoornis had kunnen genezen wegens
zijn meer dan matig alcoholgebruik. De voordracht stuitte op desinteresse,
vermoedelijk omdat overmatig alcoholgebruik een systematische behandeling
vereist waarvoor mijn collega's geen belangstelling hadden. Daarbij kwam dat
er - evenals in de wetenschap
- in de zorg een strikte scheiding tussen alcoholisme en geestelijke
gezondheid bestond.
naar
inhoud
Een
hoopgevende ervaring
Het
gebrek aan vakkennis, (zelf)inzicht en empathie van mijn collega's in het vrouwenteam
- ofwel hun primitieve houding als hulpverlener - bleef mij verbazen. Zoals
gezegd, werden mijn opmerkingen hierover, hoe gewetensvol ook geformuleerd,
afgekapt of veroordeeld. Op één hoopgevende ervaring na.
Toen ik tijdens de
een cliëntbespreking eens een kanttekening maakte bij het besluit van
de teampsychiater om het oorlogstrauma van haar cliënt toe te dekken in
plaats van te behandelen, viel ze ongemeen fel tegen mij uit. Ik schrok
en legde na afloop een brief in haar postvak waarin ik uitlegde dat ik
haar niet persoonlijk dwars had willen zitten maar als teamlid alleen
mijn mening had gegeven. Ik lichtte mijn standpunt nog eens toe en sprak
de hoop uit dat we in het vrouwenteam, ondanks ons meningsverschil,
zonder verdere problemen met elkaar konden blijven omgaan. De psychiater schreef mij terug. Ze bedankte
me voor mijn brief en drukte me op het hart niet over haar uithaal in te
zitten: ze voelde zich even aangevallen maar dat was in het vuur van het
moment. Ze vond het juist belangrijk dat de discussie over herbeleving
van trauma's of 'toedekken' bij herhaling werd gevoerd. Tot mijn
verrassing nodigde ze me in de drie dagen daarop na het werk steeds een
uurlang op haar kamer uit om haar levensverhaal te vertellen.
Uiteindelijk bleek dat een omslachtige manier te zijn om mij duidelijk
te maken dat ze zich bewust was van haar
tegenoverdracht,
dat wil zeggen van het
verlies van haar invoelende, neutrale positie als hulpverlener in de
betreffende casus. Haar voorkeur voor 'toedekken'
van het oorlogstrauma bleek voort te komen uit haar eigen negatieve
ervaringen met haar door de oorlog getraumatiseerde echtgenoot. Ik
begreep dat ze liever niet met oorlogstrauma's werd geconfronteerd; dat
ze zich machteloos voelde ten overstaan van oorlogsproblematiek. Ik had
bewondering voor haar openhartigheid.
Kort daarop ging de psychiater met pensioen. In haar afscheidsrede
poogde ze "een ideaal therapeutisch werkverband te schetsen waarin
je niet alleen veel over je patiënten leert, maar ook over jezelf”.
Na afloop overhandigde ze mij ten overstaan van een bomvolle zaal haar
handgeschreven tekst. Een mooiere verzoening kon ik me niet voorstellen.
Later zou een nieuwe directeur daar geen spaan van heel laten.
naar
inhoud
"Geen
duidelijke visie op de vrouwenhulpverlening"
Ongeveer
een jaar na mijn aanstelling in de Riagg Zuidoost besloot ik in overleg
met het centrale management uit het vrouwenteam te stappen. Al een half
jaar eerder had het afdelingshoofd Sociale Psychiatrie, onder wier
verantwoordelijkheid dat team viel, een nota geschreven waarin zij
opmerkte dat "de hulp in het vrouwenteam niet voortvloeit uit een
duidelijke visie op de vrouwenhulpverlening" (zie hierboven: De
grondslagen van de vrouwenhulpverlening). Naar aanleiding
daarvan besloot het management in september 1992 het vrouwenteam op te
heffen.
|
Gespecialiseerde
hulp bij recent seksueel geweld
In
2012
bestonden de tekortkomingen in de ggz op het gebied van hulp na
seksueel geweld nog steeds. Dat was een reden voor de oprichting
van nieuwe, gespecialiseerde behandelcentra. In 2012 opende het
eerste Centrum Seksueel Geweld voor slachtoffers van een recent
ondergane aanranding of verkrachting.
Inmiddels zijn er verspreid over het land zestien locaties. In
2018 meldden zich op alle locaties tezamen in totaal 1.641
slachtoffers.
Stoffelen,
A.( 2019. 9 juli). Aantal acute meldingen van
verkrachtingen gestegen. De Volkskrant.
www.centrumseksueelgeweld.nl |
In
de ggz geen
goede hulp voor als kind misbruikte volwassenen
Zoals
hierboven al vermeld, presenteerde
de Gezondheidsraad in
2011 het rapport Behandeling van de gevolgen van
kindermishandeling* waarin werd geconcludeerd dat
in de kinderjaren mishandelde en seksueel misbruikte volwassenen
in de ggz vaak traumabehandelingen van volstrekt onvoldoende
omvang, kwaliteit en duur krijgen, en van het kastje naar de muur
worden gestuurd.
In 2019
publiceerde de Commissie De Winter het rapport Onvoldoende
beschermd, Geweld in de Nederlandse jeugdzorg van 1945 tot
heden. Daarin staat dat een op de tien personen die vanaf
1945 in de jeugdzorg verbleef als kind stelselmatig te maken
heeft gehad met fysiek, psychisch en seksueel geweld. Volgens de
Commissie kunnen de getraumatiseerde mensen moeilijk goede hulp
vinden.**
*www.gezondheidsraad.nl
**
-
Commissie De
Winter. Onvoldoende beschermd. Geweld in de Nederlandse
jeugdzorg van 1945 tot heden.
- Stoffelen, A. (2019, 13 juni). Kinderen in jeugdzorg
stelselmatig vernederd en mishandeld. De Volkskrant. |
C.
Gebrek
aan zelfreflectie
Cliënten
als voorbeeld
Zoals
eerder opgemerkt, waren de
hulpverleners in de Riagg Zuidoost geneigd zichzelf te
overschatten en zelfs als onfeilbaar te beschouwen. Zelfreflectie behoorde
niet tot de Riagg-cultuur.
Van de cliënten die in de behandelkamer in alle openheid over hun
persoonlijke tekortkomingen vertelden, konden de hulpverleners nog veel
leren.
Geen
belangstelling voor vakliteratuur
In de herfst van 1992 verscheen het eerder
genoemde rapport van het Trimbos-instituut, Vraag
en aanbod in de Riagg. Daarin concluderen de onderzoekers dat in
de Riagg’s niet de hulpvraag van de cliënt centraal staat maar de
voorkeur van de hulpverlener voor een bepaald type cliënt (relatief
jong, wit, goed opgeleid met vage problemen) en een diepgravende, op
groei en inzicht gerichte behandeling. Ze zagen het als een
uitdrukkelijke taak van de Riagg's om een hulpaanbod te ontwikkelen dat
niet losstaat van de sociaal-maatschappelijke context en de leefsituatie
van de cliënt. Het rapport werd breed in de Riagg's verspreid. Behalve
ikzelf besteedde niemand in de Riagg Zuidoost er ook maar de geringste
aandacht aan. Dat gold zelfs voor de medewerkers in mijn afdeling.
naar
inhoud
|
Hulpverleners
zijn weinig beschouwelijk
In 1995 merkte de bijzonder hoogleraar Ambulante
geestelijke gezondheidszorg Aart Schene in zijn oratie op dat
Riagg-hulpverleners in de regel weinig beschouwelijke mensen
zijn. Ze hebben geen belangstelling voor wetenschappelijke
kennis. Eenmaal in de praktijk werkzaam lezen zij doorgaans
geen vakliteratuur meer met uitzondering van handboeken als de DSM.*
In 2019 vermeldde arts en systeemtherapeut Flip Jan Oenen, als
wetenschappelijk onderzoeker werkzaam bij Arkin Amsterdam, in
zijn boek Het misverstand psychotherapie op dat de meeste
hulpverleners weinig onderzoeksartikelen lezen.**
*Oratie bij de aanvaarding
van zijn ambt als bijzonder hoogleraar Ambulante geestelijke
gezondheidszorg aan de Universiteit van Amsterdam, getiteld Grenzen: over
de identiteit van de geestelijke gezondheidszorg, 15-09-1995
**
Flip Jan Oenen, Het misverstand psychotherapie. Amsterdam:
Utrecht: Boom/De Tijdstroom, 2019.
|
Vreemde
eend in de bijt
Toen
de directeur tijdens het sollicitatiegesprek
opmerkte dat ik een vreemde eend in de bijt was, had hij gelijk. Niet, zoals
hij meende, wegens mijn hoge opleiding want - zo wist ik uit ervaring - een
opleiding op zich zegt niet veel over iemands geesteshouding. Ik was anders
omdat ik beschouwelijk van aard ben
en mij niet naar de dominante Riagg-cultuur voegde,
hetgeen werd versterkt doordat de
minachting voor het werk van mijn afdeling mij in de rol van toeschouwer had geduwd.
In mijn functie als
afdelingshoofd, lid van het centrale management en het vrouwenteam, en na de
Bijlmerramp als onderzoeker van cliëntendossiers, kreeg ik rechtstreeks informatie over vele aspecten van de zorg die
ik telkens overdacht.
Ik had me in die functie graag ingezet om, samen met de medewerkers
in mijn afdeling, de
hulpverlening te verbeteren. Maar, zoals gezegd, de hulpverleners
tolereerden weinig of geen bemoeienis in de behandelkamer.
naar
inhoud
D. DE
VERLEIDING VAN MACHTSMISBRUIK
Hulpverleners hebben
tegenover hun cliënten een grote verantwoordelijkheid. Op het moment
dat zij zich tot de ggz wenden, zijn cliënten immers kwetsbaar. Zij
verkeren in een afhankelijkheidspositie.
De hulpverlener heeft een voorsprong in kennis en geeft leiding aan het
hulpverleningsproces. Hij of zij zit dus in een positie waarin de
verleiding bestaat om misbruik van zijn/haar rol te maken. Op grond van
mijn dossieronderzoek en mijn ervaringen in het hulpverleningsteam voor
vrouwen en meisjes concludeerde ik dat hulpverleners vaak niet in staat
waren om -
al dan niet bewust - die
verleiding te weerstaan.
naar
inhoud
|
|
3.
EEN INCOMPETENTE NIEUWE DIRECTEUR
Per 1 april 1992 werd een
nieuwe directeur aangesteld. Ze was iets ouder dan ik. Onder haar leiding koesterde ik op verschillende
momenten de hoop dat er verbeteringen in gang zouden worden gezet.
Uiteindelijk werd al mijn hoop de grond ingeboord.
A.
Blind VOOR DE MISSTANDEN IN DE RIAGG
"Dat
akelige rapport van die nare man"
Ondanks de kritiek van de organisatieadviseur op de
vorige directeur "als ver afstaand van de inhoud (hulpverlening en
preventie)" hadden het bestuur en mijn collega-afdelingshoofden
gekozen voor een socioloog zonder ervaring in de ggz.
Hoewel ze op grond van het organisatieadviesrapport
De toekomst kijkt achterom van het bestuur de opdracht had
gekregen "een interne reorganisatie in de Riagg-structuur en
-hulpverlening op gang te brengen", had ze voor het werk van de
organisatieadviseur geen goed woord over. Ze sprak over diens verslag
als "dat akelige rapport van die nare man". Alsof de misstanden in de
Riagg spoedig tot de verleden tijd behoorden nu zij aan het roer stond. Een grove
zelfoverschatting, naar later bleek.
In flagrante tegenspraak met haar verwerping van het organisatieadviesrapport had
de directeur waardering voor Toren van Babbel: de
Riagg in beeld, de ringband met kopieën van mijn veertig kritische cartoons
die ik op verzoek van de organisatieadviseur had gemaakt en die een
bevestiging vormden van diens rapport. Ze noemde de cartoons
"visionair". Tot mijn verbazing wilde
ze het boekwerk als jaarverslag 1991 naar de zorgverzekeraar opsturen. Voor
die misstap wist ik haar te behoeden. Zo maakte ik voor het eerst kennis met
haar grillig beleid.
Nog geen jaar later zou ze de cartoons tegen mij gebruiken.
naar
inhoud
Vriendin
en baas
Na het grimmige en chaotische
jaar dat achter mij lag, was ik desondanks blij met het nieuwe elan
dat de directeur meebracht. Ze creëerde een gemoedelijke
sfeer. Op de vergadertafel in haar kamer
stond altijd een pot verse thee en een schaal koekjes. Ze leek zich eerder op
te stellen als vriendin dan als baas. Aanvankelijk
vond ik haar aardig. Maar met haar
vriendelijkheid bleek ze soms ook bijbedoelingen te hebben.
Later,
toen bleek dat ik niet aan haar verwachtingen beantwoordde, zou er van de
vriendin niets meer overblijven en ontpopte ze zich als een onbuigzame baas.
"Een
sterk team aan de top"
De
directeur trad kordaat op. Omdat het afdelingshoofd Sociale
Psychiatrie na een lange ziekteperiode ontslag had genomen,
trok ze een interim-afdelingshoofd voor negen maanden aan - een
ervaren klinisch psycholoog. Ze pleitte voor "een sterk team
aan de top". Al spoedig werd duidelijk dat de directeur
autoritaire trekjes had: als afdelingshoofden dienden we verzet uit
de organisatie tegen management-besluiten te zien als "top-down-agitatie",
als onruststokerij van
de werknemers die
we niet serieus hoefden te nemen.
Onvoorwaardelijke
loyaliteit.
Pas veel later begreep ik dat de directeur met "sterk team aan
de top" onvoorwaardelijke loyaliteit en eensgezindheid van het
management nastreefde. Aldus kon ze haar gebrek aan ervaring en
inzicht in de ggz alsmede haar misstappen camoufleren.
naar
inhoud
"Schandalige berichtgeving over de
Riagg's"
De
directeur bleef
misstanden in de Riagg(s') ontkennen. In
oktober 1992 verscheen het bovengenoemde rapport van het Trimbos-instituut, Vraag
en aanbod in de Riagg over de geringe afstemming van het
hulpaanbod op de hulpvraag in de Riagg's. Zoals gezegd, was ik de enige medewerker
in de Riagg Zuidoost die het las. Het rapport zou geen opschudding hebben veroorzaakt,
ware het niet dat het de landelijke pers bereikte. Toen de
Volkskrant op 16 december 1992 neutraal verslag van het onderzoek
deed, meende de
directeur dat er sprake was van "schandalige berichtgeving over de Riagg's".
Ze overwoog serieus om stappen tegen de krant te
ondernemen.
|
|
Geïnspireerd op de ets van Goya Hasta
su abuelo (Zo was zijn grootvader) uit diens serie Los
Caprichos.
|
Propaganda
Hoe zwaarwegend het naar
buiten gerichte gezicht van de Riagg was, bleek ook jaren later
uit een verslag in het Maandblad Geestelijke volksgezondheid van een door de Riagg Zuidoost georganiseerde
studiemiddag.
Het verslag, getiteld Mythe, missers en mogelijkheden, sloot
als volgt af:
"Ronduit
storend was het verzoek [van de Riagg Zuidoost] om door middel van
applaus steun te betuigen aan een persbericht dat namens het
publiek zou worden uitgegeven. De voorgekookte verklaring werd
dermate snel voorgelezen dat de inhoud niet te volgen was.
Pogingen tot discussie werden resoluut afgewezen."
Aldus
poogde de Riagg Zuidoost zelf positieve publiciteit te
genereren. Met andere woorden: propaganda.
L.
Macnack, Mythe, missers en mogelijkheden. Maandblad
Geestelijke volksgezondheid, 2, 1997. |
B.
Misleiding en
aanzet
tot corruptie
Werd
de vorige directeur in het organisatieadviesrapport De
toekomst kijkt achterom neergezet
als "manipulerend in allerlei bilateraal geritsel", gaandeweg
zou blijken dat de nieuwe directeur haar voorganger op dat gebied verre
overtrof. Hieronder mijn
eerste ervaring met
haar "geritsel".
Na een lange werkdag stelde de directeur eens voor samen in een
nabijgelegen restaurant te eten. Tijdens wat ik dacht dat een gezellig,
vriendschappelijk etentje was, verzocht ze mij om voor het interim-afdelingshoofd Sociale
Psychiatrie, die een tijdelijk aanstelling had en op wie zij
bijzonder gesteld was, in mijn eigen afdeling een of ander project te
creëren en daarvoor subsidie aan te vragen. Het afdelingshoofd zou na
afsluiting van zijn interim-periode geen andere werk hebben en graag
in de Riagg blijven, aldus de directeur. Hij zou met het creëren van
een baantje akkoord zijn. De directeur drukte mij op het hart het
project in het geheim uit te voeren, zonder medeweten van wie dan ook,
inclusief het interim.
Ik legde haar uit dat een dergelijk voorstel niet heimelijk kon worden
uitgevoerd maar zowel in mijn afdeling als in het centrale
managementteam besproken diende te worden. Verder vroeg ik me verbaasd
af hoe de directeur op het idee kwam om mij aan te zetten tot
corruptie. Ook vond ik het onwaarschijnlijk dat het interim een door
mij gecreëerd baantje zou accepteren waardoor hij bovendien van
collega-afdelingshoofd mijn ondergeschikte zou worden. Ik hield me
niet aan het verzoek tot geheimhouding en deed navraag bij het
vertrekkende hoofd. Mijn collega zei verbaasd dat hij beslist niet in
de Riagg wilde blijven werken. De directeur had mij dus niet alleen
willen corrumperen, zij had mij ook misleid en tevens mijn collega
achter diens rug om onder druk willen zetten om tegen zijn zin in de
Riagg te blijven.
Toen ik de directeur meedeelde dat het interim-hoofd niet voor
verlenging van zijn werkzaamheden in de Riagg voelde, reageerde ze
ontstemd.
Ik vergat het voorval. Maar de directeur niet.
Later zou ze mijn integere opstelling tegen mij gebruiken.
naar
inhoud
C.
Opnieuw een ontluisterend
rapport
Het
interim-afdelingshoofd Psychiatrie presenteerde in juli 1992 een nota
over de volwassenzorg* waarin hij onder meer wees op de gebrekkige
diagnostiek, de geringe afstemming van het hulpaanbod op de hulpvraag,
de verregaande autonomie van de hulpverlener in de behandelkamer, de
ontoereikende cliëntbesprekingen, het behandelen zonder behandelplan en
de geringe bereidheid tot het bieden van hulp aan cliënten met een
migratieachtergrond. Met andere woorden: van de goede voornemens om de
hulpverlening te verbeteren was een jaar na het organisatieadviesrapport
nog niets terechtgekomen.
Palte
Project Management (juli
1992.) Plan van Aanpak. Rapport
over de volwassenenzorg in de Riagg Zuidoost. Riagg
Zuidoost, intern rapport.
naar
inhoud Studiedagen
Als aanzet tot een reorganisatie belegde
de directeur in augustus enkele studiedagen voor het management onder
leiding van een externe adviseur. Daarin passeerden alle misstanden in
de Riagg Zuidoost wederom de revue. Zelfs het "oprotcontact"
kwam als misstand op tafel.
De directeur en de interim-manager hadden geen van beiden ooit in een
Riagg gewerkt en waren – net als ik bij mijn sollicitatie – onkundig
van het alom tegenwoordige belangenconflict tussen de afdelingen
Preventie, Innovatie & Onderzoek enerzijds en de behandelafdelingen
anderzijds. Er was bij hen geen sprake van enig dedain jegens mijn
afdeling. In hun ogen was ik een gelijkwaardige gesprekspartner.
naar
inhoud
D.
beleidsNOTA transculturele
hulpverlening VAN ONDERGESCHIKT BELANG
In
1992 publiceerde de overkoepelende instelling van alle Amsterdamse
ggz-instellingen, de RIGG (Regionale Instellingen voor Geestelijke Gezondheidszorg), de beleidsnota Migranten Amsterdam met een groot
aantal aanbevelingen voor de Amsterdamse ggz. Mijn afdeling, die
verantwoordelijk was voor de transculturele hulpverlening, had behandelmethodes ontwikkeld die op de problematiek van allochtonen
waren afgestemd, superviseerde de hulpverlening en verzorgde bijscholing
via cursussen, lezingen en workshops. In het gunstige klimaat van
zelfreflectie tijdens de studiedagen besloot mijn afdeling dat de tijd rijp was om het bestaande
migrantenbeleid in de Riagg Zuidoost aan te scherpen.
Gezien de gestage aanwas van de allochtone bevolking in de regio Amsterdam Zuidoost was een nieuw migrantenbeleid hard nodig: had in 1987
40% van de bevolking een migratieachtergrond, anno 1992 was dat
percentage opgelopen tot ruim 50%. In de Riagg Zuidoost werkten op een
totaal personeelsbestand van ca 60 werknemers slechts enkele mensen met
een migratieachtergrond. Samen met de coördinator
Allochtonenhulpverlening in mijn afdeling wijdde ik mij aan het
opstellen een nieuwe beleid. Voor onderzoek naar de
migrantenhulpverlening trokken we twee studenten in de
sociale wetenschappen als stagiaire aan.
In de resulterende beleidsnota stelden we dat er meer bijscholing nodig
was, dat er verder onderzoek gedaan moest worden naar de diverse
bevolkingsgroepen in Zuidoost om de hulp aan de actualiteit aan te
passen en dat de Riagg meer hulpverleners met een migratieachtergrond
diende aan te nemen.
Ik zette de beleidsnota terugkerend op de agenda van het centrale
management maar de bespreking ervan werd keer op keer uitgesteld. De
nota was voor de directeur van ondergeschikt belang.
Ik kon toen niet bevroeden hoezeer mijn inzet voor mensen met een
migratieachtergrond zich uiteindelijk tegen mij zou keren.
naar
inhoud
|
4.
DE ONTWIKKELINGEN na
de BijlmerVliegramp
Van het opstarten van een mogelijk verbeteringsprogramma in de Riagg was
nog steeds geen sprake. De Riagg Zuidoost kreeg
de verbeteringen in organisatie en hulpverlening echter in de
schoot geworpen, zij het onder uiterst dramatische omstandigheden. De directeur zou daar
echter haar ogen voor sluiten.
A.
De TIJDELIJKE metamorfose na de
Bijlmerramp
Op
zondag 4 oktober 1992 stort vlakbij de Riagg Zuidoost een
vrachtvliegtuig van El Al neer op de flats Groeneveen en Klein-Kruitberg.
Er vallen 43
doden. 84% van de slachtoffers heeft een
migratieachtergrond. Vele omwonenden worden ernstig
getraumatiseerd. Het overgrote merendeel van de rampslachtoffers heeft een migratieachtergrond.
Opzet
ramphulpverlening
Het was herfstvakantie. De afdelingshoofden Psychotherapie en Jeugdzorg
hadden vakantieplannen. Tot mijn verbazing lieten ze zich niet door de
ramp weerhouden om hun geplande reisjes te maken. Op maandag, daags na
de ramp, vertrokken ze met vakantie. De opzet van de ramphulpverlening
voor volwassenen lag aldus in handen van de afdeling Sociale Psychiatrie
en de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek. De rol van de
afdeling Psychotherapie - onervaren met praktisch
en slagvaardig optreden
in de wereld buiten
de behandelkamer - bleef steeds minimaal.
naar
inhoud
Bijscholing over trauma's
In de Riagg Zuidoost werd de
directeur
van het Instituut voor Psychotrauma, Carlo Mittendorff, binnengehaald om
bijscholing te geven over de
preventie en behandeling van een Posttraumatische
Stress-stoornis (PTSS).
Hij gaf onderricht in een behandelingsmethode die heden Imaginaire
Exposure (het in gedachten gedetailleerd herbeleven van het trauma)
wordt genoemd. Aan
alle Riagg-medewerkers werd een interne reader van het instituut, Crisisinterventie
na calamiteiten, uitgereikt. Hierin waren - naast een samenvatting
van de kenmerken van schokkende gebeurtenissen - een zestal artikelen
over opvang en nazorg opgenomen.
Betrokkenheid
en samenwerking
Het afdelingshoofd Sociale
Psychiatrie werd aangesteld als voorzitter
van de Projectgroep Hulpverleningsaanbod Vliegramp in de Riagg Zuidoost.
Mijn afdeling werkte intensief samen met de afdeling Sociale Psychiatrie
en leverde - wegens haar expertise op het gebied van
migrantenhulpverlening, voorlichting en preventie - een substantiële
bijdrage aan opzet en uitvoering van de ramphulpverlening voor
ooggetuigen en omwonenden. Zelf schreef ik namens de
gezamenlijke ggz-instellingen in Amsterdam Zuidoost voor de inwoners van de
regio een (in zeven talen
vertaalde) voorlichtingsfolder over de PTSS, die ook
binnenshuis bij de hulp aan de rampslachtoffers werd gebruikt. Door de enorme toestroom van getraumatiseerde
cliënten, van wie 84% een
migratieachtergrond
had, en de grote betrokkenheid bij de naburige ramp verdween de gebruikelijke weerstand tegen de behandeling van mensen met trauma's en
migranten.
Beleidsnota
transculturele hulpverlening unaniem aangenomen
Het
Riagg-management nam nu het door mijn afdeling opgestelde nieuwe beleid met
betrekking tot de transculturele hulpverlening, waarvan de bespreking steeds was
uitgesteld, unaniem en met onmiddellijke ingang aan: in de behandelafdelingen
dienden meer hulpverleners met een
migratieachtergrond
in vaste dienst te worden genomen en de hulp aan migranten zou via bijscholing
worden
verbeterd. Dat gold ook voor de afdeling Psychotherapie die tot dan toe
geen zwarte mensen behandelde of in dienst had. In afwachting van de uitvoering
van het beleid werden er ten behoeve van de
vele zwarte rampslachtoffers van buiten extra hulpverleners met
een Surinaamse of Antilliaanse
achtergrond aangetrokken.
Nu was de
directeur enthousiast over het nieuwe beleid. In
een interne brief liet ze alle Riagg-medewerkers weten wat dat nieuwe beleid
inhield. In december 1992 verklaarde ze in een interview met
GGZ
Gazet, een uitgave
van GGZ Nederland:
"We
zijn er ons in een wijk met meer dan 50% migranten van bewust dat we de
hulpverlening aan en door migranten prioriteit nummer één moeten geven.
Niet dat we dat niet deden, maar we moeten dat nog meer doen."
naar
inhoud
Gebeurtenisgericht
hulp
Indien
een maand na een traumatische gebeurtenis nog sprake is van
verwerkingsstoornissen, spreekt men van een Posttraumatische
stressstoornis (PTSS). In de eerste periode na de ramp was de hulp
dan ook gericht op de preventie
van een PTSS voor ooggetuigen en omwonenden (zie de webpagina Traumaverwerking). De
hulp werd groepsgewijs gegeven. De groepen werden door steeds twee
hulpverleners geleid, in het Nederlands, Engels of Papiamento. Cliënten die
toch een PTSS ontwikkelden, konden een beroep doen op een
individuele behandeling bij de (vaste) Riagg- hulpverleners.
Op advies van de traumaspecialist
was de hulpverlening gebeurtenisgericht, d.w.z.
gericht op de verwerking van de schokkende gebeurtenis en niet op
interne psychische processen. Het verhaal van de cliënt stond centraal.
De Riagg Zuidoost
onderging aldus een gedaantewisseling waaraan geen organisatieadvies of
beleidsstrategie te pas kwam.
Zie
ook bronnen over de ggz na Bijlmerramp
Voorstel
discussie over verbeteringen
In
mijn overleg met de directeur maakte ik regelmatig gewag van de kentering die ik
in de organisatie en de hulpverlening waarnam. Ik stelde voor om,
wanneer de Riagg weer in een rustiger vaarwater zou verkeren, een discussie op gang te
brengen teneinde de verworvenheden van het moment een
plaats te geven in de gangbare praktijk.
naar
inhoud
B.
De
toekomst blijft achteromkijken
Opnieuw
weerstand tegen hulp aan cliënten met een migratieachtergrond en/of concrete problemen
De
metamorfose in de organisatie en hulpverlening was van korte duur. Een discussie
kwam er niet. Een paar maanden na de ramp, toen
de tijdelijk aangestelde zwarte hulpverleners waren vertrokken en de
schijnwerpers van de publieke aandacht gedoofd, gleed de
Riagg als vanzelf in haar oude groef. De
hulpverleners trokken zich weer terug tussen de vier muren van de behandelkamers
achter de gesloten deuren met de bordjes Niet
storen waar zij terugvielen in hun oude, vertrouwde werkwijze. Opnieuw
werden er als diagnose starre psychiatrische classificaties gebruikt of
pseudodiagnoses gesteld. Opnieuw
was er geen animo om cliënten met een migratieachtergrond en/of
concrete trauma's te behandelen. De machtsverhoudingen werden als
vanouds. De
rol van de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek was uitgespeeld.
Het gevolg was onder meer dat
rampslachtoffers die een PTSS ontwikkelden geen adequate traumabehandeling
ontvingen. Zie
ook hieronder:
8. Het lot van de slachtoffers van de
Bijlmerramp.
Censuur
De directeur was inmiddels ruim een half jaar in dienst.
Ze vond de mening van de
buitenwacht over de hulpverlening van de Riagg na de ramp van groot belang. Daarover wilde ze controle
uitoefenen. Aangezien het haar aan
voldoende inhoudelijke kennis over de ggz ontbrak, stelde ze het afdelingshoofd
Psychotherapie aan als zogeheten "persattaché"
aan wie alle uitgaande berichten en geschriften over de ramp ter beoordeling
voorgelegd moesten worden. Daarmee was een officieel ingestelde censuur
in de Riagg Zuidoost een feit. Het werd nu duidelijk dat de directeur haar
onafhankelijk positie kwijt was: ze stond niet boven de partijen maar gaf de afdeling Psychotherapie met
haar voorkeur voor diepgravende behandelingen van goed opgeleide witte cliënten
met vage klachten een doorslaggevende stem.
Het
organisatieadviesrapport met de titel De toekomst kijkt achterom werd
bewaarheid: de toekomst bleef achterom kijken. De Riagg
Zuidoost was - in diens termen - opnieuw "een hopeloze
jungle".
naar
inhoud
Geschiedvervalsing
Hieronder
volgt de beschrijving van een voorval dat exemplarisch is voor de wanbeleid in de Riagg Zuidoost
dat volgde op de kortstondige metamorfose na de
ramp. Het voorval was een voorbode van wat nog komen zou.
Arglistig
Het afdelingshoofd Psychotherapie liet
niet na misbruik van zijn nieuwe positie als censor te maken.
In november 1992 schreef
een extern manager een officieel rapport over alle extra werkzaamheden van de Riagg in de
eerste twee maanden na de ramp. Daarin schrapte het
afdelingshoofd Psychotherapie de volgende passage:
"De afdeling Preventie,
Innovatie & Onderzoek heeft vele extra werkzaamheden verricht die als
voorwaardenscheppend kunnen worden benoemd en heeft tevens een belangrijke
bijdrage geleverd aan het ontwerpen van adequate behandelmodellen voor de
slachtoffers van de ramp en het ontwikkelen van bruikbare methodieken".
In het rapport werd geen enkele
bijdrage van de de afdeling Psychotherapie aan de ramphulpverlening vermeld.
Mogelijk vond het afdelingshoofd Psychotherapie het onverdraaglijk dat de
afdeling met de laagste status - het "stiefkind" - als belangrijk in
de officiële stukken over de ramphulpverlening werd genoemd en zijn afdeling,
die met de hoogste status, niet. De zo geminachte afdeling Preventie, Innovatie
& Onderzoek was nu een geduchte rivaal geworden. Met het schrappen van de
bovengenoemde tekst uit het rapport vervalste hij niet alleen de geschiedenis
maar ondermijnde hij mijn afdeling ook op een arglistige wijze.
|
"Ministerie van
Waarheid"
1984
is een roman van
George Orwell over de fictieve totalitaire staat Oceanië. In die staat
kent het Ministerie van Waarheid maar één ware versie van de
geschiedenis. Als de staat een nieuwe versie verkondigt, moet elke vorm
van documentatie aangepast worden. Oude kranten, boeken, tijdschriften,
films, foto’s - alles wat licht zou kunnen werpen op het verleden -
wordt verbrand. Nieuwe exemplaren komen in de archieven terecht. De
herziening van het verleden moet de onfeilbaarheid van de staat
beschermen.

Citaat uit 1984:
"Het
verleden werd gewist, het wissen werd vergeten, de leugen werd de waarheid."
|
naar
inhoud
Angst-
en zwijgcultuur
Ik besloot het
schrappen van de tekst door de censor in de eerstvolgende vergadering van het centrale management aan te kaarten. Van tevoren vroeg ik
het interim-afdelingshoofd Sociale Psychiatrie mij tijdens de vergadering
te steunen. Hij wist immers dat zijn en mijn afdeling bij de opzet en
uitvoering van de ramphulpverlening intensief hadden samengewerkt. Hoewel hij het met mij eens
was dat het afdelingshoofd
Psychotherapie zich had misdragen en hij bovendien als hoofd van de grootste
afdeling in de Riagg zijn gezag kon doen gelden, wilde hij zich niet openlijk over
het wangedrag van zijn collega uitspreken.
Hij adviseerde mij dat ook niet te doen: "Leg
dat stuk in de
onderste la en vergeet het".
Aldus sloot zijn gedrag naadloos aan bij de bestaande angst- en zwijgcultuur. Maar ik
was niet bang en ik wilde niet zwijgen. Ik stond er dus alleen voor.
In de vergadering werd mijn opmerking over het schrappen van de
bijdrage van mijn afdeling aan de ramphulpverlening voor kennisgeving
aangenomen en verder genegeerd.
Binnen een
dergelijke angst- en zwijgcultuur kon het niet anders of de misstanden in de
Riagg Zuidoost zouden blijven bestaan.
|
naar
inhoud
Intimidatie
Na mijn opmerking in de vergadering
over zijn censuur had het afdelingshoofd
Psychotherapie gezwegen. Een open vizier was hem vreemd. Maar na de
vergadering kwam hij mij in de beslotenheid
van mijn kamer dreigend de wacht aanzeggen: in het management mocht ik zijn beslissingen nooit
meer in twijfel trekken. Daarbij keek hij mij bij wijze van
uitzondering recht aan. Aldus poogde hij mij als zijn
collega-afdelingshoofd in het centrale management monddood te maken.
Om van zijn grimmige aanwezigheid af te zijn, stemde ik
in. Maar ik liet me niet afschrikken want ik kon zo'n dwaze eis natuurlijk niet
serieus nemen. Toen hij later in
een managementvergadering het definitief aangenomen migrantenbeleid ongedaan
wilde maken, verzette ik mij opnieuw tegen hem.
Ik vroeg mij af hoe hij een dergelijke intimidatie tegenover zichzelf verantwoordde.
En
vooral hoe een cliënt in al zijn of haar kwetsbaarheid zich bij
zo'n hulpverlener zou voelen.
"Paranoïde
karakterstoornis, homoseksualiteit en de hele trits"
Dat
het afdelingshoofd Psychotherapie zich ook in de behandelkamer misdroeg,
zou ik niet veel later in
mijn dossieronderzoek ontdekken. Hij
stelde lukraak riagnoses ofwel
pseudodiagnoses. Zo
gaf hij een cliënt met arbeidsproblemen na een kort aanmeldingsgesprek
meteen de "diagnose": Paranoïde karakterstoornis, homoseksualiteit en de hele
trits. In het
dossier legde hij niet uit waarop hij zijn riagnose baseerde. Voorts
had de riagnose niets met de aanmeldingsklacht te maken. De riagnose
ging waarschijnlijk terug op Freuds omstreden theorie over het verband
tussen paranoia en homoseksualiteit
(zie
ook hierboven: Allesverklarende, "geniale" Freudiaanse vondsten).
Was
een dergelijke houding soms ook het resultaat van het merkwaardige
standpunt van het afdelingshoofd dat mensen niet
kunnen veranderen, zoals ik kort na mijn aanstelling in een notitie voor een
studiedag had gelezen? Deed een nauwkeurige diagnose met aanknopingspunten voor
de behandeling er dan niet meer toe? Zie 1. De organisatie > A.
Eerste indrukken > "Mensen kunnen niet
veranderen".
naar
inhoud
|

Cliënt
(links) en hulpverlener
|
Schadelijk standsverschil
Ook
uit andere gebeurtenissen leidde ik af dat de rol van mijn afdeling was
uitgespeeld.
Gezien
de omvang van de problematiek die de Riagg Zuidoost zo plotseling overviel, was
de directeur kort na de ramp van mening dat alle hens aan dek nodig waren. Ze
nam mijn kwalificaties als ervaren gedragstherapeut serieus en vroeg mij samen
met een medewerker uit de afdeling Psychotherapie (die ik nog niet kende) een
groepsgewijze rouwtherapie voor nabestaanden van bij de ramp omgekomen mensen op
te zetten. De groep zou begin 1993 van start gaan. Nadat we een cursus over
rouwtherapie hadden gevolgd, maakte mijn collega mij in december duidelijk welke
taakverdeling haar voor ogen stond. Zij zou de groep in haar eentje leiden. De
organisatie, publiciteit en verdere secretariële ondersteuning zouden voor mijn
rekening zijn. Met die taakverdeling was ik het niet eens. Hier deed de
minachting voor een medewerker uit de afdeling Preventie, Innovatie &
Onderzoek zich weer gelden. Ik adviseerde mijn collega iemand anders
voor de organisatorische ondersteuning te werven en trok mij uit de opzet
van de cursus terug. Met het fiat van
de directeur, hoewel ik mij afvroeg of het tot haar doordrong dat hier sprake
was van een vermeend standsverschil tussen twee afdelingen. Nadien is er niets meer van een behandelgroep voor
nabestaanden terechtgekomen, hetgeen weer eens duidelijk maakte hoe schadelijk het standsverschil in de Riagg voor de cliënten was.
naar
inhoud
Donkere
voorgevoelens
Mijn
hoop op structurele verbeteringen in de organisatie was vervlogen. Hoe kon ik
mij in die mallemolen nog nuttig maken? Ik had donkere voorgevoelens maar kon er niet de vinger opleggen. Gek genoeg
sprong er wel een datum in mijn hoofd:
1 april 1993. En dat zou geen grap
worden.
Ik solliciteerde tevergeefs naar een andere baan. Daarna nam ik een lange
vakantie op om afstand van de Riagg te nemen en uit te rusten van het vele overwerk na de ramp.
naar
inhoud
|
C.
Verzoek
om artikel over de Riagg-hulp na de ramp
Een verrassing
Tijdens die vakantie had ik veel geschilderd en
naar muziek geluisterd. Toen ik weer aan het werk ging, waren mijn donkere
gevoelens verdwenen.
Kort na de ramp had de hoofdredacteur van het Maandblad Geestelijke volksgezondheid
mij gevraagd een artikel over de ramphulpverlening voor volwassenen te
schrijven. Kennelijk had hij vertrouwen in mij wegens mijn kort daarvoor in zijn
blad verschenen
publicatie over alcohol en angst. Wegens tijdgebrek – mijn
bijdrage aan de opzet en uitvoering van de ramphulpverlening was tijdrovend –
had ik echter niet op dat verzoek kunnen ingaan. Toen ik in januari 1993 weer
opgeladen in de Riagg kwam, wachtte mij een verrassing: er volgde een tweede
verzoek, dit keer van de Riagg Zuidoost zelf. Tijdens zijn afscheidsetentje voor
het management opperde het interim-hoofd Sociale Psychiatrie dat ik voor het Maandblad
een artikel over de ramphulp zou schrijven. Het voorstel kreeg
bijval en werd aangenomen. Ik had de opdracht vermoedelijk te danken aan mijn
ervaring met publicaties in vakbladen. Aan het schrijven van het artikel werden geen
voorwaarden vooraf gesteld. Ik nam het aanbod graag aan.
Intussen had het afdelingshoofd Psychotherapie gezwegen. In zijn snel heen en weer
schietende ogen las ik angst.
Waarschijnlijk vreesde hij dat de
afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek teveel invloed zou krijgen
en was er weer sprake van rivaliteit.
Had hij een tekst over de bijdrage van mijn
afdeling aan de ramphulpverlening eerder uit een officieel document geschrapt, later
zou hij kans zien om publicatie van mijn manuscript over de ramphulpverlening te
blokkeren.
naar
inhoud
Dossieronderzoek
Voor het schrijven van het artikel kreeg ik toegang tot de dossiers van
alle volwassen Riagg-cliënten die zich voor de ramp hadden aangemeld.
Zoals hierboven al vermeld, bestudeerde ik stapels dossiers, niet
alleen van cliënten die zich in verband met de ramp voor het eerst
aanmeldden maar ook van diegenen die reeds in behandeling waren (of
waren geweest) en vergeleek ze met de dossiers van cliënten die zich in
de jaren voorafgaande aan de ramp voor andere problemen aangemeld. Hierbij
raakte ik onder de indruk van de vele pijnlijke ervaringen die menig
cliënt had ondervonden. Had ik in het team voor vrouwen
en meisjes al veel gezien van de hulp in de Riagg, nu kreeg ik ook
inzicht in de reguliere hulpverlening binnen de afdelingen voor
volwassenzorg. Ik was geschokt door de slechte kwaliteit
van de hulp zoals die uit de dossiers sprak. Die was nog bedenkelijker dan de
interim-manager in zijn rapport
had beschreven. Zie de weergave van mijn bevindingen hierboven: 2.
De hulpverlening: Is dit geestelijk gezond > Schokkende
dossiers.
naar
inhoud
Het
beste van de Riagg Zuidoost
Ondanks de terugkeer van de Riagg naar haar oude
werkwijze en mijn schokkende ontdekkingen in de dossiers
liet ik de Riagg Zuidoost
in mijn manuscript van haar beste kant zien: ik schetste
de collectieve empathie in de eerste periode na de ramp en benadrukte dat alle
medewerkers een gezamenlijk doel nastreefden. In het
manuscript met de titel De Riagg na de Bijlmerramp:
een metamorfose beschreef ik hoe
de
Riagg Zuidoost veranderde van een gesloten en bureaucratische organisatie in een
open en slagvaardige instelling waar de hulpvraag van de cliënt
centraal stond en hoe de doorgaans verdeelde afdelingen intensief
samenwerkten om zo snel mogelijk een passend hulpaanbod te creëren. Ik
gaf een
beschrijving van de bijscholing over de preventie en behandeling van een
PTSS en vatte de belangrijkste kenmerken van die training samen. In
overeenstemming met de training waren de
belangrijkste kenmerken van het hulpaanbod voor de slachtoffers van de ramp als volgt:
Gebeurtenisgerichte
hulp
De
hulpvraag van de cliënt staat centraal. Het vertellen van de
schokkende ervaringen vormt het kernproces in de hulpverlening.
Voor
de cliënt is de diagnose helder: zijn of haar klachten vormen
normale reacties op abnormale gebeurtenissen; ze vormen adequate
pogingen om aan de in de buitenwereld opgelopen stress het hoofd
te bieden. Van de diagnoses die in de Riagg doorgaans worden
gesteld - een persoonlijkheidsstoornis of een innerlijk psychisch
conflict - is geen sprake. De aandacht is gericht op wat er met
de cliënt is gebeurd.
De
hulpverlener legt de nadruk op het gezonde en krachtige deel van
de cliënt.
Er is
aandacht voor zowel de sociale en maatschappelijke situatie als
de lichaamsbeleving van de
cliënt.
|
Ik
merkte op dat de gebeurtenisgerichte hulp aan de rampslachtoffers - zoals aanbevolen door het
Instituut voor Psychotrauma - overeenkomsten vertoonde met de
grondslagen van de vrouwenhulpverlening (zie hierboven onder 2. De
hulpverlening > Het hulpverleningsteam voor vrouwen en meisjes).
Verder
maak ik melding van het feit dat er wegens
de enorme toestroom van allochtone cliënten een
beleidsnota was aangenomen waarin het bestaande migrantenbeleid op
het gebied van personeelszaken, hulpverlening, bijscholing en
onderzoek werd aangescherpt, en dat er extra
allochtone hulpverleners waren aangetrokken om taal- en cultuurbarrières te
overbruggen.
Ik
concludeerde dat in de Riagg een potentieel aan creativiteit,
flexibiliteit en bezieling school dat dwars op het gangbare systeem
stond. Daarmee was de Riagg Zuidoost een voorbeeld voor de
andere 58 Riagg. Ik beval aan om over de ontwikkelingen na de
ramp een gesprek aan te gaan teneinde de verworvenheden van het moment een
kunnen plaats te geven in de gangbare Riagg-praktijk.
Voor
een samenvatting zie de twee eerste passages uit het slothoofdstuk van
mijn latere boek Niet storen (1997) De Riagg
na de Bijlmerramp: een metamorfose: De organisatie: van binnen naar buiten
en De hulpverlening: van diagnose naar verhaal. (Pas na mijn
vertrek uit de Riagg Zuidoost schreef ik de twee laatste twee passages
in deze tekst: Terugkeer
naar de oude werkwijze en Hoopvol.)
Wat
is er met je gebeurd?
In 2017 opperde de hoogleraar Psychiatrie Jim van Os in
zijn boek De DSM-5 voorbij! om geen standaard vragenlijsten meer af te vinken om tot één van de vele
DSM-diagnoses te komen, maar een diagnose te stellen aan de hand
van vier vragen. De eerste vraag luidt: Wat is er met je gebeurd?
Van Os, J. (2017). De
DSM-5 voorbij!:
Persoonlijke diagnostiek in een nieuwe ggz. Bohn Stafleu van
Loghum.
|
naar
inhoud
Verzoek
om toelichting op migrantenbeleid
Toen ik het
manuscript over de ramphulpverlening scheef, had ik vrijstelling
gekregen van mijn overige taken. In maart 1993 hervatte ik mijn normale
werkzaamheden.
Na het schrijven
van mijn manuscript kreeg ik meteen een dringend verzoek. In maart was het
kort na de ramp unaniem door het management aangenomen nieuwe migrantenbeleid
nog steeds niet uitgevoerd. Met andere woorden: het beleid stond op papier
maar werd niet waargemaakt. Om die reden verzocht de redactie van de ECB
Nieuwsbrief, de interne krant over de hulp aan migranten, mij het beleid voor alle
Riagg-medewerkers nog eens toe te lichten en daarbij de aandacht te vestigen
op de noodzaak de genomen besluiten daadwerkelijk in praktijk te brengen,
hetgeen ik uiteraard deed.
naar
inhoud
D.
ANGST, onverbloemde rassendiscriminatie EN PUBLICATIEVERBOD
Na
het vertrek van het interim-hoofd Sociale Psychiatrie was de sfeer in het centrale
management slechter dan ooit. Mijn collega-afdelingshoofden
Psychotherapie en Jeugdzorg voelden meer
dan tevoren de behoefte mij "op mijn plaats" te zetten en de
directeur gedroeg zich vijandig.
Bestraffing
Het interim-afdelingshoofd Sociale Psychiatrie
werd voorlopig vervangen door het afdelingshoofd Jeugdzorg. Toen deze eens - ten onrechte - meende dat
ik hem bij een besluit, dat ik als zelfstandig afdelingshoofd had
genomen, gepasseerd had, zette hij mij in het centrale
management luidkeels op mijn nummer. Bij wijze van straf eiste hij dat ik de
taakstelling van mijn afdeling opnieuw beschreef. Dat weigerde ik pertinent:
daarover had ik immers kort na mijn aanstelling al uitputtend
verantwoording afgelegd. Dat "agendapunt" werd vooralsnog uitgesteld.
Tijdens het
geschreeuw van mijn collega had ik de directeur kalm gevraagd om in te grijpen. Ze
negeerde mijn verzoek, hoewel ze als werkgever wettelijk verplicht was
mij tegen agressief gedrag van andere werknemers te beschermen. Wel
ontving ik volgende dag ik een briefje van het betreffende afdelingshoofd waarin hij
zich voor zijn uitval verontschuldigde. Merkwaardig genoeg wist de
directeur dat briefje later tegen mij te keren.
naar
inhoud
"Anders
breekt de hel los"
Achter
de rug van zijn collega's in het centrale management om bleek het
afdelingshoofd Psychotherapie het nieuwe, unaniem aangenomen migrantenbeleid in zijn
afdeling te hebben gepresenteerd als "een uitgangspunt voor
discussie". Toen een van de medewerkers in die afdeling de kopij
van mijn toelichting op dat beleid voor de ECB Nieuwsbrief onder
ogen kreeg en las
dat er sprake
was van een definitief vastgesteld beleid, reageerde hij ontsteld. Hij
kwam in mijn kamer, hurkte naast mijn bureaustoel en smeekte mij om
hulp. De hulpverleners in zijn afdeling wilden namelijk absoluut geen
zwarte mensen als collega of cliënt. Het nieuwe migrantenbeleid moest
en zou van tafel. Want, zo zei hij, "anders breekt de hel
los". Er waren al conflicten in zijn afdeling, legde hij uit. En
het functioneren van het afdelingshoofd stond ter discussie. Als ik de
tekst niet zou aanpassen aan de wensen van de afdeling Psychotherapie
zou het afdelingshoofd nog verder onder vuur komen te liggen en zouden de
conflicten in zijn afdeling escaleren.
Ik
was met stomheid geslagen. Werd er voorheen stilzwijgend weerstand
geboden tegen de behandeling van cliënten met een migratieachtergrond,
nu was er sprake van een onverbloemde rassendiscriminatie. Hoe konden de
psychotherapeuten in godsnaam denken dat
ik begrip had voor het gekibbel in hun afdeling? Voor hun angst om hun
vermeende status als superieure witte psychotherapeuten te verliezen wanneer zij
zwarte mensen als cliënt of collega zouden krijgen? Dat ik mij net als
zij tot rassendiscriminatie zou verlagen? Hoe zot!
naar
inhoud
Huichelarij
Onderwijl
maakte het afdelingshoofd Psychotherapie in de media goede sier met de
hulp aan de voornamelijk zwarte slachtoffers van de ramp. Een selectie:
in december 1992 liet hij zich door Het Parool interviewen, in
maart 1993 door het tv-actualiteitenprogramma Achter het nieuws
en een jaar na de ramp later door het Brabantse blad De Stem en
de Britse krant Independent. Ook in 2000 – na de Parlementaire
Enquête naar de Bijlmerramp – liet hij weer van zich horen. In een
interview met het vakblad Zorg en Welzijn zei hij dat de
ramphulpverlening het uiterste van hem had gevergd, met name in de
eerste hectische weken na de ramp. Dit terwijl hij direct na de ramp met
vakantie ging. Verder was hij in de spotlights positief over een
preventieve therapie voor de rampslachtoffers van wie 84% een
migratieachtergrond had. Maar binnenshuis verguisde hij
preventiewerkzaamheden en wilde hij geen mensen met een donkere
huidskleur als cliënt of collega.
Selectie
van interviews met V.K., afdelingshoofd Psychotherapie annex censor van de Riagg
Zuidoost:
- Edith van Zalinghe (1992, 24 december). De
Bijlmer rouwt nog, maar leeft opnieuw. Het Parool.
- Christian Wolmar (1993, 3
oktober) 1992
Amsterdam Plane Disaster, Independent.
- Riagg-medewerkers
blikken terug op de hulpverlening na de Bijlmerramp: 'Ik dacht altijd
dat ik alles aankon.' Zorg en Welzijn, 1 januari 2000.
- Riagg: telkens gevallen erbij. De
Stem, 1993, 2 oktober.
Voor
meer over de dubbelhartige houding van het afdelingshoofd Psychotherapie
zie hieronder: De
zwarte hulpverleners zijn de zondebok.
naar
inhoud
|
De
januskop van de
Riagg Zuidoost (1)
|
naar
inhoud
Unaniem aangenomen beleidsnota transculturele hulpverlening
gereduceerd tot "discussiestuk"
Op
23 maart, tijdens de eerstvolgende managementvergadering die tevens
mijn laatste zou blijken te zijn, wilde ik de warboel over de status
van het migrantenbeleid uit de wereld helpen. Ik merkte op dat het
beleid al maanden geleden unaniem door het centrale management was aangenomen. Het afdelingshoofd
Psychotherapie weersprak dat. In reactie daarop zette de directeur het
migrantenbeleid, waaraan ze in de media met
geestdrift ruchtbaarheid had gegeven, op losse schroeven. Ze
reduceerde dat beleid tot een "discussiestuk" waarin de
psychotherapeuten, die geen migranten wensten te behandelen,
veranderingen mochten aanbrengen. Vervolgens gaf ze mij de
opdracht om mijn toelichting op het beleid te herschrijven conform de
wensen van het afdelingshoofd Psychotherapie. Mijn bezwaar hiertegen
werd door alle aanwezigen genegeerd.*
*
Zie
notulen managementoverleg Riagg Zuidoost dd 23
maart 1993 in bijlage 1 van het in de Koninklijke Bibliotheek
opgenomen e-Document Achter
gesloten deuren. Klik op: open de publicatie.
Grillig leiderschap
Aldus
getuigde de directeur weer van haar grillige, onevenwichtige leiderschap: als voorzitter
van het centrale managementoverleg gaf ze de klaarliggende en voor de
regio Amsterdam Zuidoost belangrijke beleidsnota transculturele
hulpverlening maandenlang geen enkele prioriteit, in de schijnwerpers van
de publieke aandacht na de ramp stak ze er de loftrompet over en onder
druk van de discriminerende psychotherapeuten zette ze de nota op losse
schroeven.
|

De januskop van de Riagg Zuidoost (2)
|
"Het
zwarte gezicht van de Riagg Zuidoost"
Hoewel
de directeur eerder in een interne brief aan alle Riagg-medewerkers had laten
weten wat het nieuwe migrantenbeleid inhield en de notulen van het centrale
management waarin sprake was van het terugdraaien van dat beleid breed in
de Riagg werden verspreid, protesteerde - behalve ikzelf - niemand
openlijk tegen deze plotselinge draai
van het management. Ook de zwarte coördinator Allochtonenhulpverlening in mijn
afdeling, met wie ik intensief had samengewerkt om het beleid op te stellen,
liet niets van zich horen. Kort na de ramp trad zij op verzoek van de directeur
nog voor de locale televisie op om – zoals de directeur
het formuleerde – "de Riagg Zuidoost een zwart gezicht te geven".
Maar nu cliënten met een donkere huidskleur werden gediscrimineerd, zweeg zij
in alle talen.
Opnieuw
in de spotlights
In
1997 zou naar aanleiding van de publicatie van mijn boek Niet storen
een
kritisch artikel over de Riagg's in De Groene Amsterdammer worden
gepubliceerd dat - naar mijn term riagnose voor een
pseudodiagnose in de Riagg - onder de titel Riaggnose
verscheen.
In reactie daarop schreef de directeur van de Riagg Zuidoost in een ingezonden brief
dat - in tegenstelling tot de bewering in het
artikel - in de vijf Amsterdamse Riagg's
veel nieuwe initiatieven plaatsvonden. In dat kader somde zij vijf projecten
op. Alle vijf projecten waren echter initiatieven van de
binnenshuis geminachte afdelingen Preventie, Innovatie &
Onderzoek ten behoeve van cliënten met
een migratieachtergrond; initiatieven die bij gebrek aan belangstelling van
hulpverleners doorgaans op de plank bleven liggen. Met andere
woorden: in de spotlights liet de directeur opnieuw haar januskop zien.
*A.S.,
directeur
Riagg Zuidoost, GRRR,
Riagg. De
Groene Amsterdammer. 4 juni 1997. |
"Stapels
bewijzen"
Aan
het einde van mijn laatste managementvergadering op 23 maart 1993 deelde de
directeur terloops mee dat ze voornemens was bij de kantonrechter het
arbeidscontract met het hoofd van de afdeling Boekhouding te ontbinden.
Hij zou zich schuldig hebben gemaakt aan seksuele intimidatie. Daarover
had ik niet eerder iets gehoord. Toen ik de
directeur vroeg of ze dat kon onderbouwen, zei ze dat ze "stapels
bewijzen" had. Ik wist dat ze niet veel met het afdelingshoofd op
had. Gezien de ontwikkelingen die ik hieronder beschrijf, is het niet
denkbeeldig dat er sprake was van valse beschuldigingen waarmee de
directeur hoopte zich van een man die ze niet mocht, te ontdoen - zoals ze
het interim afdelingshoofd Sociale Psychiatrie, een man op wie ze gesteld
was, op een oneigenlijke manier had willen binden.
Met haar abrupte aankondiging van het voorgenomen ontslag van het hoofd
Boekhouding zette de directeur mij
voor het blok. Ik zou
me graag in de stapels bewijzen hebben verdiept, ware het niet dat
ik daarvoor geen gelegenheid meer had.
Censuur
van mijn manuscript
In
dezelfde managementvergadering van 23 maart, waarin ik protest aantekende
tegen het terugdraaien van het migrantenbeleid, overhandigde ik de
directeur mijn voltooide manuscript De Riagg na de Bijlmerramp: een
metamorfose. Ze verzocht mij het stuk te laten beoordelen door het
afdelingshoofd Psychotherapie annex censor. Die
was mijns inziens niet de juiste persoon. Kort
na de ramp was hij immers met vakantie gegaan terwijl het artikel vooral
de eerste periode na de ramp beschreef. Verder werkte hij niet in de
Bijlmermeer maar in een dependance van de Riagg Zuidoost in Diemen, op
k | | |