|
INHOUD
GEEN
TALENT VOOR VOLGZAAMHEID
MIJN
ERVARING ALS PSYCHOLOOG IN DE GGZ
onderzoeker
●
behandelaar
●
manager
|
Analyses,
toelichtingen en kunst
In witte kaders geef ik
toelichtingen en analyses,
verwijs ik naar
(ander) wetenschappelijk onderzoek
en sla ik
bruggen naar het
heden.
Ook laat ik hierin zien hoe
het in onderzoek en hulpverlening beter kan.
Aangezien ik
van mening ben dat kunst een bron van
inspiratie is die aan inzicht en geestelijke groei kan bijdragen,
bevatten de kaders en cartoons tevens verwijzingen naar diverse
vormen van
kunst.
|
|
1968-1990
-
Vakantiehulp
in de ggz
-
Studie psychologie en opleiding tot gedragstherapeut (Universiteit van
Utrecht)
-
Beeldende kunst
●
UMC
Utrecht,
onderzoeksafdeling
Psychiatrie: psychofysiologish onderzoek naar fobieën &
behandeling
Ambitie en eigenbelang van onderzoekers
Grootschalig
experiment: complexe cerebrale constructie
Beklemmende sfeer
Gebrek aan empathie
Het belang
van de proefpersonen annex cliënten
Uitgeput
Een onbeduidend en
belastend onderzoek
Onderzoeksrapport
Succesvolle behandeling
Vermoeden
verandert ten onrechte in bewezen feit
Slotsom
Manipulatie, grensoverschrijding en angst voor afwijzing
Wat
is manipulatie?
Ongeoorloofd
en geoorloofd
wetenschappelijk onderzoek
-
Vrijgevestigde
gedragstherapeut
-
Colleges
en practica psychofysiologie (VU)
-
De muzen
●
Gedragstherapeut
in alcoholkliniek "Zeestraat"
Veroordeling
van de cliënten
Theorie:
Hyperventilatie, angst en alcoholisme
"Allemaal hysterie"
Mijn
werkzaamheden: pionierswerk
Dovemansoren
Superioriteit en
angst
Geen ruggensteun van collega-psycholoog
Heilloze
gesprekken over de hulpverlening
Vernedering
"Functioneringsproblemen"
Analyse:
De
machteloosheid van de hulpverlener
-
Rijksakademie
van
beeldende kunsten
●
Promotieonderzoek
aan de UvA / de Jellinek: alcoholisme, hyperventilatie, angst & behandeling
Een
vruchtbare kruisbestuiving
Een brug tussen twee traditioneel
gescheiden terreinen van onderzoek
In
de
wetenschappelijke literatuur over angststoornissen
is alcoholgebruik nog steeds een blinde vlek
Prettige
samenwerking in alcoholkliniek Jellinekcentrum
Bevestiging
theorie over hyperventilatie, angst en alcoholisme
Het
effect van ademhalingstherapie
Wangedrag promotor
In
de flow
Samenvatting, aanbevelingen voor de
behandeling & relevantie voor de algemene ggz
1991-1994
Afdelingshoofd
Preventie, Innovatie & Onderzoek
in de AMBULANTE GGZ (RIAGG ZUIDOOST AmSterdam)
1.
De organisatie: Vreemder dan fictie
A.
Eerste
indrukken
De
afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek in de Riagg's i.h.a.
De
afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek in de Riagg Zuidoost
"Stiefkind"
B.
Minachting voor preventie, innovatie en onderzoek
"Wat doe je hier eigenlijk?"
C. Angst, "dubbeldenken" en seksisme in het management
D.
Een ontluisterend organisatieadviesrapport
Analyse:
In de ggz gaat profijt boven moraal
E.
Verzoek om notities over de Riagg-cultuur
F. Verzoek
om cartoons
Hulpverleners
genieten "therapeutische onschendbaarheid"
2. De hulpverlening: Is dit geestelijk gezond
A.
Dossieronderzoek
Schokkende dossiers
Falende
diagnostiek
Weerstand
tegen de behandeling van concrete problemen, trauma's en zwarte cliënten
Analyse:
Terugblik op de behandeling van trauma's sinds WO II
Oorzaken
van de lange
wachtlijsten
Analyse:
Waarom de behandeling van een PTSS nog altijd niet vanzelfsprekend is
Geen
behandelplan, geen verantwoording
De
zelfingenomenheid van hulpverleners
De
ggz sluit zich af van buitenwereld
De
ggz negeert feedback en
kritiek
Officiële
klachten over de ggz-hulp 2017-2019
B. Mijn observaties in het behandelteam voor vrouwen en meisjes
De
grondslagen van de vrouwenhulpverlening
......... Superieur en inferieur
Afhankelijk
van cliënten
Onkunde en
onmacht
Onvoorwaardelijke positieve aandacht
De
twee gezichten van Freud
Nog
steeds een taboe op incest
Een training in
lichaamsbewustzijn
Een bemoedigende ervaring
Het
vrouwenteam
wordt opgeheven wegens gebrek aan visie
C.
Gebrek aan zelfreflectie
D.
De verleiding van machtsmisbruik
3. Een incompetente nieuwe
directeur
A.
Blind voor misstanden in de Riagg
B.
Manipulatie, misleiding
en machtsmisbuik
C.
Opnieuw een ontluisterend rapport
D.
Beleidsnota transculturele hulpverlening van ondergeschikt belang
4. De ontwikkelingen na de Bijlmervliegramp
A.
De tijdelijke metamorfose na de Bijlmerramp
Beleidsnota
transculturele hulpverlening unaniem aangenomen
B. De toekomst blijft achteromkijken
Opnieuw weerstand tegen de behandeling van concrete problemen,
trauma's en zwarte cliënten
Onachtzaamheid van
traumaspecialist
AMC
Geschiedvervalsing
uit
rivaliteit
Wat
is een angstcultuur?
Intimidatie
C.
Verzoek om artikel over de Riagg-hulp na de ramp
/
Verzoek om
toelichting op migrantenbeleid
D.
Angst, onverbloemde rassendiscriminatie en
censuur
Zinloze taken
Pesten
op het werk
"Anders breekt de hel los"
Beleid
transculturele hulpverlening
ingetrokken
Cultuurverschillen bij rouw- en traumaverwerking
Grillig maar uiterlijk
onbewogen
Censuur
Kritische
werknemers voor gek verklaard
Onkunde en machtsmisbruik
De zwarte hulpverleners zijn de
zondebok
Liever een baas met verstand van zaken
5. Verzet en morele autonomie
A.
Zelfrespect
Niets te verliezen
Mijn verzet
"Levendig en herkenbaar"
B.
Valse beschuldigingen en verraad
Is macht belangrijker dan
zorg?
De trukendoos van de
directeur
"Iemand met
wie je kon praten"
De minnelijke schikking is het tegendeel van minnelijk
De directeur op oorlogspad
Verraad
Hulpverleners
door de ggz-directies geïntimideerd
6. Een klein rechtbankdrama
A.
Karaktermoord
De aap
komt uit de mouw: integriteit is verraad
Conclusie: gedeelde
wrok en angst
B.
Verweer
C.
De terechtzitting
D.
Een komische wending
E.
Het oordeel van de rechter: niet verwijtbaar gehandeld
F.
De medemenselijkheid is de grote verliezer
Conformisme
7.
Eenzijdig onderzoek van mijn opvolger
in de Riagg Zuidoost
draagt bij aan consolidatie oude orde
8.
Conclusies
9. Het lot van de slachtoffers van de Bijlmervliegramp
10. Een psychologisch kader
A.
De angst voor de vrijheid
(theorie Fromm)
B.
Recht
praten wat krom is (theorie Festinger)
11.
De
huiver van de vakbladen
Maandblad
Geestelijke volksgezondheid
De
Psycholoog
12.
De
teloorgang van de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek
1995-2008
NA
DE RIAGG EN DE VAKBLADEN:
Recht van spreken
Intro: Een uitzonderlijke positie
A.
Exposities cartoons over de ggz
B.
Publicatie
van boeken over de ggz
Een
nieuwe bron
C.
Cliënten informeren
over wat wel / geen goede hulp is
Tot
slot
Vakantiehulp in de ggz
|
In
de zomer van 1968, na mijn eindexamen gymnasium en voordat ik
psychologie zou gaan studeren, nam ik als verpleeghulp alvast een
kijkje in de praktijk van de geestelijke gezondheidszorg. Eerst in de
Sinaï-Kliniek, een inrichting voor Joodse psychiatrisch patiënten in
mijn toenmalige woonplaats Amersfoort, daarna in De Heygraeff, een
inrichting voor verstandelijk gehandicapten te Woudenberg.
|
  |
|
De
Sinaï-Kliniek
Geschiedenis
De
Sinaï-Kliniek lag aan de rand van Amersfoort. De omgeving herinnerde aan
oorlog en dood: de kliniek was gelegen aan de Laan 1914 die overging
in de Dodeweg en bevond zich op een steenworp afstand van het
Nationaal
Monument Kamp Amersfoort, tijdens de Tweede
Wereldoorlog
Polizeiliches Durchgangslager Amersfoort dat ook als strafkamp dienst
deed - voor de vele Holocaustoverlevenden in de kliniek geen gunstige
ligging. De voorloper van de Sinaï-Kliniek was
Het Apeldoornsche Bosch, een instelling voor Joodse
psychiatrische patiënten en verstandelijk
gehandicapte kinderen, gelegen op een groot
bosrijk terrein bij Apeldoorn. In januari 1943 werden de patiënten en
het Joodse personeel van deze inrichting door de nazi's gedeporteerd.
Vrijwel niemand keerde terug. Het Apeldoornsche Bosch was nu veel te
groot geworden voor de uitgedunde Joodse bevolking. In 1960 werd de
kleinere Sinaï-Kliniek in Amersfoort geopend. In 1966, twee
jaar voor mijn vakantiebaantje, was de Sinai-Kliniek uitgebreid met
onder meer dagbehandeling en verpleging van bejaarden met psychische
problemen. De naam veranderde in Sinai Centrum maar inwoners van
Amersfoort zoals ik spraken nog steeds over de Sinai-Kliniek.
De
Amersfoortse kliniek is in 2010 gesloopt. Het huidige Sinaï Centrum,
een fusie tussen de Joodse Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (de
Joodse Riagg) en de Sinai-Kliniek verhuisde in
2008 naar verschillende locaties
in Amstelveen, Amersfoort en Amsterdam.
naar
inhoud
Aan
de buitenmuur van de Sinaï-kliniek was een betonreliëf aangebracht dat ik
als jeugdige vakantiehulp vaak heb bekeken.
 |
|
Sinai Kliniek met
links een betonreliëf van Lex Horn (1916-1968) |
Pas vele
jaren later kwam ik op internet een duiding van het kunstwerk (zie
hieronder) tegen. In het kort luidt die als volgt. Linksboven draait een
bol met woeste, verzengende vlammen rond. De zeven verticalen rechts zijn
een verwijzing naar de menorah, symbool van hoop en licht. In de groep van
drie personen in het midden wordt de linker figuur een helpende hand
toegestoken. Om die figuur heen is een beschermende hand met een tak en
een duif, symbool van vrede, aangebracht.
(Bron:
Karel
Kreuning. Stichting Nationaal Monument Kamp Amersfoort, Lex Horn.)
Toen de
Sinaï-Kliniek in 2010 werd gesloopt, is het reliëf in Kamp Amersfoort
geplaatst ter herinnering aan de moord op 1.069 patiënten en medewerkers
van Het Apeldoornsche Bosch waaruit
de
Sinaï-Kliniek is ontstaan.
naar
inhoud
Mijn
werk in de kliniek. Ik werkte op de gesloten afdeling
waar vrouwen met de meest uiteenlopende psychische problemen bij
elkaar waren gezet. Zo herinner ik mij een jong meisje, Judith, dat
nymfomaan werd genoemd en achter slot en grendel zat omdat zij mannen
zou verleiden, een verwarde vrouw van middelbare leeftijd die – zo
begreep ik later – leed aan een concentratiekampsyndroom en een
aantal oudere dames die doorgingen voor dement.
Het verplegen bestond uit patiënten wassen, kleden en helpen met
eten, bedden opmaken en dweilen.
Een van de
patiënten was stokoud en aan bed gekluisterd. Als ik haar lakens
verschoonde, legde ik haar even op een ander bed. Ze was zo klein en
licht dat het leek of ik een baby in mijn armen droeg. Alsof het begin
en het einde van het leven elkaar aanraakten.
In tegenstelling tot de voorstelling op het betonreliëf van Lex Horn
werden de patiënten op de gesloten afdeling niet gekoesterd. Na het ontbijt werden de niet bedlegerige patiënten in de
zogeheten huiskamer geplant
waar ze niet mochten praten en lopen. 'Mevrouw Polak, stil!' 'Mevrouw
Sanders, zit!' Alsof het honden waren. Tijdens de middagwandelingen
over de smalle paadjes tussen het lage struikgewas in de binnentuin
sprak ik soms met hen. Dan kwamen er zinnige verhalen en zo nu en dan
ook tranen los. Maar dat was lastig voor het vaste personeel.
Op het matje. Na een week riep de directrice, een kleine
vrouw met priemende ogen en een strakke knot, mij op het matje. Ze zat
achter een groot bureau. Ik stond er bedremmeld voor. Als ik niet mijn
mond hield en mij tot het huishoudelijk werk beperkte, kon ik
vertrekken, zei ze.
Ik was ontdaan maar
schikte me in het verbod. Dankzij de eindexamenfeesten kwam ik
mijn tweede week in de kliniek door.
De
Heygraeff
Het werk in mijn tweede baantje op de Heygraeff
beviel me beter. Ik werd aangesteld op
een jongensafdeling waar ik de patiënten verzorgde en de zaal moest
schoonhouden. De jongens waren levenslustig en de afdeling waar ik
werkte was licht en open. De inrichting lag midden in het bos aan
het Henschotermeer waar ik na het werk soms ging
zwemmen. Met de jongens werd echter niet gecommuniceerd. Zij werden
lichamelijk verzorgd en met knutselen beziggehouden. Dat was het. Vaak
brak mijn hart. Zo was er een jongen van een jaar of zeventien, Theo,
die nu misschien autistisch genoemd zou worden. Theo voerde een
terugkerend ritueel op. Hij zette de ene voet voor de andere, leunde
achterover, hief zijn armen op, zwaaide dan ritmisch met zijn
bovenlijf naar voren en weer terug, en riep uit volle borst: 'Lèkkru,
dikke gríesmeelpudding met slágroom en een héééleboel nootjes, dát
bedoel ik zuster, dát bedoel ik zuster!' In een eindeloze herhaling
en met een verzaligd gezicht. Niemand die op het idee kwam Theo
eens lekkere, dikke griesmeelpudding met slagroom en nootjes te geven.
Mijn suggestie dat wel een keer te doen, werd door het vaste personeel
met blikken van minachting beantwoord.
De reden van mijn
studiekeuze
Maar
ik zou psychologie gaan studeren en na mijn studie misschien iets aan
die misstanden kunnen doen. Dat was echter niet de reden van mijn
studiekeuze. Ik ging psychologie studeren uit nieuwsgierigheid naar
wat ons mensen drijft en bezielt.
naar
inhoud
Studie
KLINISCHE psychologiE AAN DE UNIVERSITEIT VAN uTRECHT
|
Hierboven:
ICIP aan de Trans in Utrecht waar Jos Dijkhuis (1929-2018) in
mijn tijd hoogleraar was. ICIP: afkorting van Instituut voor
Clinische en Industriële Psychologie, ook destijds al een
benaming uit een verleden tijd.
|
In mijn studie
klinische psychologie en opleiding tot
gedragstherapeut aan de Universiteit van Utrecht
leerde ik veel over angsten, depressies en
psychosen. Over de mensen die ik in mijn baantjes
als vakantiehulp was tegengekomen.
Tijdens
mijn afstudeerproject aan het toenmalige ICIP deed ik mee aan een experiment waarin het effect
van diverse therapeutische interventies op slaapstoornissen werd
onderzocht. In dat kader behandelde ik de deelnemende proefpersonen - onder supervisie - met
gedragstherapie en Rogeriaanse
therapie (een niet sturende therapie
waarbij inleving in de gedachten en gevoelens van de cliënt centraal
staat). De statistische
analyses geschiedden destijds op een manier die inmiddels
onvoorstelbaar is, te weten op metershoge en -brede IBM computers (zie
afbeelding hieronder).
|
|
|
Cover
scriptie over kunstwaardering Wie Wat Waarom Waardeert
|
Kunstpsychologie.
Hoewel klinische psychologie de oorzaken en behandeling
van psychische problemen bestudeert, was
ik niet alleen geïnteresseerd
in een psychologie van pijn en onvermogen. Mensen hebben ook gezonde,
vitale en enthousiaste kanten. Ik koos er dan ook voor mij tevens in de
positieve aspecten van het dagelijks leven te verdiepen en schreef scripties over
kunst en humor. Met name de kunstpsychologie kreeg mij in haar greep.
Ik
schreef een verhandeling over esthetische waardering met de titel Wie
Wat Waarom Waardeert die de docent
persoonlijkheidspsychologie aan de
Rijksuniversiteit Leiden tot mijn verrassing als lesstof in haar curriculum opnam. Verder
sloot ik mij aan bij een werkgroep van de
Stichting
voor Kunstpsychologie,
een
initiatief van kunsthistoricus
Hans
Jaffé, waarin de leden
hun kennis over
hun psychologisch onderzoek naar esthetische waardering met elkaar
deelden.
|
Tijdens mijn studie had ik
diverse baantjes als student-assistent. De leukste daarvan
vond ik het bedenken van multiple choice
vragen voor psychologietentamens.
Beeldende
kunst
Van jongs
af aan heb ik getekend en geschilderd. Aangezien ik efficiënt studeerde,
had ik als student tijd om mijn hart op te halen aan de beeldende kunst.
Ik ging onder meer tekenen en schilderen in de inloopateliers van Genootschap
Kunstliefde in Utrecht en kunstenaarsvereniging De Onafhankelijken in
Amsterdam. In het studentenhuis waar ik woonde, portretteerde ik mijn
huisgenoten en hun bezoekers. Verder tekende ik regelmatig twee
conservatoriumstudenten uit mijn straat,
een violist en
een gitarist, tijdens hun spel. Ik werd geïnspireerd
om te gaan etsen door de tentoonstelling
De grafiek van Goya in het Rijksmuseum in 1971
met Goya's etsenseries
Los Caprichos (Grillige invallen)
waarin hij de moraal van zijn tijd aan de kaak stelt) en Los desastres de la guerra
(De verschrikkingen van de oorlog). Goya's
Caprichos
waren een inspiratiebron voor mijn
latere cartoons over de ggz.
De beeldende kunst vormt een rode draad in mijn leven.
naar
inhoud
UMC
UTRECHT, ONDERZOEKSAFDELING PSYCHIATRIE
Psychofysiologisch
onderzoek naar agorafobie en spinnenfobie
&
gedragstherapeutische
behandeling
|
Cover onderzoeksrapport
AGORAFOBIE EN SPECIFIEKE
FOBIEËN.
Aanwezig
in de Universiteits-
bibliotheek Utrecht.
|
Wegens de
economische recessie ten gevolge van de oliecrisis
van 1973 was het na mijn studie moeilijk om werk
te vinden.
Een voormalig studievriend, een klinisch psycholoog/
gedragstherapeut, introduceerde mij bij zijn
baas op de Research
Afdeling
Psychiatrie van het Universitair Medisch Centrum (UMC)
Utrecht (de
voorloper van de
huidige onderzoeksafdeling psychiatrie) om
mee te werken aan een psychofysiologisch onderzoek naar fobieën.
Het afdelingshoofd,
een klinisch psycholoog, nam mij aan op voorwaarde dat ik
zelf subsidie voor mijn salaris aanvroeg. Doel
van het onderzoek was om de kennis en behandeling van
agorafobie (straatvrees die
gepaard gaat met hyperventilatie en paniek) aan
te scherpen. Het
werk sprak mij aan want als student had ik het vak
psychofysiologie altijd boeiend gevonden (psychofysiologie
bestudeert menselijk gedrag door reacties van het
lichaam te meten). Verder
vond ik het belangrijk om op basis van onderzoek de
behandeling van mensen met agorafobie
eventueel te kunnen verbeteren.
|
Toen er door de gemeente
Utrecht subsidie werd toegekend, kreeg ik een tijdelijke, full
time functie om een onderzoek uit te voeren naar agorafobie door
die fobie te contrasteren met specifieke fobieën, dat zijn fobieën
voor specifieke, nauwkeurig te omschrijven zaken of dieren zoals
vergif, spinnen of scherpe voorwerpen.
Ik
zou het onderzoek uitvoeren onder het toezicht van een projectleider. Het afdelingshoofd dat mij in dienst nam, gaf
in grote lijnen een schets van de onderzoeksopzet. Van mij werd geen inbreng in
die opzet verwacht. Ik
diende het onderzoek uit te voeren zoals het door de projectleider was
bedacht. Na afloop zou ik de deelnemende proefpersonen met gedragstherapie
behandelen.
ambitie
en eigenbelang van de onderzoekers
Als jonge, net afgestudeerde medewerker begon ik met de uitvoering van het
onderzoek in de verwachting dat ik op de afdeling Psychiatrie van
een universiteit te maken had met een team van betrokken, vakbekwame onderzoekers.
Hoe kon ik weten dat de ambities en het eigenbelang van de
onderzoekers belangrijker waren dan de kwaliteit van het onderzoek en het belang van de proefpersonen
annex cliënten?
Hieronder doe ik verslag van mijn wederwaardigheden op de
Research
Afdeling Psychiatrie van het UMC Utrecht.
Huisvesting
Destijds heette het UMC Utrecht het Academisch Ziekenhuis Utrecht (AZU).
Het hoofdgebouw was
gevestigd tussen de spoorbaan Utrecht-Arnhem en de Catharijnesingel, aan de rand van het centrum.
In de woonwijk tussen het hoofdgebouw en de singel bezat het AZU diverse
panden. De
Research Afdeling Psychiatrie was gehuisvest in een klein herenhuis aan de Schroeder
van der Kolkstraat 10. Behalve ikzelf
werkten er zeven personen: een afdelingshoofd, vier wetenschappelijk
medewerkers, een statisticus en een secretaresse. Het fobieënonderzoek
werd verricht in het raamloze middengedeelte van
een kleine
zolderetage die geheel
zwart was geverfd - vloer, wanden en plafond. De onderzoeksruimte werd
geflankeerd door twee kleine zolderkamers met een dakkapel.
In de ene kamer werkten mijn
(meestal afwezige) vroegere studievriend en ik; in
de andere kamer een pijprokende bioloog die de initiatiefnemer van
het fobieënproject was en er de leiding over had. Zijn kamer stond vol
psychofysiologische registratieapparatuur. Op de zolderetage
rook het naar pijptabak en lysol.
Hoofdingang
van het AZU dat in 1991 is gesloopt
naar
inhoud
Theoretisch kader:
het hyperventilatiesyndroom
en agorafobie
Het
theoretisch kader m.b.t. agorafobie dat op de onderzoeksafdeling
Psychiatrie van het UMC Utrecht werd gehanteerd luidde als
volgt.
|
Cover boek
LEVEN MET ANGST. Over het optreden en bestrijden van
fobieën. Evert Joost Zwaan en Marina de
Wolf-Ferdinandusse. Amsterdam: Van Gorcum,
1975.
107 pp.
|
Uit de wetenschappelijke literatuur
is bekend dat agorafobie een
brede, aspecifieke angst is voor uiteenlopende ruimtelijke situaties zoals
openbaar vervoer, liften, tunnels en warenhuizen, en situaties die
betrekking hebben op ziekte, ongeval en dood zoals ziekenhuizen en
kerkhoven.
Vaak beginnen de klachten na
een belastende periode zoals een recent doorgemaakte ernstige ziekte,
oververmoeidheid, depressie, het overlijden van een dierbare of hevige
teleurstellingen.
Die
stress leidt vaak tot hyperventilatie, dat is een ademhalingspatroon waarbij de ademhaling sneller of dieper
is dan nodig voor de behoeften van het lichaam.
Door
het versneld uitademen van koolzuur (CO2) daalt het
koolzuurgehalte in het bloed. Dat kan geen kwaad maar het brengt wel
een
scala aan symptomen met zich mee.
Dit
theoretisch kader is deels neergelegd in Leven
met angst, een
boekje over fobieën waarin
ook behandelingsstrategieën
worden
beschreven (zie hiernaast:
cover en auteurs,
en hieronder).
|
Veelvoorkomende
klachten bij hyperventilatie zijn: duizeligheid, benauwdheid,
hartkloppingen, pijnlijke steken in en druk op de borst, een gevoel van
onwerkelijkheid, het gevoel flauw te zullen vallen en tintelingen en krampen in de
spieren. De hyperventilatie komt in
aanvallen of is chronisch. Deze klachten veroorzaken op
hun beurt paniek zodat de betrokkene in een vicieuze cirkel van angst
terechtkomt. Want
hyperventilanten weten in de
regel niet wat de oorzaak van hun klachten is. Ze worden steeds
geconfronteerd met onvoorspelbare, angstwekkende symptomen. Uit
onwetendheid benoemen ze hun lichamelijke reacties vaak verkeerd.
Hartkloppingen zouden wijzen op een naderend hartinfarct of duizeligheid
op een mogelijke hersentumor. Omdat ze doorgaans vele specialisten
bezoeken die ook niet weten wat er aan de hand is, hebben ze vaak dikke
medische dossiers.
Vermijdingsgedrag. Langzamerhand beginnen ze hun bewegingsruimte te
beperken tot een vertrouwde omgeving: het huis.
Dit
vermijdingsgedrag is vaak niet voldoende om de angst te sussen want ook de
angst om binnenshuis een paniekaanval te krijgen, is groot, vooral als de
betrokkene alleen thuis is. Alleen al de verwachting dat de angstwekkende
symptomen kunnen optreden is voldoende om een paniekaanval uit te lokken.
Mensen met agorafobie, hierna agorafobici genoemd, hebben dan ook steeds
behoefte aan het gezelschap van een vertrouwd persoon.
Het
hier beschreven circulaire patroon van klachten wordt het hyperventilatiesyndroom genoemd.
Behandelcombinatie.
De behandelmethode die bij specifieke fobieën met succes
wordt toegepast –
systematische
desensitisatie
oftewel het stapje voor stapje ongevoelig maken voor een gevreesde
situatie – helpt niet bij agorafobie. Bij de behandeling van agorafobici
wordt
een combinatie van technieken toegepast:
1)
Cognitieve gedragstherapie:
het geven van een verklaring voor de als bedreigend ervaren
symptomen.
2) Ademhalingstherapie: door regulatie van de ademhaling
meer
rust en energie creëren teneinde stress- en panieksituaties het hoofd te kunnen
bieden.
3) Exposure: blootstelling aan de gevreesde situaties.
naar
inhoud
Grootschalig
experiment:
complexe cerebrale constructie
Uit
een eerder onderzoek door
mijn vroegere
studievriend annex
klinisch psycholoog/gedragstherapeut was gebleken dat agorafobici niet met een toename in angst,
uitgedrukt in onder meer hartslag- en ademhalingsfrequentie, reageren op een
film met ruimtelijke situaties (een tunnel, perron en lift), situaties die
zij zeggen te vrezen.* In een grootschalig
opgezet vervolgonderzoek (dat ik diende uit te voeren) borduurde de bioloog
van de afdeling daar in extenso op voort.
Doel van het
experiment was om het agorafobiecomplex nader te bestuderen
door het te contrasteren met een specifieke fobie. Als specifieke fobie was
om praktische redenen gekozen voor een spinnenfobie. De onderzoeksopzet die
de bioloog, tevens projectleider, had bedacht, bleek onpraktisch
en soms regelrecht onbeholpen te zijn; niet bepaald wat in de Angelsaksische
vakliteratuur een "elegante" opzet wordt genoemd, dat wil zeggen
doelgericht, duidelijk en eenvoudig. Met zijn ingewikkelde, cerebrale opzet
leek de bioloog iets te willen forceren. Zijn ambitie was om maar liefst twaalf
hypotheses tegelijkertijd te toetsen. Alsof zijn onderzoek het definitieve
wetenschappelijk antwoord op alle vragen over fobieën moest geven.
En zoals
hieronder zal blijken, had de projectleider in die
ambitieuze cerebrale constructie de menselijke factor veronachtzaamd.
*Jac
Hoevenaars. Psychofysiologische reacties van agorafobici op per video
gepresenteerde ruimtelijke situaties.
Research Afdeling Psychiatrie van het Academisch Ziekenhuis Utrecht (heden:
afdeling Psychiatrie UMC Utrecht).
Interne publicatie, 1976.
Beklemmende sfeer
Geen intrinsieke
motivatie. De
projectleider had zich als bioloog bekwaamd in psychofysiologische
registraties maar had nooit cliënten behandeld. Op de afdeling had hij
tot dan toe
als
psychofysiologisch adviseur in het psychologisch onderzoek
van anderen een dienende functie gehad. Het fobieënproject was door hemzelf
bedacht en opgezet.
Daarmee leek hij te streven naar meer waardering.
Alsof hij met het ambitieuze onderzoek
wilde laten zien dat hij meer
was dan een technicus.
Het
leek hem te
ontbreken aan intrinsieke motivatie, d.w.z. aan het innerlijk
verlangen om fobieën beter te begrijpen teneinde de behandeling
van fobici te verbeteren.
Afgescheept
met een jonge vrouw.
Aangezien er cliënten aan het project deelnamen, was
de projectleider als
bioloog voor de uitvoering van het
onderzoek qua kennis en ervaring afhankelijk van een
klinisch geschoolde onderzoeker. Toen ik mij als klinisch psycholoog/gedragstherapeut
aandiende, nam het afdelingshoofd mij in dienst teneinde het fobieënproject te kunnen
uitvoeren.
Ik kreeg de indruk dat
de projectleider,
die al zo'n vijf
jaar op de afdeling werkte, zich
door het afdelingshoofd afgescheept voelde met een jonge vrouw die
hij als onderzoeker niet echt serieus kon nemen; een jonge vrouw
van wie hij voor
de uitvoering van zijn onderzoek bovendien
afhankelijk was. Hij
was humeurig en zeer gespannen
Bits
en dwingend.
Zo'n
omvangrijk project kon ik natuurlijk niet in mijn eentje uitvoeren. De
projectleider droeg mij op stagiaires te zoeken die mij bij het onderzoek
als
experimentator binnenshuis konden helpen. Er meldden zich twee bijna afgestudeerde klinisch
psychologen aan, vrouwen die iets jonger waren dan ik. Hoewel de studenten
en ik een capabel team vormden, gedroeg de projectleider zich tegenover ons
bits en dwingend. In
korte, afgebeten zinnen gaf hij ons
een training
in het bedienen van de psychofysiologische registratieapparatuur.
Opgepakt als we stonden
in de krappe ruimte met de apparatuur, was er geen ontkomen aan.
Naar het zich liet zich aanzien, werd hij
gedreven door angst dat wij als
jonge
vrouwen niet in
staat waren zijn torenhoge
ambities waar te maken.
Op de zwarte zolder hing een beklemmende sfeer.
Troost.
Marina de Wolf-Ferdinandusse, oprichter van de Stichting Fobieclub Nederland en moeder
van een van de stagiaires, troostte ons.*
|
*Marina de
Wolf-Ferdinandusse
Marina de
Wolf-Ferdinandusse (1924-1997) studeerde medicijnen tot ze in de
Tweede Wereldoorlog in het verzet ging. Ze maakte haar studie
niet af. Na een aantal moeilijke jaren in haar persoonlijk leven kreeg ze in 1962 last van hyperventilatie,
paniekaanvallen en agorafobie. Aangezien 'angst' door
behandelaars destijds nog niet echt serieus werd genomen,
richtte zij in 1968 de Stichting Fobieclub Nederland op. Via de
Fobieclub wilde ze mensen met angst persoonlijk steunen en met
elkaar in contact brengen, en doorverwijzen naar bekwame
behandelaars. Dertig jaar lang gaf ze het tweemaandelijks blad
de Fobievizier uit. Zelf overwon Marina de Wolf haar
angsten met behulp van cognitieve gedrags-therapie, destijds een
nieuwe behandelmethode voor agorafobie en paniek.
Ze werd iemand
met een verstrekkende invloed. Zo heeft ze bijgedragen aan de
vestiging van het behandelcentrum Marina de Wolf in Ermelo dat
zich richt op angst- en dwangstoornissen, en publiceerde ze
samen met de (voormalig) psychologen van de
onderzoeksafdeling Psychiatrie van het AZU (heden UMC Utrecht)
boeken over angst: met afdelingshoofd Evert Joost Zwaan
Leven met
angst: over het optreden en bestrijden van fobieën (Van
Gorcum 1975) en met Jac Hoevenaars Met angst en beven: over angsten en
fobieën (Uitgeverij Ad. Donker 1985).
Van de sinds 1982
bestaande Riagg's had ze geen hoge pet op: "Veel mensen
zijn, als ze bij mij komen, al bij een Riagg geweest en willen
daar nooit meer heen."
Ze
kon mijn kritische boek over de Riagg's Niet storen (1997)
dan ook onderschrijven en beval het vlak voor haar dood aan de
hoofdredacteur van het maandblad Opzij aan.*
I n
1988 ontving ze van Opzij
de
Harriët Freezerring voor haar
werk op het gebied van de emancipatie van de vrouw.
De
Fobieclub Nederland groeide uit tot wat heden de Angst, Dwang
en Fobie stichting is.
Ik
heb Marina de Wolf gekend als een kleurrijke vrouw met een enorm
gevoel voor humor.
*In memoriam
Marina de Wolf, Cisca Dresselhuys, Opzij, juni 1997.
Lees het levensverhaal van Marina de Wolf:
Bloemen
van geluk moet je zelf planten. Daan Heerma van Voss,
2018 (geïllustreerd met fraaie foto's van de jonge Marina
de Wolf). |
Tegenwicht
Om
mij na het werk op te laden,
ging ik na een snelle hap in de ziekenhuiskantine drie à vier avonden
per week naar de Rijksakademie van Beeldende Kunsten in Amsterdam om te
tekenen. Ook luisterde ik veel naar muziek en plande ik in het weekend leuke
uitjes.
Zo probeerde ik mijn
vitaliteit te bewaren.
Het
onderzoeksdesign in grote lijnen
Confrontatie
met angst.
Nadat we het registreren van hartslagfrequentie, ademhalingsdiepte en
-frequentie, en het elektrisch geleidingsvermogen van de handpalmen onder
de knie hadden,
dienden
de stagiaires en ik bij negen agorafobici, elf
spinnenfobici en een controlegroep van elf personen te onderzoeken in
hoeverre er sprake was van angst en paniek - in rust en tijdens de
confrontatie met de door de fobici gevreesde situaties, op film ("in
vitro") en in het echt ("in vivo"). In rust keken de
proefpersonen naar een film met neutrale beelden. Daarna
volgden films van spinnen en van door agorafobici gevreesde ruimtelijke
situaties (een druk perron, een tunnel en een lift). De films duurden elk
drie minuten en werden
ondersteund door rustgevende muziek. In vivo werden de spinnenfobici geconfronteerd met een levende spin in een glazen potje op zithoogte op
een meter afstand, De spin was een tegenaria
domestica, een veel voorkomende bruine huisspin met lange poten.
De agorafobici dienden in de in
vivo-situatie een circa vijftien minuten durende
tocht te maken door een drukke stationshal en een donkere tunnel, en in een lift.
Over deze in vivo confrontaties volgt hieronder meer. De mate van angst werd gemeten met psychofysiologische registraties en
zelfbeoordelingvragenlijsten.
Met
en zonder vertrouwde metgezel. Alle proefpersonen dienden de
experimentele procedure twee maal te doorlopen: eenmaal zonder en eenmaal
met een zelf meegebrachte vertrouwde metgezel.
Ingesnoerd.
De proefpersonen verkeerden per sessie (met en zonder vertrouwde metgezel)
bijna een uur in de afgesloten zwartgeschilderde onderzoeksruimte.
Beplakt met elektroden
en ingesnoerd in draden die naar de registratieapparatuur leidden,
dienden ze doodstil te blijven zitten. Ze werden verzocht niet te
kuchen, hoesten, praten of te bewegen omdat ze anders de psychofysiologische
registraties zouden verstoren. Verder mochten ze
de
ogen niet sluiten en
geen contact met anderen
zoeken, dus ook niet met hun zelf meegebrachte vertrouwde metgezel. Dit was
uiteraard
voor de fobici een onaangename
situatie. Later bleek het dan
ook om een onmogelijke opdracht te gaan.
Opstelling
psychofysiologische apparatuur door de projectleider
Onverkwikkelijke
procedure. Teneinde betrouwbare de ademhalingsregistraties te
verkrijgen, moest voorafgaande aan de registraties een truc worden toegepast
(de reden daarvan is in deze context te complex om uit te leggen): de proefpersonen dienden met
gesloten mond en dichtgeknepen neus een aantal quasi-ademhalingsbewegingen te maken. Dit
was voor de agorafobici die het vaak benauwd hebben een onverkwikkelijke
procedure.
Metingen tijdens het buitentraject. Om praktische redenen werd tijdens de buitentocht alleen de hartslagfrequentie
geregistreerd. Alvorens naar
buiten te gaan, werd de hartslag gemeten terwijl de proefpersonen op een
vaste plaats loopbewegingen maakten om de hartslag binnenshuis te kunnen
vergelijken met de hartslag buitenshuis. Buiten liep ik tien meter achter de met elektroden beplakte
proefpersonen met een draagbare taperecorder die ik tegelijk met het
draagbare hartslagregistratieapparaat van de proefpersonen startte. In de
taperecorder sprak ik in wanneer de proefpersonen de stationshal, lift of
tunnel betraden. De proefpersonen moesten zonder mij de lift in. Dan rende
ik zo hard als ik kon via de trap naar beneden om de betrokkenen bij de
liftdeur hijgend op te wachten.
Op
de afdeling werden beide apparaten tegelijkertijd afgespeeld om vast te
stellen welke hartslag bij welk deel van het buitentraject hoorde. De
twee apparaten bleken overigens niet synchroon te lopen waarvoor de projectleider op
ondoorgrondelijke wijze corrigeerde.
Duur
van het onderzoek. Aan de experimentele procedure ging een
gewenningssessie van een uur vooraf zodat de proefpersonen konden wennen
aan de psychofysiologische metingen. De gehele experimentele procedure duurde, inclusief de
gewenningssessie en het invullen
van diverse vragenlijsten, per persoon zes uur.
Draaiboek.
De projectleider had een draaiboek met instructies samengesteld dat de
experimentator (een de stagiaires of ik) diende te volgen.
Behandeling.
Aan de deelnemende agora- en
spinnenfobici werd verteld dat ze na afloop voor hun fobie zouden worden
behandeld.
De
(inmiddels verbouwde) donkere
Van Sijpesteijntunnel, afgekort als de Sijp, nabij Utrecht CS behoorde tot
het traject dat de proefpersonen dienden te doorlopen - een voor
agorafobici beangstigende situatie.
naar
inhoud
Geen
feedback, geen evaluatie, geen afdelingshoofd
Tijdens het experiment bleef de bioloog in zijn kamertje te midden
van de registratieapparatuur. Het contact met de proefpersonen annex cliënten verliep
via de stagiaires en mij.
Zowel het
afdelingshoofd, een psycholoog, als mijn collega-klinisch psycholoog/
gedragstherapeut,
met wie beiden ik het overigens goed kon vinden, waren inhoudelijk niet bij het
fobieënonderzoek betrokken -
alsof
het een privé-project van de bioloog betrof waarvoor zij niet
verantwoordelijk waren. Er was geen sprake van voortgangs- of
evaluatiegesprekken. Bovendien vertrokken de twee psychologen tijdens
mijn
aanstelling naar andere banen met meer status terwijl de vacatures niet
werden ingevuld.
Met een norse bioloog zonder
behandelervaring werd ik als jonge onderzoeker en behandelaar, kortom,
voor de leeuwen gegooid.
Gebrek
aan empathie
Het verging de proefpersonen annex
cliënten al evenzo: het onderzoek was door
de projectleider zodanig opgezet dat zij niet van tevoren wisten wat hen
precies te wachten stond. Tijdens het experiment werden ze zonder
waarschuwing vooraf
met hun grootste angst geconfronteerd: de agorafobici met
een tocht buitenshuis zonder vertrouwd metgezel
en de spinnenfobici met een levende spin.
Door dit gebrek aan
empathie werd het onderzoek
voor de proefpersonen
vaak een ware kwelling.*
*Zie ook hieronder:
Ongeoorloofd wetenschappelijk onderzoek.
Verwrongen situatie
De
projectleider
stuurde het
onderzoek
achter de schermen. De uitvoering was in
handen van de
klinisch
geschoolde
stagiaires en mij. Die situatie bracht met zich mee dat bij de
stagiaires en mij soms de indruk ontstond dat de voor de proefpersonen annex
cliënten onaangename onderzoeksprocedure niet de verantwoordelijkheid was van
de projectleider maar die van ons. Wij joegen de proefpersonen immers
in eigen persoon angst aan - voor klinisch psychologen (in spe) en
voor mij als aankomend behandelaar
van de proefpersonen een verwrongen situatie.
Hieronder ga ik dieper in op de wijze waarop ik met deze situatie omging.
naar
inhoud
Het
belang van de proefpersonen annex cliënten
Tegen de stroom in heb ik tijdens de gehele experimentele procedure
geprobeerd het belang van de proefpersonen, tevens mijn toekomstige
cliënten, zo goed mogelijk te verdedigen. De opvallendste ongerijmdheden
in het onderzoek en mijn reactie daarop waren als volgt:
●
Agorafobici
weliswaar overrompeld met tocht buitenshuis maar zo goed als gevrijwaard van angst
Hypothese. De belangrijkste van de twaalf
hypotheses was: de angst van agorafobici is zonder een
zelf meegebrachte
vertrouwde metgezel groter dan in vertrouwd gezelschap. Die hypothese kon om de volgende reden niet worden getoetst.
Steeds in
vertrouwd gezelschap . In
zijn onderzoeksopzet was de projectleider er niet van uitgegaan dat de agorafobici
zich tijdens de gehele experimentele procedure relatief veilig zouden voelden.
Dat was echter wel het geval. Binnenshuis, op de afdeling Psychiatrie van het UMC Utrecht,
verkeerden ze steeds in het geruststellende gezelschap van specialisten op het gebied van
agorafobie. En zoals ik hierna laat zien, bleef de angst ook buitenshuis binnen de perken.
Kalmering.
Terwijl
de projectleider als medewerker van een afdeling die zich intensief bezighield
met agorafobie bekend was met de angst van agorafobici, had hij besloten hen tijdens het experiment ongevraagd bloot te stellen aan hun grootste angsten:
een rondgang zonder vertrouwd metgezel door een donkere tunnel, in een benauwde
lift en over een druk perron.
Toen
ze vernamen dat ze buitenshuis
zonder gezelschap
zo'n
tocht zouden gaan maken, sloeg bij de
agorafobici
dan ook
in veel gevallen de paniek toe.
Aangezien hen niet van
tevoren was verteld wat hen tijdens het onderzoek te wachten stond, was er
sprake van een overrompeling. De angst van de proefpersonen ging me aan het
hart. Alvorens op stap te gaan, kalmeerde ik hen steeds uitvoerig.
Een substituut vertrouwd metgezel.
Verder was in
het onderzoeksdesign opgenomen dat ik buiten met een recorder steeds zo'n tien
meter afstand achter de agorafobici liep. Hoe had de projectleider kunnen denken
dat ik een wandelend registratieapparaat was? Voor mij liepen bange mensen. Ik
was hun aankomend behandelaar. Het was voor mij onmogelijk om hun angst alleen
te registreren en verder te negeren. Ik hield
me niet aan de opdracht van de projectleider om geen contact met mijn
proefpersonen te maken. Onderweg beantwoordde ik hun angstige blikken naar
achteren steevast met een glimlach, een bemoedigend knikje of geruststellende
gebaren. De agorafobici wisten dat ze zich op mij konden verlaten. Ze voelden
zich veilig. In hun tochten zonder
zelf meegebrachte gezelschap werd ik een substituut vertrouwd metgezel.
Dat alles betekende dat de agorafobici het gehele experiment in vertrouwd
gezelschap verkeerden. Er was dan ook geen verschil in hun psychofysiologische en zelfgerapporteerde angstreacties
in de onderzoekssituaties "met" en "zonder" vertrouwd gezelschap.
De
enige uitzondering. De enige situatie
waarin de agorafobici statistisch gezien een sterkere angstreactie hadden dan de
controlegroep was de minuut in de lift zonder de zelf meegebrachte vertrouwde metgezel. De verklaring
hiervoor is dat ik in de lift niet meeging en de proefpersonen mij ook niet
konden zien. Het was het enige minuutje in de zes uur durende
experimentele procedure
waarin ze op zichzelf aangewezen waren. Verder is de mogelijkheid om in een
lift vast te komen zitten een van de grootst denkbare angsten van
agorafobici. Sommige proefpersonen kwamen dan ook tollend van
duizeligheid de lift uit.
Dat kon ik niet
met lede ogen aanzien.
Ondanks de
instructies onderweg niet met de
proefpersonen te praten, sprak ik hen moed
in.
De schade beperkt. Terugblikkend, was ik blij dat ik voor mensen
die onverhoeds met hun grootste angst werden geconfronteerd tijdens bijna de gehele
onderzoeksprocedure een steun en toeverlaat kon zijn, en aldus de schade
heb
kunnen
beperken.
●
Overrompeling
van spinnenfobici met levende spin leidt tot dramatische taferelen en minitherapie
tijdens onderzoek
Hypothese.
Een
tweede belangrijke hypothese was dat mensen met een specifieke fobie te allen
tijde met angst reageren op het object van hun fobie (in dit geval een
spin) - zowel op film als in het echt - terwijl de angstreacties van agorafobici
op situaties die zij zeggen te vrezen (tunnel, lift, perron) alleen
buitenshuis zonder vertrouwd gezelschap optreden en niet in reactie op een film. Die hypothese kon niet
worden getoetst.
Hierboven
vermeldde ik al dat de agorafobici door fouten in de onderzoeksopzet - op de lift na -
buitenshuis niet bang waren. Hieronder volgt een tweede verklaring.
Confrontatie met een levende spin.
Na de film met spinnen
diende
de experimentator
(één van de stagiaires of ik)
de
spinnenfobici met een levende spin in een potje te confronteren,
als volgt: "U hebt zojuist een film gezien waar spinnen in
voorkomen. We zijn er eigenlijk ook benieuwd naar hoe u hierop
reageert." 'Hierop' verwees naar een
levende spin in een potje die op een meter
afstand van de proefpersoon op een krukje werd gezet
(zie fragment draaiboek van de
projectleider hieronder). Volgens de
instructies in het draaiboek diende de
experimentator daaraan quasi geruststellend toe te voegen dat de
spin gedurende het onderzoek niet uit het potje zou komen. Aangezien de proefpersonen er
voorafgaande aan het onderzoek geen idee van hadden dat hen deze
confrontatie te wachten stond, was er wederom sprake van een
overrompeling.
Fragment uit het door de
projectleider opgestelde draaiboek.
E1 en E2 zijn de
experimentatoren (één van de stagiaires en ikzelf).
Minitherapie.
Bij het zien van de levende spin in het potje was de
paniek en het afgrijzen van de proefpersonen dermate groot dat ik
mij in de meeste gevallen haastte het potje weg te halen. Daarna
stelde ik de fobici uitgebreid gerust. Dat nam in de
regel aardig wat tijd in beslag. In feite gaf ik mijn bange
proefpersonen tijdens het onderzoek een therapiesessie in
notendop.
"Maar
dát was niet afgesproken!" De minitherapie voorkwam echter
niet dat de levende spin heftige reacties opriep: de proefpersonen sloegen
de handen voor de ogen, wendden zich met een ruk af, schreeuwden, huilden
of begonnen te kokhalzen. Eén van hen sprong op uit haar stoel en riep
ontsteld: "Maar dát was niet afgesproken!" Een ander weigerde
verdere deelname aan het onderzoek.
Onbruikbare psychofysiologische registraties.
Door de
heftige reacties van de proefpersonen schoten de elektroden op borst en
hand, en de kwikdraden om de romp die de ademhaling registreerden soms los.
Aldus werden vele psychofysiologische registraties onbruikbaar. Uit
deernis met mijn proefpersonen besloot ik in sommige gevallen om de
confrontatie met de spin over te slaan. De nog bruikbare registraties
waren van een paar spinnenfobici die na mijn minitherapie zo rustig waren
geworden dat ze de moed opbrachten om zonder hevige angstreacties een
poosje naar de spin in het potje te kijken. In dat geval was er geen
sprake meer van een authentieke psychofysiologische reactie op de levende
spin.
Dit alles betekende dat de bovengenoemde hypothese - wegens een gebrek aan
betrouwbare registraties - niet kon worden getoetst. Afgezien van de
ethische bezwaren verloor het onderzoek aldus wederom aan betekenis.
De
volgende voorvallen illustreren de walging van de spinnenfobici verder:
- Een van de proefpersonen weigerde bij het afscheid een stagiaire de hand te geven omdat
de stagiaire het potje met de spin had vastgehouden.
- Een paar proefpersonen weigerden op de kruk waarop het potje met de spin
had gestaan te zitten.
Vooruitzicht
op een behandeling
De fobici hielden
het onderzoek vol omdat zij zeker wisten dat er na afloop een behandeling
zou volgen. Dat gold ook voor mijzelf. Zodra een proefpersoon het
volledige onderzoekstraject had afgelegd, wist ik niet hoe snel ik hem of
haar in therapie moest nemen, ook de spinfobicus die het experiment
had afgebroken.
Aan de
behandeling ontleende ik
voldoening.
naar
inhoud
Uitgeput
Na afloop van de experimentele fase
voelde ik me uitgeput. Leeggezogen. Opgeslokt door "het
zwarte gat". De
projectleider was daarentegen opgetogen: ik had de klus geklaard. In
zijn
houding ten opzichte van mij draaide hij 180 graden. Maar blind als hij was
voor de gevoelens van anderen, zag hij niet dat hij me met zijn
dwingelandij volledig over de kop had gejaagd.
Kort daarop ging ik
maar de Documenta,
een tentoonstelling van actuele beeldende kunst in Kassel, en vervolgens
naar een zonnig land. Zo kon
ik afstand nemen van alle perikelen en was ik
snel weer
energiek.
EEN ONBEDUIDEND EN BELASTEND ONDERZOEK
Na mijn vakantie
ging ik verder met de
gedragstherapeutische behandeling van de proefpersonen die aan het onderzoek
hadden deelgenomen. Ook begon ik aan het met de hand tellen van de hartslagen,
ademhalingen en elektrische impulsen van de
handpalmen
die waren uitgeschreven op
vele meters
millimeterpapier per proefpersoon. Want er was destijds geen
computer die dat kon.
Bij
het tellen kreeg ik gelukkig hulp van
twee (nieuwe) stagiaires
en de
afdelingssecretaresse. Daarop
volgden de statistische
analyses.
De cijfers toonden objectief aan wat ik allang
tijdens het
experiment had gezien: de belangrijkste hypotheses konden niet worden
getoetst.
Het oorspronkelijke doel van het
psychofysiologisch onderzoek was om twaalf hypotheses over fobieën te toetsen.
Volgens wetenschappelijke maatstaven konden echter slechts drie harde,
maar futiele bewijzen
worden geleverd:
-
Psychofysiologische metingen
lieten zien dat agorafobici niet met angst reageerden op een film met ruimtelijke situaties (tunnel, perron, lift),
situaties die zij zeggen te vrezen. Het onderzoek vormde een
replicatie van een
al eerder door de
klinisch psycholoog/gedragstherapeut van de afdeling verricht onderzoek en leverde geen nieuwe inzichten op.
-
Psychofysiologische metingen
en vragenlijsten lieten zien dat spinnenfobici met angst reageerden op filmbeelden met spinnen -
een open deur.
-
Agorafobici hadden
gedurende één minuut in
een lift zonder vertrouwde metgezel een significant hogere hartslagfrequentie dan een
controlegroep - het enige, niet eerder experimenteel aangetoonde maar
bescheiden feitje over agorafobie in een grootschalig opgezet
onderzoeksproject.
|
Het
ambitieuze, voor de fobici, de stagiaires en
mijzelf inspannende, belastende onderzoek
was dus onbeduidend: het
droeg zo goed als niets bij aan de kennis over fobieën.
naar
inhoud
Onderzoeksrapport*
Alles of niets.
Inmiddels had de projectleider zijn
belangstelling voor het onderzoek verloren. Van zijn aanvankelijk
brandende ambities was niets meer over. Kennelijk was het
voor hem alles of niets.
Dus stond ik er bij
de verslaggeving alleen voor. In een onderzoeksafdeling zonder hoofd en
met een nalatige projectleider had ik er natuurlijk ook de brui aan
kunnen geven. Bovendien vroeg de gemeente Utrecht, die mij subsidie
gaf, niet om verantwoording.
Objectief,
wetenschappelijk rapport. Het kwam echter niet in mij op om een
onderzoeksverslag achterwege te laten.
Ik voelde me verantwoordelijk voor het schrijven van een eerlijk en
zorgvuldig verslag met gefundeerde verklaringen voor alle resultaten en
voorzien van de technische details over de psychofysiologische registratiemethodes. Ik heb
dan ook een nauwgezet rapport geschreven en de twaalf hypothesen stuk voor
stuk besproken - alles in objectieve, wetenschappelijke termen. Van de
dramatische taferelen die zich tijdens het experiment hadden voorgedaan,
maakte ik - zoals dat in een wetenschappelijk rapport hoort - op zakelijk wijze melding.
"Onmenselijk".
Het bloed kruipt echter waar het niet gaan kan. Ik kon het niet laten om in het
neutrale rapport, temidden van alle feiten, getallen, tabellen en technische
details, één keer
ongezouten mijn mening te geven: ik noteerde dat het
"onmenselijk" was om fobici
ongevraagd met het object van hun angst te confronteren.
Hoofdbrekens. Gezien de omslachtige, gebrekkige onderzoeksopzet en de falende
psychofysiologische registraties kostte het mij hoofdbrekens om de veelal
onoverzichtelijke resultaten in een zinnig kader te plaatsen. Vaak
knarsten mijn hersenen.
In het eindrapport kwamen veelvuldig zinnen voor als: 'Dit komt
omdat in de onderzoeksopzet niet aan dit of dat is gedacht' en 'Dat
strookt niet met de hypothese vanwege die en die verstorende factoren'.
Toch lukte het me uiteindelijk om voor alle tegenstrijdige bevindingen
sluitende verklaringen te vinden – een monnikenwerk.
Conclusie.
Hoewel de confrontatie van de agorafobici met filmbeelden van ruimtelijke
situaties een herhaling van een al eerder verricht onderzoek vormde en spinnenfobici per definitie met angst op filmbeelden van spinnen reageren, wilde ik
het onderzoek niet helemaal overbodig verklaren: ik concludeerde
dat het verschil in reacties van de agorafobici en de spinnenfobici op de films
met de door hen gevreesde situatie aantoonde dat agorafobie uit de categorie
'fobieën' moest worden gelicht; een aanbeveling waarnaar in de praktijk echter allang
werd gehandeld - ook
door mijzelf wanneer ik een proefpersoon die het gehele onderzoekstraject had
doorlopen in behandeling nam (zie hierboven:
Theoretisch
kader & behandelcombinatie).
*Psychofysiologisch
onderzoek naar het verschil tussen agorafobie en specifieke fobieën.
Research Afdeling Psychiatrie van het Academisch Ziekenhuis Utrecht (heden:
afdeling Psychiatrie UMC Utrecht).
Interne publicatie, 90 pp. Saar Roelofs, maart 1978.
Dit wetenschappelijk rapport is aanwezig in de Universiteitsbibliotheek Utrecht.
naar
inhoud
Geen
belangstelling voor eindverslag: duur onderzoek met
45 betrokkenen gaat in rook op
Ik verspreidde het eindverslag onder de
medewerkers van de afdeling Psychiatrie van het UMC Utrecht. Mijn collega's van
de onderzoeksafdeling, onder wie de projectleider zelf, toonden geen teken van
belangstelling. Ook het voormalige afdelingshoofd dat mij had aangesteld en mijn
vroegere collega-klinisch psycholoog/gedragstherapeut waren niet in het rapport
geïnteresseerd.
Vaak wordt een
onderzoek pas gewaardeerd als de hypotheses worden bevestigd en het onderzoek
positieve wetenschappelijke resultaten oplevert. In mijn rapport trok ik de
conclusie dat de belangrijkste hypotheses niet konden worden bevestigd door
fouten in de onderzoeksopzet en andere mislukkingen - euvels die ik stuk voor
stuk besprak. Mogelijk
hadden de projectleider en mijn (ex)collega's niet verwacht dat ik het falen van
het onderzoek onomwonden zou noteren. Met mijn zorgvuldige eindverslag kon de
afdeling
alles behalve
goede sier maken.
Waarschijnlijk
werd
het rapport om
die reden door alle betrokkenen genegeerd.
Zo is een duur,
grootschalig opgezet onderzoek waaraan ruim 45 personen - wetenschappelijk
medewerkers, proefpersonen, stagiaires en facilitaire medewerkers van het UMC
(de Audiovisuele dienst die de
films met muziek maakte en de afdeling
Elektronika die assisteerde bij de psychofysiologische registratieapparatuur) -
hadden bijgedragen, in rook opgegaan.
Ik vroeg me af of - behalve ikzelf en misschien de stagiaires - iemand iets van
het onderzoek had geleerd.
Grillig en onbeschroomd
Tot mijn
verbazing vroeg de projectleider een
half jaar na het verschijnen van het eindverslag, toen mijn
arbeidscontract al lang was afgelopen, mij
onbeschroomd
of ik belangstellng had om samen met hem in een wetenschappelijk
tijdschrift een artikel over het fobieënproject te publiceren. Na
zijn langdurige desinteresse in het project vond ik zijn voorstel
niet alleen getuigen van ongrijpbare, grillige ambities maar ook -
wederom - van een gebrek aan empathie. Een hernieuwde samenwerking
met de projectleider was voor mij ondenkbaar. Bovendien zou geen
enkel vakblad belangstelling hebben voor een onderzoek met een
onbeholpen en ethisch dubieuze opzet.
naar
inhoud
SUCCESVOLLE behandeling
Licht en ruimte
Gelukkig was de behandeling van de
proefpersonen een onverdeeld succes. Ik vond dat ze de
behandeling dubbel en dwars hadden verdiend: de therapie vormde een
schadeloosstelling voor de in
het experiment doorstane angsten. Tijdens de therapiesessies was het alsof er
op die beklemmende, zwarte zolder ineens licht en ruimte kwam.
Agorafobici
De behandeling van de agorafobici was gebaseerd op
het
in de onderzoeksafdeling van het UMC Utrecht gehanteerde
theoretisch
kader m.b.t. het hyperventilatiesynndroom
en de daaruit voortvloeiende behandelcombinatie:
1)
Cognitie. Zoals
aanbevolen, richtte de therapie zich eerst op cognitieve processen - op interne prikkels en gedachten over de angst. Ik
legde de agorafobici uit dat hun onverklaarbare en angstwekkende symptomen het gevolg
waren van hyperventilatie en dat ze in een vicieuze cirkel van angst
verzeild waren geraakt. Die uitleg vormde vaak een opluchting.
2) Ademhalingstherapie. Aangezien de meeste hyperventilanten geneigd zijn
snel en hoog in de longen te ademen, leerde ik hen vervolgens de
ademhaling te verruimen door het middenrif te gebruiken en langzaam en
diep in de buik te ademen. Een dergelijke ademhaling creëert een vrije,
spontane beweging in de romp, en geeft de rust en energie waarmee men
de hyperventilatie
en vervolgens de
stress- en panieksituaties het hoofd kan bieden. Ik zag vaak dat de
cliënten na enige oefening in de verruimde ademhaling als het ware
"wakker" werden, d.w.z. energiek en aanwezig. Ik stopte met de
therapie als de buikademhaling voor de cliënten geen "oefening"
meer was maar een natuurlijke, moeiteloze beweging. In mijn ervaring
als behandelaar vormde de ademtherapie de kern van
de behandeling.
(Zie
ook hieronder:
Vermoeden
verandert
ten onrechte in bewezen feit.)
3) Exposure. Ter afronding ging ik met de agorafobici naar buiten om hen bloot te stellen
aan de door hen gevreesde situaties. Als gevolg van hun rustig geworden
ademhaling konden ze
nu hun vaak jarenlange straatvrees afwennen.
Daarbij
improviseerde ik. Aanvankelijk liep ik met de cliënten zij aan zij.
Daarna 'doseerde' ik mijn gezelschap. Ik liep
bijvoorbeeld tien meter voor of achter de betrokkene, kwam hem/haar
tegemoet of sprak een ontmoetingsplek af.
Op een zonnige dag ging ik eens met een cliënt die haar angst al
grotendeels had overwonnen naar een terras aan een werfkelder van de Oudegracht. Het
terras was druk bevolkt, voor iemand met agorafobie doorgaans een
onaangename situatie. Ik bestelde koffie. Op een gegeven moment zei ik dat
ik even naar het toilet moest. Dat was niet waar. Ik wilde testen of ik
mijn cliënt een minuutje alleen kon laten op het volle terras. Toen ik
terugkwam, bleek ze mijn plannetje te hebben doorzien. Ze was
geamuseerd
en niet bang geweest.
Zo bleek dat ze haar
angst definitief had overwonnen.
|
Vermoeden verandert
ten onrechte
in bewezen feit
Naar aanleiding van
een literatuurstudie met de titel
Is ademtherapie een
rationele placebo?
uit 1992* acht de leider van het hierboven besproken
fobieënproject het waarschijnlijk dat ademhalingstherapie
bij
cliënten met
hyperventilatie en/of een paniek geen noodzakelijke
behandeling is maar een tactiek om de aandacht van
cliënten af te leiden van hun angst
en hen het gevoel te geven dat ze hun angst onder controle
hebben. M.a.w.: de
auteur vermoedt dat ademtherapie als placebo
werkt. Hij houdt dus een slag om de arm.
Het vraagteken achter de titel van zijn
artikel blijkt echter ongemerkt een uitroepteken te zijn
geworden. Dit is het geval in zowel de epiloog van het
artikel (1) als in de aanbevelingen voor de behandeling
door het Trimbos-Instituut (2).
-
In de
epiloog
van het artikel,
Suggesties voor de praktijk,
verandert de
auteur zijn vermoeden in een
bewezen feit.
Hij schrijft
hierin dat hulpverleners die zijn
vermoeden serieus nemen en hun cliënten
met een angststoornis desondanks voorhouden dat
ademtherapie de angst
vermindert,
in de
categorie kwakzalvers en oplichters vallen.
Ze zullen daarom niet graag op de oude voet verder
willen gaan. (Zie ook
de noot hieronder: Bangmakerij.)
Verwijzend naar
het artikel concludeert het Trimbos-instituut in de
Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen**
dat er geen grond bestaat om ademhalingstherapie bij
een angststoornis toe te passen.
Een vermoeden is
geen sterk argument.
In beide gevallen is
er
dan ook sprake van een drogredenering:
het
vermoeden
dat ademtherapie niet helpt bij hyperventilatie of paniek
verandert geruisloos in
een
bewezen
feit waarnaar
hulpverleners vervolgens dienen te handelen.
Bangmakerij. Er is
hier sprake van
een
vorm van beïnvloeding die een aanzienlijke bangmakerij
uitstraalt. Want
geen enkele hulpverlener
wil
bekend staan
als kwakzalver of oplichter. De auteur bespeelt in zijn
artikel,
kortom, de emoties
van zijn lezers
hetgeen in een wetenschappelijk werk
uiteraard
geen pas
geeft.
* Is
ademtherapie een rationele placebo?
B.G., Dth 1992, no. 3.
**
Multidisciplinaire richtlijn
angststoornissen (3e revisie, 2013).
Trimbos-instituut.
|
Spinnenfobici
Voor de spinnenfobici gebruikte ik de
beproefde techniek van de systematische
desensitisatie, dat
is het geleidelijk ongevoelig maken voor een gevreesde situatie, in dit geval
het zien van een spin. Het principe van deze techniek is dat angst niet
samengaat met ontspanning. Dus evenals de agorafobici leerde ik de spinnenfobici
eerst diep te ontspannen. Daarna stelde ik met hen een angsthiërarchie op, dat
is lijst van gevreesde situaties die oploopt in moeilijkheidsgraad,
bijvoorbeeld: een plaatje van een spin zien, een film van een spin zien, een
plastic spin zien, een spin in een potje zien,
een
spin op de muur zien. De cliënten schreven een tiental gevreesde situaties op
een kaartje en sorteerden deze naar moeilijkheidsgraad. Tijdens een diepe
ontspanning beschreef ik eerst de gemakkelijkste van de reeks. De cliënt diende
zich de situatie zo levendig mogelijk voorstellen en toch ontspannen te blijven.
Zodra de voorstelling ook maar de geringste angst opriep, diende de cliënt een
vinger opsteken waarna hij of zij probeerde de ontspanning weer te verdiepen.
Totdat de angst was weggeëbd en ik een nieuwe poging deed. Als hij/zij de
voorstelling tien seconden zonder angst kon vasthouden, presenteerde ik de
volgende situatie uit de hiërarchie. Zo werd de hele lijst afgewerkt. Daarna
kwam een levende spin in een potje op de proppen. Aanvankelijk stond het potje
op meters afstand van de cliënt. Geleidelijk zette ik het steeds dichterbij.
Ook hier gold dat de cliënten in alle omstandigheden ontspannen moesten
blijven.
Ik noemde de spin
'Japie' om het beestje een zweem van vertrouwdheid te geven.
Ook al
voerde ik een spin trouw met vliegen, na verloop van tijd versufte het beest.
Dan ging ik op zoek naar een levendiger exemplaar. Op een keer zat er tijdens
de therapie een recent gevangen spin in het potje. Daarop reageerde een van de
cliënten verontwaardigd met: “Maar dat is Japie niet!” Door de verrassing
vergat ze haar angst. En zo was ze weer een stapje verder.
Ter
afsluiting van de behandeling leerde ik de proefpersonen een spin te vangen
door een glas over de spin te plaatsen en daaronder een kartonnetje te
schuiven om de spin vervolgens buiten te kunnen zetten.
Daarna
nodigde ik alle spinnenfobici uit voor een groepssessie waarin zij ervaringen
konden uitwisselen en door het vangen van een spin elkaar tevens lieten zien
dat zij hun angst hadden overwonnen.
Daarbij probeerden de voormalige spinfobici
elkaar te overtreffen in moed. Een van de cliënten liet zelfs vol trots een
zeer levenslustige 'Japie' over zijn hand en arm lopen.
Op
deze foto demonstreer ik hoe je een spin kunt vangen.
Een hardnekkige fobie.
Een spinnenfobie kan bijzonder
hardnekkig zijn en iemands leven ontwrichten. Zo verwaarloosde een
van de spinnenfobici haar baby als er ergens tussen haar en de
wieg een spin zat. Ik moest alle zeilen bijzetten om haar van de
fobie af te helpen. Na afloop van mijn
arbeidscontract heb ik haar als vrijgevestigde therapeut nog lang
onbezoldigd behandeld. Gezien de angsten die ze tijdens het
onderzoek had uitgestaan vond ik dat ze daar recht op had. Na de
behandeling zei ze dat haar leven in veel andere opzichten ook ten
goede was veranderd, hetgeen mij verheugde.
Geslaagde behandelingen
Vroeger of later heb ik alle twintig proefpersonen - agorafobici en spinnenfobici - met succes van hun angst kunnen afhelpen.
naar
inhoud
De
alledaagse huiver voor spinnen
Als ik
over de angst van spinnenfobici vertelde, reageerden mensen in mijn
omgeving – onder wie medewerkers van het UMC Utrecht – vaak wat
lacherig. In veel gevallen namen ze de angst niet echt serieus. Maar
huiver voor een spin is heel gewoon. Voorafgaande aan het onderzoek heb ik
zelf ook mijn afkeer van spinnen moeten overwinnen.
Op een keer gaf ik voor een groep van zo'n dertig onderzoekers en
gedragstherapeuten van het UMC een lezing over het fobieënonderzoek. Na
mijn voordracht over agorafobie kwam de spinnenfobie aan bod. Ik sprak
keurig in gedragstherapeutische termen: over stimulus (een prikkel die van
buiten komt) en respons (de reactie op de stimulus). Daarop pakte ik het
glazen potje met de levende spin en zei: "Dit is de stimulus".
Vervolgens gaf ik het potje aan een toehoorder op de voorste rij en vroeg
hem om de stimulus door te geven. Zo ging het potje bij iedereen langs. Op
vele gezichten was afgrijzen te lezen. Sommige toehoorders wendden zelfs het
hoofd af. Zo alledaags is de huiver voor spinnen.
Het is niet voor niets dat de
Kijkwijzer een enge film aanduidt
met het pictogram van een spin:
naar
inhoud
SLOTSOM
Alles welbeschouwd,
kwam ik
tot de volgende slotsom:
Manipulatie, grensoverschrijding en
angst voor afwijzing. De
projectleider was bang geweest dat de proefpersonen niet aan zijn
onderzoek zouden deelnemen tenzij hij de confrontatie met het
object van hun angst ongevraagd zou afdwingen. De panische
reacties van de proefpersonen annex cliënten op de onverwachte
aankondiging dat ze zouden worden blootgesteld aan de door hen
meest gevreesde situaties lieten zien dat hij de
omstandigheden juist had ingeschat. Manipulatie was
de enige optie om de grenzen van de proefpersonen te
overschrijden en zijn onderzoek uit te voeren.
|
Wat is manipulatie?
Manipulatie is met opzet
andermans gedachten, gevoelens en handelingen beïnvloeden
teneinde macht
of controle over de ander uit te oefenen. Een manipulator is vaak
niet meteen als zodanig te herkennen.
Vormen van manipulatie
De beïnvloeding kan
variëren van subtiel en
tersluiks tot expliciet en
cru.
Voorbeelden zijn: medelijden opwekken door het slachtoffer
te spelen, een
ander een schuldgevoel aanpraten,
mokken, essentiële informatie achterhouden,
iemand het gevoel geven
dat hij/zij na een eerste concessie niet meer terug kan,
vleien, een beloning in het vooruizicht
stellen, iemand overrompelen, verwarring
zaaien door afwisselend aan te trekken en af te stoten
c.q. te belonen en te straffen, en bang
maken, intimideren of bedreigen.
Angst.
Achter de behoefte aan macht en controle van de
manipulator schuilt angst voor afwijzing,
een nederlaag, een mislukking of gezichtsverlies bij een eerlijke,
onomwonden communicatie.
Gaslighting
Een bijzondere vorm van
manipulatie is
gaslighting.
De term verwijst naar de film
Gaslight uit
1944. Daarin probeert een man zijn vrouw ervan te
overtuigen dat ze haar verstand verliest. Dit doet hij
door de gaslampen in huis op willekeurige momenten te
dimmen. Als zijn vrouw hierover een opmerking maakt, houdt
hij vol dat er met het licht niets aan de hand is. De
vrouw gaat aan zichzelf twijfelen en begint te denken dat
ze het fout ziet. Uiteindelijk meent ze dat ze gek aan het
worden is. Aldus heeft de man macht over haar.
In het algemeen verwijst
gaslighting
naar een vorm van
emotionele manipulatie waarbij iemand
de waarheid op een
subtiele manier zodanig verdraait dat hij/zij
stelselmatig het
zelfvertrouwen en gevoel van eigenwaarde van een ander
ondermijnt, en aldus macht over de ander heeft.
Gebrek aan zelfvertrouwen.
Een gaslighter voedt zijn of haar zelfvertrouwen door
twijfel te zaaien. Wanneer het onzeker geworden
slachtoffer steeds meer op zijn of haar visie gaat
vertrouwen, voelt de gaslighter zich belangrijk. Het
slachtoffer voelt zich op zijn/haar beurt vaak afhankelijk
van de waardering of bevestiging door de gaslighter.
Verborgen narcisme.
Soms gaat gaslichting gepaard met verborgen narcisme. Een
verborgen narcist heeft een zeer laag zelfbeeld, is
onzeker en kwetsbaar, en voelt zich pas veilig als hij of
zij macht over anderen heeft. Voor een verborgen narcist
is gaslighten de manier bij uitstek om op subtiele wijze
zijn of haar minderwaardigheidsgevoel te compenseren.
Voorbeelden van
gaslighting:
Iemand gaat vreemd. Het bedrog komt uit. De partner neemt
de vreemdganger zijn/haar bedrog kwalijk. Maar de
vreemdganger ontkent de ontrouw en benadrukt nu
stelselmatig dat de partner achterdochtig is. De partner
wordt onzeker en meent ten slotte dat zijn/haar wantrouwen
de oorzaak van de relatieproblemen is en niet de ontrouw.
Aldus wordt de schuldvraag omgedraaid.
Voor gaslighting
in de ggz zie hieronder:
De
hulpverlener waant zich onfeilbaar.
Voor meer info zie de
boeken:
- Het gaslight effect: verborgen narcisme.
Robin Stern.
Utrecht: AnkhHermes,
2018.
- Emotionele chantage. Strategieën om gedragspatronen te
doorbreken.
Susan Forward,
Utrecht: Kosmos, Z&K,
1998. In
dit boek beschrijft de auteur het fenomeen FOG, een
mentale mist die ontstaat wanneer iemand een ander angst
aanjaagt (F van fear), meent dat de ander hem/haar
iets verplicht is (O van obligation) of een ander
een schuldgevoel aanpraat (G van guilt).
|
Wat waren de manipulatieve trucs
van de projectleider om de bange proefpersonen aan
zijn onderzoek te
laten deelnemen?
Hij onthield hen essentiële
informatie over de onderzoeksopzet: hij legde niet uit dat zij
tijdens het onderzoek met hun grootste angst zouden worden
geconfronteerd.
Verder
stelde hij een behandeling voor hun
fobie in het vooruitzicht als beloning voor
hun
deelname - een beloning die hij overigens niet zelf uitdeelde.
Toen de proefpersonen met deelname
akkoord gingen, had hij een voet tussen de deur:
wie A zegt, moet ook B zeggen.
Aldus speelde hij in op het plichtsgevoel van de proefpersonen.
Ten slotte
overrompelde hij de proefpersonen door hen
pardoes met hun grootste angst
te confronteren en hen geen tijd te geven om zelf
een keuze te maken.
Want het zou van
de bange proefpersonen een grote tegenwoordigheid van geest
hebben geëist om midden in de experimentele procedure van deelname
af te zien.
Daartoe was slechts één van de
twintig fobici in staat geweest.
Na eerlijke informatie vooraf
over de onderzoeksprocedure zouden de proefpersonen nooit
toestemming voor deelname hebben gegeven. In dat geval had de
projectleider zijn ambitieuze onderzoeksplannen moeten afblazen. Hij maakte dus misbruik van de afhankelijkheid en
kwetsbaarheid van de proefpersonen annex cliënten ten bate van
zijn eigen behoeftes.
Ook maakte de
projectleider misbruik van de onervarenheid van de
stagiaires en mij. Met zijn bitse gedrag zette hij ons naar zijn
hand: zodra we deden wat hij verlangde, hadden we even rust.
Compassie.
Bij zijn
grensoverschrijdend gedrag had de projectleider
echter niet gerekend op
mijn compassie .
Ik was geen onderzoeker die
over de rug van angstige mensen
iets wilde bewijzen.
Ik
verzette mij tegen opdrachten die tegen mijn geweten ingingen.
Dat deed ik door
mijn fobische proefpersonen tijdens hun acute paniek vaak, soms
uitgebreid,
te
kalmeren.
Bij sommige spinnenfobici heb ik de procedure zelfs afgebroken.
Verder stelde ik de agorafobici
tijdens de buitengang langs de door hen gevreesde situaties steeds met
bemoedigende gebaren gerust
of sprak ik hen moed in.
Zij voelden zich
veilig bij mij.
Zo
heb ik het
onderzoek onbedoeld ondermijnd. Ik heb er nooit spijt van gehad.
Ommekeer.
De projectleider had niet gerekend
op de hevige angst en het protest van de proefpersonen annex cliënten. In
hun paniek verstoorden zij de psychofysiologische registraties.
Vele registraties werden daardoor onbruikbaar zodat de
projectleider zijn belangrijkste hypothesen niet kon toetsen.
Aldus keerde zijn respectloze houding jegens de proefpersonen zich uiteindelijke tegen hemzelf.
Zinloos
onderzoek.
Door misslagen in de onderzoeksopzet droeg het dure, ambitieuze en
belastende project zo goed als niets bij aan de kennis over
fobieën.
Een
onmogelijke opgave. Afgezien van het feit dat ik te maken kreeg met een
ondeugdelijke onderzoeksopzet, werd ik in mijn baan voor een bijna
onuitvoerbare opgave gesteld: als onderzoeker diende ik bange mensen
onverhoeds met hun grootste angst te confronteren en als behandelaar diende ik
hen van hun angst te verlossen. Ik kwam echter niet op het idee om met het
onderzoek te kappen en de proefpersonen alleen te behandelen. Daarvoor was ik
te jong en onervaren, en de projectleider te dwingend. Ik zat op die
benauwde,
zwarte zolder veertig uur per week gevangen in de context van wat een
wetenschappelijk onderzoek heette;
een onderzoek waarin ik als uitvoerder geen inspraak had. Met mijn compassie heb ik me uit mijn onmogelijke positie gewurmd.
Onverantwoord.
Het hoofd van de onderzoeksafdeling Psychiatrie, dat de eindverantwoordelijk
voor het fobieënproject droeg, en de overige medewerkers van de afdeling
voelden zich niet bij de
uitvoering van het project betrokken.
Ze
vonden
het van geen belang om het onderzoek tussentijds en na afloop te evalueren.
Aldus verkeerde
ik op de zolderetage in een isolement. Niemand van
medewerkers
van de afdeling,
onder wie de projectleider zelf,
nam nota van mijn eindrapport
-
waarschijnlijk omdat
het onderzoek schadelijk was voor de reputatie van de afdeling. Ook superviseerde niemand de door mij gegeven behandelingen.
Mijns inziens gedroegen
wetenschappelijk onderzoekers op de psychiatrische afdeling van een academisch
ziekenhuis (UMC
Utrecht) zich aldus onverantwoord.
Vrijblijvend. Waarom
had mijn voormalig studiegenoot annex collega klinisch
psycholoog/gedragstherapeut mij voorgesteld als uitvoerder van het
fobieënproject om zich vervolgens niet meer om het project te
bekommeren? Waarom had het afdelingshoofd mij aangenomen?
Beseften ze niet dat de
onderzoeksopzet niet deugde?
Wisten ze dat de
proefpersonen werden gemanipuleerd?
Naar de reden waarom
dit ondoordachte
project werd
opgestart, blijft het kortom gissen.
Achteraf
beschouwd, was het project
waarschijnlijk niet het resultaat van een weloverwogen
afdelingsbesluit maar een ad hoc beslissing.
Het leek
mij niet uitgesloten dat het afdelingshoofd en mijn collega kort
voor hun vertrek naar een baan met meer status waren gezwicht voor
de brandende ambitie van de niet-klinisch
geschoolde bioloog om een eigen, zelf bedacht psychologisch
onderzoek met cliënten te
realiseren met
mij als
klinisch
psycholoog/gedragstherapeut om
het uit te voeren.
Dit temeer daar ik zelf
subsidie meebracht.
Wellicht
heeft een en ander geleid tot een houding van
vrijblijvendheid.
Voldoening
van de behandeling.
Aangezien de behandelingen
- ook zonder supervisie
- succesvol verliepen, konden zowel de proefpersonen als
ikzelf de gehele onderzoeksprocedure uiteindelijk met voldoening afsluiten.
|
Ongeoorloofd
en geoorloofd
wetenschappelijk onderzoek
In het bovenbeschreven
fobieënproject van de onderzoeksafdeling Psychiatrie van het
UMC Utrecht uit de jaren zeventig van de vorige eeuw
werden proefpersonen zonder toestemming vooraf aan hun
grootste angst blootgesteld. Heden zou het
project
niet voldoen aan de voorwaarden voor verantwoord
wetenschappelijk onderzoek van die
afdeling. Thans
informeert
de
onderzoeksafdeling proefpersonen dan
ook mondeling en
schriftelijk volledig over het doel van een onderzoek en
geeft ze hen de gelegenheid op
ieder gewenst moment met deelname te stoppen.
In 1998 zijn
de criteria voor verantwoord wetenschappelijk
onderzoek ook wettelijk aangescherpt in de Wet
medisch-wetenschappelijk onderzoek (WMO).
Als voorbeeld van ongeoorloofd psychologisch onderzoek
geeft de WMO experimenten waarbij de proefpersonen aan
een frustrerende procedure
worden
onderworpen. Proefpersonen
met het object van hun grootste
angst overrompelen, zoals in
het fobieënproject gebeurde, is zo'n
frustrerende procedure.
Zie: Gedragswetenschappelijk
onderzoek en de WMO.
Ook heden experimenteren
wetenschappelijk onderzoekers echter nog steeds eigenmachtig en zonder toestemming
van de
proefpersonen. Een paar voorbeelden:
In het
witte kader hieronder - Iedereen de
mond gesnoerd - vermeld ik dat proefpersonen werden overgehaald
om een formulier te tekenen waarin zij toestemming gaven voor deelname
aan een onderzoek naar het testen van een nieuwe medicijn combinatie
terwijl zij
wilsonbekwaam
waren, d.w.z. niet begrepen waarvoor zij toestemming gaven.
Zie verder
een psychologisch onderzoek aan de Universiteit Leiden dat veel
ophef heeft veroorzaakt. Een universitair docent maakte zich lange tijd
schuldig aan wetenschappelijk wangedrag. Ze liet onder meer zonder
toestemming bij proefpersonen bloed
afnemen.*
*NOS, 7-12-2019:
'Italiaanse
docent van Universiteit Leiden overschreed vele normen.'
|
Profijt
Jaren
later bleek ik profijt te kunnen trekken van de ervaringen die ik in het
fobieënproject had opgedaan. Tijdens mijn
promotieonderzoek
heb ik mijn inzichten in hyperventilatie, angst en paniek op een
opbouwende wijze kunnen inzetten t.b.v. tot op heden internationaal erkend
wetenschappelijk onderzoek en de behandeling van cliënten.
naar
inhoud
Vrijgevestigde
gedragstherapeut
Ondanks
het teleurstellende fobieënonderzoek was ik mijn vertrouwen in de
wetenschap en de psychofysiologische registratiemethodes niet
verloren.
Nadat
mijn tijdelijke aanstelling bij het UMC Utrecht was beëindigd, zocht ik naar
een
baan waarin ik onderzoek en behandeling
weer
kon combineren. Ter
overbrugging nam ik als vrijgevestigde gedragstherapeut een aantal cliënten
met diverse angststoornissen - waaronder agorafobie en sociale fobie
(angst voor reacties of kritiek van anderen) - in behandeling.
Met
een voormalig docent uit mijn opleiding tot gedragstherapeut voerde ik
regelmatig feedbackgesprekken. Het was
een tijdelijke oplossing want ik wilde geen full time behandelaar
worden. Ook deze cliënten kon ik van hun angst bevrijden, op één
van de agorafobici na. Diens symptomen waren zo hardnekkig dat het me
tot mijn spijt niet lukte hem daarvan te verlossen. Voor de oorzaak
daarvan zie onder Gedragstherapeut in alcoholkliniek:
Die ene cliënt.
naar
inhoud
Studie
psychofysiologie aan de Vrije Universiteit
Tegelijkertijd
volgde ik colleges en practica in de psychofysiologie aan de Vrije Universiteit
te Amsterdam waar destijds o.m. onderzoek werd gedaan naar stress en
hoofdpijn.
DE MUZEN
Op zoek naar
een nieuwe baan las
ik veel, luisterde
ik naar klassieke muziek, ging ik naar concerten,
musea en dans, en
wijdde ik me aan de teken- en schilderkunst. Op Academie Artibus in
Utrecht (thans onderdeel van de Hogeschool voor de Kunsten Utrecht)
hield ik mij bezig met beeldhouwen.
De
muzen versterkten meestal mijn
veerkracht.
Dat gold zowel
tijdens
mijn
frustrerende baan aan de onderzoeksafdeling psychiatrie van het UMC
Utrecht (zie hierboven)
als
tijdens mijn hachelijk
banen in de alcoholkliniek "Zeestraat" en de Riagg Zuidoost (zie
hieronder).
naar
inhoud
Gedragstherapeut
in alcoholkliniek "ZEESTRAAT"
 |
Na dit intermezzo aanvaardde ik een baan van drie dagen per week
in de alcoholkliniek voor mannen van Centrum Verslavingszorg
"Zeestraat" in Den Haag (inmiddels opgegaan in de Parnassia
Groep). In een behandelteam van artsen, psychiaters en
verpleegkundigen was ik,
samen met een creatief
therapeut, de enige niet medisch opgeleide behandelaar en
de eerste psycholoog. De nieuwe functie was het initiatief
van een collega-klinisch
psycholoog/gedragstherapeut die als behandelaar in het aangrenzende
Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs (CAD) werkte.
|
Hij had mij voorgedragen als kandidaat voor die functie. Ik diende in de kliniek onder
meer gedragstherapeutische behandelmethoden te ontwikkelen. Vooralsnog
mocht ik mijn werk zelf vormgeven dus ik zou ook kleinschalig, exploratief
onderzoek kunnen doen.
VEROORDELING
VAN DE CLIËNTEN
"De
zusterpost"
De
kliniek was gevestigd in een monumentaal herenhuis aan de Zeestraat 66.
Het hart van de kliniek was een grote kamer op de bel-etage die "de
zusterpost" werd genoemd. In het midden stond een lange tafel met
koffie en thee. Aan het hoofd zat steevast de coördinator van de kliniek, een maatschappelijk
werkster die iets
ouder was dan ik. De deur stond altijd open en verpleegkundigen in witte uniformen liepen af en aan. Ze wisselden
ervaringen uit over hun gesprekken met de cliënten en noteerden hun
bevindingen in de dossiers.
Al snel merkte ik dat de zusterpost een
roddelpost was. Onder aanvoering van de coördinator werden de
cliënten er vaak met minachting besproken en bespot.
Af en
toe werden er nieuwe verpleegkundigen aangenomen. Dat leken meestal
aardige mensen. Maar na een paar weken veranderden ze onder druk van
de groep niet zelden in cynische personen met dedain voor de
cliënten. |
 |
Het was de bedoeling dat ik zou werken aan de tafel in de zusterpost.
Daartegen protesteerde ik want daar kon ik niet werken. Ik wilde graag een eigen kamer hetgeen de
coördinator belachelijk vond. Niemand van het personeel had een eigen
werkkamer, zelfs de psychiater niet. Alleen de arts zat
voor een paar uur per dag in zijn spreekkamer. Maar ik hield voet bij
stuk en kreeg een eigen kamer,
ver van de zusterpost zodat ik
in alle rust kon werken.
Het was een grote donkerbruine ruimte op de
begane grond die tot dan toe als opslagplaats fungeerde, met uitzicht op de Zeestraat. De ruimte verbond de kliniek en het aangrenzende Consultatiebureau voor Alcohol
en Drugs (CAD), waar cliënten door maatschappelijk werkenden en mijn
collega-psycholoog ambulant werden behandeld.
Een levende prikklok
Ik ging
per trein
van Utrecht naar mijn werk.
Natuurlijk had de trein wel eens vertraging zodat ik een enkele keer iets te laat
op het werk kwam. Om binnen te komen moest ik aan de deur van de bel-etage
bellen. De coördinator opende de deur vanuit de zusterpost. Als ik ook
maar een
paar minuten te laat was, keek ze demonstratief op haar horloge en zei ze
steevast: "Zoooo... Saar...." Omdat ik geen zin had in een levende
prikklok besloot ik via de voordeur van het CAD naar mijn kamer te gaan. Maar daar vond de
coördinator iets op. Ze belde me vaak
kort na negen uur even op om iets onbenulligs te vragen. Ik kon er de humor
wel van inzien.
Ik moest weliswaar klokslag negen present zijn maar - zoals ik hieronder
laat zien - was wat ik vervolgens deed voor het personeel in de kliniek van
weinig belang.
"Ochtendappel"
De
dag begon met – zoals dat heette – het ochtendappel dat plaatsvond
in het souterrain. Er hing een One flew
over the cuckoo's nest-achtige sfeer (zie het witte kader
hieronder).
De cliënten zaten met het personeel in een grote
kring en moesten om beurten zeggen wat hen bezighield en waar ze aan
wilden werken. De verpleegkundigen gingen de rij af, stelden vragen, voelden de cliënten aan de
tand en gaven -
in veel gevallen afkeurend - commentaar. De mannen wachtten met zichtbare spanning op hun beurt.
naar
inhoud
|
One flew over the
Cuckoo's nest
One flew over the
Cuckoo's nest
is
the titel van een legendarische, met vijf Oscars bekroonde film
uit 1975 van Milos Forman over een psychiatrische inrichting naar
het boek met dezelfde titel uit 1962 van Ken Kesey. Het verhaal
bevat
kritiek
op de psychiatrische methoden rond 1950.
Vernedering en
straf.
Randle McMurphy (in de film gespeeld door
Jack Nicholson)
doet zich opzettelijk voor als geestesziek om een opgelegde
gevangenisstraf in een psychiatrische inrichting relatief
comfortabel te kunnen uitzitten. De inrichting staat onder het
autoritaire bewind van zuster Ratched die geen enkele tegenspraak
duldt. Voor haar zwicht al het overig personeel. Tijdens
"therapeutische" sessies speelt ze patiënten
tegen elkaar uit, en vernedert en straft hen. Daardoor heerst
onder de patiënten
een apathische gelatenheid.
Verzet. McMurphy merkt dat de patiënten in wezen
niet gestoorder zijn dan de gemiddelde mens en stelt vast dat
opname in een inrichting in de meeste gevallen niet nodig en zelfs
schadelijk is. Met zijn charisma weet hij zijn zaalgenoten
uit hun indolentie te halen. Hij neemt de patiënten zelfs
zonder
toestemming mee op een visuitje. Daarop bespreekt het personeel wat er met
McMurphy moet gebeuren. Een aantal artsen zien hem niet als
geestesziek en willen hem naar de gevangenis sturen.
Op aandringen van zuster Ratched blijft hij echter in de
inrichting. Ze zal hem leren wie er nou eigenlijk de baas is.
Onder invloed van McMurphy zijn de patiënten mondiger geworden en
dagen de autoriteit van Ratched ook uit. Wanneer er een rel
ontstaat, wordt McMurphy afgevoerd voor elektroshocktherapie. De
"therapie" helpt niet want bij terugkomst is McMurphy
nog net zo opstandig als voorheen.
Monddood. De climax is een door McMurphy
georganiseerd losbandig feestje op de afdeling tijdens Kerstavond
wanneer het meeste personeel met kerstverlof is. Daarop volgen
zware straffen. Als een verlegen patiënt
die niet meer tegen de wreedheden van zuster Ratched is opgewassen
zelfmoord pleegt, wurgt McMurphy de zuster. Ze overleeft de
aanval. McMurphy wordt gestraft met
lobotomie
(een chirurgische
ingreep waarbij de hersenen opzettelijk worden beschadigd waarmee
men rond 1950 dacht een psychische stoornis te kunnen verhelpen).
Alvorens uit de inrichting te ontsnappen, besluit een van de
andere patiënten
de tot kasplant verworden McMurphy met een kussen uit zijn lijden
te verlossen.
Machtsvermindering. Door de wurging kan zuster Ratched
haar stem niet meer verheffen waardoor ze als tiran deels is
uitgeschakeld.
Over de titel .
'Cuckoo' betekent gek in het Amerikaans. 'The Cuckoo’s nest'
staat voor het gekkenhuis waarin het verhaal zich afspeelt. De 'One'
is McMurphy die besluit zich in het cuckoo’s nest
te laten opsluiten.
Stills
uit de film One flew over the cuckoo's nest:
Jack Nicholson als McMurphy en Louise Fletcher als zuster Ratched |
naar
inhoud
Theorie
Hyperventilatie, angst en paniek bij abstinente alcoholisten
horen bij
een (langdurig) alcoholonthoudingssyndroom
Eigen
observaties. Binnen drie weken na mijn aanstelling in de alcoholkliniek zag ik dat de droogstaande alcoholisten meer last hadden van
hyperventilatie, paniekstoornissen en fobieën dan men op basis van toeval zou
verwachten.
Literatuuronderzoek.
Daarna deed ik een uitgebreid literatuuronderzoek naar alcoholisme
en alcoholonthoudingsverschijnselen. In het kort leerde ik het volgende:
Het
alcoholonthoudingssyndroom: compensatie door
het centraal zenuwstelsel.
Het centrale zenuwstelsel (CZS) bestaat uit de hersenen en het ruggenmerg. Chemische
middelen als alcohol, benzodiazepines (slaap- en kalmeringsmiddelen) en
opiaten (zoals morfine en codeïne)
onderdrukken de functies van het CZS: ze verlagen
angst, in sommige gevallen het bewustzijn,
ontspannen de spieren en faciliteren de slaap. Regelmatig gebruik van een of
meer van deze middelen brengt in het CZS een aanpassingsproces op gang: de
kalmerende invloed van de middelen wordt door het CZS gecompenseerd ofwel
geneutraliseerd door een overprikkelbaarheid zodat het oorspronkelijke niveau
van activiteit in het CZS wordt hersteld. Wanneer iemand plotseling stopt met
regelmatig middelengebruik blijft dit compensatieproces nog enige tijd actief.
De nu ontstane situatie vormt het spiegelbeeld van de toestand tijdens het
middelengebruik, namelijk een overprikkelbaarheid van het CZS. Dan treden
zogenaamde onthoudingsverschijnselen op, waarbij ook epileptische insulten
kunnen voorkomen. Een hervatting van het middelengebruik onderdrukt de
onthoudingsverschijnselen. Zo ontstaat verslaving.
naar
inhoud
Kruistolerantie.
Verslaafden
kunnen de onthoudingsverschijnselen niet alleen opheffen door inname van het
middel waaraan ze verslaafd zijn. Ze kunnen daarvoor ook een ander sederend
middel gebruiken. Zo krijgen afkickende alcoholisten onder behandeling
kalmeringsmiddelen die langzaam worden afgebouwd teneinde een ernstig
alcoholonthoudingssyndroom te voorkómen. Men noemt dit verschijnsel
kruistolerantie.
Relatieve
alcoholonthoudingsverschijnselen. Alcoholonthoudings-verschijnselen
doen zich niet alleen voor na het abrupt staken van chronisch en overmatig
alcoholgebruik, maar kunnen ook optreden tijdens een periode waarin minder
wordt gedronken en de alcoholconcentratie in het bloed daalt. In dat geval
spreekt men van relatieve alcoholonthoudingsverschijnselen. Bij een chronisch
drinker daalt de alcoholconcentratie in het bloed tijdens de nachtrust.
Alcoholisten zetten 's nachts soms dan ook de wekker om deze verschijnselen
met behulp van hernieuwd alcoholgebruik tijdig te voorkómen. Bij het ontwaken
gebruikt een chronisch drinker meestal onmiddellijk een zogenaamd 'ochtend-'
of 'hersteldrankje'. De alcohol wordt dan niet genomen als genotsmiddel, maar
als 'medicijn'. De relatieve onthoudingsverschijnselen kunnen variëren van
mild tot ernstig. Tremoren en slaapstoornissen behoren tot de minder ernstige
verschijnselen. Na vele jaren van excessief alcoholgebruik kunnen bij
relatieve onthouding echter ook onthoudingsinsulten optreden.
Langdurige alcoholonthoudingsverschijnselen.
Ook het ademhalingscentrum raakt bij alcoholonthouding overprikkeld.
Psychofysiologisch onderzoek naar slaapstoornissen heeft aangetoond dat het
alcoholonthoudingssyndroom in een mildere vorm nog lang, zelfs jarenlang kan
blijven bestaan. Men spreekt in dat geval van een subacuut
alcoholonthoudingssyndroom.
Hypothese.
Ik veronderstelde nu dat de symptomen van
hyperventilatie die ik bij de alcoholisten in de kliniek waarnam het resultaat
waren van een langdurige overprikkelbaarheid van het ademhalingscentrum en
dientengevolge behoorden tot het subacuut alcoholonthoudingssyndroom. Aldus
zouden ze gepaard kunnen gaan met een hunkering naar alcohol en een risico
vormen voor terugval in het overmatig alcoholgebruik.
(Voor meer info over de fysiologische
mechanismen die betrokken zijn bij de afhankelijkheid van alcohol en
benzodiazepines: zie het artikel op deze website
Angst:
Oorzaak en gevolg van overmatig alcoholgebruik.)
naar
inhoud
"Allemaal
hysterie"
De
geneesheer-directeur van het Centrum Verslavingszorg
"Zeestraat", een psychiater die de wekelijkse cliëntbesprekingen
in de kliniek bijwoonde, dacht anders over de oorzaak van de
hyperventilatie, paniek en fobieën van de cliënten. Tot mijn ontsteltenis had hij voor alle cliënten
slechts drie diagnoses in petto: 'hysterisch', 'psychopathisch' en 'hystero-psychopathisch'.
Hij sprak ze met minachting uit, als scheldwoorden. Tijdens de cliëntbesprekingen
werd hij niet moe mij van de juistheid van zijn diagnostiek te
overtuigen, zijn hand paternalistisch op mijn onderarm.
"Hyperventilatie? Paniekstoornissen? Ben je gek! Dat is allemaal
hysterie."
Ook mijn collega-klinisch psycholoog/gedragstherapeut in het
Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs
had geen belangstelling voor mijn theorie.
Ik liet me echter niet ontmoedigen en
bleef trouw aan mijn inzichten. Jaren later zou ik de theorie in mijn
promotieonderzoek
daadwerkelijk bewijzen.
Die
ene cliënt
Plotseling
herinnerde ik me die ene agorafobische cliënt die ik als vrijgevestigde
behandelaar niet van zijn
angst had kunnen afhelpen. Ik vermoedde nu dat hij veel alcohol dronk.
Ik had het echter nooit aan hem gemerkt. Ik belde hem op en vroeg of hij
misschien meer dan matig alcohol gebruikte. Het kwam er
schoorvoetend uit. Ja.
Dus daarom had ik hem niet kunnen helpen: het
alcoholgebruik hield zijn angsten in stand. Ieder dag zorgde zijn kater
voor nieuwe aanvallen van hyperventilatie en paniek. Ik adviseerde hem contact op te nemen met
een consultatiebureau voor alcohol en drugs. Daarna heb ik niets meer
van hem gehoord. Ik weet dus niet of de behandeling op het
consultatiebureau hem van zowel van zijn alcoholgebruik als
zijn angst heeft genezen. Maar ik beschouwde zijn geval als een bevestiging van
mijn hypothese.
naar
inhoud
Harde
confrontatie als belangrijkste hulpverleningsmethode
Aangezien het dagelijks leven van alcoholisten vaak totaal ontregeld is, was
het hulpverleningsprogramma gericht op het vinden van passende woonruimte en
werk, op het herstellen van relaties en het maken van nieuwe kennissen buiten
het vertrouwde alcoholcircuit. Tevens werd gezocht naar zinvolle activiteiten
voor de vrije tijd. En tenslotte werd er informatie gegeven over de werking
van alcohol: over alcoholtolerantie en verslaving. Maar eerst moesten de
cliënten hun levensverhaal opschrijven. Daarmee werden ze
dan
geconfronteerd. Volgens
de verpleegkundigen bleek hier steevast uit dat de cliënten hun leven hadden
vergooid. Ze moesten de consequenties van hun daden onder ogen zien.
Deze
'confrontatie'
was in de kliniek de belangrijkste hulpverleningsmethode.
En
dat ging er hard, soms
genadeloos aan toe.
De
reden die het personeel voor die harde aanpak gaf, was dat alcoholisten hun probleem meestal
'bagatelliseren'.
'Confrontatie.' 'Bagatelliseren'. Ik hoorde die woorden vele malen per dag.
Voor
mij was er werk aan de winkel.
Mijn werkzaamheden: pionierswerk
Gesprekstechnieken
Ik vond het
belangrijk om de verpleegkundigen gesprekstechnieken te leren. Mijn
bedoeling was hen actief naar de cliënten te laten luisteren. Tot de gesprekstechnieken behoorden onder meer: de cliënt
aankijken, samenvatten wat hij zegt, zijn uitlatingen in andere woorden
vertalen en hem vragen over zijn onderwerp uit te weiden. Dat liet ik de
verpleegkundigen in een rollenspel oefenen.
Hyperventilatie, angst en paniek
Ook gaf ik in het kort uitleg over het langdurig bestaande
alcoholonthoudings-syndroom en de daarmee gepaarde gaande hyperventilatie,
angst en paniek (zie
hierboven).
Gedragstherapeutisch
behandelingsprogramma
Verder ontwikkelde ik een behandelingsprogramma
dat
gebaseerd was op de cognitieve gedragstherapie (zie
bijlage
op een andere webpagina:
Alcohol: gedachten, gevoelens en handelingen).
Op basis van een
literatuurstudie maakte ik een lijst van 70 situaties waarin
alcoholisten in de regel in het alcoholgebruik terugvallen zoals 'rusteloos zijn', 'somber
zijn', 'op een feestje zijn' en 'je angstig voelen'.
In
het programma lag de nadruk op gedachten en gevoelens
die het alcoholgebruik instandhielden.
Ik
voerde het programma in kleine groepen uit
in aanwezigheid van steeds twee verpleegkundigen zodat het op een later tijdstip in de
organisatie kon worden geïmplementeerd.
Aan het einde van het programma
bestond er voor iedere cliënt een behandelplan dat ik in individuele
therapie uitvoerde, met steeds een verpleegkundige als assistent.
Voorbeelden van individuele behandelplannen waren: leren assertief op te
treden (alcohol weigeren, uiten van en reageren op kritiek, opkomen voor
je mening en belangen, hulp
vragen, nee zeggen) en omgaan met depressie en angst.
Ook gaf
ik
aan de cliënten
uitleg over het samengaan van onthoudingsverschijnselen,
hyperventilatie, angst en fobieën.
De cliënten herkenden zich in mijn uitleg.
Ontspannings-
en ademhalingsoefeningen deed ik groepsgewijs
omdat alle cliënten daar behoefte aan hadden. Indien
nodig gaf aan individuele cliënten met
hyperventilatie
en
agorafobie
een behandeling zoals ik
eerder aan de Research Afdeling Psychiatrie van het UMC Utrecht
gaf.
Teambespreking
In de wekelijkse cliëntbespreking van het
multidisciplinaire team gaf ik behandeladviezen vanuit
gedragstherapeutisch perspectief.
Aversieve conditionering
Hieronder volgt een voorbeeld van zo'n behandeladvies.
De meeste alcoholisten in de kliniek hadden
al een of meerdere keren geprobeerd te stoppen met drinken. Ook als
ze zich heilig hadden voorgenomen niet meer
te drinken en refusal gebruiken (na refusalgebruik volgen binnen
tien minuten na het drinken van alcohol symptomen als benauwdheid,
misselijkheid, hoofdpijn en hartkloppingen) vielen
velen weer terug in het overmatig alcoholgebruik.
Bertus (niet
zijn echte naam) was een zogeheten draaideurcliënt die al vaak was
opgenomen. In plaats van refusal kreeg hij antabus, een middel met
hetzelfde effect als refusal maar sterker. Hij werd Bertus Antabus
genoemd omdat hij als hij droog stond zo naar alcohol hunkerde dat
hij dwars door zijn antabus heen dronk. In overleg met
het behandelteam en Bertus wilde ik een uiterste remedie proberen:
aversieve conditionering. Ik zou proberen de geur en smaak van een
alcoholisch drankje te koppelen aan een extreem vies luchtje. Toen
ik Bertus uitleg over de therapie gaf, was hij enthousiast. Zoiets
had hij nog nooit geprobeerd. Hij wilde dolgraag van zijn
alcoholisme af. Hij leed eronder.
Bij een apotheek bestelde ik
een stinkend sponzig brokje (ik weet niet meer hoe het middel
heette). Ik vond de geur misselijkmakend. Ik bewaarde het brokje in
een luchtdicht potje. Eerst vroeg ik Bertus een aantal situaties te
beschrijven waarin hij ontzettend trek had in een een glas bier,
zijn favoriete drank. Vervolgens bracht ik hem in diepe ontspanning
en beschreef een van de situaties. Die moest hij zich zo levendig
mogelijk voorstellen. Bijvoorbeeld: "U zit op een zonnige dag op een
terras. Het is warm. Voor u staat op een tafeltje een glas koud bier
met een mooie witte schuimkraag. U pakt het glas op en brengt het
naar uw mond. U kunt het bier al ruiken." Op dat moment haalde ik de
deksel van het potje en vroeg ik Bertnus aan het stinkende goedje te
ruiken. Vervolgens beschreef ik een andere situatie met het risico
op terugval en snoof Bertus de vieze lucht weer op. Zo volgde een
reeks risicosituaties.
Bertus kwam trouw twee keer per week op
zijn afspraak met mij. De therapie was echter
geen lang leven beschoren. Op een dag hoorde ik dat hij tegen het
advies van het personeel was vertrokken. Waarschijnlijk was de
hunkering naar alcohol hem te machtig geworden.
Exploratief onderzoek
Ten
slotte deed ik een exploratief onderzoek naar risicosituaties met
betrekking tot recidivisme in het alcoholgebruik met behulp van de
bovengenoemde lijst. Die lijst liet ik door
iedere nieuwe cliënt invullen. Het doel was om op de lange termijn te
kunnen beoordelen in welke situaties de meeste cliënten in de kliniek
terugvielen.
Dovemansoren
Mijn bijdragen waren aan
dovemansoren gericht. Mijn collega's bleven erbij dat de cliënten hun
leven hadden vergooid en met de consequenties van hun daden moesten
worden geconfronteerd. Voor een andere, meer ondersteunende aanpak
hadden ze weinig belangstelling. Tijdens mijn
lessen zaten ze als kinderen te keten. Of ze staarden wazig voor zich uit.
'Hysterie'. Dat woord
kenden ze. Om aan te sluiten bij de psychiatrische traditie in de kliniek bestudeerde ik
het
werk van de humane fenomenologisch psychiater H.C. Rümke (1893–1967) die
het begrip 'hysterie' de zinvolle betekenis geeft van 'uit angst niet in
staat zijn zeer pijnlijke gevoelens diep te doorleven'. Hij wijst er echter
tevens op dat het gebruik van dergelijke psychiatrische terminologie het
begrijpen van mensen in de weg kan staan. Hierover gaf ik in mijn lessen nu tekst en uitleg. Maar
ook daarvoor was geen animo.
Superioriteit en angst
De hoofdverpleegkundige, een
man van mijn leeftijd, speelde
een belangrijke rol in de kliniek. Evenals zuster Ratched in
One flew over the Cuckoo's
nest
(hierboven)
domineerde hij de hulpverlening. Hij leek mij te zien als een concurrent,
en een andere aanpak dan de zijne niet te dulden. Vaak
keek me vol minachting aan, één wenkbrauw hoog
opgetrokken.
Ik
zag het als een uiting van angst dat hij met een nieuwe discipline -
gedragstherapie - zijn superieure positie in de kliniek dreigde te
verliezen.
Geen
ruggensteun van collega-psycholoog
Mijn
collega klinisch-psycholoog/gedragstherapeut in het CAD hanteerde in de
behandeling van ambulante cliënten dezelfde gedragstherapeutische principes als
ik. Hij stond vierkant achter het door mij ontwikkelde gedragstherapeutisch
behandelprogramma. Ik sprak regelmatig met hem over de tegenwerking die ik in de
kliniek ondervond. We waren het erover eens dat daar sprake was van
misstanden.
Pas
veel later, toen hij als bijzonder hoogleraar Kwaliteit in de geestelijke
gezondheidszorg benadrukte dat managers ervoor dienen te zorgen dat de
behandelresultaten "excellent" zijn en dat ze ook zelf door cliënten
en medewerkers worden gewaardeerd,* besefte ik dat mijn collega zijn invloed had
kunnen aanwenden om mijn gedragstherapeutische aanpak bij de leiding van de
alcoholkliniek te verdedigen. Hij had het noodzakelijk gevonden om binnen de
achterhaalde behandeltraditie van de kliniek een functie voor een
psycholoog/gedragstherapeut te creëren. Daarin was hij geslaagd. Gezien deze
bemoeienis met het reilen en zeilen in de kliniek zou het vanzelfsprekend zijn
geweest als hij met het management het effect van die nieuwe functie zou hebben geëvalueerd;
dit temeer daar hij wist dat er in de kliniek sprake was van misstanden. Tijdens
zo'n evaluatie waren verschillen van mening over de behandeling tussen mij en
het overig personeel onvermijdelijk aan de orde gekomen. Mijn collega-psycholoog
had mij dan ruggensteun voor mijn aanpak kunnen bieden.
Er was echter geen sprake van een evaluatie of ruggensteun, wat heeft mij
met terugwerkende kracht heeft verbaasd.
*Zie
zijn boek: Integrale
kwaliteit in de gezondheidszorg
naar
inhoud
"Aan zee"
Om aan de negatieve sfeer van het Centrum Verslavingszorg "Zeestraat"
te ontsnappen, zorgde ik voor plezierige impulsen.
Soms zocht ik mijn toevlucht in
de 'huiskamer' waar de droge alcoholisten mij onder grote
hilariteit 'plaot Haaegs' leerden.
Ook
ging ik tussen de middag regelmatig naar het
Panorama
Mesdag schuin tegenover de alcoholkliniek om op adem te komen. Dan
waande ik me even aan zee. En op mijn twee vrije dagen ging ik naar de Rijksakademie van Beeldende Kunsten. Zo bewaarde ik
een vitale energie.
Deel uit het
Panorama van Mesdag |
Heilloze
gesprekken
over de hulpverlening
Vernedering
Op een dag besloot ik om in een gesprek met de
coördinator en het verpleegkundig personeel de verschillen van mening over de
behandeling openlijk te bespreken. Van een gesprek was echter geen sprake. De
hoofdverpleegkundige nam namens zijn team het woord. Hij ging gehurkt op zijn
stoel zitten en stak met luide
stem een tirade af: hoe stomvervelend mijn lessen waren
en hoe overbodig de door mij voorgestelde behandelingen. Ontspanning?
Die hebben de cliënten niet nodig want ze zijn hun hele leven al aan
het slampampen. Depressie? Daarmee ontduiken ze alleen maar het
behandelprogramma. Assertiviteitstraining? Overbodig. Ze houden je voor
de gek waar je bijstaat. Hij sloot zijn tirade af met een hartgrondig:
"Trut!" Niemand greep in, ook de coördinator niet - alsof ze
het gedrag van de verpleegkundige stilzwijgend goedkeurde. Ik was
ontsteld. Maar ik stond rustig op, liep zonder een woord de deur uit en
ging naar huis.
'Trut': een scheldwoord voor een vrouw. Er was hier niet alleen sprake
van verschillen in behandelvisie maar ook van seksisme: de mannelijke
verpleegkundige moet het onverdraaglijk hebben gevonden dat ik als vrouw
zijn positie als man en zijn behandelingsaanpak probeerde te beïnvloeden.
Met
een vernedering van mij als vrouw poogde hij zijn machtspositie te herstellen.
"Functioneringsproblemen"
Ik geloofde nog
altijd dat de redelijkheid zou zegevieren.
Daarom vroeg ik de geneesheer-directeur om een gesprek in de
hoop een oplossing voor de ontstane situatie te vinden.
In de loop der tijd had
ik aantekeningen gemaakt over de houding van het personeel tegenover de
cliënten. Ik had ze uitgewerkt in een analyse die diende als
uitgangspunt voor het gesprek - samengevat als volgt:
naar
inhoud
|
ANALYSE:
DE MACHTELOOSHEID VAN DE HULPVERLENER
Morele
verontwaardiging
In de alcoholkliniek "Zeestraat" wordt het alcoholprobleem niet beschouwd als een
probleem dat via therapeutische interventies aangepakt kan worden,
maar veroordeeld. 'Confrontatie' is dan geen feitelijke feedback
over het probleemgedrag, maar een negatief waardeoordeel dat in de
kliniek bijzonder felle vormen kan aannemen. De kans is groot dat
de cliënten zich hiertegen verdedigen, bijvoorbeeld door hun
problemen te ontkennen, te minimaliseren of door de behandeling te
boycotten, hetgeen weer een wanhopige verontwaardiging bij het
behandelteam oproept. Aldus wordt een bijna niet te doorbreken
vicieuze cirkel in gang gezet. Soms leidt dit tot een regelrechte
machtsstrijd tussen cliënten en verpleegkundigen. Het is voor mij
schier onmogelijk het gevoel van machteloosheid dat veel
verpleegkundigen ervaren bespreekbaar te maken.
Diagnose-recept-model
In de kliniek werkt men volgens het zogenaamde diagnose-recept-model.
Dat is: het constateren van een bepaald probleemgedrag en
vervolgens een
advies geven om dat gedrag te veranderen. Het advies is vaak
globaal en veelomvattend, en sluit niet aan bij de vaardigheden
van de client.
De cliënt beschikt dus niet over de mogelijkheden om het
geadviseerde gedrag uit te voeren. Het achterwege blijven van het
gewenste gedrag roept bij het team
weer wanhoop en
verontwaardiging op. De door mij ontwikkelde gedragstherapeutische
behandelingen zijn vaak tijdsintensief. Ze botsen met het
diagnose-recept-model dat vraagt om instant oplossingen voor ad
hoc problematiek.
Therapeutisch
nihilisme
In het
multidisciplinaire behandelingsteam wordt vaak de diagnose
"hysterie", "psychopathie" of "hystero-psychopathie"
gesteld. De verpleegkundigen zijn geneigd de
als hystericus of psychopaat geëtiketteerde cliënt als
onbehandelbaar te beschouwen; met andere woorden: zij zijn geneigd
tot therapeutisch nihilisme. Wanneer de behandelaar de cliënt als
onbehandelbaar beschouwd, worden de angst om in de behandeling
stuk te lopen en de twijfel aan de eigen therapeutische
vaardigheden verminderd.
Mijn bijdrage als gedragstherapeut in de kliniek
botst met dit nihilisme.
De
hulpverlener staat centraal
De cliënten worden door het personeel doorgaans als onbetrouwbaar
en manipulatief gezien. De verpleegkundigen missen specifieke
therapeutische vaardigheden om adequaat te reageren op dit
vermeende alcoholistengedrag. Om die reden kennen zij zichzelf in
de behandeling een centrale plaats toe, zich afvragend: "Hoe
houd ik het hoofd boven water?" Hierdoor is weinig ruimte
voor betrokkenheid en empathie, voor acceptatie van de cliënt met
zijn problemen; problemen waarvoor hij in een gespecialiseerde
kliniek hulp zoekt. |
naar
inhoud
Hoe had ik kunnen denken dat de geneesheer-directeur ook maar
een woord van mij betoog serieus zou nemen? Een betoog waarin ik ook
zijn favoriete diagnoses – "hysterisch",
"psychopathisch" en "hystero-psychopathisch" –
openlijk in twijfel trok. Hij ging niet inhoudelijk op mijn
opmerkingen in en sprak alleen wat loze woorden. De volgende dag
ontving ik een brief. De geneesheer-directeur was tot de conclusie
gekomen dat ik binnen het behandelteam niet goed functioneerde. Hij
zou bekijken hoe mijn takenpakket zodanig kon worden aangepast dat de
relatie met het team binnen een half jaar zou kunnen worden verbeterd. Ik besefte dat ik me
hetzij aan het regime van de kliniek zou moeten onderwerpen hetzij
naar een uithoek van de organisatie zou worden gemanoeuvreerd met een
takenpakket waaraan niemand zich stoorde en de cliënten geen
boodschap hadden.
Het was duidelijk dat voor een gedragstherapeut in de kliniek geen
plaats was. Waarschijnlijk was ik alleen aangesteld omdat het op
papier goed stond dat de kliniek er een in dienst had.
Shortcut
naar bevrijding
De
impertinente opstelling van het personeel in de kliniek en de botte afwijzing door de
geneesheer-directeur vormden een shortcut naar bevrijding. Behalve mijn
zelfrespect had ik in de "Zeestraat" niets te verliezen. Ik nam
ontslag.
naar
inhoud
RIJKSAKADEMIE VAN
BEELDENDE KUNSTEN
|
Zoals gezegd, ging ik
's
avonds en op mijn vrije dagen
regelmatig naar de Rijksakademie van Beeldende Kunsten in
Amsterdam
om te tekenen. Ik had vaker overwogen om full time naar de academie te gaan om een paar
jaar mijn passie voor de kunst uit te leven. Nu was de tijd rijp en
hakte ik de knoop door. Daartoe verhuisde ik van Utrecht naar de hoofdstad.
Ik werd toegelaten in het tweede basisjaar. Daarna volgde ik
een paar jaar schilderlessen bij diverse docenten. Ik genoot
van het schilderen in de lichte, hoge ateliers.
Schildersatelier
Rijksakademie van Beeldende Kunsten,
Stadhouderskade 86, Amsterdam |
 |
naar
inhoud
Promotieonderzoek
aan de UvA / DE
JELLINEK:
alcoholisme, HYPERVENTILATIE, angst
& behandeling
|
|
Een
vruchtbare kruisbestuiving
Met
mijn liefde voor de beeldende kunst loochende ik mijn geestdrift voor de psychologie niet. Die hield
onverminderd mijn belangstelling. Daaraan gaf ik nu gehoor.
Hieronder beschrijf ik hoe mijn ervaringen in mijn eerste twee
teleurstellende banen - het onderzoek naar hyperventilatie &
fobieën
in het UMC Utrecht en mijn werk in de alcoholkliniek
"Zeestraat" -
resulteerden in een vruchtbare kruisbestuiving
die mij voldoening
schonk .
.
|
Onderzoeksplannen
Na de Rijksakademie publiceerde ik
mijn theorie over het
verband tussen alcoholisme, hyperventilatie en angststoornissen in
het
Tijdschrift voor Alcohol, Drugs en andere Psychotrope stoffen (TADP,
1983).
Vervolgens stond mij een serie van drie onderzoeken
met abstinente alcoholisten voor
ogen: na een exploratieve studie met vragenlijsten en interviews wilde ik een psychofysiologisch onderzoek doen
om aan te tonen dat hyperventilatie en angst samenhangen met
de hunkering ('craving') naar alcohol en dus met de kans op terugval
in het alcoholgebruik.
Als
afsluiting wilde ik het effect van ademhalingstherapie op angst en het
verlangen naar alcohol nagaan. In het tweede en derde
onderzoek zouden ademfysiologische metingen worden verricht.
Verkennend
onderzoek: "Hoe meer
drank, hoe meer die klachten naar voren komen."
In 1982 begon ik met het
exploratieve onderzoek waarvoor ik subsidie kreeg en voerde het uit bij
"droge" alcoholisten in de kliniek voor mannen van het
Jellinekcentrum
aan
de Jacob Obrechtstraat 92 in Amsterdam - op voorspraak van de toenmalige
directeur en de in de alcoholkliniek werkzame
arts. Met de arts ontstond een productieve samenwerkingsrelatie. In tegenstelling
tot de alcoholkliniek "Zeestraat"
in Den Haag was de sfeer in de kliniek niet alleen onderzoeksgericht maar ook cliëntvriendelijk.
Voor de duur van het onderzoek nam de Stichting voor Wetenschappelijk
Onderzoek naar Alcohol en Drugs (SWOAD) mij in dienst.
|
De
in de jaren vijftig van de vorige eeuw gestichte alcoholkliniek in Amsterdam
is genoemd naar de Amerikaanse arts Elvin Morton Jellinek (1890-1963)
die veel
onderzoek naar alcoholisme heeft gedaan. |
 |
Dertig
cliënten die minstens een maand droog stonden en vrij van medicatie waren,
vulden vragenlijsten in. Met hulp van de arts had ik een vragenlijst
geconstrueerd over het vroeger gebruik van alcohol, kalmeringsmiddelen en de
hunkering naar alcohol. Verder dienden de cliënten op een lijst
met een aantal typisch symptomen van hyperventilatie - zoals hartkloppingen,
tintelingen, ademnood en duizeligheid – aan te geven hoe vaak die symptomen tijdens
hun huidige abstinentieperiode voorkwamen. Zestien deelnemers met de hoogste
scores op de hyperventilatieklachtenlijst werkten vervolgens mee aan een
interview.
Meer
dan 50%: de klachten zijn een gevolg van het alcoholgebruik
Van de geïnterviewden proefpersonen schreef meer dan de helft zijn
hyperventilatieklachten toe aan het overmatige alcohol- en/of
benzodiazepinegebruik (slaap- en kalmeringsmiddelen). Een paar citaten:
"Het
alcoholgebruik werd juist een probleem door die klachten. Ik kreeg
plotseling een soort hartinfarctidee. Prikkelingen in de armen, benauwd,
misselijk. Het is daarna steeds erger geworden tot en met nu. Ik moest
ongelofelijk veel drinken en medicijnen gebruiken om de boel down te
houden."
"Daar
heb ik last van gekregen toen ik voor de eerste keer droog stond. Als ik
drink heb ik er geen last van. Eerst dacht ik: dat zullen wel
ontwenningsverschijnselen zijn. Maar dat kan na twee maanden toch niet
meer?"
"Die
klachten zijn steeds erger geworden, vooral de laatste tijd. Hoe meer
drank en medicijnen, hoe meer die klachten naar voren komen. En als ik
niet drink dan ben ik helemaal de hele dag door misselijk, duizelig en
ellendig. Drinken is niks maar niet drinken ook."
Minder
dan 25%:
de klachten zijn zowel een oorzaak als een gevolg van het alcoholgebruik
Bijna een kwart
van de geïnterviewden vertelde dat de hyperventilatieklachten al voor
het alcoholgebruik bestonden maar door dat gebruik in ernst waren
toegenomen:
"Die
klachten had ik vroeger ook dikwijls. Toen ik nog niet dronk. Ik heb een
nerveuze aard. Altijd al gehad. Door die klachten ben ik gaan drinken,
toen ik merkte dat ze ervan overgingen. Maar als het borreltje was
uitgewerkt, kwamen ze erger terug. Dus het zullen ook wel
ontwenningsverschijnselen zijn."
"Die
duizeligheid heb ik altijd al een beetje gehad. Maar het is enorm
toegenomen, vooral als de alcohol was uitgewerkt. Dan kreeg je de dubbele
portie."
"Koude
extremiteiten heb ik altijd al gehad. Als kind lag ik in bed te janken van
de koude voeten. De angst zat er met de moedermelk in. Met alcohol kon ik
in het gareel komen. Het is mijn medicijn. Maar die klachten hebben óók
met ontgiften te maken."
Aan
de hand van de scores op de ingevulde vragenlijsten kon ik mijn hypotheses
grotendeels ook getalsmatig - d.w.z. statistisch - onderbouwen.
Het
verkennend onderzoek vormde aldus een eerste ondersteuning van mijn theorie. Daarover
publiceerde
ik weer een artikel (1984).
naar
inhoud
Psychofysiologisch
vervolgonderzoek
Na
de verkennende studie volgde het psychofysiologisch onderzoek. De
opzet van dat onderzoek was om bij abstinente alcoholisten (die tenminste
een maand droogstonden en vrij van medicatie waren) met vragenlijsten de drinkgeschiedenis en de
mate van angst en de 'craving' vast te leggen, en met
psychofysiologische apparatuur de
ademhalingsfrequentie en de hoeveelheid CO2 in de uitgeademde lucht te
registreren teneinde de mate van hyperventilatie vast te stellen. Ik kreeg
daarvoor subsidie mits ik het onderzoek kon onderbrengen bij een (semi)universitair
instituut. Ik had moeite een geschikte instelling te vinden.*
De SWOAD, waar voornamelijk survey- en literatuuronderzoek werd gedaan, kwam niet in aanmerking. Het psychofysiologisch laboratorium van de Vrije
Universiteit waar ik eerder had gestudeerd
en waar men onderzoek deed naar onder meer angst, stress,
spanningshoofdpijn en migraine, en dat beschikte over psychofysiologische registratieapparatuur, leek mij een goede keuze. Hoewel
ik een degelijk onderbouwd onderzoeksvoorstel had, geoefend was in
psychofysiologisch onderzoek en geld meebracht, had de VU geen
belangstelling. Ik probeerde daarvoor een verklaring te vinden, als
volgt.
*In
Nederland bestond destijds geen traditie op het gebied van theoretisch en
experimenteel alcoholonderzoek. Het
AIAR (Amsterdam Institute for Addiction Research) werd pas in 1993, drie jaar na
afronding van mijn onderzoek, opgericht.
Het biomedische verslavingsonderzoek aldaar dateert van na 2000.
Een brug tussen twee traditioneel gescheiden terreinen van
onderzoek
Uit de
wetenschappelijke angstliteratuur leerde ik dat doorgaans niet
naar alcoholgebruik wordt gevraagd terwijl angstige mensen soms
geneigd zijn tot een meer dan matig alcoholgebruik en
dergelijk gebruik een organische
oorzaak van
angst kan zijn.
Het psychofysiologisch lab van de VU kreeg
nu
mijn twee wetenschappelijke artikelen en een
met subsidie gehonoreerd onderzoeksvoorstel over het
oorzakelijke verband tussen overmatig alcoholgebruik en angststoornissen
onder ogen.
Aangezien de VU-onderzoekers hun proefpersonen niet naar hun
alcoholgebruik vroegen, was de geldigheid van het reeds in hun lab
verrichte onderzoek wellicht in het geding. Want wát al zich onder
hun proefpersonen in hun angst-, stress- en hoofdpijnonderzoek zware drinkers bevonden?
Dat de klachten van de proefpersonen
soms (mede)
werden veroorzaakt door hun alcoholgebruik? Door katers? Dan zou generalisatie naar
de algemene populatie van mensen met angst, stress en hoofdpijn niet meer mogelijk zijn. Ik
achtte het niet onwaarschijnlijk dat het lab daar liever de
ogen voor sloot.
In
dit vermoeden werd ik gesterkt binnen de Interuniversitaire Werkgroep
Hyperventilatie waarvan ik lid was. Die werkgroep bestond uit wetenschappelijk
onderzoekers
onder wie voormalige collega's in het UMC Utrecht
en
behandelaars
zoals longartsen, neurologen en
fysiotherapeuten die zich bezighielden met hyperventilatie. Om beurten
hielden de leden een voordracht over hun onderzoeksresultaten en
praktijkervaringen. Toen ik mijn theorie over het verband tussen hyperventilatie
en alcoholisme uit de doeken deed, werd daarop door de meeste leden lauw
gereageerd. Dat was ook later nog het geval, toen ik de resultaten van mijn wetenschappelijk
onderzoek presenteerde; resultaten die er niet om logen. Vermoedelijk wilde men
ook in deze werkgroep liever niet onder ogen zien dat de klachten van hun
proefpersonen en cliënten mede het gevolg zouden kunnen zijn van overmatig
alcoholgebruik en de daarmee gepaarde "katers".
Ik besefte dat ik een brug had
geslagen tussen twee traditioneel gescheiden terreinen van
onderzoek – alcoholisme en geestelijke gezondheid – die men liever
gescheiden hield. Ik behoorde tot geen van beide kampen en volgde
mijn eigen pad.
Toen ik later in een
Riagg werkte, zou blijken dat ook daar verslaving en geestelijke
gezondheid strikt werden gescheiden.
|
In de
wetenschappelijke literatuur over
angststoornissen is
alcoholgebruik nog
steeds
een blinde
vlek
In
psycho(fysio)logisch onderzoek naar angst en paniek is
het gebruikelijk proefpersonen met een organische
oorzaak voor hun klachten van het onderzoek uit te
sluiten. Zoals hierboven vermeld, leerde ik uit de
wetenschappelijke literatuur over angststoornissen dat
doorgaans niet naar alcoholgebruik wordt gevraagd
terwijl angstige mensen wegens het sedatieve effect
soms geneigd zijn tot een meer dan matig
alcoholgebruik. Ook in het hierboven besproken
fobieënonderzoek aan de de afdeling Psychiatrie van
het UMC Utrecht werd niet naar alcoholgebruik
gevraagd.
Dat gebruik kan echter
een organische oorzaak van
hyperventilatie, angst en paniek zijn.
Heden verzuimt men in angstonderzoek nog
steeds naar alcoholgebruik te informeren en meer dan
matig drinkers als proefpersonen uit te sluiten,
wil men naar de
algemene populatie van angstige mensen generaliseren.
Vermoedelijk betreft
dat verzuim vele studies, zowel studies naar
angststoornissen als studies naar effect van
ademhalingstherapie op deze stoornissen.
Symptomen van alcoholisme
vertonen een grote gelijkenis met tal van psychische
klachten waaronder depressie, angst
en paniek. Om die reden wordt alcoholisme wel
"the great mimicker in psychiatry" genoemd.* Het
is dan ook gerechtvaardigd
bij de geldigheid van veel wetenschappelijke
literatuur over angststoornissen enkele vraagtekens
te plaatsen.
Ook hulpverleners
die angststoornissen behandelen,
dienen m.i. naar het alcoholgebruik van hun cliënten
te informeren. Zie bijvoorbeeld mijn eigen
ervaring met die ene
cliënt. De Multidisciplinaire Richtlijn
Angststoornissen
van het
Trimbos-instituut maakt echter nergens melding van
alcoholgebruik als mogelijke oorzaak van angst of
paniek.
* Zie
o.m. Ramesh Shivani,
M.D. c.s. Alcoholism and Psychiatric Disorders. Alcohol
Res Health. 2002;
26(2): 90–98.
|
naar
inhoud
Prettige
samenwerking in alcoholkliniek Jellinekcentrum
De
voorzitter van de Stichting voor Onderzoek naar Psycho-Sociale Stress
(SOPS) was wel
geïnteresseerd en bereid gastheer voor mijn onderzoek te zijn. In de jaren die volgden, verwierf ik diverse
subsidies. Ik voerde het onderzoek weer uit in de alcoholkliniek voor
mannen van het
Jellinekcentrum met verplaatsbare apparatuur van de SOPS en met steun
van c.q. in samenwerking met de in de kliniek werkzame arts. Samen met
de arts publiceerde ik artikelen in een Amerikaans vaktijdschrift en een
vakboek (1987,
1988). Met het hoofd van de kliniek en de
onderzoeksmedewerker van de
alcoholkliniek voerde ik regelmatig voortgangs- en
evaluatiebesprekingen.
Voor de uitvoering van het onderzoek kreeg ik een lichte, ruime kamer met uitzicht op een fraaie
binnentuin. Ik voelde me er prettig en kon mijn werk in rust doen.
Na
het vertrek van de directeur die mij had binnengehaald, werd in 1986 mijn
voormalige collega-klinisch psycholoog/gedragstherapeut in de "Zeestraat"
als
nieuwe directeur aangesteld. Ondanks mijn publicaties in Nederlandse en
Amerikaanse vakbladen nam hij mijn theorie (en het daaruit voortgekomen onderzoek) nog steeds niet serieus.
Ik kon mijn werk in de Jellinek
echter
ongehinderd voortzetten.
Bijkomende werkzaamheden
Als dank voor hun gastvrijheid
en medewerking aan het onderzoek gaf ik vaak lezingen voor de
personeelsleden en cliënten in de alcoholkliniek, en schreef ik
stukjes over het onderzoek in het Jellinek
Journaal,
een intern blad dat in alle afdelingen van het Jellinekcentrum
werd verspreid. Ook behandelde ik op verzoek soms mensen die niet
aan het onderzoek deelnamen voor diverse klachten. Na afsluiting
van het project droeg ik mijn kennis en vaardigheden over aan
behandelaars in de kliniek.
Jellinekkliniek aan
de Jacob Obrechtstraat 92 anno 1982 |
Bevestiging
van mijn theorie: hyperventilatie en angst bij
abstinente alcoholisten horen bij een (langdurig)
alcoholonthoudingssyndroom
▀
Significante correlaties tussen hyperventilatie, angst, verlangen naar alcohol en
de duur van verslaafd alcoholgebruik.
Het eerste onderzoek werd uitgevoerd onder 37 in de
alcoholkliniek opgenomen proefpersonen. Het onderzoek toonde het
volgende aan:
-
Hyperventilatie, zoals
vastgesteld aan de hand van zowel ademhalingsfrequentie en de hoeveelheid CO2 in de uitgeademde lucht
als zelfgerapporteerde
hyperventilatieklachten,
-
angst,
gemeten met
(de Nederlandse vertaling van) de
Spielberger
State and Trait Anxiety Inventory)
en
-
de zelfgerapporteerde hunkering naar alcohol
correleren zowel significant met elkaar als met de duur van het fysiek afhankelijk
alcoholgebruik .
Dus hoe langer iemand verslaafd is aan
alcohol, des te meer last hij heeft van hyperventilatie, angst en hunkering naar
alcohol.
|
Risico
op recidivime.
Verder constateerde ik dat de
symptomen van hyperventilatie en angst nog weken tot maanden na het
staken van het overmatig alcoholgebruik kunnen blijven bestaan.
Aangezien hyperventilatie en angst tijdens de abstinentie gepaard gaan
met een hunkering naar alcohol vormen die symptomen een risico voor
terugval in het overmatig alcoholgebruik.
Deze resultaten
bevestigden mijn theorie.
Publicatie.
Zie samenvatting
van het onderzoek in het Amerikaanse tijdschrift Alcohol, vol. 2, no
3. 1985.
▀
Langdurig follw
up onderzoek.
Hyperventilatie
en angst: alcoholonthoudings-verschijnselen nemen af na langdurige
abstinentie.
De hypothese dat hyperventilatie behoort tot een langdurig
alcoholonthoudings-syndroom werd verder ondersteund in een follow up onderzoek bij een groep van
vijftien proefpersonen. Zij vulden tweemaal een hyperventilatieklachtenlijst
en de Spielberger
State and Trait Anxiety Inventory
in: tijdens hun opname in de kliniek en ca. zeventien maanden na hun ontslag
(gemiddeld een kleine twee jaar na hun opname in de kliniek). Bij de abstinent gebleven personen bleken de symptomen van
hyperventilatie en angst significant in ernst te zijn afgenomen,
terwijl bij degenen die hun overmatig alcoholgebruik hadden hervat die
symptomen in
belangrijke
mate waren toegenomen.
Publicatie.
Zie samenvatting
van het onderzoek in het Amerikaanse tijdschrift Alcohol, vol. 4, no
3. 1987.
naar
inhoud
Congressen, publicaties
en citaties
Mijn werk bracht verre reizen naar fraaie locaties en nieuwe vriendschappen
met zich mee. Ik presenteerde de serie onderzoeken onder meer op de congressen van
de International Society for Biomedical Research on Alcoholism (ISBRA)
in Santa Fe, Helsinki en Kyoto waar ik ook met
de
"godfather" van het subacuut alcoholonthoudingssyndroom, Henri
Begleiter, sprak. Vanuit de
congreslocaties verkende ik met bus, trein of fiets de
omgeving. Zo bezocht ik vanuit Santa Fe de Grand Canyon en genoot ik
in Kyoto van klassiek Japans Noh theater.
Ik publiceerde mijn onderzoek niet alleen in Amerikaanse vaktijdschriften (1985
en
1987) maar ook in Nederlandse vakbladen (1984
en 1985). Van buitenlandse onderzoekers en
behandelaars uit de hele wereld kreeg ik per post nog lange tijd positieve reacties op
de publicaties.
Nog steeds actueel. Onlangs bleek tot mijn verrassing dat mijn artikelen
in het Amerikaanse tijdschrift Alcohol
tot op heden (2020) 115 keer in buitenlandse vakbladen zijn geciteerd: het artikel
uit 1985
85
keer en dat
uit
1987
30 keer, Mijn werk blijkt dus over de grenzen nog niet aan actualiteit te hebben
ingeboet.
Het
effect van ademhalingstherapie
Na het bovenbeschreven theoretisch onderzoek
ging ik na wat het effect was van een door de SOPS
ontwikkelde ademhalingsbiofeedbacktherapie op hyperventilatie, angst
en de hunkering naar
alcohol. Voor die therapie had de stichting draagbare feedbackapparaatjes
ontworpen. In een informed
consent* gaven de proefpersonen schriftelijk hun toestemming voor deelname.
De
deelnemers stonden vier weken droog, gebruikten geen medicatie en hadden
onder meer na
onderzoek op de afdeling longfunctie in een algemeen ziekenhuis de diagnose
'hyperventilatie' gekregen. Na informatie over het ontstaan en de instandhouding van hun
klachtenpatroon ontving een experimentele groep van zestien personen een
tien weken durende ademhalingstherapie met het biofeedbackapparaatje.
Dat
apparaatje produceerde geluidssignalen in een tempo dat enigszins onder de
(rust)ademhalingsfrequentie van de patiënt lag. De proefpersonen dienden
driemaal daags gedurende tien minuten met dit tempo mee te ademen. Wekelijks
werden rustmetingen gedaan om het tempo van de geluidssignalen eventueel bij
te stellen. Daarnaast kon het apparaatje worden gebruikt voor biofeedback: in dat geval
werden de geluidssignalen aangeboden wanneer de ademhalingsfrequentie boven een
bepaald niveau uitkwam. De proefpersonen dienden het biofeedbacksysteem een
uur per dag te gebruiken.
Een controlegroep van vijftien
personen ontving aandacht voor hun hyperventilatieklachten.
*Informed
consent betekent
dat een onderzoeker de cliënt die deelneemt aan een onderzoek naar het
effect van een behandeling op een zo begrijpelijk en volledig mogelijke
wijze informeert over de aard en het doel van die behandeling, en dat de cliënt
daarvoor schriftelijk toestemming geeft.
Resultaten.
I.t.t. de controlegroep bracht de ademhalingstherapie in de
experimentele groep robuuste verbeteringen in de
hyperventilatie teweeg, zowel in
zelfgerapporteerde
hyperventilatieklachten als in psychofysiologische indices (ademhalingsfrequentie en de hoeveelheid CO2 in de uitgeademde lucht).
De therapie kon de hunkering naar
alcohol echter niet in belangrijke mate verminderen. De kans
is dan ook klein dat de ademhalingstherapie terugval in het
alcoholgebruik voorkómt.
Ook was de angst
(gemeten met de Spielberger
State and Trait Anxiety Inventory) in de
experimentele groep niet significant verschillend van die in de controlegroep.
Deze resultaten wijzen erop dat de angst van klinisch behandelde alcoholisten
gedeeltelijk onafhankelijk van de hyperventilatie bestaat. Opgenomen
alcoholisten zijn niet alleen fysiek en psychisch uit balans maar ook
maatschappelijk: vaak is er sprake van echtscheiding, ontslag en een algeheel
gebrek aan perspectief, hetgeen de angst kan aanwakkeren.
Follow
ups.
Meerdere follow-up metingen bij
de abstinent gebleven personen wezen
uit dat de gunstige resultaten m.b.t. de zelfgerapporteerde en
psychofysiologische indices voor hyperventilatie in de experimentele
groep tot na tien maanden bleven bestaan. De controlegroep daarentegen liet
in de follow ups steeds een hyperventilatoir klachtenpatroon zien.
Conclusies.
De
periode waarin de follow ups plaatsvonden - tien maanden - was relatief
kort. Het eerder beschreven langdurige follow
up onderzoek
liet zien dat alcoholonthoudingsverschijnselen waartoe hyperventilatie
behoort in de loop der jaren geleidelijk vanzelf afnemen. Ademhalingstherapie versnelt het
herstel van hyperventilatie bij alcoholisten onder klinische behandeling
aanzienlijk. De therapie is echter niet van invloed op an gst en verlangens
naar alcohol, en kan niet voorkómen dat droogstaande alcoholisten
terugvallen in het overmatig alcoholgebruik. Daarvoor is de
alcoholproblematiek te complex. Voor het nut van de therapie in een
klinische setting zie hieronder:
Aanbevelingen
voor de behandeling.
naar
inhoud
Terug naar de
SOPS
Wangedrag
promotor
Driftbuien:
angst en machteloze woede
De voorzitter van de SOPS (later mijn promotor) was
nogal tiranniek en had bovendien last van
driftbuien. Wanneer ik niet aan zijn vaak onmogelijke eisen voldeed,
zoals deelonderzoeken
toevoegen die niets met mijn onderwerp te maken
hadden,
schreeuwde hij dat ik "kinderachtig", "hypersensitief", "tegendraads" en
"niet in staat tot samenwerking" was waarbij hij met de vuist op tafel
sloeg. Daarna beende hij
woest de kamer uit en smeet de deur
met een knal achter zich dicht. Ik
liet me echter niet intimideren. Tegen zijn gedrag - hoe onverkwikkelijk
ook - was ik bestand. In
mijn ogen leefde hij soms in een hel van angst en machteloze woede die niets met
mij te maken had;
angst om te falen en machteloze woede dat ik zijn angst niet wegnam. |
Icoon voor o.a. grof taalgebruik dat de
Kijkwijzer
voor films gebruikt.
|
Seksuele intimidatie
Mijn houding
veranderde toen hij een keer seksueel intimiderende opmerkingen maakte. Ik
dreigde toen ieder contact met onmiddellijke ingang te verbreken en mijn project
elders onder te brengen. Dat was natuurlijk bluf. Want hoe had ik zonder de door
de SOPS ontwikkelde ademhalingsbiofeedbackapparaatjes mijn onderzoek kunnen
afmaken? Maar het hielp. De voorzitter probeerde zich te excuseren met een
hoffelijk compliment. Hoewel ik twijfelde aan de oprechtheid van zijn excuses
heeft hij sindsdien geen aanstootgevende opmerkingen meer gemaakt.
Aanzet
tot fraude
Ook misdroeg de voorzitter zich door
mij voor te stellen de resultaten van de ademhalingsbiofeedbacktraining te
flatteren, hetgeen ik uiteraard weigerde. Later ontdekte ik bij toeval hoe ik
mijn weigering heb moeten bezuren (zie hieronder: De keerzijde).
Achterhouden
salaris
Ik schreef de subsidieverzoeken
zelf en vroeg een salaris aan dat bij mijn leeftijd en dienstjaren paste. De
SOPS ontving dat salaris van de subsidiegever. De stichting gaf mij echter veel
minder dan aangevraagd en hield de rest achter. Daartegen protesteerde ik. Pas
toen ik aankondigde de subsidiegever hierover te raadplegen, kreeg ik het juiste
salaris.
Bang
schoolkind
De voorzitter was niet alleen driftig, hij was ook
onzeker en gedroeg zich bij vlagen onmondig. Een paar voorbeelden.
Voor mijn
terugkerende
subsidieverzoeken diende de
voorzitter de begeleidende brieven op te stellen. Bij het schrijven van zo'n
brief vroeg hij mij vaak of hij het wel goed deed. Is dit wel goed
geformuleerd? Klinkt dat niet raar? Wat zouden ze nu van me denken? Ik
zag me soms gedwongen hem grote delen van de brief te dicteren.
Zelfs het plakken van de postzegels op de brief
bezorgde hem kopzorgen. Hoeveel postzegels moesten er op de envelop? Was
het niet gek om er twee op te plakken terwijl er maar één nodig was? Wanneer
ik hem voor een brief met handtekening op zijn werklocatie bezocht,
speelde ik vaak met de gedachte om tegen hem te zeggen: "Zet hier maar
een kruisje".
Via via hoorde hij dat het bestuur van het fonds dat mijn onderzoek
subsidieerde, had gezegd dat hij, toen mijn onderzoek hem in de schoot
werd geworpen, "als een bok op de haverkist was gesprongen". De
voorzitter vond het nodig mij dit te vertellen. Hij vond het gênant, zei
hij. Was in zak en as en leek te verwachten dat ik hem zou troosten.
Tegen mij
als ondergeschikte ging de voorzitter tekeer. Tegenover de subsidiegever
was hij een bang schoolkind dat
bij mij - of all people - steun en troost zocht. Waarschijnlijk paste
dit tegenstrijdige gedrag in de traditionele rol van vrouw die de
voorzitter van mij verwachtte: ik diende zowel onderdanig als zorgzaam
te zijn.
Gelukkig werkte ik
ver weg van zijn instituut in het Jellinekcentrum, waar ik steeds met respect
werd behandeld. Het contact met de SOPS
beperkte ik tot een minimum.
In
de flow
Toch
merkte ik dat de voorzitter ook waardering voor mij had.
Bij momenten was hij zelfs geïnteresseerd en vriendelijk.
Toen hij
bijzonder hoogleraar Psychosociale stress
werd, probeerde
hij mij over te halen
om op mijn onderzoek te promoveren met hemzelf als promotor. Daaraan
had ik echter geen behoefte. Ik streefde niet naar de status en
erkenning van een doctorstitel. Bovendien meende ik dat het op papier
zetten van de theoretische onderbouwing van mijn reeds gepubliceerde
artikelen mij niets nieuws zou brengen. De voorzitter sprak me tegen
en zei: "Het is toch leuk voor jezelf om op te schrijven wat je
weet? Dat is Funktionslust". Het Duitse woord Funktionslust betekent dat je
plezier hebt in het doen van dingen waarin je goed bent; dingen die
uitdagend zijn maar niet te moeilijk om met succes uit te voeren. Men
spreekt sinds 1999 in Nederland ook wel over flow, een toestand van concentratie op een
activiteit waarin je volledig opgaat; een activiteit die je
onderneemt omdat je die plezierig vindt en die niet wordt ingegeven
door de behoefte aan succes en erkenning door anderen.*
Funktionslust. Met dat woord raakte de voorzitter bij mij de juiste
snaar. Ik begon te
schrijven en inderdaad: in de vredige sfeer van mijn kamer in de
Jellinek genoot ik van het proces. Onderwijl deed ik
nieuwe ontdekkingen. Op aansporing van de arts in de alcoholkliniek verrichtte
ik ook een literatuurstudie naar biochemische processen die
de afhankelijkheid van alcohol verklaren en nam ik mijn bevindingen in
mijn tekst op. Soms vloog de tijd en vergat ik alles om me heen -
zoals ik dat ook meestal tijdens het schilderen ervaar. Ik was tijdens het schrijven,
kortom, regelmatig in een flow. Dezelfde man die me zo vaak zo dwars
zat, had me nu op een goed spoor gezet.
*Flow:
psychologie van de optimale ervaring. Mihaly Csikszentmihalyi.
Boom: 1999.
naar
inhoud
De
keerzijde
De waardering van mijn promotor voor mijn werk had een keerzijde. In
1989, kort voor de afronding van mijn proefschrift, ontdekte ik toevallig
dat hij,
samen met een van mijn collega's in de SOPS
als
tweede auteur, een jaar eerder achter mijn rug om in een handboek over
gezondheidspsychologie
mijn publicatie in
Alcohol
(1985) in bijna twee pagina's
beschreef, inclusief tabellen. Toen
ik hier navraag naar deed, sprak hij van een "citaat".
Voorts
verwezen mijn
promotor en mijn collega in hun
publicatie naar de uitkomst van het
(nog niet door mij gepubliceerde) ademhalingsfeedbackonderzoek:
volgens hen zou ademhalingstherapie in de verslavingszorg zeer
succesvol zijn. Dat terwijl de resultaten van mijn
onderzoek daarop nauwelijks wezen: de therapie kon immers niet - zoals
verwacht - een terugval in het alcoholgebruik voorkómen. Aldus vervalsten
zij mijn
onderzoeksresultaten in een internationaal
toonaangevend handboek.* Aangezien ik te maken had met een voldongen
feit besloot ik een confrontatie uit de weg te gaan teneinde
vlak voor mijn promotie
bij mijn promotor
geen driftbui
op te roepen.
*Hyperventilation,
stress and health-risk behavior. P.D. & P.G. In: Topics in
Health Psychologie (1988). S. Maes, C.D. Spielberger, P.B. Defares
en I.G. Sarason (eds). New York, John Wiley & Sons.
Promotie
In 1990 promoveerde ik aan de
Universiteit van Amsterdam op het proefschrift Het
alcoholonthoudings-syndroom en hyperventilatie: een behandelingsmethode. Met een slotbeschouwing over de etiologie van
alcoholisme. Het proefschrift is in het Nederlands geschreven m.u.v. twee in
het geschrift opgenomen artikelen die eerder in Amerikaanse vaktijdschriften
werden gepubliceerd. Ik stuurde de
proefpersonen die aan het onderzoek hadden deelgenomen een korte
samenvatting plus een uitnodiging voor de promotie. Tot mijn genoegen
zag ik dat een aantal van hen op de uitnodiging waren ingegaan. Want
zonder proefpersonen geen promotie.
"Hebt u dat wel zelf geschreven?" Tijdens de promotieplechtigheid kreeg ik overigens weer met seksisme
te maken: een hoogleraar uit de geheel uit mannen bestaande
promotiecommissie vroeg zich botweg af of ik de passages in mijn theoretische
onderbouwing over de ingewikkelde biochemische processen bij alcoholisme
wel zelf had geschreven. Ik was verbaasd maar om zoveel
onbenulligheid
moest ik tegelijkertijd lachen.
|
Promotie
in de Aula van de Universiteit van Amsterdam, Oude Lutherse
Kerk aan de Singel. Links sta ik met naast mij de twee
paranimfen (begeleiders bij het verdedigen van een
proefschrift). Rechts in de bank zit de promotiecommissie.
In het midden
staat de pedel die met zijn van bellen
voorziene staf op de grond stampt en roept "Hora est!" ("Het is tijd!"),
teken dat de promotieplechtigheid is beëindigd. |
Selectie van
schriftelijke reacties op het proefschrift
"Voor
het eerst begrijp ik iets van de complexe relatie tussen fysieke afhankelijkheid
van alcohol en psychische problematiek." Jos Dijkhuis, hoogleraar Klinische psychologie en
Psychotherapie / directeur Nationaal Fonds Geestelijke
Volksgezondheid (heden: Fonds Psychische Gezondheid).
"Een
gedegen proefschrift waar ik veel aan heb in mijn behandeling van vrouwen."
Drs. Mary Elfring, systeemtherapeut / psychotherapeut, Obesitas Kliniek.
"Buitengewoon
geslaagd en stimulerend." Dr. H.M. Beumer, longarts Centraal Militair
Hospitaal.
"Leesbaar
voor leken, goed van taal." Drs. Marlies Terstegge, vrijgevestigd
klinisch psycholoog / psychotherapeut.
"Zeer
interessant." Prof. dr. F. Verhage, Faculteit geneeskunde Erasmus
Universiteit.
"Goede
leesbaarheid. Buitengewoon verhelderend." Prof. dr. Ruud J.J. Hermus,
instituut CIVO-toxicologie en voeding TNO.
naar
inhoud
Samenvatting
Voor een samenvatting van het proefschrift zie
de pagina op deze website:
Angst:
Oorzaak en gevolg van overmatig alcoholgebruik.
Het betreft een artikel dat ik in januari 1992
in het het Maandblad Geestelijke volksgezondheid publiceerde,
op verzoek van de redactie. Behalve een samenvatting van mijn
theoretische uitgangspunten en onderzoek staan in het artikel een
passage over de oorzaken van alcoholisme en adviezen voor de
behandeling.
In
het artikel poog ik de kloof tussen drie traditioneel gescheiden
terreinen te dichten:
1) tussen de biomedische en de sociale wetenschappen,
2) tussen wetenschappelijk onderzoek en de klinische praktijk,
3) tussen de verslavingszorg en de algemene geestelijke
gezondheidszorg.
Hieronder worden de aanbevelingen voor de
behandeling en de relevantie voor de algemene ggz kort
samengevat.
Aanbevelingen
voor de behandeling
Mensen zijn die
gestopt met langdurig overmatig alcoholgebruik kunnen nog lang last
hebben van een overprikkelbaar centraal zenuwstelsel ofwel een
langdurig bestaand alcoholonthoudingssyndroom. Ze zijn om die reden
bijzonder stressgevoelig. Zoals mijn onderzoek
aantoonde, behoort hyperventilatie tot het voortgezet
alcoholonthoudingssyndroom. Cliënten voelen
zich vaak teleurgesteld wanneer hun dappere besluit om met drinken te
stoppen nauwelijks verbeteringen in hun fysieke conditie oplevert.
Mede door een terugblik op hun leven die in het begin van de
abstinentie meestal plaatsvindt, kunnen negatieve levensgebeurtenissen
en trauma's geactiveerd worden, waardoor de al bestaande angst
en depressie in hevigheid kunnen toenemen. Ook vindt een confrontatie
plaats met de sociaal-maatschappelijke
gevolgen van het overmatig alcoholgebruik zoals een
echtscheiding of ontslag. De belastbaarheid van abstinente
alcoholisten is in de eerste fase van hun klinische opname dan ook
gering.
Wanneer de hulpverleners de door hun cliënten als bedreigend
ervaren hyperventilatieklachten zoals ademnood, duizeligheid en
hartkloppingen terzijde schuiven, kan dat op verzet stuiten. Daardoor
bestaat de kans dat cliënten de behandeling voortijdig afbreken en
terugvallen in het overmatig alcoholgebruik.
Om
die reden is aandacht voor en uitleg over de voor abstinente
alcoholisten vaak zo belastende symptomen van
belang. Het helpt bij het opbouwen van een vertrouwensrelatie - een
mogelijke ingang tot diverse vormen van behandeling. Hoewel
ademhalingstherapie de angst en het verlangen naar alcohol niet wegneemt,
kan de therapie tijdens de ontwenningsperiode wellicht bijdragen aan
een groter lichamelijk welbevinden, waardoor de motivatie om de abstinentie
vol te houden toeneemt.
Relevantie voor de
algemene ggz: alcoholisme is "the great mimicker in psychiatry"
Alcoholonthoudingsverschijnselen
vertonen een grote gelijkenis met klachten waarmee cliënten zich in de algemene
ggz melden zoals angst, paniek, depressie, en verwarring. Alcoholisme wordt wel
"the great mimicker in psychiatry" genoemd. Men dient in de ggz -
evenals in wetenschappelijk
onderzoek - dan
ook alert te zijn op een meer dan matig alcoholgebruik.
Alcoholgebruik is een van de vele mogelijke reacties op een ongelukkig
psychosociaal functioneren; een reactie waardoor de betrokkene in een vicieuze
cirkel terechtkomt en de oorspronkelijke problemen toenemen. In dat opzicht
verschilt overmatig alcoholgebruik niet van veel andere inadequate strategieën
om psychisch leed het hoofd te bieden.
Een vaak voorkomende vooroordeel is dat alcoholisten, ook als zij
"droogstaan", onbetrouwbaar zijn en niet gemotiveerd tot
psychotherapie. Mijn langdurige klinische ervaring is echter dat de behoefte aan
en het vermogen tot psychotherapie van een "droge" alcoholist even
groot als die van een niet-alcoholist.
naar
inhoud
_________
Publicaties
Roelofs
S.M. Het alcohol-onthoudingssyndroom en symptomen van hyperventilatie
bij abstinente alcoholisten. Tijdschrift voor alcohol, drugs en
andere psychotrope stoffen, TADP 9, 113-118, september
1983.
Roelofs
S.M Hyperventilatie en het subacute alcohol-onthoudingssyndroom. Tijdschrift
voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen, TADP 10, 52-62,
juni 1984.
Roelofs
S.M. Hyperventilatie, angst en 'craving': een subacuut
alcohol-onthoudingssyndroom. Tijdschrift voor alcohol, drugs en
andere psychotrope stoffen, TADP 10, 52-62, september 1985.
Roelofs
S.M. Hyperventilation, anxiety and craving for alcohol: a subacute
alcohol withdrawal syndrome. Alcohol 2, 501-505, 1985.
Roelofs
S.M. & Dikkenberg G.M. Hyperventilation and anxiety: alcohol
withdrawal symptoms decreasing with prolonged abstinence. Alcohol
4, 215-220, 1987.
Dikkenberg
G.M., Roelofs S.M. & Bakker. J.A. 4 year follow up of 59, and a 2 year
follow up of 226 male alcoholic inpatients. In: A. Kuriyama e.a.. (ed.).
Biomedical and social aspects of alcohol and alcoholism.
Amsterdam - New York - Oxford: Elsevier Science Publishers, 1988.
Roelofs
S.M. Het alcohol-onthoudingssyndroom en hyperventilatie: een
behandelingsmethode. Met een slotbeschouwing over de etiologie van
alcoholisme. Academisch proefschrift, Universiteit van Amsterdam,
1990.
Roelofs
S.M. Angst: oorzaak en gevolg van overmatig alcoholgebruik. Een
interdisciplinaire benadering. Maandblad Geestelijke
volksgezondheid 47, 28-45, 1992.
naar
inhoud
AFDELINGSHOOFD PREVENTIE, INNOVATIE & ONDERZOEK
IN DE AMBULANTE GGZ (RIAGG ZUIDOOST)
|
Analyses,
toelichtingen en kunst
Zoals bij de inhoudsgave
vermeld, geef ik in de witte kaders
analyses en toelichtingen,
laat ik zien hoe het in onderzoek en hulpverlening
beter kan en sla ik
bruggen naar het heden. In meerdere kaders hieronder
toon ik aan
dat de
huidige ggz de schaduw van het verleden onmiskenbaar
met zich meedraagt.
Aangezien
ik van mening ben dat kunst een
bron van inspiratie is die aan inzicht en geestelijke
groei kan bijdragen bevatten niet
alleen de witte kaders maar
ook de cartoons verwijzingen naar de
wereldliteratuur en beeldende kunst.
|
|
A.
Eerste indrukken
Sollicitatiegesprek
|
|
Mijn
promotie was voor mij geen opstapje naar een veeleisende wetenschappelijke
carrière of een vooraanstaande positie. Ik gaf de voorkeur aan een
deeltijdbaan in de ggz die mij nieuwe impulsen zou kunnen geven en
waarnaast tijd genoeg overbleef om te schilderen. Ik solliciteerde naar een baan van drie dagen per week als hoofd van de afdeling
Preventie, Innovatie & Onderzoek in de Riagg Zuidoost in het hart van de
Amsterdamse Bijlmermeer.* De afdeling hield zich bezig met de
preventie van psychische problematiek en de
integratie
van vernieuwingen in de traditionele hulpverlening. Ten behoeve
daarvan deed zij onderzoek.
|
naar
inhoud
Op
17 februari 1991, de dag dat tijdens
de Golfoorlog in Irak het
grootste luchtoffensief sinds de Tweede Wereldoorlog Operation Desert Storm
begon,
vond het eerste sollicitatiegesprek plaats. De
directeur protesteerde tegen mijn aanstelling omdat ik volgens hem als
gepromoveerd psycholoog/gedragstherapeut te hoog was opgeleid: niemand in de
Riagg Zuidoost was gepromoveerd. Voor een afdeling met 'onderzoek' in haar
vaandel leek het me niet overdreven. En de medewerkers in de betreffende
afdeling - allen ervaren in de ggz -
wilden mij graag als hun hoofd. Wel vroeg een van hen bezorgd of ik mij
gemakkelijk de kaas van het brood liet eten. "Nee", was mijn
antwoord. Ik besteedde er niet veel aandacht aan. Pas later zou ik de diepere
betekenis van die vraag begrijpen.
Zo kreeg ik een boeiende baan in een multiculturele wijk met (in 1991) 67
verschillende nationaliteiten waar – net als elders – veel leed was maar
waar het te midden van die mix van culturen ook zinderde van leven.
*
De Riagg Zuidoost is inmiddels
opgegaan in Arkin GGZ Amsterdam.
Riagg is afkorting van Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke
Gezondheidszorg. Er bestonden destijds 59 Riagg's.
Gekkenhuis
Hoe kon ik weten dat de wereld van de Riagg Zuidoost
vreemder was dan fictie? Dat de werkelijkheid in de organisatie vaak zo
bizar was dat ik die met geen mogelijkheid zelf had kunnen verzinnen? Dat ik in een gekkenhuis was
beland?
naar
inhoud
Huisvesting
De
Riagg Zuidoost bevond zich aan de Ganzenhoef 5a in de
Bijlmermeer, een wijk in het stadsdeel Amsterdam Zuidoost, de regio die ze bediende. Inmiddels bestaat het gebouw
niet meer. De huisvesting was abominabel. Het geheel gelijkvloerse stenen
gedeelte van het gebouw was deels inpandig en gelegen onder de Bijlmerdreef, reden
waarom de Riagg in de regio 'de bunker' werd genoemd. Tussen de Bijlmerdreef
en de Riagg huisden vele zwerfkatten. Om vanaf de metro naar de Riagg te komen,
moest je door een donkere doorgang lopen. Het stenen pand was
verbonden met een aantal geschakelde
bouwketen.
Een wirwar van gangen verbond
tientallen behandelkamertjes in hoofdbouw en de
keten.
Mijn werkkamer bevond zich in
een van de bouwketen en keek uit op een kaal binnentuintje. Ik
deelde de ruimte met de
medewerker Registratie &
Onderzoek in mijn afdeling.
Ze werkte slechts twee halve dagen
per week. Hoewel ik goed met
haar kon opschieten, vond ik het prettig
dat ik de ruimte de rest van de tijd voor mij alleen had. De
noodbehuizing stond niet stevig. Als iemand door de gang langs de
keten liep, wiebelden ze zachtjes heen en weer. Tegenover de Riagg
bevond zich de kinderboerderij De Gliphoeve van waaruit ik op mijn
kamer met regelmaat het gekrijs van pauwen hoorde.
.
|
Archieffoto
Ganzenhoef vanuit de lucht
(van de Riagg
Zuidoost zelf zijn geen foto's beschikbaar). |
|
 |
Archieffoto
Ganzenhoef. Het
gebouw van het nabijgelegen Wijkopbouworgaan kwam overeen met de
huisvesting van de Riagg in Amsterdam Zuidoost
Comfortabele
dependance voor de afdeling Psychotherapie. In de 59
Riagg's bestonden
-
naast
de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek - drie behandelafdelingen: Psychotherapie (gericht
op groei en inzicht),
Sociale Psychiatrie (de
grootste afdeling, gericht
op concrete sociaal-maatschappelijk problemen)
en
Jeugdzorg. De afdeling Psychotherapie van de Riagg Zuidoost
bevond zich niet in de Bijlmermeer maar in een
dependance in Diemen, een
gemeente ten oosten van Amsterdam op kilometers afstand van het
hoofdgebouw waar belangrijk minder mensen met een
migratieachtergrond woonden dan in de regio Zuidoost. De dependance was een
licht en goed onderhouden nieuwbouwpand. De comfortabeler huisvesting
had te maken met de hoge status die de afdelingen Psychotherapie
zichzelf toeschreven toen ze in 1982 als Instituut voor Multidisciplinaire
Psychotherapie (IMP) in de Riagg's opgingen. Teneinde hun status aparte te benadrukken
noemden die afdelingen zich ook wel Organisatorische Eenheid voor
Psychotherapie (OEP) - een van de rest van de Riagg's afgescheiden
sectie. Lees hieronder meer over de voorgeschiedenis van de OEP's in het
witte kader Terugblik.
naar
inhoud
De
afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek in de
Riagg's
i.h.a.
De
afdelingen Preventie, Innovatie
& Onderzoek in de 59 Riagg's hadden de volgende taken:
De
preventie van psychische problemen
bij
kwetsbare groepen in de samenleving zoals mensen met een
migratieachtergrond, vluchtelingen, ouderen, arbeidsongeschikten
en chronisch psychiatrische patiënten. Preventiewerkzaamheden waren
erop gericht de zelfredzaamheid van deze groepen te vergroten zodat ze
het niet op een behandeling hoefden laten aankomen. Deze projecten werden
door de Preventieafdelingen zelfstandig uitgevoerd.
De
opzet van nieuwe hulpverleningsprogramma's
die waren gericht op concrete, sociaal-maatschappelijke problemen van
cliënten. Zo ontwierpen de afdelingen programma's voor mensen met
arbeidsgerelateerde problemen, vluchtelingen, ouderen en
getraumatiseerde vrouwen en meisjes. Daarvoor was samenwerking met de
behandelafdelingen nodig.
De
wereld waarin de cliënt leeft
De vernieuwing
van de hulpverlening was nodig
omdat de behandelafdelingen doorgaans weinig of geen hulp verleenden bij
concrete psychische problemen waaronder trauma's en klachten op
sociaal-maatschappelijk terrein (waarover
hieronder meer). In iedere Riagg legde de afdeling Preventie, Innovatie
& Onderzoek andere accenten. Mijn
afdeling hield zich voornamelijk bezig met hulp aan vrouwen, ouderen en
mensen met een migratieachtergrond. Andere Riagg's richtten zich op bijvoorbeeld hulp aan vluchtelingen, cliënten met
arbeidsgerelateerde problemen of kinderen van ouders met psychiatrische
stoornissen. Maar alle afdelingen benadrukten dat behalve aan innerlijke
psychische processen óók aandacht moest worden besteed aan de
gebeurtenissen in de buitenwereld die hadden bijgedragen aan het
ontstaan en de instandhouding van de psychische problemen; dat er niet
alleen aandacht moest worden besteed aan de wereld die in de
cliënt leeft, maar ook aan de wereld waarin hij of zij
leeft.
Samenwerking
Vaak werkten de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek samen
met huisartsen, bedrijfsartsen, buurthuizen,
onderwijsinstellingen, werkgevers, politie, de Raad voor de
Kinderbescherming, de Rutgers Stichting en het UWV.
naar
inhoud
De
afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek in de
Riagg Zuidoost
|
De
werkzaamheden in mijn afdeling
De afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek in de Riagg Zuidoost
was - zoals in de meeste Riagg's - klein. Naast het afdelingshoofd
(klinisch psycholoog/gedragstherapeut (24 uur) werkten er een klinisch psycholoog/hypnotherapeut i.o. (19 uur),
een klinisch psycholoog/gedragstherapeut i.o (18 uur), een
maatschappelijk werker
(10 uur) en een secretaresse (12
uur).
Verder was er was een
vacature voor jeugdzorg (19 uur).
De
afdeling was actief op de volgende gebieden:
a.
Transculturele hulpverlening
(klinisch
psycholoog/gedragstherapeut in opleiding)
In
1991 had ruim de helft van de bevolking in de regio Amsterdam
Zuidoost een migratieachtergrond. Het betrof voornamelijk
Surinamers en Antillianen maar er woonden ook veel Arubanen,
Ghanezen, Turken en Marokkanen. Tot de problemen van deze
bevolkingsgroepen behoorden identiteitscrises, discriminatie,
racisme, tweedegeneratieproblemen, en taalbarrières. Ook
was er vaak sprake van cultuurgebonden ziekteopvattingen
waarvoor ze doorgaans geen begrip vonden. In de Riagg bestond een
project voor deze groepen met de naam Etnisch Culturele Bevolkingsgroepen,
afgekort als
ECB,
waaraan vertegenwoordigers van
alle afdelingen deelnamen
en
dat werd geleid
door de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek. Het
project had de volgende taken:
Ontwikkelen
en overdragen van kennis
die bijdraagt aan de betere kwaliteit van de hulpverlening.
In dat kader werden regelmatig lezingen, workshops en
boekbesprekingen georganiseerd. Thema's die daarin werden
behandeld, waren onder meer Creolen en hun gezinsstructuur,
Psychotherapie bij Surinamers, De positie van zwarte vrouwen,
Confrontatie met rassendiscriminatie, Rouwverwerking bij
Surinamers en Winti, een Afro-Surinaamse religie en
geneeswijze. Iedere maand werd de ECB Nieuwsbrief
uitgegeven, een interne krant met nieuws over de
migrantenhulpverlening en wetenswaardigheden over de
bevolkingsgroepen in de regio Amsterdam Zuidoost.
Binnen
de behandelafdelingen werden supervisiegroepen inzake de
migrantenhulpverlening georganiseerd.
Via
onderzoek werd inzicht verkregen in de
aanmeldingsklachten van cliënten met een migratieachtergrond en de wijze waarop
de hulpverleners die klachten behandelden. Op basis daarvan deed
het ECB-project aanbevelingen voor de behandeling.
Samen
met de afdeling Jeugdzorg werd gewerkt in een zogeheten bicultureel
behandelingsteam. In dit team werden ideeën en
(voor)oordelen tussen zwarte en witte hulpverleners uitgewisseld
op basis waarvan de behandeling eventueel kon worden werd
bijgesteld.
Het
opzetten van een pleeggezinnenstructuur voor allochtone
jongeren in samenwerking met de Centrale voor Pleegzorg Noord-
Holland en het Stedelijk Overleg Jeugdhulpverlening Amsterdam (vacature
voor twee jaar, een jaar na mijn aanstelling ingevuld door een
basisschoolleerkracht).
Het
formuleren van beleidsadviezen op het gebied van de
transculturele hulpverlening in de Riagg.
naar
inhoud
b.
Hulp aan ouderen
(klinisch psycholoog/hypnotherapeut
in opleiding)
In
de regio Zuidoost woonden anno 1991 ruim 9000 mensen die ouder
waren dan 65 jaar (9% van de bevolking). In de afdeling
Preventie, Innovatie & Onderzoek werden voor ouderen de
volgende activiteiten ontplooid:
Het
project De gevolgen van een verhuizing voor ouderen
richtte zich op de psychische gevolgen van een verhuizing naar
een verzorgingshuis, bestaande uit (literatuur)onderzoek en het
opstellen van een serie maatregelen die de negatieve gevolgen
van een verhuizing naar een verzorgingshuis minimaliseren.
De
cursus Beter leren omgaan met het geheugen richtte
zich op het vergroten van het zelfvertrouwen van ouderen met
betrekking tot het functioneren van het geheugen en het wegnemen
van de angst voor de ziekte van Alzheimer. De cursus vond plaats
in buurthuizen.
In
samenwerking met het ECB-project werd onderzoek gedaan naar de
positie van oudere Surinamers en Antillianen.
naar
inhoud
c.
Hulp aan vrouwen
(klinisch psycholoog/gedragstherapeut)
De
vrouwenhulpverlening was een hulpverleningsvorm voor en door
vrouwen die in de jaren zeventig van de vorige eeuw vanuit de
tweede feministische golf was ontstaan. Die hulpverlening was
een reactie op de werkwijze van de gevestigde ggz waarin
klachten van vrouwen over verkrachting, incest of ander seksueel
geweld vaak niet serieus werden genomen (zie hieronder: B.
Misstanden
in het behandelteam voor vrouwen en meisjes > De grondslagen van de vrouwenhulpverlening). De
integratie van de vrouwenhulpverlening in de Riagg's werd
landelijk geregeld. In de Riagg Zuidoost was de door de afdeling
Preventie, Innovatie & Onderzoek opgezette
vrouwenhulpverlening voor mijn aanstelling al in het reguliere Riagg-aanbod
geïntegreerd: er bestond een speciaal team voor vrouwen en
meisjes dat viel onder de afdeling Sociale Psychiatrie.
Het
vrouwenteam zette preventieve groepsbehandelingen op,
organiseerde intervisiegroepen en poogde de eigen deskundigheid
te vergroten via lezingen, workshops en boekbesprekingen. De
taak van de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek in dit
team was als volgt:
Een
adviserende rol bij de cliëntbesprekingen van het vrouwenteam.
Deelname
aan een preventieve cursus lichaamsbewustzijn voor cliënten met
psychosomatische klachten – dat zijn lichamelijke klachten waarvoor
geen lichamelijke verklaring gevonden kan worden zoals hartkloppingen
benauwdheid en chronische vermoeidheid. De cursus was gericht op het
vergroten van het lichaamsbewustzijn via oefeningen. Een grotere
gevoeligheid voor wat zich in het lichaam afspeelt, kan een dreigende
overbelasting voorkómen. Tevens kunnen de oefeningen bijdragen aan het
vrijkomen van onderdrukte gevoelens. Aldus werd gepoogd de noodzaak van
een dure, individuele behandeling te voorkómen.
naar
inhoud
d.
Preventie seksueel misbruik
(klinisch
psycholoog/gedragstherapeut)
Deelname
aan het stedelijk project Recht op veiligheid dat
werd ontwikkeld door het toenmalige Amsterdams Preventie
Overleg Seksueel Geweld. Het project was gericht op de
preventie van seksueel misbruik van kinderen door volwassenen en
seksueel gewelddadig gedrag tussen kinderen onderling. In het
project werden kinderen niet zozeer benaderd als (potentiële)
slachtoffers maar als personen die zich – al dan niet met de
hulp van anderen – zoveel mogelijk moeten leren beschermen
tegen ongewenste bejegeningen en aanrakingen. Acteurs lieten de
kinderen in sketches zien hoe zij zich hiertegen het beste
konden verweren. Leerkrachten werden getraind om bepaalde
onderdelen van de cursus over te nemen. Voor ouders werden
voorlichtingsbijeenkomsten gegeven.
naar
inhoud
e.
Registratie en Onderzoek
(maatschappelijk
werker)
Op
basis van literatuurstudie, probleeminventarisatie in de regio
en onderzoek werden suggesties gedaan voor de hulpverlening. Een
paar voorbeelden:
De
Riagg Zuidoost werkte mee aan een grootschalig Amsterdams
onderzoek naar de
preventie, de behandeling en doorverwijzing van cliënten met psychische problematiek.
Verkenning
van de
mogelijkheden voor
een netwerk van pleeggezinnen voor Surinaamse en Antilliaanse
jongeren in een crisissituatie.
Ondersteuning
vrouwen-, migranten- en ouderenhulpverlening in de afdeling
middels onderzoek.
f. Publicaties
Met
regelmaat verschenen interne of externe publicaties van de
afdeling zoals literatuurstudies, evaluatierapporten of resultaten
van onderzoek.
|
naar
inhoud
Mijn taken
Als
afdelingshoofd diende ik de boven opgesomde afdelingsactiviteiten in
goede banen te leiden. Verder vergaderde ik om de week in het
centrale management met de directeur en mijn collega-afdelingshoofden
Sociale Psychiatrie, Psychotherapie en Jeugdzorg. In het behandelteam
voor vrouwen en meisjes nam ik als adviseur deel aan de
cliëntbesprekingen en leidde ik samen met anderen een groep voor
vrouwen met psychosomatische klachten.
Ik zette bijzondere
projecten op waarvoor ik subsidie aanvroeg, bijvoorbeeld voor een
lezingencyclus over de positie van zwarte vrouwen.
Met de afdelingshoofden Preventie, Innovatie & Onderzoek van de
vier overige Amsterdamse Riagg's had ik maandelijks overleg.
Voorts was ik vertegenwoordiger van de Riagg Zuidoost in het
Amsterdamse project
Recht op veiligheid ter preventie van seksueel misbruik bij
basisschoolkinderen. Later deed ik in het kader van een artikel over de
hulp in de Riagg Zuidoost na de Bijlmervliegramp onderzoek naar
cliëntendossiers. In deze
veelzijdige baan verwierf ik een diepgaand inzicht de
Riagg-organisatie en -hulpverlening.
"Stiefkind"
De Riagg Zuidoost was de eerste
Riagg in Nederland. Niet lang na mijn aanstelling bestond de instelling
tien jaar. Dat werd met lezingen, hapjes en drankjes gevierd. Ik belandde naast
een jonge sociaal psychiatrisch verpleegkundige die ik nog niet kende.
Met een grijns zei hij: "Jij moet straks alles opruimen en
schoonmaken." Ik was verbaasd over zo'n flauwe grap.
Kort daarop werd ik door het afdelingshoofd
Psychotherapie geïnformeerd over de verhoudingen in de Riagg. Tijdens een kennismakingsgesprek
in het pand in Diemen legde hij mij uit dat zijn afdeling de hoogste status in de organisatie
had en dat mijn afdeling het "stiefkind" van de Riagg was.
Ik was in de ogen van mijn collega's dus
een Assepoester: een stiefkind dat vuile
huishoudelijke
karweitjes moest opknappen.
naar
inhoud
"Argwaan
tegen zogenaamde vernieuwingen"
In het archief van mijn halsoverkop
vertrokken voorganger
vond ik kort daarna een notitie die het afdelingshoofd
Psychotherapie een jaar eerder had geschreven ten behoeve van een studiedag over het functioneren van
de Riagg Zuidoost. Hierin las ik hoezeer hij aan de status van het
voormalige IMP, het Instituut voor Multidisciplinaire Psychotherapie
waar hij voorheen werkte en dat als afdeling Psychotherapie in de Riagg
was opgegaan, gehecht was. En ook hoezeer hij gekant was
tegen iedere vorm van vernieuwing van de hulpverlening:
"De
psychotherapeuten brachten bij het ontstaan van de Riagg's de gewoontes en
opvattingen van hun eigen instituut mee. Daar verdiende je goed. Het wás wat
dat je daar werkte! De afdeling Psychotherapie wordt dan ook nog steeds
gekenmerkt door een argwaan tegen zogenaamde nieuwe opvattingen."
Hieruit
leidde ik af dat de innovatie die mijn afdeling voorstond wat hem betrof
bij voorbaat gedoemd was. Zie ook hieronder:
Terugblik.
|
Apenrots (1)
|
naar
inhoud
"Mensen
kunnen niet veranderen"
Van
een therapeut die aan het hoofd staat van een afdeling met de hoogste
status in de Riagg zou je hoogstaande therapeutische kwaliteiten
verwachten. Niets was minder waar. Ik las in dezelfde notitie van het afdelingshoofd Psychotherapie dat hij op basis van zijn "langdurige
therapeutische scholing" tot de conclusie was gekomen dat mensen
niet kunnen veranderen. Een therapie zou van een cliënt dus nooit een
gezonder mens kunnen maken. Een dwaas en bitter standpunt voor een
psychotherapeut. Zijn
opvatting deed mij denken aan wat ik in de alcoholkliniek
"Zeestraat" therapeutisch
nihilisme noemde.
Het viel me op dat het afdelingshoofd voortdurend op zijn hoede was. Zelden zag ik hem iemand
recht
in de ogen kijken, alsof hij steeds iets in zijn schild voerde. Ik
kreeg de indruk dat veel Riagg-medewerkers bang voor hem waren. Gedurende
mijn aanstelling zou ik steeds opnieuw met zijn ongerijmd
gedrag worden geconfronteerd. Maar bang ben nooit geweest.
naar
inhoud
B.
Minachting voor
preventie, innovatie en onderzoek
Al snel begreep ik dat de
uitlatingen van mijn collega's die ik onder
"Stiefkind"
beschrijf, pasten bij een houding die de
behandelafdelingen tegenover de afdeling Preventie, Innovatie &
Onderzoek innamen. Daarvoor ontdekte ik twee redenen:
1.
Preventie van psychische problemen. Er werd in de Riagg's alom een onderscheid
gemaakt tussen 'preventie' en 'curatie'. 'Curatie', hetgeen 'genezing'
betekent, stond voor het werk van de behandelafdelingen, ook wel
'curatieve afdelingen' genoemd. De medewerkers in de curatieve afdelingen
vonden dat hun werk, dat in principe was gericht op de genezing van
psychische problemen, een hoge status had. In hun behandeling hadden zij de
behoefte om zich met wat doorging voor
"dieptepsychologie" te onderscheiden (waarover later meer onder "Puzzelen").
Daarmee vergeleken vonden zij
de preventie van psychische problemen onbeduidend en onbenullig. Het begrip
'preventie' stond in de ggz gelijk aan 'inferieur'. Of hij of zij nu een
gekwalificeerde behandelaar was of niet, in de ggz kon een medewerker van
een afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek per definitie rekenen op
minachting. Zie ook het
interview
met de hoogleraar Preventie Clemens Hosman.
2. Innovatie
van de hulpverlening. Zoals gezegd, was er voor de innovatie van
de hulpverlening samenwerking nodig tussen de afdelingen Preventie,
Innovatie & Onderzoek enerzijds en de behandelafdelingen anderzijds.
De meeste
hulpverleners in de Riagg's hadden echter weinig op met de
innovatieprojecten van de afdelingen Preventie, Innovatie &
Onderzoek. De reden was dat in die projecten de nadruk lag op concrete, in de buitenwereld opgelopen trauma's en sociaal-maatschappelijke problemen
zoals discriminatie van mensen met een migratieachtergrond, trauma's van
vluchtelingen en geweldsproblematiek bij vrouwen - d.w.z. op de wereld
waarin
de cliënt leeft - terwijl de behandelafdelingen zich bij
voorkeur op innerlijke psychische processen richtten - d.w.z. op de wereld
in
de cliënt. Dat
belangenconflict was, net als in andere Riagg's, voor de behandelafdelingen aanleiding om mijn afdeling niet serieus te nemen
of zelfs te boycotten.
|
Anno
2018 schiet de hulp aan vluchtelingen nog steeds tekort
Uit een rapport
van het Sociaal en Cultureel Planbureau Syriërs in Nederland*
anno 2018 blijkt dat 41% van de
Syrische vluchtelingen psychische problemen heeft. Ze zijn
bijvoorbeeld vaak zenuwachtig, somber en neerslachtig. Onder de
algemene bevolking in Nederland ligt dit percentage rond de
13%.
In de Volkskrant van 14 juni 2018 wijst psychiater en
emeritus hoogleraar Transculturele psychiatrie Joop de Jong op
het feit dat slechts 8% van de volwassen Syrische vluchtelingen
psychologische hulp ontvangt.** De Jong wijt dit aan
cultuurverschillen en het gebrek aan kennis over de
vluchtelingenproblematiek in de ggz. Het is volgens hem
belangrijk te beseffen dat de veelal niet hoog opgeleide
Syrische vluchtelingen klachten als depressie of trauma uiten in
cultuureigen idiomen.
Stel, zegt hij, dat er voor een vluchteling plaats is in de
ambulante ggz. Dan komt hij of zij terecht in een
"overwegend hagelwitte wereld". Dan wordt van hem of
haar verwacht dat hij/zij emoties kan verwoorden en bijvoorbeeld
de spanningen in het gezin die na de gezinshereniging zijn
ontstaan, met zijn of haar therapeut deelt. Dat is voor veel
vluchtelingen een brug te ver. "Kortom, het is heel goed te
begrijpen waarom maar 8 procent van de volwassen vluchtelingen
psychologische hulp ontvangt, een cijfer dat overigens de
afgelopen twintig jaar even zorgwekkend als stabiel is."
*
Dagevos, J. e.a. (2018). Syriërs in Nederland. Den Haag:
Centraal Cultureel Planbureau.
**
Jong,
J. de (2018, 14 juni ).Te weinig vluchtelingen krijgen
noodzakelijke psychische hulp. De Volkskrant. |
naar
inhoud
Zelfs de
Riagg-directies
deden mee aan de boycot van de afdelingen Preventie, Innovatie &
Onderzoek. Het dedain was zo wijd verbreid dat het ook in de
redacties van vakbladen speelde. Zo vernam ik van een collega-psycholoog, die een tijd redactielid van het
Maandblad Geestelijke
volksgezondheid was geweest, dat de
hoofdredacteur van het blad de
mening van medewerkers in de afdelingen
Preventie, Innovatie & Onderzoek over de hulpverlening in het geheel niet serieus
nam want die zouden volgens hem "nog nooit een patiënt hebben
gezien".
Uiteindelijk leidde deze houding tot de teloorgang
van de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek in de ggz. Vele jaren later zou
de
roep om preventie van psychische problemen weer gaan klinken - en steeds luider. Daarover
meer aan het slot van mijn
persoonlijke ervaringen onder
De teloorgang van de
afdelingen Preventie, Innovatie en Onderzoek.
naar
inhoud
"De
kaas van het brood"
Na
deze ontdekkingen dacht ik terug aan een vraag die de medewerker Registratie &
Onderzoek in mijn afdeling mij tijdens een van de sollicitatiegesprekken had gesteld. Zij vroeg toen of ik mij gemakkelijk
de kaas van het brood liet eten. Nu kreeg die vraag
betekenis. De afdeling had behoefte aan een hoofd dat zich
niet aan de kant liet zetten; aan een zelfbewust en weerbaar persoon; aan iemand die voor hen in het centrale management de kastanjes uit het vuur
haalde.
De
medewerkers in mijn kleine afdeling voelden zich betrokken bij de
hulpverlening en stelden zich tegenover de Riagg-clientèle empathisch
op. Ze wijdden zich met grote inzet aan hun werk.
Als afdelingshoofd gedroeg ik me
zorgzaam.
Als ervaren publicist in de
wetenschap hielp ik hen met hun interne en externe publicaties.
Wanneer hulpverleners het werk van mijn naaste collega's
boycotten, negeerden of afkraakten, toostte ik hen. Ik moedigde hen aan
in zichzelf te blijven geloven en hun idealen trouw te blijven. Dat was
soms geen sinecure. Zo barstte een van de medewerkers een keer in een
huilbui van machteloze woede uit omdat hij geen greintje respect voor
zijn werk kreeg.
Anderhalf jaar later, na de Bijlmervliegramp van 4 oktober
1992 die vlakbij de Riagg Zuidoost
plaatsvond, werd echter duidelijk dat de goede band en loyaliteit in de afdeling grenzen
kende. Toen zagen mijn naaste medewerkers liever dat ik mij wel de
kaas van het brood liet eten (zie 4. De ontwikkelingen na de
Bijlmervliegramp).
naar
inhoud
|
Reacties
van de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek op
de minachting
De
minachting voor hun werk liet de betrokkenen niet koud. In de loop
der jaren signaleerde ik bij mijn collega's Preventie, Innovatie
& Onderzoek in de 59 Riagg's uiteenlopende reacties. Sommigen
– de vernederingen moe – gaven het op: ze zwichtten voor de
druk van de meerderheid en verloochenden hun idealen. Zo waren er
mensen die zich gingen bijscholen om kost wat kost de status van
psychotherapeut te bereiken teneinde geen "stiefkind"
meer te zijn. Anderen hadden een misplaatst vertrouwen in een
betere toekomst voor hun afdeling en bleven taai en onverzettelijk
hun werk doen. Weer anderen zochten – in de geest van de
Riagg-organisatie – hun heil in vergaderingen, beleidsnota’s
en strategische benaderingen. Toch werd er wel eens een poging tot
verzet gedaan. Zo stelde een van mijn collega-afdelings-hoofden in
een Amsterdamse Riagg eens aan de behandelafdelingen voor om ten
behoeve van de cliënten op de wachtlijst een 'wachtgroep' te
organiseren. Daarin zouden de cliënten alvast informatie krijgen
over de werkwijze van de Riagg. In werkelijkheid was het plan om
onder het mom van zo’n wachtlijst de mondigheid van de cliënten
ten opzichte van hun aankomend hulpverlener te vergroten en hen
tevens te waarschuwen voor mogelijke teleurstellingen. Dit is bij
een plan gebleven. Vele
medewerkers
vertrokken echter uit de Riagg’s op zoek naar een werksfeer
met meer bezieling en liefde voor het vak. Hoe ik zelf op de
vernederingen reageerde, komt hieronder aan de orde.
|
naar
inhoud
In
de rol van toeschouwer gedwongen
Vanwege
het belangenconflict tussen mijn afdeling en de behandelafdelingen had ik zowel in het centrale management als in het behandelteam voor vrouwen en meisjes weinig in te brengen. Ik
werd terugkerend fel "op mijn plaats" gezet. Aldus beschermden
de hulpverleners hun privileges in de behandelkamer. Daar werd geen
bemoeienis getolereerd. En zo werd ik in zowel het management als het
vrouwenteam in de rol van toeschouwer
gedwongen.
naar
inhoud
"Wat
doe je hier eigenlijk?"
In het centrale
management stelden de directeur en mijn collega-afdelingshoofden
zich van meet af aan
afwijzend
tegenover mij op.
Zes
weken na mijn aanstelling vroeg het afdelingshoofd Jeugdzorg mij in een
vergadering: "Zeg eens, wat doet jouw
afdeling eigenlijk?" "Ja, vertel eens", vielen de anderen
hem bij. Vervolgens gaf het hoofd Jeugdzorg mij de nogal premature opdracht om de
taakstelling van mijn afdeling te beschrijven. Ook wilde
hij
weten wat de relatie van mijn afdeling met de overige drie afdelingen
was. Ik was verbaasd. Was de bestaansgrond van de afdeling Preventie,
Innovatie & Onderzoek in het geding? Ik vroeg me af waarom de Riagg
mij überhaupt had aangesteld. Maar ik werkte nog kort in de organisatie
en liet mij niet kisten. De opdracht leidde tot veel overwerk. Het
voordeel was dat ik mij snel en grondig kon inwerken en aardig wat
leerde over de veelkleurige bevolking van het stadsdeel Amsterdam
Zuidoost. Ik schreef de nota met plezier. Toen ik de tekst – voorzien
van theorie en literatuurverwijzingen – in het managementoverleg
presenteerde, zei het afdelingshoofd Psychotherapie dat ik een veel te
rooskleurig beeld van mijn afdeling had geschetst. Want, zo meende hij,
zoveel stelde mijn afdeling niet voor.
Diepgewortelde
angst
Als verbaasde toeschouwer in het management kon ik het
denigrerende gedrag het afdelingshoofd Psychotherapie van mij af
laten glijden. Want ik begreep dat hij het voortkwam uit angst voor
vernieuwingen. Hoe diepgeworteld de
angst van de afdeling Psychotherapie voor de initiatieven van
mijn afdeling was, besefte ik na de Bijlmervliegramp. Het centrale management
voerde toen diverse noodzakelijke vernieuwingen door die mijn afdeling
al langer voorstond. De psychotherapeuten, de meest behoudende
hulpverleners, reageerden daarop met ontsteltenis. Dat was voor het afdelingshoofd Psychotherapie
aanleiding tot verregaand machtsmisbruik.
naar
inhoud
C.
Angst,
"dubbeldenken" en seksisme in het management
Angst en achterdocht
Uit de paperassen in het archief
van mijn voorganger maakte ik op dat er in
de Riagg al jarenlang interne twisten woedden. Zo las ik in een
open brief van de ondernemingsraad aan directeur en afdelingshoofden dat
er verschillende medewerkers ziek waren van het werkklimaat en dat er
tussen de afdelingen in toenemende mate polarisatie optrad.
Tijdens het tweewekelijks overleg tussen directeur en afdelingshoofden
heerste een sfeer van angst, achterdocht en vijandigheid. Beslissingen werden
genomen op grond van willekeur en macht. Zaken die er echt toe deden,
met name inhoudelijke kwesties over de hulpverlening, ging het
management uit de weg. Aan het
daaruit voortvloeiende onpersoonlijke en omslachtige beleidsjargon kon ik soms
geen touw vastknopen. Hieronder een voorbeeld dat
rechtstreeks is opgetekend uit de mond van de directeur.
naar
inhoud
Riagg-taal
De
opdracht om "schizofreen te leren denken"
Tijdens mijn proefperiode
plaatste ik eens een kritische noot bij dat gebrek aan inhoudelijke
sturing. Er viel een ijzige stilte. Na afloop van de vergadering vroeg
ik het afdelingshoofd Sociale Psychiatrie, een vrouw die mij van de
afdelingshoofden het minst onvriendelijk toescheen, waarom mijn
opmerking werd genegeerd. Zij legde mij uit dat in het managementteam
alleen nog maar neutrale, huishoudelijke zaken werden besproken. Inhoudelijke kwesties over de
hulpverlening ging het management uit de weg. Die waren te bedreigend.
Onmiddellijk na de vergadering riep de directeur mij op het matje. Hij maande mij
"een beetje schizofreen te leren denken". Zo niet dan zou er
geen contract komen. Ook het
afdelingshoofd Sociale Psychiatrie bleek ontstemd te zijn. Later vernam ik van een
organisatieadviseur dat zij mij
vanwege mijn opmerking "een horzel" vond.
Ik
moest de schijnvertoning in het management dus openlijk beamen en mijn
oprechte betrokkenheid bij de hulpverlening verheimelijken.
M.a.w.:
om in de ggz naar tevredenheid te
functioneren, moest ik mezelf in tweeën splijten.
Ik
vroeg me af welke gevolgen een dergelijke gespletenheid in de
organisatie voor de hulp
aan cliënten had.
naar
inhoud
"Dubbeldenken"
Het
hierboven beschreven voorval was geen incident. Overal in de organisatie
signaleerde ik dezelfde gespletenheid. De organisatie legitimeerde wat George
Orwell in zijn roman 1984 uit 1949 'dubbeldenken' noemt:
"Dubbeldenken
is het vermogen om er in de geest tegelijkertijd twee
tegenstrijdige overtuigingen op na te houden en ze allebei te
aanvaarden. Het moet een bewust proces zijn, anders zou
het niet nauwkeurig genoeg zijn, maar het moet ook een onbewust proces zijn, anders zou het een gevoel van bedrog en schuld met
zich meebrengen."
1984
speelt zich af in de fictieve totalitaire staat
Oceanië.
De
mensen
leren 'dubbeldenken' via groepsdruk, vanuit de behoefte 'erbij' te
'horen'.
Een
paar voorbeelden van "dubbeldenken" in de Riagg
die
rechtstreeks aan de praktijk zijn ontleend:
Een
afdelingshoofd laat zich binnen de eigen afdeling kritisch uit over een
cliëntonvriendelijke maatregel. Als lid van het centrale Riagg-management
besluit het hoofd dezelfde maatregel te ondersteunen.
Een medewerker is in team A
ondergeschikt aan een collega en in team B de baas van diezelfde collega. In
zijn ondergeschikte positie krijgt hij van zijn collega een opdracht die hij
liever niet uitvoert. In team B kan hij als baas van die collega diezelfde
opdracht ongedaan maken.
naar
inhoud
|
Intimidatie
en verbale agressie
Zoals ik hierboven heb beschreven, schold de
hoofdverpleegkundige in de alcoholkliniek
"Zeestraat" me uit
voor "trut" omdat hij niets zag in de gedragstherapeutische
behandelingen die ik in de kliniek diende te introduceren
en ging mijn
promotor tegen me tekeer als ik niet aan zijn onmogelijke
eisen voldeed. Maar de Riagg Zuidoost spande de kroon als het
om
intimidatie
en
verbale agressie
ging. Hieronder en ook verderop in
de tekst geef ik daarvan voorbeelden.
|
|
In
de managementvergaderingen kon de directeur zomaar, zonder
aanleiding, tegen mij uitvallen. Weliswaar schrok ik daarvan maar zijn
gedrag was zo onredelijk dat ik het steeds vrijwel direct als een
ongerijmdheid naast me neer kon leggen. Met mij had het niets te maken.
Bovendien was ik
inmiddels
wel wat gewend.
Op een keer, toen de directeur
weer eens tegen uitviel, vroeg ik hem beleefd niet zo te schreeuwen.
Een nieuwe directeur
zou dat later tegen mij gebruiken.
Mijn
collega-afdelingshoofden zwegen tijdens deze scènes steeds in alle
talen. Ze hadden immers niet veel met mij als afdelingshoofd op. Ik
vermoedde dat de uitvallen van de directeur
ook
fungeerden als
bliksemafleider. Dat ze afleidden van de hoogspanning in de
vergaderingen. Dat ze zelfs welkom waren.
Dat de uitvallen mogelijk een diepere grond hadden, bleek uit het
volgende voorval.
naar
inhoud
Seksisme
Op
een keer werd ik onderweg naar de Riagg in de metro door een
Noord-Afrikaanse man in het gezicht geslagen. Omdat ik lang donker haar
heb en een tamelijk lange jas droeg, zag hij mij vermoedelijk aan voor
een Noord-Afrikaanse vrouw en wilde hij mij berispen voor het feit dat
ik geen hoofddoek droeg. Een politieagent was getuige van het incident
en verzocht mij aangifte te doen. Dat deed ik. Om die reden miste ik een
vergadering in de Riagg. Toen ik mij bij aankomst excuseerde en vertelde
wat er was gebeurd, zei de directeur: "Je vraagt er ook om."
Volgens de directeur had ik de klap in mijn gezicht dus over mijzelf
afgeroepen. Het was mijn eigen schuld. Daarmee toonde hij zich even
seksistisch als de man die mij had geslagen.
Was
dat nu een directeur van een instelling voor geestelijk gezondheidszorg?
De Riagg had mij aangesteld om de hulp aan vrouwen en meisjes te
verbeteren en ontving er subsidie voor, maar de directeur maakte een
oerseksistische opmerking: als je als vrouw wordt geslagen, is het je
eigen schuld.
Cliënt
(links) en hulpverlener
naar
inhoud
Als
vrouw "op mijn plaats gezet".
Ik
vroeg me af waar dat hartgrondig seksisme vandaan kwam. Mogelijk was
de beweegreden van de directeur als volgt. In het
sollicitatiegesprek had hij zich tegen mijn aanstelling uitgesproken omdat
niemand in de Riagg
(op dat
moment)
gepromoveerd
was. Zoals gezegd, hechtte ik zelf niet
bijzonder aan mijn doctorstitel. Ik liet me er dan ook niet op voorstaan.
Maar veel mensen dachten destijds - en misschien nu ook nog - anders over
hoogopgeleide vrouwen: dat paste niet in de traditionele rolverdeling
tussen mannen en vrouwen. In het feit dat ik volgens de meeste
Riagg-medewerkers
een onaanzienlijke functie bekleedde, vond de directeur een
vrijbrief om mij als vrouw "op mijn plaats" te zetten.
Misschien
speelde datzelfde seksisme ook een rol bij mijn mannelijke
collega-afdelingshoofden, gezien de hatelijkheden die ze al jegens mij
hadden tentoongespreid en nog in petto hadden. Wellicht was er bij alle
drie de mannen sprake van gevoelens van onzekerheid. Of van gefrustreerde
ambitie.
Cliënt
(links) en hulpverlener
naar
inhoud
Een
verbitterde directiesecretaresse
Er
was slechts één medewerker in de Riagg die zag hoe onredelijk ik werd
behandeld. En dat was de directiesecretaresse die steeds als notulist
bij de managementvergaderingen aanwezig was. Ze gaf daar echter op een
curieuze manier blijk van. Al snel na mijn aanstelling kwam ze na het
werk regelmatig op mijn kamer. Dan stelde ze mij op een verwijtende toon
retorische vragen. "Zie je niet wat er gebeurt?", "Hoe
kun je hier in godsnaam werken?", "Wat denk je hier te kunnen
bereiken?" Ik vond haar bezoekjes belastend maar had ook met haar
te doen. Ik begreep dat ze verbitterd was en haar verbittering op mij
projecteerde. Ik probeerde steeds vriendelijk te antwoorden wat mijn
plannen en ideeën voor de afdeling waren. Ik was immers nog maar pas in
dienst.
Nadat de ziekte van de organisatie in volle omvang tot mij was
doorgedrongen, was ik afwisselend geschokt, geamuseerd, verbijsterd,
verontwaardigd, waakzaam, analytisch en strijdvaardig. Maar verbittering
kreeg geen vat op me.
Ontsnapping
Tussen de middag
ontsnapte ik aan het permanente gekrakeel in de Riagg met een wandeling over de
nabijgelegen markt. Daar genoot ik van de geuren en kleuren van de vele
Surinaamse producten en at ik met smaak een broodje bakkeljauw (Surinaams
broodje met gedroogde kabeljauw, tomaat en ui). Ook nam ik soms een kijkje in de
kinderboerderij aan de overkant.
En zoals gebruikelijk wijdde ik mij op mijn
vrije dagen aan de teken- en schilderkunst
en luisterde ik veel naar muziek.
Kinderboerderij
De Gliphoeve
naar
inhoud
D.
Een ontluisterend organisatieadviesrapport
In juni 1991, toen ik nog geen vier maanden in de
Riagg Zuidoost werkte, verscheen een
organisatieadviesrapport
met de titel De toekomst kijkt achterom. Dat rapport was
het resultaat van de derde adviesronde van een organisatieadviseur
in de Riagg Zuidoost. Hij concludeerde het volgende:
"De Riagg Zuidoost heeft een
januskop: er is een gezicht naar buiten en een gezicht naar binnen. Het
gezicht naar buiten oogt redelijk normaal en verantwoord. Het gezicht naar
binnen is de absolute schaduwzijde."
naar
inhoud
Janus
is een Griekse
god met twee gezichten. Iemand die onoprecht en hypocriet is, heeft in figuurlijke
zin een januskop.
Zoals
uit mijn relaas zal blijken, had de organisatieadviseur geen beter beeld van de
Riagg Zuidoost kunnen schetsen.
Verder
merkte hij op:
"De
dominante cultuur in de Riagg Zuidoost is er een van volstrekte
individualisering, verregaande onaanspreekbaarheid op gedrag en
kwaliteit, verbittering naar elkaar en naar het management, en ongeloof
in enige mogelijkheid tot verbetering. Deze sfeer van ontevredenheid,
cynisme en zelfbeklag blijkt al jaren te kunnen voortduren. Veel
hulpverleners trekken zich op hun individuele vakuitoefening terug en
zijn niet meer gemotiveerd voor kwaliteitsbewaking of innovatie." "Het klimaat is onveilig, verbitterd en apathisch".
Over
de volwassenzorg schreef de organisatieadviseur onder meer:
"De collectieve
verantwoordelijkheid voor het hulpverleningsbeleid is gering." "Men
kankert veel op allerlei zaken rondom de hulpverlening en de organisatie,
en maakt daarover afspraken, maar vindt het gewoon dat niemand zich
daar vervolgens aan houdt."
Over
de directie:
De
directeur wordt ervaren "als weinig inspirerend, als ver van de inhoud (hulpverlening en preventie) afstaand,
als manipulerend in allerlei bilateraal 'geritsel'."
De
adviseur was wel te spreken over mijn afdeling Preventie,
Innovatie & Onderzoek:
"De
cohesie is er groot, evenals het elan met betrekking tot het eigen werk.
Het overleg is zakelijk van aard. Het afdelingshoofd geniet veel
vertrouwen." "Een kleine oase temidden van de verder
chaotische en hopeloze jungle.”
naar inhoud
Herkenning.
De Riagg-medewerkers herkenden zich in de beschrijving van de
organisatieadviseur. Men was opgelucht dat de misstanden eens helder op
papier waren gezet, ook al ging het volgens hen om een bevestiging van een
eerder rapport.
Verbeteringsprogramma.
De adviseur beval een "intensief verbeterings-programma in de hele
instelling" aan. Een simpele vervanging van de directeur achtte hij
niet zinvol want "de problematiek zit veel dieper verweven in de
instellingscultuur".
Desondanks besloot het bestuur om de
arbeidsovereenkomst met de directeur per 1 april 1992 te ontbinden en een
nieuwe directeur aan te stellen.
Ook
misstanden in andere Riagg's. De organisatieadviseur werd destijds in meerdere Riagg's binnengehaald.
Want ook in andere Riagg's woedden ernstige organisatieproblemen.
Hoe
gezond is de geestelijke gezondheidszorg voor de geest? Ik vroeg
mij af hoe een hulpverlener in zo’n geestelijk ongezonde werksfeer zorg
dragen voor de geestelijke gezondheid van anderen. Hoe kon een
hulpverlener een cliënt helpen diens problemen op te lossen als hij of
zij de problemen met zijn/haar collega’s niet eens aankon?
Hulpverlener
met Onbewuste
Geïnspireerd
op de ets van Goya
El Sueño de la razón produce monstruos
(De
slaap van de rede brengt monsters voort) uit diens serie Los
Caprichos. Op die ets beeldt Goya zich af als iemand die droomt, omringd
door vleermuizen, symbolen van duisternis en onwetendheid,.
naar
inhoud
|
De
zondebokken van de Riagg's
Veel
Riagg-medewerkers waren niet opgewassen tegen het bovenbeschreven
werkklimaat: uit het onderzoeksrapport van
het Trimbos-instituut
Aan
het werk uit 1993 bleek dat
juist in de geestelijke gezondheidszorg veel werknemers wegens
psychische problemen langdurig ziek of afgekeurd waren. Zieke en voormalige werknemers
hadden vaak kritiek op
de organisatie. De onderzoekers van het Trimbos-instituut merkten op
dat afwezige werknemers door hun collega's meestal werden gezien als de oorzaak van de
slechte werfsfeer. Met andere woorden: ze werden gebrandmerkt als zondebok. |
naar
inhoud
|
Het
betere werk
Als het met de
arbeidssatisfactie van veel Riagg-medewerkers niet bijster goed
was gesteld, is niet verwonderlijk dat zij geen
adequate hulp verleenden bij arbeidsproblematiek: in
1994 zou uit het onderzoeks-rapport van het Trimbos-instituut Riagg
en werk blijken dat bij 81% van de werkende
Riagg-cliënten sprake was van arbeidsgebonden problemen maar dat
de hulpverleners niet in staat waren praktijkgerichte hulp te
bieden.
Uit
recent onderzoek blijkt dat arbeidshulpverlening nog steeds een
thema is waaraan de ggz aandacht zou dienen te besteden:
In
januari 2020 publiceerde de Wetenschappelijke Raad voor het
Regeringsbeleid (WRR) het rapport Het betere werk. De nieuwe
maatschappelijke opdracht.* Daarin stelt de Raad: "Mensen
werken om geld te verdienen, maar werk geeft ons ook zelfrespect,
een identiteit en het gevoel deel uit te maken van de
samenleving". Volgens de WWR is er in Nederland te weinig
aandacht voor de kwaliteit van werk. Zo ervaart de helft van de
werkenden in ons land een gebrek aan autonomie. Dit houdt onder
meer verband met het toenemende aantal mensen met burn-out klachten. Het Rijksinstituut voor
Volksgezondheid en Milieu (RIVM) schat dat ongunstige
arbeidsomstandigheden in ons land ongeveer 5 procent van de totale
ziektelast veroorzaken.
*Engbersen,
G. e.a. (2020). Het betere werk. De nieuwe maatschappelijke
opdracht. Den Haag: Wetenschappelijk Raad voor het Regeringsbeleid
(WRR). |
naar
inhoud
Bureaucratische
bolwerken
In
1987 had de organisatieadviseur in de Riagg Zuidoost, die ook in diverse
Riagg's werkzaam was (geweest), in het Maandblad Geestelijke
volksgezondheid een artikel over de 59 Nederlandse Riagg's geschreven
met de titel
Riagg's
onder druk. Toen ik met de adviseur kennismaakte,
las ik het artikel geboeid. Ik herkende wat hij schreef. Hij
constateerde dat de Riagg’s waren ontstaan uit fusies van aparte
instellingen die binnenshuis waren uitgegroeid tot koninkrijkjes. Samenwerking
binnen de Riagg’s was schijn en bestond alleen op papier. Overleg over
randvoorwaarden zoals werkverdeling, huishoudelijke kwesties en de 'huisstijl’
waarmee de instelling zich naar buiten presenteerde, vormde de enige binding
tussen de koninkrijkjes. De Riagg-directie had slechts een
voorwaardenscheppende taak: ze hield zich voornamelijk bezig met zaken als
financiën, personeelsbeleid en huisvesting, waardoor de inhoud van het werk
weinig of niet aan de orde kwam. De Riagg's waren bureaucratische bolwerken
waarin te weinig vanuit de cliënt werd gedacht en teveel vanuit de belangen
van de hulpverlener.
Het
kon mijns inziens niet anders of veel toegewijde hulpverleners waren in de
bureaucratie vastgelopen en onderweg hun idealen kwijtgeraakt.
|
Emotioneel
uitgeputte psychiaters anno 2020
Een
enquête in 2020 onder meer dan 800 psychiaters (in opleiding) in de
Nederlandse en Vlaamse ggz leert dat 30 procent zich emotioneel
uitgeput voelt. Dit wijten de psychiaters aan de bureaucratie, de
administratieve druk, de lange wachtlijsten en het gebrek aan
autonomie.
www.dejongepsychiater.nl/images/Vaste_links/Psychiater_Thermometer_verslag_final-1.pdf
|
naar
inhoud
|
Analyse:
Profijt gaat boven moraal*
In
de loop van 1991 verdiepte ik mij verder in het bureaucratische
organisatiemodel van de Riagg's,
als volgt.
Geen
kwaliteit maar kwantiteit
De
Riagg-medewerkers waren verplicht om dagelijks per tijdseenheid
te registreren wat zij die dag hadden gedaan, in sommige
gevallen zelfs per tien minuten. Daarvoor waren speciale
formulieren ontworpen die bij de boekhouder moesten worden
ingeleverd. Het product van de Riagg werd dus niet uitgedrukt in
kwalitatieve eenheden zoals toegenomen 'welzijn' of 'geestelijke
gezondheid' van de cliënt (overigens moeilijk meetbare
eenheden) maar in kwantitatieve eenheden, dat wil zeggen:
in het aantal contacten tussen
hulpverleners en cliënten. De doelmatigheid van de organisatie
werd afgemeten aan de mate waarin een instelling in staat
was de productienorm te halen zoals die met de zorgverzekeraars
was afgesproken. Loyaliteit en wederzijdse verplichting
vormden sleutelbegrippen in de organisatie omdat het anders niet
mogelijk was de vereiste productienorm te halen.
"Lastige"
cliënten kosten meer dan ze opleveren
In een
bureaucratische organisatie kunnen 'mensen' een storende factor
vormen. Cliënten met complexe problemen of trauma's zoals
vluchtelingen en cliënten met geweldservaringen zijn in de ogen
van de hulpverleners "lastig". Deze cliënten kosten
de organisatie meer dan dat zij opleveren. Immers, voor hulp aan
deze cliënten dienen de hulpverleners hun werkwijze aan te
passen. Zij dienen – tegen hun gewoonten in – samen te
werken met personen en instanties in de buitenwereld en zich
bovendien bij te scholen in behandelmethoden die beter zijn
afgestemd op de hulpvraag van de cliënt. Dit gaat ten koste van
de 'output': per 'contact' dienen de hulpverleners relatief veel
tijd en energie in de hulpverlening te steken.
De
stem van het geweten volgen is immoreel
In deze context vragen veel werknemers zich niet meer af of ze
iets goed of fout hebben gedaan maar of zij door hun meerderen
als goed of fout worden beoordeeld. In de praktijk
betekent dit dat 'correct' gedrag veelal samenvalt met
conformisme en gehoorzaamheid aan de regels en richtlijnen van
de bureaucratische organisatie. Aldus worden de
medewerkers ontmoedigd de stem van hun geweten te volgen en uit
een innerlijke overtuiging te handelen. Ongehoorzaamheid is in
de bureaucratische organisatie 'immoreel". Want
profijt gaat boven moraal. (Zie ook hieronder: 6. Een
klein rechtbankdrama > C. De terechtzitting > Substituutgeweten.)
*Passage
uit het document Is dit geestelijke gezond. Saar Roelofs, Partner
Productions (1998). Onder
meer opgenomen in de bibliotheken van de
Universiteit van Amsterdam en Utrecht, en in de Koninklijke
Bibliotheek Den Haag. |
Zoals
het kader hieronder laat zien, lijk ik met deze analyse mijn tijd vooruit
te zijn geweest.
|
Anno
2021 gaat profijt nog steeds boven moraal
Al
sinds mijn Riagg-tijd, rond 1992, speelt de kwestie van de te lange
wachtlijsten. Sindsdien zijn de wachtlijsten langer en langer geworden.
"Verkeerde financiële prikkels."
In 2020, schreef
de Algemene Rekenkamer in het rapport Geen plek voor
grote problemen, Aanpak van wachttijden in de specialistische ggz dat
er nog steeds onvoldoende remedie bestaat voor het
belangrijkste knelpunt, te weten verkeerde financiële prikkels die zorgaanbieders stimuleren om cliënten met een relatief lichte hulpvraag
eerder te helpen dan cliënten met een zwaardere hulpvraag. De tot dan toe
genomen maatregelen om dit probleem te verhelpen, waren onvoldoende, aldus de
Rekenkamer.*
"We
willen alleen eenvoudige dingen doen."
Ook
volgens hoogleraar Psychiatrie Jim van Os
in 2021 moeten
cliënten met de zwaarste problematiek, die het hardst hulp
nodig hebben, het langst op therapie wachten. Van Os: "De
rechtvaardiging daarvoor is dat men zegt: 'Ja, maar wij zijn
heel specialistisch'. Maar eigenlijk is 'specialistisch' in de
ggz een ander woord geworden voor: "We willen alleen
eenvoudige dingen doen'."
De
reden daarvoor is dat het winstgevender is om mensen met
lichte problemen te behandelen dan cliënten met zware
psychische problematiek. Dan hoeft de hulpverlener voor goede
resultaten weinig inspanning te leveren.**
Anno
2021 gaat profijt dus nog steeds boven moraal.
*www.rekenkamer.nl/publicaties/rapporten/2020/06/25/geen-plek-voor-grote-problemen
**Website
KRO NCRV Pointer. Hoe zwaarder je psychische problemen, hoe
kleiner de kans dat je geholpen wordt. Interview met Jim van
Os. 6 juni 2021
|
naar
inhoud
Terug
naar mijn persoonlijke ervaringen in de Riagg Zuidoost.
Gebrek
aan relativeringsvermogen
Op 1 april 1992
vierden de overige 58 Riagg's hun tienjarig jubileum. Tot de
feestelijkheden in de Utrechtse Jaarbeurshallen behoorde een optreden van
het Werkteater (een theatergezelschap dat van 1970 tot 1987 bestond) met
een aantal sketches over de hulpverlening. Ik vond ze raak en geestig, en
lachte dan ook hartelijk. In de bomvolle zaal kon de voorstelling nog twee
of drie andere personen een lach ontlokken maar verder bleef het doodstil.
Dit gebrek aan humor en relativeringsvermogen heb ik ook in de Riagg
Zuidoost vaak gesignaleerd. De auteurs van het hierboven genoemde rapport
Aan
het werk noemden
dit gebrek zelfs als een van de ziekmakende factoren in de ggz.
naar
inhoud
|
Lachen
als medicijn
Uit
wetenschappelijk onderzoek blijkt dat humor de gezondheidszorg ten goede kan komen.
De
universitair docent gezondheidspsychologie aan de universiteit van
Utrecht, Sibe Doosje, schreef een proefschrift over humor en gezondheid.
Hij concludeert: wie lacht, voelt minder pijn. Ook versoepelt lachen de
wand van de slagaders tijdelijk waardoor het bloed beter doorstroomt, en
ontspant lachen de spieren. Op zijn website De humoracademie*
somt Doosje een aantal wetenschappelijke studies op naar het gebruik van
humor in de zorg. Daaruit blijkt bijvoorbeeld dat humor mensen met een
klinische depressie helpt meer inzicht in hun problemen te krijgen.
Een
dosis humor aan het ziekbed of in de spreekkamer kan bovendien de
tevredenheid van patiënten vergroten en dat heeft een positief effect
op hun therapietrouw. Een patiënt is kennelijk geneigd om de adviezen
van een joviale arts eerder ter harte te nemen.**
Verpleegkundigen
Marcellino Bogers en Fransiska Kleijer schreven een boek over humor als
medicijn. Zij stellen: humor
vermindert de stress, verbetert de communicatie en maakt ingewikkelde
onderwerpen zoals seks en de dood opeens bespreekbaar.
Bogers geeft het volgende voorbeeld:
Zijn
hele leven had hij alles voor het bedrijf gegeven, nu was hij terminaal
ziek en had de zaak alleen een lullige ansichtkaart gestuurd: de
patiënt die Bogers jaren geleden op zijn afdeling trof, leed zichtbaar
onder dat gebrek aan waardering, maar erover praten kon hij niet. En
toen werd er op een ochtend toch een bloemstuk bezorgd, een lelijke bak
chrysanten. Bogers liep ermee naar het bed en zei: 'Nou je kunt zeggen
wat je wilt, maar met deze graftak zijn ze wel op tijd.' De man begon
te lachen, daarna te huilen en toen te praten.
Volgens
de schrijvers is humor voor hulpverleners zelf een goede remedie
tegen burn-out.
*Website
van Sibe Doosje en Martha de Jong: Humoracademie. Maakt serieus werk
van humor.
** Berger, J.T. e.a. Humor in the
physician-patient encounter.
Archives
of Internal Medicine 2004, 26
*** Bogers, M. & F. Kleijer (2018). Humor als
verpleegkundige interventie 2.0. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.. /
Visser, E. (2019, 6 juli). Zieke grappen. De Volkskrant.
|
naar
inhoud
Grimmig
en anarchistisch
Zoals
gezegd, naar aanleiding van het organisatieadviesrapport over de Riagg
Zuidoost De toekomst kijkt achterom besloot het bestuur de
arbeidsovereenkomst met de directeur te ontbinden. Deze vertrok pas tien
maanden later. Hangende zijn ontslag ontstond in de Riagg een
machtsvacuüm. Er was verwarring over de status van het overleg in het
centrale management. Toen de directiesecretaresse ontslag nam, besloot de
demissionaire directeur zelf te notuleren. Het afdelingshoofd Psychotherapie was
achterdochtig en maakte "schaduwnotulen". Het afdelingshoofd
Jeugdzorg zei zijn vertrouwen in de directeur op en zag af van deelname
aan het centrale management. Het afdelingshoofd Sociale
Psychiatrie meldde zich ziek.
Tussen de muren van de veelal inpandige ruimtes broeiden de emoties.
Gefluister en gekonkel in de gangen en de kantine. Kliekjes werden
gevormd en vielen weer uit elkaar. Overal ontstonden ontstekingshaarden.
Die laaiden regelmatig hoog op. Op de meest onverwachte plekken
ontstonden uitbarstingen. De sfeer
was, kortom, grimmig en anarchistisch. Hieronder volgt een voorbeeld.
Rel
Ten
behoeve van een groepstraining voor vrouwen had ik de groepsruimte op de
woensdagochtend vanaf negen uur gereserveerd. Een psychiater die de
gewoonte had daar iedere ochtend om negen uur met een paar anderen een
half uur te overleggen, sprong uit zijn vel. Als de maatregel niet
ongedaan werd gemaakt, zou hij serieus overwegen uit de Riagg op te
stappen. In een gesprek met hem probeerde ik uit te leggen dat alle
procedures voor reservering van de ruimte waren gevolgd en dat de
groepstraining in geen enkele andere ruimte kon plaatsvinden. Ook dat de
training niet later kon beginnen vanwege de kinderopvang van deelnemende
moeders. Daarop werd hij witheet. In een gang waar hulpverleners en
cliënten af en aanliepen, schreeuwde hij luidkeels tegen mij dat
groepstrainingen hem "geen ruk en geen fuck" konden schelen en
dat wat ik vond hem "worst zou wezen". Daarna beende
hij driftig weg. Het werd een rel waaraan in diverse geledingen van de
Riagg meerdere vergaderingen werden gewijd. Uiteindelijk kon ik de
groepsruimte gebruiken waarvoor hij was bedoeld: voor
groepsbijeenkomsten.
naar
inhoud
Psychoterreur
Ik vroeg me af hoe zo'n heetgebakerde psychiater
met zijn cliënten omging. Later hoorde ik hem toevallig eens in de kantine tegenover
collega's opscheppen over hoe hij een cliënt
had behandeld. Tijdens een van de
hulpverleningssessies vermoedde hij dat zijn cliënt - tegen de afspraak in - heroïne
had gebruikt. Dit wilde hij via de urine controleren. De vrouw
weigerde deze controle. De psychiater zette haar extreem onder druk door te
zeggen: "O, ik heb de tijd! Dan wachten we rustig een uurtje of
drie..." Hier is in het geheel geen sprake meer van hulpverlening. Dit is
psychoterreur.
Psychoterreur |
naar
inhoud
E.
Verzoek
om notities over de Riagg-cultuur
In
deze explosieve periode gaf de organisatieadviseur in
het kader van zijn verbeteringsprogramma individuele begeleiding
aan de directeur en de afdelingshoofden. Hij verzocht de
afdelingshoofden hun visie op de Riagg-cultuur op schrift te stellen. Ik
werkte toen inmiddels een half jaar in de Riagg Zuidoost. Hieronder
volgen mijn notities.
Zwemmen
in stroop. Er wordt teveel gepraat, vergaderd en overlegd over procedures, regels,
grenzen en onderlinge machtsbetrekkingen. Hierover ontstaat vaak een
Babylonische spraakverwarring. Over meningsverschillen kan niet worden gesproken
zonder te verzanden in procedures en regels.
Interpretatieverschillen en onenigheid hierover vormen aanleiding tot
nóg strakkere regels, voorschriften, procedures en vele lijvige
beleidsnota's. Dit gaat ten koste van de inhoud van het werk. Ik moet
zwemmen in stroop.
Riagg-taal.
Het jargon waarvan men zich in de Riagg bedient is ondoorzichtig, dor, onpersoonlijk en bomvol
afkortingen; is ver verwijderd van concrete onderwerpen die er in de
hulpverlening toe doen en niet in de werkelijkheid verankerd.
Bijzaken
worden verward met hoofdzaken. Teksten hebben vaak kop noch staart. Een
heldere analyse, een duidelijke visie en ondubbelzinnige conclusies zal men in
de Riagg’s zelden op papier aantreffen.
De
Riagg-taal camoufleert het gebrek aan
communicatie en visie, en maskeert het
onvermogen
om zich met de inhoud van de hulp bezig te houden.
naar
inhoud
Papiermolen.
In de Riagg leggen de medewerkers alles op papier vast. Dagelijks worden
er stapels formulieren ingevuld, beleidsnota’s, concepten, pro
memories en prioriteitenlijsten opgesteld, verslagen en aantekeningen
gemaakt, en agenda’s samengesteld. Van iedere vergadering, al is die
nog zo onbeduidend, worden notulen gemaakt. Wat niet is opgeschreven,
bestaat niet. Iedere medewerker krijgt niet alleen alle verslagen,
beleidsnota’s, notulen, concepten enzovoort van zijn eigen afdeling in
zijn postvak, maar ook de paperassen van alle andere afdelingen. Dit
alles in Riagg-taal en doorspekt met afkortingen. Hierdoor devalueert
het geschreven woord. Men gaat onzorgvuldig lezen. Of leest helemaal
niet meer.
naar
inhoud
Commissies.
De behandelafdelingen zijn onderverdeeld in diverse teams. Aan het hoofd
daarvan staan teamcoördinatoren. Daarnaast bestaan in de Riagg tal van
- al dan niet tijdelijke - teams, commissies en overlegorganen die onder
leiding staan van speciaal daarvoor aangewezen functionarissen.
Tevens zijn er vele zogeheten aandachtsfunctionarissen voor specifieke
cliëntgroepen. De ingewikkelde organisatiestructuur dwingt de
Riagg-medewerkers om hun taken in de verschillende teams, commissies of
overlegorganen strikt gescheiden te houden. Dit is vaak aanleiding tot
strubbelingen.
naar
inhoud
Creatief
boekhouden.
Iedere
Riagg-werknemer is verplicht om dagelijks per tijdseenheid te
registreren wat hij of zij die dag had gedaan - in sommige gevallen
zelfs per iedere tien minuten. De medewerker moet bijvoorbeeld aangeven
hoe lang een contact met een cliënt duurde, wat de aard van dat contact
was, dat wil zeggen: ging het om een 'intake', om een 'begeleidend
gesprek', om een 'preventieve ingreep', om een 'behandeling', enzovoort.
Van de overige activiteiten dient hij of zij na te gaan of die vallen in
categorieën als 'signaleren en doorgeven’, 'beleidsontwikkeling',
'verslaglegging', 'overleg', 'voorlichting', 'consultatie',
'netwerkontwikkeling' en ga maar door. Beslist geen elkaar
uitsluitende categorieën. Tussen het werk door steeds aantekeningen van
de tijdsbesteding maken, is voor de werknemer lastig. Om aan het eind
van de dag nog te registreren hoeveel tijd hij of zij aan wat had
besteed, is ook ondoenlijk. De werknemer is moe en wil naar huis.
Hij/zij is al bekaf van het voortdurende getouwtrek in de organisatie.
Zo’n registratiesysteem wekt alleen maar extra irritatie op. Het is
dan ook geen wonder dat lang niet alle Riagg-medewerkers hier een
gewetenskwestie van maken. Of dat sommigen er gewoon de hand mee
lichtten. Iemand die een half uurtje lekker met een collega heeft zitten
kletsen, noteert drie maal tien minuten 'signaleren en doorgeven’.
Voor de financiers zijn de productiecijfers van de Riagg’s
indrukwekkend. Het aantal gedraaide uren zegt echter niets over (de
inhoud van) het werk. Maar misschien wel iets over de creativiteit van
de Riagg-medewerkers.
naar
inhoud
Traineren.
Om aan ongewenste besluiten van de vele commissies en
overlegorganen te
ontkomen, staat
de Riagg-medewerkers een handig een middel ter beschikking:
besluiten traineren. Dat doen ze door bijvoorbeeld aan te voeren
dat er nog onvoldoende informatie beschikbaar is om een
verantwoord besluit te nemen of door voor te wenden dat ze niet
begrijpen waar de besluitvorming om draait. Aldus pogen ze
onwelkome maatregelen op subtiele wijze te ondermijnen en op de
lange baan te schuiven, in de hoop dat er in de chaos van de
bureaucratie op den duur niets meer van terecht komt. Intussen
doen ze wat ze zelf willen.
Verzonnen
productiecijfers.
Soms voeren medewerkers uit een afdeling systematisch uren
op voor werkzaamheden, die in die afdeling in werkelijkheid niet of
nauwelijks worden verricht. Dit om die werkzaamheden en de daarbij
behorende geldpot van een andere afdeling af te troggelen. Meestal is de
afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek daarvan de dupe. Als
hierover meningsverschillen ontstaan, komen verzonnen productiecijfers
op tafel, de 'berekeningen', de 'statistieken' en de 'tabellen'.
Geen eigen visie.
Een eigen visie op de hulpverlening
wordt niet aangemoedigd. Integendeel. De werknemer kan over bijna geen
enkel onderwerp zelfstandig een beslissing nemen. Iedere activiteit
dient in uiteenlopende teams, commissies en overlegorganen met anderen
besproken te worden. Wie zich onderscheidt, wordt door zijn of haar
collega’s onder druk gezet om zich naar de meerderheid te voegen.
Nieuwe, frisse ideeën worden in rituele vergaderingen net zolang
vermalen totdat ze zijn 'wegvergaderd'. Vrijwel niemand staat nog op om
een persoonlijk geluid te laten horen.
Identificatie
Ondanks alle strubbelingen
identificeerden de meeste medewerkers zich met de organisatie. Uit een
landelijke enquête van het Trimbos-instituut bleek dat zij
zich in de Riagg in het algemeen prima op hun gemak voelden. Zij waren er
zelfs trots op om in de Riagg te werken.
naar
inhoud
F.
Verzoek
om cartoons
Zelf kon ik mij onmogelijk met de
Riagg identificeren.
Ik
beschikte - in de woorden van de organisatieadviseur - "over
distantie en humor" en was "niet door het
Riagg-virus besmet". Omdat ik ook beeldend kunstenaar ben, verzocht
de adviseur mij met het oog op een cultuuromslag cartoons over het
reilen en zeilen in de Riagg te maken en die te exposeren. Ik nam de
uitdaging met plezier aan. Ik baseerde de prenten op eigen observaties
in de Riagg Zuidoost en de vier overige Amsterdamse Riagg’s (waar ik
regelmatig met collega’s overleg pleegde) alsmede op de kritische
vakliteratuur over de Riagg’s in het algemeen.
Zoals
eerder aan de orde kwam, liet ik
me ook inspireren door
Los
Caprichos, een reeks van 80 etsen door de Spaanse kunstenaar
Goya (1746-1828) waarin hij de misstanden van zijn tijd aan de kaak
stelt, waaronder arrogantie, hypocrisie,
vooroordelen
en machtsmisbruik. Er ontstonden 40 cartoons. Sommige cartoons voorzag
ik van korte onderschriften.
"Daar
komt heibel van". Van de organisatieadviseur mocht ik
alleen de cartoons over de Riagg-organisatie exposeren. De prenten over
het contact tussen hulpverlener en cliënt moesten het ontgelden.
"Want daar komt heibel van", aldus de adviseur.
Ik was het met
deze selectie niet eens: de wijze waarop de hulpverlening werd
georganiseerd mocht wel aan de kaak worden gesteld, maar de hulp zelf –
de bestaansreden van de organisatie – niet. Alsof organisatie en
hulpverlening losgekoppeld konden worden. Alsof een cultuur van "volstrekte
individualisering, verregaande onaanspreekbaarheid op gedrag en
kwaliteit, verbittering naar elkaar en naar het management, en ongeloof
in enige mogelijkheid tot verbetering" – woorden uit het
organisatieadviesrapport – geen invloed hadden op de kwaliteit van de
hulpverlening.
Ik zag af van een expositie die slechts een beperkt beeld
van de Riagg-praktijk gaf. Ik bundelde kopieën van de prenten in een
ringband met de titel Toren van Babbel. De Riagg in beeld. De
bundel werd gewaardeerd door zowel de medewerkers in mijn afdeling als
door mijn collega-afdelingshoofden Preventie, Innovatie & Onderzoek
in de vier overige Amsterdamse Riagg’s.
De kracht
van de afstand.
Ook al is er van
een "cultuurinterventie" en expositie in de Riagg
niets terechtgekomen, voor mijzelf had het maken van de cartoons een
belangrijke functie: het
verbeelden
in
prenten
van wat
ik om mij heen zag
en hoorde,
vergrootte
mijn observatie- en relativeringsvermogen,
en creëerde aldus meer afstand van de vaak bizarre omstandigheden in
de Riagg, hetgeen mij later - onder het
bewind van een nieuwe directeur - goed van pas kwam. Bovendien ontleende
ik veel plezier aan het tekenen van de prenten.
Het verzoek van de
organisatieadviseur om cartoons te maken, is voor mij dus van grote
betekenis geweest.
Vier
jaar later en vele ervaringen rijker zou ik een nieuwe serie cartoons in
het Amsterdam UMC, locatie AMC, exposeren, met een
verrassend resultaat.*
*Tweederde
van de cartoons op deze wegpagina is weer daarna ontstaan en niet eerder
geëxposeerd of gepubliceerd.
naar
inhoud
|
Hulpverleners
genieten "therapeutische onschendbaarheid"
Het
feit dat ik van de organisatieadviseur wel cartoons mocht maken over de
organisatie van de hulp maar niet over de hulpverlening zelf is in
overeenstemming met de teneur in de huidige discussie over het gebrekkig
functioneren van de ggz waaronder de veel te lange wachtlijsten. In die
discussie worden de manco's in de ggz door de hulpverleners steeds toegeschreven aan de
bureaucratie, de overheid, de zorgverzekeraars of de soms onnodige
zorgvraag van cliënten.
De hulpverleners zelf lijken -
net als diplomaten en regeringsleiders in hun gastland -
binnen
de ggz onschendbaarheid te genieten: wat zij doen en laten tussen
de vier muren van de behandelkamer achter de gesloten deuren met de
bordjes Niet storen is niet aan kritiek
onderhevig.*
Het
commentaar dat hulpverleners wel eens uit eigen gelederen krijgen,
betreft hoofdzakelijk het feit dat zij liever
mensen
met lichte problemen dan met (complexe) trauma's behandelen alleen omdat dat
voor de organisatie winstgevender zou zijn. Die kritiek betreft dus wederom de bureaucratische organisatie
van de hulpverlening.
Zoals hierna in deel 2
Analyse
anno 2021 aan de orde komt, blijkt uit onderzoek dat voor de voorkeur van
hulpverleners voor gemakkelijke gevallen echter belangrijker redenen aan te
voeren dan de bureaucratische organisatie; redenen die de hulpleners zelf betreffen maar die zelden
publiekelijk worden genoemd, te weten:
een gebrek
aan deskundigheid, de weerstand tegen protocollair werken, de opvatting dat de psychische draagkracht van de cliënt vaak gering is, blindheid voor de
gevolgen van.trauma's
en last but not least de eigen onverwerkte emotionele problemen -
met als resultaat draaideurgevallen die de wachtlijsten verlengen en
aldus de zorgkosten verhogen.
Misschien
zou er van een openbare discussie over de tekortkomingen van de hulpverleners
zelf - in de woorden van de organisatieadviseur
anno 1991 - "heibel komen", wellicht een veel omvangrijker
heibel dan die over de manco's in de organisatie van de ggz.
*Diplomatieke
onschendbaarheid is bescherming tegen rechtsvervolging voor
diplomaten,
buitenlandse staatshoofden, regeringsleiders en ministers van
Buitenlandse Zaken tijdens de uitoefening van hun functie in het
gastland. |
|
|
|
Een sneer
naar de wetenschap
Hoe gekrenkt
hulpverleners kunnen reageren op bedenkingen bij het reilen en zeilen in
de hulpverlening blijk uit een artikel in de Volkskrant van 23
mei 2020. In de rubriek Tegenpolen* stond een tweegesprek tussen
arts en systeemtherapeut Flip Jan van Oenen, schrijver van het boek Het
misverstand psychotherapie** en Kirsten Hauber, voorzitter van de
Nederlands Vereniging voor Psychotherapie, de beroeps-vereniging van
psychotherapeuten. In zijn boek betoogt Van Oenen dat therapie geen
universeel redmiddel is waarmee je ingrijpende veranderingen teweeg kunt
brengen en dat de hulpverlener dient te beseffen dat zijn of haar
invloed beperkt is. Hoewel Van Oenen zijn visie met tal van
wetenschappelijke studies en deugdelijke argumenten onderbouwt, vindt
Hauber - als belangenbehartiger van de psychotherapeuten - dat Van Oenen
de beroepsgroep hard aanvalt. Ze doet het boek af met een sneer:
"Jouw theorie is nergens op gebaseerd."
*Van Paassen, D. (2020,
23 mei). Therapie wordt overschat versus we kunnen veel problemen
verhelpen. De Volkskrant.
**Van Oenen, F.J. (2019).
Het misverstand psychotherapie. Utrecht: Boom/De Tijdstroom
|
naar
inhoud
A.
DOSSIERONDERZOEK
Hieronder
beschrijf ik wat
gebeurt er tussen de vier muren van de behandelkamers achter de
gesloten deuren met de bordjes
Niet
storen. Daarbij baseer ik mij voornamelijk op een
dossieronderzoek. In
de witte kaders vul e.e.a. aan met toelichtingen en analyses die ook heden nog
actueel zijn.
Verder
citeer ik hierin uit de vakliteratuur.
Als
lid van het vrouwenteam
heb ik gezien hoe het er in de praktijk aan toe ging. Mijn
observaties in dit team komen later aan de orde.
Zeldzame uitzonderingen daargelaten,
constateerde ik het volgende:
Schokkende
dossiers
De
hulpverlening in de Riagg's was veelal ondermaats. In de
jaren 1992-1996 verscheen een aantal wetenschappelijke studies over de
Riagg's die de meeste van mijn observaties in de Riagg
Zuidoost bevestigden (zie
bronnen).
Ik kreeg een diepgaand inzicht in wat er in de behandelkamers gebeurde
toen ik begin 1993 naar aanleiding van de Bijlmervliegramp van 4 oktober
1992 op verzoek van het management een dossieronderzoek naar de hulp in de
Riagg Zuidoost verrichtte. Ik bestudeerde toen de dossiers van alle volwassenen
die zich voor de ramp hadden aangemeld en vergeleek ze met de dossiers
van mensen die in de voorgaande jaren voor andere problemen naar Riagg
waren gekomen. Aldus
nam ik ook kennis van de reguliere hulpverlening
voorafgaande aan de Bijlmerramp. De dossiers waren choquerend.
Destijds was ik overigens niet de enige die de dossiers beneden alle peil vond. Zo
waarschuwde de Cliëntenbond in de GGZ in januari 1993 in een brief aan
alle Riagg-directies dat dossiers voor cliënten die hun dossier wilden
inzien schokkende gegevens kon bevatten.
Belevingswereld
hulpverlener als ijkpunt voor geestelijke gezondheid
De
houding van de hulpverleners jegens de cliënten, zoals die uit de
dossiers sprak, was meestal kil en superieur. Enige vorm van empathie
was in veel gevallen ver te zoeken. Ik kreeg de indruk dat hulpverleners hun eigen,
individuele belevingswereld als norm zagen - dat wil zeggen als ijkpunt voor wat
geestelijke gezond is - en wat daarvan afweek als psychisch
problematisch. Ze leken zich maar moeilijk te kunnen verplaatsen in de wijze waarop
hun
cliënten de wereld om zich heen ervaarden.
Therapeutisch onvermogen
De dossiers getuigden niet zelden van
een therapeutisch
onvermogen dat op de cliënten werd afgewenteld. Hierin herkende ik
de
machteloosheid
van de hulpverlener die ik al in de alcoholkliniek
"Zeestraat" was tegengekomen.
naar
inhoud
Falende
diagnostiek
Het psychiatrisch handboek DSM
Vanaf 1991 besloot de Riagg Zuidoost om - zoals overal in de ggz -
diagnoses te stellen met behulp van het Amerikaans psychiatrische
handboek Diagnostic and Statistic Manual for Mental Disorders
(Diagnostisch en Statistisch Handboek voor Geestesstoornissen), afgekort
als DSM. Het betrof destijds de derde editie (DSM-III).
Om
een diagnose te stellen werkt de hulpverlener onder meer met een zogeheten beslisboom:
via een technisch protocol - aan de hand van ingewikkelde routes van
ja-neekeuzes deelt hij of zij klachten en problemen van mensen in
rubrieken in.
Ik verdiepte mij
in de kritische vakliteratuur over de DSM (zie
bronnen). Tegen het gebruik van
dit handboek in de
diagnostiek bestonden in 1991 grote bezwaren. Een 'diagnose' volgens de DSM is slechts een
classificatie, een grove indeling in rubrieken aan de hand van een
beschrijving van klachten en symptomen en zegt niets over de
oorzaken daarvan. Een belangrijk bezwaar dat eveneens in de vakliteratuur werd genoemd, was de
schrale psychiatrische terminologie voor
trauma's als mishandeling, seksueel misbruik en onderdrukking. Mensen
met trauma's kregen (en krijgen nog steeds) niet zelden de DSM-diagnose
Persoonlijkheidsstoornis, dat is een
duurzaam
gedragspatroon dat de 'persoonlijkheid’ of het 'karakter’ van de
cliënt vertegenwoordigt, hetgeen tot pessimisme leidt over de
mogelijkheden van een behandeling
(meer hierover onder B. Misstanden
in het vrouwenteam),
naar
inhoud
Pseudodiagnose
ofwel "riagnose"
Tijdens
het dossieronderzoek concludeerde ik dat cliënten
al na het aanmeldingsgesprek, wanneer ze nog maar nauwelijks hun verhaal
hadden kunnen doen, in een psychiatrische categorie werden ingedeeld. De
hulpverleners gebruikten daarbij soms psychiatrische etiketten die al
jarenlang uit de DSM en andere psychiatrische handboeken waren
geschrapt, zoals hysterie, masochisme en homoseksualiteit, etiketten
die bovendien geen enkel aanknopingspunt voor de behandeling boden. Ook
stuitte ik in mijn
dossieronderzoek regelmatig op laatdunkende kwalificaties, soms zelfs op
cynisme. Een cliënt die als kind was mishandeld, werd
"theatraal" genoemd en een Afrikaanse vluchteling die met
weemoed terugdacht aan zijn leven voor de politieke problemen in zijn
vaderland "narcistisch". Dergelijk kwalificaties getuigden
niet alleen van een gebrek aan respect en inlevingsvermogen maar boden
ook - wederom - geen enkel aanknopingspunt voor de behandeling.
De hulpverleners stelden zelden of nooit een complete diagnose volgens
de gebruiksvoorschriften van de DSM. De DSM leek voor hen een soort
catalogus van etiketten te zijn. Maar ook diagnostiek
volgens de richtlijnen van de DSM leidt niet tot een diagnose in de zin
van een 'doorweten"
of
een 'doorschouwen"
van wat
er met een cliënt aan de hand is.
Een
diagnose in de Riagg was wat ik later in mijn boek
Niet
storen een riagnose noemde, een term voor
een pseudodiagnose in de Riagg.
|
"Fictieve diagnoses"
Ook volgens de
Amerikaanse, in Nederland geboren psychiater Bessel van der Kolk, auteur
van de bestseller The body keeps the score (2014) - in het
Nederlands vertaald met Traumasporen (2016) - worden in de
ggz vooral wat hij noemt "fictieve diagnoses" gesteld. In een
interview zegt hij: "Allerlei psychiatrische aandoeningen in het
handboek DSM zijn niets anders dan een cluster van symptomen. Maar wat
zegt het wérkelijk over iemand als hij het etiket 'schizofreen' krijgt?
Ik denk dat mijn boek zo aanslaat omdat mensen zich erin herkennen: dit
gaat niet over stoornissen, dit gaat over onszelf, over de problemen
waar we echt mee kampen."*
Een citaat uit zijn boek
Traumasporen:
"Heb je het gevoel dat je therapeut benieuwd is naar wie jij bent
en wat jij (...) nodig hebt? Ben je niet meer een opsomming van
symptomen op een of andere diagnostische vragenlijst of neemt je
therapeut de tijd om uit te vinden waarom je doet wat je doet en denkt
wat je denkt? Therapie is een gezamenlijk proces, een gemeenschappelijke
ontdekking van jezelf."**
*Van Veen, E. (2021, 15
oktober). Bessel van der Kolk schreef een bestseller
over zijn onorthodoxe behandeling van trauma’s. Controversieel? ‘Er
is niets controversieels aan!’ De Volkskrant.
** Van der Kolk, Bessel (2016).
Traumasporen. Het herstel
van lichaam, brein en geest na overweldigende ervaringen.
Eeserveen: Uitgeverij Mens!
|
| |
|
Samenwerking
tussen hulpverlener en cliënt
Zie de passages uit mijn boek
Niet storen (1997):
Ontdekkende
therapie: een gezamenlijke ontdekkingsreis.
|
| |
|
Zout
in de wond
Mensen
met psychische problemen vragen doorgaans niet gemakkelijk om hulp.
Voor veel mensen bestond (en bestaat nog steeds) een drempel om zich
tot de ggz te wenden. Wanneer ze dan ten slotte een deskundige om hulp
vragen, leggen ze al hun kwetsbaarheden op tafel. Als de hulpverlener
de cliënt vervolgens op een laatdunkende wijze bestempelt, strooit
hij of zij zout in de wond en raakt de cliënt van de regen in de
drup.
Passage
uit
Niet storen (1997) |
naar
inhoud
|
Geen
relatie tussen klachten cliënt en DSM-diagnose
Al in 1992 bleek uit een grootschalig
onderzoek door het Trimbos-instituut,
Vraag
en aanbod in de Riagg dat er in de Riagg's geen enkel verband bestond tussen de aanmeldingsklachten
van de cliënt
en
een diagnose die gesteld wordt aan de hand van de DSM. |
Kortom, wie een ander wil leren
kennen, zal niet veel ontdekken als hij of zij die ander benadert met
vaste gefixeerde schema's over wie die ander is.
naar
inhoud
|
Onze
gesproken verhalen
Als we
iets willen weten over een mens, vragen we: ''Wat is zijn verhaal,
het echte verhaal van zijn binnenste?" Want ieder van ons is
een biografie, een verhaal. Ieder van ons is een vertelling
die door en in ons voortdurend wordt opgebouwd - door middel van
onze waarnemingen, onze gevoelens, onze gedachten, onze
handelingen, en niet in de laatste plaats door wat we zeggen, onze
gesproken verhalen.
Uit:
De
man die zijn vrouw voor een hoed hield. Oliver Sacks (1986) |
| |
|
| |
Waanzin
De
behoefte van hulpverleners aan een psychiatrische classificatie
volgens de DSM wordt pijnlijk duidelijk in een biografie van een
Amerikaanse psychiater over de fameuze danser van de Ballets
Russes, Vaslav Nijinsky, getiteld: Vaslav Nijinsky, A leap into madness.*
Psychiater Peter Ostwald vertelt een fascinerend
verhaal over een man die als kind geslagen,
emotioneel verwaarloosd en gepest is, die als
jongeman met zijn dans
mensen over de hele wereld in
verrukking bracht en die de laatste dertig jaar van zijn leven
voornamelijk in psychiatrische inrichtingen
doorbracht. |
Nijinsky's
kostuum als faun (in het
ballet
L'Apres Midi
d'un Faune)
door
Leon Bakst
|
|
De
talrijke psychiatrische etiketten die de behandelaars op Nijinsky
van toepassing achtten, maken niets duidelijk aldus de auteur. We
dienen ons te verdiepen in Nijinsky’s levensgeschiedenis. Maar,
helaas, het bloed kruipt waar het niet gaan kan: aan het einde van
zijn lijvige boek stelt de auteur de definitieve diagnose: 'Schizo-affectieve
stoornis in een narcistische persoonlijkheid’
In
1919 richt Nijinsky de volgende hartenkreet tot één van zijn
psychiaters: "I wanted you to feel what I was feeling, but
you failed, as you thought that I was mad.”**
*
Ostwald, P. (1991). Vaslav
Nijinsky. A leap into madness. New
York: Carol Publishing Group.
**Nijinsky, R. (1991). The diary of Vaslav Nijinsky. London:
Quartet Books.
|
|
De
huidige versie van de DSM en de Diagnose Behandeling Combinatie
De
DSM wordt steeds verder uitgebreid en aangepast. Anno 2021 is de vijfde
versie van het handboek, de DSM-5, in gebruik. Hierin is de rubriek
Persoonlijkheidsstoornissen ten opzichte van de DSM III zo goed als
onveranderd.
Sinds 2008 dient aan een DSM-classificatie een standaardbehandeling te
worden gekoppeld, willen zorgverzekeraars de behandeling vergoeden. Zo’n
combinatie van een DSM-classificatie en een behandeling noemt men een Diagnose
Behandeling Combinatie (DBC). Voor iedere DBC biedt de verzekeraar een
standaardvergoeding, een all-inprijs van diagnostiek tot en met nazorg.
Aan zo’n DBC zijn speciale regels verbonden.
In mijn boek
Wie is er nu gek?
Over
kronkels inde therapeutische relatie (2008) zet ik uiteen welke
bezwaren ik tegen de Diagnose Behandel Combinatie heb.
|
naar
inhoud
|
Ziek
van de diagnose
Uit een
wetenschappelijke studie bij zorginstelling GGNet, die binnenkort
gepubliceerd wordt in het blad European Psychiatry, bleek
dat de helft van de cliënten met ernstige psychiatrische
aandoeningen een verkeerde diagnose had. Waarom knappen onze
chronisch patiënten maar niet op van de behandeling, vroegen de
hulpverleners zich af. Ze keken nog eens naar de diagnoses van
bijna duizend cliënten. Bij 27% bleek de DSM-diagnose niet (meer)
te kloppen, bijvoorbeeld omdat een depressie niet het
belangrijkste probleem was, maar een trauma. Bij ruim de helft van
de onderzochte cliënten ontstonden nieuwe inzichten met
consequenties voor de behandeling. Bij tweederde van de cliënten
werd de
behandeling aangepast en de medicatie fors afgebouwd. Menigeen
slikte meer dan twintig pillen per dag, een enkeling meer dan
dertig. Vier cliënten zijn daarna dusdanig hersteld dat ze uit de
kliniek zijn ontslagen.
Visser, M. (2018,
14 augustus). Bij ggz-patiënten klopt de diagnose
vaak niet (meer). Dagblad Trouw.
Timmermans, M.
(2020, 29 mei). Een psychiatrische instelling onderzocht
patiënten opnieuw, en de helft van de diagnoses bleek niet te
kloppen. Dagblad Trouw.
|
|
Een
heldere dossiervoering
Aan
de hand van het Voorstel
Dossiervorming van psycholoog en Riagg-medewerker Ad
Beenackers wordt in Niet storen uitgelegd hoe een
goed dossier eruit ziet. |
Terug naar mijn ervaringen in de Riagg
Zuidoost
De
"klinische blik"
Uit mijn dossieronderzoek
bleek dat het afdelingshoofd
Psychotherapie een centrale rol in de Riagg-hulpverlening speelde. Als zogeheten spreekuurhouder voerde
hij met alle nieuwe cliënten de aanmeldingsgesprekken. Die duurden
kort. Daarna stelde hij meteen een eerste diagnose, doorgaans een
riagnose. Vervolgens werd de cliënt doorverwezen naar een
behandelingsteam waar een andere hulpverlener een intake deed om meer
zicht op de problematiek van de cliënt te krijgen. En de behandelaar
was vaak weer iemand anders dan de intaker. Zonder de cliënt te hebben
gezien, waren de intaker en behandelaar via het cliëntendossier dus al
op de hoogte van de riagnose door de spreekuurhouder. In de dossiers zag
ik dat de intaker juist die dingen opvielen die in overeenstemming waren
met de riagnose van de spreekuurhouder. Evenzo verging het de
behandelaar. Een riagnose werd dus steeds opnieuw bevestigd. De cliënt
kwam er niet meer van af.
Weerstand
tegen de behandeling van concrete problemen, trauma's en zwarte cliënten
Evenals
in andere Riagg's
stond
in de volwassenzorg van de Riagg Zuidoost niet de hulpvraag van
de cliënt centraal maar de voorkeur van hulpverleners voor de
behandeling van relatief jonge, goed opgeleide, witte cliënten met
vage klachten.
Zoals eerder vermeld, bestond er weerstand tegen de hulp aan zowel cliënten met een
migratieachtergrond (in de regio Amsterdam Zuidoost ruim 50% van de
bevolking)
als cliënten met trauma's en sociaal-maatschappelijke problemen. In die gevallen meenden de hulpverleners meestal dat er onvoldoende
aanknopingspunten voor een behandeling waren. (Zie ook
de
wetenschappelijke rapporten
van het Trimbos-instituut
Vraag
en aanbod in de Riagg,
Riagg en werk en Beroep
Psychotherapeut.)
"Oprotcontact"
Uit een
rapport
over de volwassenenzorg door een interim manager uit 1993 bleek dat
hulpverleners in de Riagg Zuidoost hun clienten soms - wat ze
respectloos noemden - een "oprotcontact" gaven, dat was een
zodanige behandeling dat de ongewenste cliënten al in een vroeg stadium
zelf moedeloos
afhaakten. Zie ook het onderzoek
Afhaken
als oplossing. Drop-out bij Riagg's onderzocht
(1995).
naar
inhoud
|
"Een
nieuwe vorm van apartheid"
In
1996 publiceerde Riagg-psychiater Sterman een boek waarin hij
kritiek levert op het feit dat er in de Riagg's aparte secties
bestaan die zich bezighouden met hulp aan migranten; secties die
meestal worden bezet door hulpverleners met een
migratieachtergrond. Hij noemt deze secties 'etnoloketten' en
waarschuwt voor een nieuwe vorm van apartheid.
Sterman,
D. (1996). Een olijfboom op de ijsberg. Een transculturele
visie op en behandeling van problemen van jonge
Noord-Afrikanenen hun families. Utrecht: Nederlands Centrum
Buitenlanders. |
"Puzzelen"
Hulpverleners uit de beide afdelingen voor de volwassenzorg hadden
een voorkeur voor wat ik later in mijn boek Niet
storen (1997) "puzzelen" zou noemen.
"Puzzelen"
is een werkwijze die tegemoetkomt aan de voorkeur van de hulpverlener om
zich met een quasi Freudiaanse dieptepsychologie te onderscheiden.
In
het verlengde van deze voorkeur was er in de behandeling zelden of
nooit sprake van concrete, klachtgerichte oefenprogramma’s of
trainingen. Want daarvoor is een systematische, protocollaire aanpak
nodig waarbij de hulpverlener de cliënt stapje voor stapje begeleidt
om zijn of haar psychische problematiek om te buigen naar gezonder
gedrag. Dat prikkelde de nieuwsgierigheid van de hulpverleners
onvoldoende. Op zo'n pragmatische aanpak keken ze neer.
Aldus
maakten de hulpverleners van de therapie
een puur intellectuele aangelegenheid, op zoek
naar een vermeend verdrongen trauma in de kindertijd van de cliënt dat
diens huidige problematiek zou kunnen verhelderen en tevens de nieuwsgierigheid
van de hulpverlener naar het
persoonlijk leven van de cliënt kon bevredigen. Daarbij
was de hulpverlener geneigd de directe hulpvraag van de cliënt, die in de regel betrekking op actuele
psychische problemen, te negeren.
Als puntje bij paaltje kwam, had de dieptepsychologische benadering
van hulpverleners uit alle afdelingen echter niet veel om het lijf:
die benadering bleef meestal steken in een vrijblijvend gepeuter in
het verleden van de cliënt.
Sigmund
Freud
naar
inhoud
|
Sigaar
De
behoefte van hulpverleners aan "puzzelen" deed me denken
aan mijn ervaringen tijdens mijn studie klinische psychologie. De
docenten namen als vanzelfsprekend aan dat ik psychotherapeut
wilde worden. Ik wilde echter geen beroepsbehandelaar zijn. Ik ben
beschouwelijk van aard en was - naast therapie - geïnteresseerd
in theorie en wetenschappelijk onderzoek. Ik wilde weten of en
waarom een bepaalde therapie effectief is. Mijn medestudenten
waren echter bijna zonder uitzondering uit op een exclusieve
loopbaan als behandelaar. Sommigen jongens werkten zelfs al aan een imago van succesvolle
psychotherapeut: ze verruilden hun trui en spijkerbroek voor een
pak met vest en stapten van zelf gerolde sigaretten over op
sigaartjes. Aldus identificeerden ze al jong zich met een
sigaarrokende Freud.
|
Allesverklarende,
"geniale" Freudiaanse vondsten
Ik
kon mij niet aan de indruk ontrekken dat sommige hulpverleners graag
zochten naar diep verborgen trauma's in de vroege
kindertijd van hun cliënten in de hoop dat dit op henzelf zou
afstralen. De beroemde gevallen van Freud dienden als voorbeeld. Zo
ontdekte Freud tijdens een analyse dat de angsten en obsessies van een cliënt,
die hij de Wolvenman noemde, het
gevolg
waren van het feit dat de cliënt als kleuter zijn ouders tijdens de
coïtus had
betrapt, waarna die cliënt angstdromen over wolven had en obsessies
ontwikkelde. Wanneer zij zelf een dergelijke allesverklarende vondst
zouden doen, zouden de Riagg-hulpverleners zich kunnen meten met de geniale
geachte Freud (zie
voorbeeld
hieronder).
Overigens heeft Freud de Wolvenman niet van zijn klachten kunnen
afhelpen.
Cliënt (links) en hulpverlener met masker van Freud
Geïnspireerd
op de ets
La
filación (De afstamming) van Goya uit diens etsenreeks
Los Caprichos. Die
ets verbeeldt de maskerade in de maatschappij. IJdele mensen doen alsof
zij van belangrijke personen afstammen. Men moet echter goed kijken om
ook maar een verre verwantschap te ontdekken.
|
Klachtgerichte
oefenprogramma's
De
passage uit mijn boek Niet storen (1997) Klachtgerichte
oefenprogramma's
beschrijft diverse
doelgerichte therapeutische programma's voor psychische problemen zoals
psychosomatische klachten, fobieën, sociale angst en irrationele
denkgewoontes.
Zie ook
hierboven: Behandelingen van
agorafobie/paniekstoornis en een spinnenfobie die
ik het UMC Utrecht verrichtte.
|
| |
|
Het Trimbos-instituut
heden: in ggz wordt voorkeur cliënt nog steeds onvoldoende meegewogen
In 1992 verscheen het
eerder genoemde rapport van het Trimbos-instituut Vraag
en aanbod in de Riagg. Daarin concluderen de
onderzoekers onder meer dat in de Riagg's te weinig rekening wordt
gehouden met de voorkeuren van de cliënt.
Onlangs verscheen op de website van het Trimbos-instituut een pagina
over knelpunten in de ggz en de noodzaak tot hervormingen. Daarin staat
dat slechts één op de drie cliënten van de behandeling herstelt. Dat
komt volgens het instituut omdat vaak niet die behandeling wordt gekozen
die tot de beste uitkomst leidt. Na ca. 30 jaar wijst het
Trimbos-instituut opnieuw op het feit dat de voorkeuren van de cliënt
onvoldoende worden meegewogen.
Bron:
https://www.trimbos.nl/kennis/hervorming-ggz/ |
naar
inhoud
Nauwelijks aandacht voor lichaamsbeleving
Een
psychologie zonder lichaam bestaat niet.Toch hadden de hulpverleners
weinig tot geen aandacht voor de psychosomatische klachten van hun
cliënten, dat wil zeggen voor lichamelijke klachten die samenhangen met
psychische problemen zoals hartkloppingen, druk op de borst, maag- en
darmstoornissen en hoofdpijn. Ook hadden ze doorgaans geen oog voor
mogelijke verslaving, seksuele problemen of slaapstoornissen.
naar
inhoud
|
Discriminerende
hulpverlening
Al
in
1982 merkte Ad Beenackers, destijds onderzoeker aan de universiteit van
Amsterdam, in het Tijdschrift voor Psychiatrie* op dat cliënten
inde
ggz niet allemaal evenveel kans maken. De reden is dat
hulpverleners een voorkeur hebben voor cliënten die aansluiten
bij hun eigen therapeutische belangstelling waaronder "het veranderen
van persoonlijkheid van de cliënt". Gezien de voldoening die
deze benadering de
hulpverleners geeft en de autonomie in de behandelkamer
is te verwachten dat dit proces zich
voorlopig wel voort zal zetten, aldus Beenackers. Daarin heeft
hij gelijk gekregen.
*Beenackers,
A.A.J.M. (1982). Discriminerende hulpverlening. Tijdschrift voor
psychiatrie 24, 36-48.
|
|
|
|
Taken
van Riagg's overgenomen door landelijke centra
Aangezien
Riagg-hulpverleners weinig aandacht schonken aan de schokkende
ervaringen of trauma's van hun cliënten werden in de beginjaren van
de Riagg's landelijke instellingen als het Instituut voor
Psychotrauma, Pharos (destijds voor hulp aan vluchtelingen en
migranten), Stichting Centrum '45
(voor hulp aan mensen met een oorlogstrauma) en het Sinai Centrum (voor
hulp aan mensen met trauma's van iedere aard) opgericht. Die
centra gingen de leemten die de Riagg's op het gebied van
traumabehandeling achterlieten, opvullen. Inmiddels zijn daar
instellingen als ARQ Centrum 45
en Psytrec bijgekomen.
Zie ook de passage uit
Niet storen over vluchtelingenhulpverlening:
"Een
plaatsje onder de zon" voor getraumatiseerde mensen.
|
|
|
|
Analyse
Terugblik
op de traumabehandeling sinds WO II
Hoe
kon een uitsluitend op het innerlijk van de cliënt gerichte
hulpverlening in de Riagg's zo'n stevige voet aan de grond
krijgen? Om dat te begrijpen, is het nodig om terug te gaan in
de tijd.
Aan
het begin van de Tweede Wereldoorlog, kort na de Duitse invasie,
werden ten behoeve van de hulp aan oorlogsslachtoffers
Instituten voor Medische Psychotherapie (IMP's), opgericht. In
een publicatie uit 1990 in het Maandblad Geestelijk
volksgezondheid met de titel Posttraumatische
stress-stoornis: de geschiedenis van een recent begrip,
betoogt de hoogleraar psychiatrie in het Academische Medisch
Centrum (AMC) Berthold Gersons dat psychotherapeuten destijds echter weinig
aandacht voor de oorlogstrauma's van hun cliënten hadden:
"In
de beslotenheid van een instituut of praktijk waar de
samenleving verder geen deel meer aan had en ook geen berichten
meer over ontving, vond een psychotherapeutische interventie
plaats, veelal ontkoppeld van een traumatisch
oorlogsverleden."
Het
trauma van de oorlog werd – in termen van Gersons –
ingeruild voor een "vroegkinderlijke emotionele
oorlog" met psychoanalytische theorieën als uitgangspunt.
Toen de IMP’s - onder de gewijzigde naam Instituut voor
Multidisciplinaire Psychotherapie - vervolgens als afdelingen
Psychotherapie in de Riagg’s terechtkwamen, schonken ze dan
ook weinig aandacht aan schokkende gebeurtenissen en trauma's.*
Zie ook
de studie van het Trimbos-instituut uit 1993:
Beroep
Psychotherapeut.
Het
verzet van de IMP's tegen de fusie met de Riagg's was overigens
fel: de psychotherapeuten vreesden het verlies van
hun
bevoorrechte positie als autonome hulpverleners, de controle over
de selectie van hun cliënten en een vermindering van hun
salaris. In sommige
opzichten was het verzet effectief: Psychotherapie kreeg een
formele, afgescheiden plaats in de Riagg's als Organisatorische
Eenheid voor Psychotherapie, afgekort als OEP.**
Verder, zoals ik hierboven onder "puzzelen" heb
beschreven, werd hun therapeutische aanpak in de Riagg's favoriet:
de
hulpverleners van de afdeling Sociale Psychiatrie, die tot taak
hadden zich te richten op de sociaal-maatschappelijke problemen van
de cliënt, identificeerden zich met de psychotherapeuten vanwege
hun status en namen hun hulpverleningsmethoden over waar dat maar
mogelijk was. De angst van de psychotherapeuten om ten onder te
gaan in de Riagg's was dus ongegrond.
*Gersons,
B. (1990). Posttraumatische stress-stoornis: de geschiedenis van
een recent begrip. Maandblad Geestelijk volksgezondheid, 45,
891-907.
**Hutschemaekers,
G.J.M., H. Oosterhuis (2004). Psychotherapy in The Netherlands
after the Second World War. Medical History 48(4), p. 429–448.
|
|
Toedekken
van trauma's
Hulpverleners spitten graag in het
onbewuste van hun
cliënt
op zoek naar eventuele diep begraven trauma’s. Maar de trauma's die de
cliënt zelf aandroeg, werden meestal
toegedekt
(trauma's niet behandelen maar onder de oppervlakte
houden). De hulpverleners meenden
in de regel
dat de psychische draagkracht van de cliënt om
de traumatische gebeurtenis te verwerken te gering was. Met
een hulpverleningsmethode die 'steunen en structureren' werd genoemd,
probeerden zij vervolgens helderheid te brengen in het actuele,
dagelijkse functioneren van de cliënt. Vaak kwam dit neer op pappen
en nathouden.
Oorzaken
van de lange wachtlijsten
Het boven
beschreven 'toedekken' van trauma's, de falende diagnostiek en het
vruchteloos gepuzzel
kunnen moeiteloos worden zien als de oorzaken van de lange wachtlijsten:
-
'Toedekken' druiste vaak
regelrecht in tegen de hulpvraag van de cliënten, ook bij cliënten die
duidelijk te kennen gaven dat ze hun traumatische herinneringen niet
meer konden en wilden onderdrukken. Deze cliënten werden
draaideurgevallen: zij deden soms lange tijd terugkerend maar tevergeefs
een beroep op de ggz. Ik constateerde dat de klachten bij iedere nieuwe
aanmelding in ernst waren toegenomen.
- Door de vaak
falende diagnostiek
was een doelgerichte behandeling niet vanzelfsprekend.
- Het
inefficiënt gepuzzel ging voorbij
aan de concrete problemen waarmee de cliënt worstelde.
naar
inhoud
|
Anno
2020: 'regiotafels' voor mensen met een complexe zorgvraag
In april 2020, zo'n dertig
jaar na mijn aanstelling in de Riagg, zei staatssecretaris van VWS Paul
Blokhuis: "Het is niet uit te leggen dat mensen met de zwaarste
psychische en sociale problemen het langste moeten wachten op de zorg die
ze nodig hebben." Sindsdien zijn zogeheten 'regiotafels' ingericht.
Het doel van de regiotafels is om mensen met een hoog complexe zorgvraag
met prioriteit een behandeling op maat te bieden. Dat zijn mensen voor wie
er ondanks hulp van aanbieders en zorgbemiddeling van de zorgverzekeraar
geen passend hulpverleningsaanbod is gevonden - bijvoorbeeld omdat ze
meerdere aandoeningen hebben of verschillende typen zorg tegelijkertijd
nodig hebben. Om daarvoor in aanmerking te komen dient de cliënt aan een
reeks, door een verwijzer opgestelde voorwaarden te voldoen. Het gaat naar
schatting om 250 tot 300 mensen in Nederland.
https://www.rijksoverheid.nl/actueel/nieuws/2020/03/13/
blokhuis-plan-van-aanpak-hoog-complexe-zorg-ggz-belangrijke-stap-in-goede-richting
|
|
De
onderstaande cartoon komt uit mijn boek uit Niet storen (1997). Ook
toen kwamen juist mensen met een zware problematiek als eerste op een
wachtlijst.
| | |
