In de flow

Toch merkte ik dat de voorzitter ook waardering voor mij had. Bij momenten was hij zelfs geïnteresseerd en vriendelijk. 
Toen hij bijzonder hoogleraar Psychosociale stress werd, probeerde hij mij over te halen om op mijn onderzoek te promoveren met hemzelf als promotor. Daaraan had ik echter geen behoefte. Ik streefde niet naar de status en erkenning van een doctorstitel. Bovendien meende ik dat het op papier zetten van de theoretische onderbouwing van mijn reeds gepubliceerde artikelen mij niets nieuws zou brengen. De voorzitter sprak me tegen en zei: "Het is toch leuk voor jezelf om op te schrijven wat je weet? Dat is Funktionslust". Het Duitse woord Funktionslust betekent dat je plezier hebt in het doen van dingen waarin je goed bent; dingen die uitdagend zijn maar niet te moeilijk om met succes uit te voeren. Men spreekt sinds 1999 in Nederland ook wel over flow, een toestand van concentratie op een activiteit waarin je volledig opgaat; een activiteit die je onderneemt omdat je die plezierig vindt en die niet wordt ingegeven door de behoefte aan succes en erkenning door anderen.*
Funktionslust. Met dat woord raakte de voorzitter bij mij de juiste snaar. Ik begon te schrijven en inderdaad: in de vredige sfeer van mijn kamer in de Jellinek genoot ik van het proces. Onderwijl deed ik nieuwe ontdekkingen. Op aansporing van de arts in de alcoholkliniek verrichtte ik ook een literatuurstudie naar biochemische processen die de afhankelijkheid van alcohol verklaren en nam ik mijn bevindingen in mijn tekst op. Soms vloog de tijd en vergat ik alles om me heen - zoals ik dat ook meestal tijdens het schilderen ervaar. Ik was tijdens het schrijven, kortom, regelmatig in een flow. Dezelfde man die me zo vaak zo dwars zat, had me nu op een goed spoor gezet.

*Flow: psychologie van de optimale ervaring. Mihaly Csikszentmihalyi. Boom: 1999. 

De keerzijde

De waardering van mijn promotor voor mijn werk had een keerzijde. In 1989, kort voor de afronding van mijn proefschrift, ontdekte ik toevallig dat hij, samen met een van mijn collega's in de SOPS als tweede auteur, een jaar eerder achter mijn rug om in een handboek over gezondheidspsychologie mijn publicatie in Alcohol (1985) in bijna twee pagina's beschreef, inclusief tabellen. Toen ik hier navraag naar deed, sprak hij van een "citaat". 
Voorts verwezen mijn promotor en mijn collega in hun publicatie naar de uitkomst van het (nog niet door mij gepubliceerde) ademhalingsfeedbackonderzoek: volgens hen zou ademhalingstherapie in de verslavingszorg zeer succesvol zijn. Dat terwijl de resultaten van mijn onderzoek daarop nauwelijks wezen: de therapie kon immers niet - zoals verwacht - een terugval in het alcoholgebruik voorkómen. Aldus vervalsten zij mijn onderzoeksresultaten in een internationaal toonaangevend handboek.* Aangezien ik te maken had met een voldongen feit besloot ik een confrontatie uit de weg te gaan teneinde vlak voor mijn promotie bij mijn promotor geen driftbui op te roepen. 

*Hyperventilation, stress and health-risk behavior. P.D. & P.G. In: Topics in Health Psychologie (1988). S. Maes, C.D. Spielberger, P.B. Defares en I.G. Sarason (eds). New York, John Wiley & Sons.

Promotie

In 1990 promoveerde ik aan de Universiteit van Amsterdam op het proefschrift Het alcoholonthoudings-syndroom en hyperventilatie: een behandelingsmethode. Met een slotbeschouwing over de etiologie van alcoholisme. Het proefschrift is in het Nederlands geschreven m.u.v. twee in het geschrift opgenomen artikelen die eerder in Amerikaanse vaktijdschriften werden gepubliceerd. Ik stuurde de proefpersonen die aan het onderzoek hadden deelgenomen een korte samenvatting plus een uitnodiging voor de promotie. Tot mijn genoegen zag ik dat een aantal van hen op de uitnodiging waren ingegaan. Want zonder proefpersonen geen promotie.

"Hebt u dat wel zelf geschreven?" Tijdens de promotieplechtigheid kreeg ik overigens weer met seksisme te maken: een hoogleraar uit de geheel uit mannen bestaande promotiecommissie vroeg zich botweg af of ik de passages in mijn theoretische onderbouwing over de ingewikkelde biochemische processen bij alcoholisme wel zelf had geschreven. Ik was verbaasd maar om zoveel onbenulligheid moest ik tegelijkertijd lachen.

Voor een samenvatting van het proefschrift zie de pagina op deze website: Angst: Oorzaak en gevolg van overmatig alcoholgebruik. Het betreft een artikel dat ik in januari 1992 in het het Maandblad Geestelijke volksgezondheid publiceerde, op verzoek van de redactie. Behalve een samenvatting van mijn theoretische uitgangspunten en onderzoek staan in het artikel een passage over de oorzaken van alcoholisme en adviezen voor de behandeling. 
In het artikel poog ik de kloof tussen drie traditioneel gescheiden terreinen te dichten: 
     1) tussen de biomedische en de sociale wetenschappen, 
     2) tussen wetenschappelijk onderzoek en de klinische praktijk, 
     3) tussen de verslavingszorg en de algemene geestelijke gezondheidszorg.  
Hieronder worden de aanbevelingen voor de behandeling en de relevantie voor de algemene ggz kort samengevat. 

Aanbevelingen voor de behandeling
Mensen zijn die gestopt met langdurig overmatig alcoholgebruik kunnen nog lang last hebben van een overprikkelbaar centraal zenuwstelsel ofwel een langdurig bestaand alcoholonthoudingssyndroom. Ze zijn om die reden bijzonder stressgevoelig. Zoals mijn onderzoek aantoonde, behoort hyperventilatie tot het voortgezet alcoholonthoudingssyndroom. Cliënten voelen zich vaak teleurgesteld wanneer hun dappere besluit om met drinken te stoppen nauwelijks verbeteringen in hun fysieke conditie oplevert. Mede door een terugblik op hun leven die in het begin van de abstinentie meestal plaatsvindt, kunnen negatieve levensgebeurtenissen en trauma's geactiveerd worden, waardoor de al bestaande  angst en depressie in hevigheid kunnen toenemen. Ook vindt een confrontatie plaats met de sociaal-maatschappelijke gevolgen van het overmatig alcoholgebruik zoals een echtscheiding of ontslag. De belastbaarheid van abstinente alcoholisten is in de eerste fase van hun klinische opname dan ook gering. 
Wanneer de hulpverleners de door hun cliënten als bedreigend ervaren hyperventilatieklachten zoals ademnood, duizeligheid en hartkloppingen terzijde schuiven, kan dat op verzet stuiten. Daardoor bestaat de kans dat cliënten de behandeling voortijdig afbreken en terugvallen in het overmatig alcoholgebruik. Om die reden is aandacht voor en uitleg over de voor abstinente alcoholisten vaak zo belastende symptomen van belang. Het helpt bij het opbouwen van een vertrouwensrelatie - een mogelijke ingang tot diverse vormen van behandeling. Hoewel ademhalingstherapie de angst en het verlangen naar alcohol niet wegneemt, kan de therapie tijdens de ontwenningsperiode wellicht bijdragen aan een groter lichamelijk welbevinden, waardoor de motivatie om de abstinentie vol te houden toeneemt.

AFDELINGSHOOFD PREVENTIE, INNOVATIE & ONDERZOEK 
IN DE AMBULANTE GGZ (RIAGG ZUIDOOST)  

Sollicitatiegesprek

Mijn promotie was voor mij geen opstapje naar een veeleisende wetenschappelijke carrière of een vooraanstaande positie. Ik gaf de voorkeur aan een deeltijdbaan in de ggz die mij nieuwe impulsen zou kunnen geven en waarnaast tijd genoeg overbleef om te schilderen. Ik solliciteerde naar een baan van drie dagen per week als hoofd van de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek in de Riagg Zuidoost in het hart van de Amsterdamse Bijlmermeer.* De afdeling hield zich bezig met de preventie van psychische problematiek en de integratie van vernieuwingen in de traditionele hulpverlening. Ten behoeve daarvan deed zij onderzoek.

Op 17 februari 1991, de dag dat tijdens de Golfoorlog in Irak het grootste luchtoffensief sinds de Tweede Wereldoorlog Operation Desert Storm begon, vond het eerste sollicitatiegesprek plaats. De directeur protesteerde tegen mijn aanstelling omdat ik volgens hem als gepromoveerd psycholoog/gedragstherapeut te hoog was opgeleid: niemand in de Riagg Zuidoost was gepromoveerd. Voor een afdeling met 'onderzoek' in haar vaandel leek het me niet overdreven. En de medewerkers in de betreffende afdeling - allen ervaren in de ggz - wilden mij graag als hun hoofd. Wel vroeg een van hen bezorgd of ik mij gemakkelijk de kaas van het brood liet eten. "Nee", was mijn antwoord. Ik besteedde er niet veel aandacht aan. Pas later zou ik de diepere betekenis van die vraag begrijpen.
Zo kreeg ik een boeiende baan in een multiculturele wijk met (in 1991) 67 verschillende nationaliteiten waar – net als elders – veel leed was maar waar het te midden van die mix van culturen ook zinderde van leven. 

* De Riagg Zuidoost is inmiddels opgegaan in Arkin GGZ Amsterdam. Riagg is afkorting van Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg. Er bestonden destijds 59 Riagg's.

Gekkenhuis

Hoe kon ik weten dat de wereld van de Riagg Zuidoost vreemder was dan fictie? Dat de werkelijkheid in de organisatie vaak zo bizar was dat ik die met geen mogelijkheid zelf had kunnen verzinnen? Dat ik in een gekkenhuis was beland? 

Huisvesting

De Riagg Zuidoost bevond zich aan de Ganzenhoef 5a in de Bijlmermeer, een wijk in het stadsdeel Amsterdam Zuidoost, de regio die ze bediende. Inmiddels bestaat het gebouw niet meer. De huisvesting was abominabel. Het geheel gelijkvloerse stenen gedeelte van het gebouw was deels inpandig en gelegen onder de Bijlmerdreef, reden waarom de Riagg in de regio 'de bunker' werd genoemd. Tussen de Bijlmerdreef en de Riagg huisden vele zwerfkatten. Om vanaf de metro naar de Riagg te komen, moest je door een donkere doorgang lopen. Het stenen pand was verbonden met een aantal geschakelde bouwketen. Een wirwar van gangen verbond tientallen behandelkamertjes in hoofdbouw en de keten. Mijn werkkamer, die ik deelde met een andere medewerker in mijn afdeling, bevond zich in een van de bouwketen en keek uit op een kaal binnentuintje. De noodbehuizing stond niet stevig. Als iemand door de gang langs de keten liep, wiebelden ze zachtjes heen en weer. Tegenover de Riagg bevond zich de kinderboerderij De Gliphoeve van waaruit ik op mijn kamer met regelmaat het gekrijs van pauwen hoorde.

Archieffoto Ganzenhoef vanuit de lucht (van de Riagg Zuidoost zelf zijn geen foto's beschikbaar).

Archieffoto Ganzenhoef. Het gebouw van het nabijgelegen Wijkopbouworgaan kwam overeen met de huisvesting van de Riagg in Amsterdam Zuidoost  

Comfortabele dependance voor de afdeling Psychotherapie. In de 59 Riagg's bestonden - naast de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek - drie behandelafdelingen: Psychotherapie (gericht op groei en inzicht), Sociale Psychiatrie (de grootste afdeling, gericht op concrete sociaal-maatschappelijk problemen) en Jeugdzorg. De afdeling Psychotherapie van de Riagg Zuidoost bevond zich niet in de Bijlmermeer maar in een dependance in Diemen, een gemeente ten oosten van Amsterdam op kilometers afstand van het hoofdgebouw waar belangrijk minder mensen met een migratieachtergrond woonden dan in de regio Zuidoost. De dependance was een licht en goed onderhouden nieuwbouwpand. De comfortabeler huisvesting had te maken met de hoge status die de afdelingen Psychotherapie zichzelf toeschreven toen ze in 1982 als Instituut voor Multidisciplinaire Psychotherapie (IMP) in de Riagg's opgingen. Teneinde hun status aparte te benadrukken noemden die afdelingen zich ook wel Organisatorische Eenheid voor Psychotherapie (OEP) - een van de rest van de Riagg's afgescheiden sectie. Lees hieronder meer over de voorgeschiedenis van de OEP's in het witte kader Terugblik.

De afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek in de 
Riagg's  i.h.a. 

De afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek in de 59 Riagg's hadden de volgende taken:

De wereld waarin de cliënt leeft
De vernieuwing van de hulpverlening was nodig omdat de behandelafdelingen doorgaans weinig of geen hulp verleenden bij concrete psychische problemen waaronder trauma's en klachten op sociaal-maatschappelijk terrein (waarover hieronder meer). In iedere Riagg legde de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek andere accenten. Mijn afdeling hield zich voornamelijk bezig met hulp aan vrouwen, ouderen en mensen met een migratieachtergrond. Andere Riagg's richtten zich op bijvoorbeeld hulp aan vluchtelingen, cliënten met arbeidsgerelateerde problemen of kinderen van ouders met psychiatrische stoornissen. Maar alle afdelingen benadrukten dat behalve aan innerlijke psychische processen óók aandacht moest worden besteed aan de gebeurtenissen in de buitenwereld die hadden bijgedragen aan het ontstaan en de instandhouding van de psychische problemen; dat er niet alleen aandacht moest worden besteed aan de wereld die in de cliënt leeft, maar ook aan de wereld waarin hij of zij leeft. 

Samenwerking
Vaak werkten de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek samen met huisartsen, bedrijfsartsen, buurthuizen, onderwijsinstellingen, werkgevers, politie, de Raad voor de Kinderbescherming, de Rutgers Stichting en het UWV.

De afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek in de 
Riagg Zuidoost

Als afdelingshoofd diende ik de boven opgesomde afdelingsactiviteiten in goede banen te leiden. Verder vergaderde ik om de week in het centrale management met de directeur en mijn collega-afdelingshoofden Sociale Psychiatrie, Psychotherapie en Jeugdzorg. In het behandelteam voor vrouwen en meisjes nam ik als adviseur deel aan de cliëntbesprekingen en leidde ik samen met anderen een groep voor vrouwen met psychosomatische klachten. Ik zette bijzondere projecten op waarvoor ik subsidie aanvroeg, bijvoorbeeld voor een lezingencyclus over de positie van zwarte vrouwen. Met de afdelingshoofden Preventie, Innovatie & Onderzoek van de vier overige Amsterdamse Riagg's had ik maandelijks overleg. Voorts was ik vertegenwoordiger van de Riagg Zuidoost in het Amsterdamse project Recht op veiligheid ter preventie van seksueel misbruik bij basisschoolkinderen. Later deed ik in het kader van een artikel over de hulp in de Riagg Zuidoost na de Bijlmervliegramp onderzoek naar cliëntendossiers. In deze veelzijdige baan verwierf ik een diepgaand inzicht de Riagg-organisatie en -hulpverlening.

"Stiefkind"

De Riagg Zuidoost was de eerste Riagg in Nederland. Niet lang na mijn aanstelling bestond de instelling tien jaar. Dat werd met lezingen, hapjes en drankjes gevierd. Ik belandde naast een jonge sociaal psychiatrisch verpleegkundige die ik nog niet kende. Met een grijns zei hij: "Jij moet straks alles opruimen en schoonmaken." Ik was verbaasd over zo'n flauwe grap. 
Kort daarop werd ik door het afdelingshoofd Psychotherapie geïnformeerd over de verhoudingen in de Riagg. Tijdens een kennismakingsgesprek in het pand in Diemen legde hij mij uit dat zijn afdeling de hoogste status in de organisatie had en dat mijn afdeling het "stiefkind" van de Riagg was. 
Ik was in de ogen van mijn collega's dus een Assepoester: een stiefkind dat vuile huishoudelijke karweitjes moest opknappen.

naar inhoud

"Argwaan tegen zogenaamde vernieuwingen"

In het archief van mijn halsoverkop vertrokken voorganger vond ik kort daarna een notitie die het afdelingshoofd Psychotherapie een jaar eerder had geschreven ten behoeve van een studiedag over het functioneren van de Riagg Zuidoost. Hierin las ik hoezeer hij aan de status van het voormalige IMP, het Instituut voor Multidisciplinaire Psychotherapie waar hij voorheen werkte en dat als afdeling Psychotherapie in de Riagg was opgegaan, gehecht was. En ook hoezeer hij gekant was tegen iedere vorm van vernieuwing van de hulpverlening:

"De psychotherapeuten brachten bij het ontstaan van de Riagg's de gewoontes en opvattingen van hun eigen instituut mee. Daar verdiende je goed. Het wás wat dat je daar werkte! De afdeling Psychotherapie wordt dan ook nog steeds gekenmerkt door een argwaan tegen zogenaamde nieuwe opvattingen."

Hieruit leidde ik af dat de innovatie die mijn afdeling voorstond wat hem betrof bij voorbaat gedoemd was. Zie ook hieronder: Terugblik.

B. Minachting voor preventie, innovatie en onderzoek

Al snel begreep ik dat de uitlatingen van mijn collega's die ik onder "Stiefkind" beschrijf, pasten bij een houding die de behandelafdelingen tegenover de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek innamen. Daarvoor ontdekte ik twee redenen: 

1. Preventie van psychische problemen. Er werd in de Riagg's alom een onderscheid gemaakt tussen 'preventie' en 'curatie'. 'Curatie', hetgeen 'genezing' betekent, stond voor het werk van de behandelafdelingen, ook wel 'curatieve afdelingen' genoemd. De medewerkers in de curatieve afdelingen vonden dat hun werk, dat in principe was gericht op de genezing van psychische problemen, een hoge status had. In hun behandeling hadden zij de behoefte om zich met wat doorging voor "dieptepsychologie" te onderscheiden (waarover later meer onder "Puzzelen"). Daarmee vergeleken vonden zij de preventie van psychische problemen onbeduidend en onbenullig. Het begrip 'preventie' stond in de ggz gelijk aan 'inferieur'. Of hij of zij nu een gekwalificeerde behandelaar was of niet, in de ggz kon een medewerker van een afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek per definitie rekenen op minachting. Zie ook het interview met de hoogleraar Preventie Clemens Hosman.

2. Innovatie van de hulpverlening. Zoals gezegd, was er voor de innovatie van de hulpverlening samenwerking nodig tussen de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek enerzijds en de behandelafdelingen anderzijds. De meeste hulpverleners in de Riagg's hadden echter weinig op met de innovatieprojecten van de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek. De reden was dat in die projecten de nadruk lag op  concrete, in de buitenwereld opgelopen trauma's en sociaal-maatschappelijke problemen zoals discriminatie van mensen met een migratieachtergrond, trauma's van vluchtelingen en geweldsproblematiek bij vrouwen - d.w.z. op de wereld waarin de cliënt leeft - terwijl de behandelafdelingen zich bij voorkeur op innerlijke psychische processen richtten - d.w.z. op de wereld in de cliënt. Dat belangenconflict was, net als in andere Riagg's, voor de behandelafdelingen aanleiding om mijn afdeling niet serieus te nemen of zelfs te boycotten. 

naar inhoud

Zelfs de Riagg-directies deden mee aan de boycot van de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek. Het dedain was zo wijd verbreid dat het ook in de redacties van vakbladen speelde. Zo vernam ik van een collega-psycholoog, die een tijd redactielid van het Maandblad Geestelijke volksgezondheid was geweest, dat de hoofdredacteur van het blad de mening van medewerkers in de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek over de hulpverlening in het geheel niet serieus nam want die zouden volgens hem "nog nooit een patiënt hebben gezien".

Uiteindelijk leidde deze houding tot de teloorgang van de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek in de ggz. Vele jaren later zou de roep om preventie van psychische problemen weer gaan klinken - en steeds luider. Daarover meer aan het slot van mijn persoonlijke ervaringen onder De teloorgang van de afdelingen Preventie, Innovatie en Onderzoek.

"De kaas van het brood"

Na deze ontdekkingen dacht ik terug aan een vraag die de medewerker Registratie & Onderzoek in mijn afdeling mij tijdens een van de sollicitatiegesprekken had gesteld. Zij vroeg toen of ik mij gemakkelijk de kaas van het brood liet eten. Nu kreeg die vraag betekenis. De afdeling had behoefte aan een hoofd dat zich niet aan de kant liet zetten; aan een zelfbewust en weerbaar persoon; aan iemand die voor hen in het centrale management de kastanjes uit het vuur haalde. 

De medewerkers in mijn kleine afdeling voelden zich betrokken bij de hulpverlening en stelden zich tegenover de Riagg-clientèle empathisch op. Ze wijdden zich met grote inzet aan hun werk. Als afdelingshoofd gedroeg ik me zorgzaam. Als ervaren publicist in de wetenschap hielp ik hen met hun interne en externe publicaties. Wanneer hulpverleners het werk van mijn naaste collega's boycotten, negeerden of afkraakten, toostte ik hen. Ik moedigde hen aan in zichzelf te blijven geloven en hun idealen trouw te blijven. Dat was soms geen sinecure. Zo barstte een van de medewerkers een keer in een huilbui van machteloze woede uit omdat hij geen greintje respect voor zijn werk kreeg.

Anderhalf jaar later, na de Bijlmervliegramp van 4 oktober 1992 die vlakbij de Riagg Zuidoost plaatsvond, werd echter duidelijk dat de goede band en loyaliteit in de afdeling grenzen kende. Toen zagen mijn naaste medewerkers liever dat ik mij wel de kaas van het brood liet eten (zie 4. De ontwikkelingen na de Bijlmervliegramp).

naar inhoud

naar inhoud

In de rol van toeschouwer gedwongen

Vanwege het belangenconflict tussen mijn afdeling en de behandelafdelingen had ik zowel in het centrale management als in het behandelteam voor vrouwen en meisjes weinig in te brengen. Ik werd terugkerend fel "op mijn plaats" gezet. Aldus beschermden de hulpverleners hun privileges in de behandelkamer. Daar werd geen bemoeienis getolereerd. En zo werd ik in zowel het management als het vrouwenteam in de rol van toeschouwer gedwongen. 

naar inhoud

"Wat doe je hier eigenlijk?"

Zes weken na mijn aanstelling vroeg het afdelingshoofd Jeugdzorg mij in een vergadering van het centrale management: "Zeg eens, wat doet jouw afdeling eigenlijk?" "Ja, vertel eens", vielen de anderen hem bij. Vervolgens kreeg ik de nogal premature opdracht om de taakstelling van mijn afdeling te beschrijven. Ook wilden mijn collega's weten wat de relatie van mijn afdeling met de overige drie afdelingen was. Ik was verbaasd. Was de bestaansgrond van de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek in het geding? Ik vroeg me af waarom de Riagg mij überhaupt had aangesteld. Maar ik werkte nog kort in de organisatie en liet mij niet kisten. De opdracht leidde tot veel overwerk. Het voordeel was dat ik mij snel en grondig kon inwerken en aardig wat leerde over de veelkleurige bevolking van het stadsdeel Amsterdam Zuidoost. Ik schreef de nota met plezier. Toen ik de tekst – voorzien van theorie en literatuurverwijzingen – in het managementoverleg presenteerde, zei het afdelingshoofd Psychotherapie dat ik een veel te rooskleurig beeld van mijn afdeling had geschetst. Want, zo meende hij, zoveel stelde mijn afdeling niet voor. 

Diepgewortelde angst

Als verbaasde toeschouwer in het management kon ik het denigrerende gedrag het afdelingshoofd Psychotherapie van mij af laten glijden. Want ik begreep dat hij het voortkwam uit angst voor vernieuwingen. Hoe diepgeworteld de angst van de afdeling Psychotherapie voor de initiatieven van mijn afdeling was, besefte ik na de Bijlmervliegramp. Het centrale management voerde toen diverse noodzakelijke vernieuwingen door die mijn afdeling al langer voorstond. De psychotherapeuten, de meest behoudende hulpverleners, reageerden daarop met ontsteltenis. Dat was voor het afdelingshoofd Psychotherapie aanleiding tot verregaand machtsmisbruik.

naar inhoud

C. Angst, "dubbeldenken" en seksisme in het management

Angst en achterdocht

Uit de paperassen in het archief van mijn voorganger maakte ik op dat er in de  Riagg al jarenlang interne twisten woedden. Zo las ik in een open brief van de ondernemingsraad aan directeur en afdelingshoofden dat er verschillende medewerkers ziek waren van het werkklimaat en dat er tussen de afdelingen in toenemende mate polarisatie optrad. 
Tijdens het tweewekelijks overleg tussen directeur en afdelingshoofden heerste een sfeer van angst, achterdocht en vijandigheid. Beslissingen werden genomen op grond van willekeur en macht. Zaken die er echt toe deden, met name inhoudelijke kwesties over de hulpverlening, ging het management uit de weg. Aan het daaruit voortvloeiende onpersoonlijke en omslachtige beleidsjargon kon ik soms geen touw vastknopen. Hieronder een voorbeeld dat rechtstreeks is opgetekend uit de mond van de directeur.

naar inhoud

Riagg-taal

De opdracht om "schizofreen te leren denken"

Tijdens mijn proefperiode plaatste ik eens een kritische noot bij dat gebrek aan inhoudelijke sturing. Er viel een ijzige stilte. Na afloop van de vergadering vroeg ik het afdelingshoofd Sociale Psychiatrie, een vrouw die mij van de afdelingshoofden het minst onvriendelijk toescheen, waarom mijn opmerking werd genegeerd. Zij legde mij uit dat in het managementteam alleen nog maar neutrale, huishoudelijke zaken werden besproken. Inhoudelijke kwesties over de hulpverlening ging het management uit de weg. Die waren te bedreigend.
Onmiddellijk na de vergadering riep de directeur mij op het matje. Hij maande mij "een beetje schizofreen te leren denken". Zo niet dan zou er geen contract komen. Ook het afdelingshoofd Sociale Psychiatrie bleek ontstemd te zijn. Later vernam ik van een organisatieadviseur dat zij mij vanwege mijn opmerking "een horzel" vond. 

Ik moest de schijnvertoning in het management dus openlijk beamen en mijn oprechte betrokkenheid bij de hulpverlening verheimelijken. M.a.w.: om in de ggz naar tevredenheid te functioneren, moest ik mezelf in tweeën splijten. Ik vroeg me af welke gevolgen een dergelijke gespletenheid in de organisatie voor de hulp aan cliënten had. 

naar inhoud

"Dubbeldenken"

Het hierboven beschreven voorval was geen incident. Overal in de organisatie signaleerde ik dezelfde gespletenheid. De organisatie legitimeerde wat George Orwell in zijn roman 1984 uit 1949 'dubbeldenken' noemt: 

"Dubbeldenken is het vermogen om er in de geest tegelijkertijd twee tegenstrijdige overtuigingen op na te houden en ze allebei te aanvaarden. Het moet een bewust proces zijn, anders zou het niet nauwkeurig genoeg zijn, maar het moet ook een onbewust proces zijn, anders zou het een gevoel van bedrog en schuld met zich meebrengen."

1984 speelt zich af in de fictieve totalitaire staat Oceanië. De mensen leren 'dubbeldenken' via groepsdruk, vanuit de behoefte 'erbij' te 'horen'. 

Een paar voorbeelden van "dubbeldenken" in de Riagg die rechtstreeks aan de praktijk zijn ontleend:

Een afdelingshoofd laat zich binnen de eigen afdeling kritisch uit over een cliëntonvriendelijke maatregel. Als lid van het centrale Riagg-management besluit het hoofd dezelfde maatregel te ondersteunen.

Een medewerker is in team A ondergeschikt aan een collega en in team B de baas van diezelfde collega. In zijn ondergeschikte positie krijgt hij van zijn collega een opdracht die hij liever niet uitvoert. In team B kan hij als baas van die collega diezelfde opdracht ongedaan maken.

naar inhoud

In de managementvergaderingen kon de directeur zomaar, zonder aanleiding, tegen mij uitvallen. Weliswaar schrok ik daarvan maar zijn gedrag was zo onredelijk dat ik het steeds vrijwel direct als een ongerijmdheid naast me neer kon leggen. Met mij had het niets te maken. Bovendien was ik inmiddels wel wat gewend. Op een keer, toen de directeur weer eens tegen uitviel, vroeg ik hem beleefd niet zo te schreeuwen. Dat zou een nieuwe directeur later tegen mij gebruiken.

Mijn collega-afdelingshoofden zwegen tijdens deze scènes steeds in alle talen. Ze hadden immers niet veel met mij als afdelingshoofd op. Ik vermoedde dat de uitvallen van de directeur fungeerden als bliksemafleider. Dat ze afleidden van de hoogspanning in de vergaderingen. Dat ze zelfs welkom waren.
Dat de uitvallen mogelijk een diepere grond hadden, bleek uit het volgende voorval.

Seksisme

Op een keer werd ik onderweg naar de Riagg in de metro door een Noord-Afrikaanse man in het gezicht geslagen. Omdat ik lang donker haar heb en een tamelijk lange jas droeg, zag hij mij vermoedelijk aan voor een Noord-Afrikaanse vrouw en wilde hij mij berispen voor het feit dat ik geen hoofddoek droeg. Een politieagent was getuige van het incident en verzocht mij aangifte te doen. Dat deed ik. Om die reden miste ik een vergadering in de Riagg. Toen ik mij bij aankomst excuseerde en vertelde wat er was gebeurd, zei de directeur: "Je vraagt er ook om." Volgens de directeur had ik de klap in mijn gezicht dus over mijzelf afgeroepen. Het was mijn eigen schuld. Daarmee toonde hij zich even seksistisch als de man die mij had geslagen.
Was dat nu een directeur van een instelling voor geestelijk gezondheidszorg? De Riagg had mij aangesteld om de hulp aan vrouwen en meisjes te verbeteren en ontving er subsidie voor, maar de directeur maakte een oerseksistische opmerking: als je als vrouw wordt geslagen, is het je eigen schuld.

Cliënt (links) en hulpverlener

Cliënt (links) en hulpverlener

Een verbitterde directiesecretaresse

Er was slechts één medewerker in de Riagg die zag hoe onredelijk ik werd behandeld. En dat was de directiesecretaresse die steeds als notulist bij de managementvergaderingen aanwezig was. Ze gaf daar echter op een curieuze manier blijk van. Al snel na mijn aanstelling kwam ze na het werk regelmatig op mijn kamer. Dan stelde ze mij op een verwijtende toon retorische vragen. "Zie je niet wat er gebeurt?", "Hoe kun je hier in godsnaam werken?", "Wat denk je hier te kunnen bereiken?" Ik vond haar bezoekjes belastend maar had ook met haar te doen. Ik begreep dat ze verbitterd was en haar verbittering op mij projecteerde. Ik probeerde steeds vriendelijk te antwoorden wat mijn plannen en ideeën voor de afdeling waren. Ik was immers nog maar pas in dienst.
Nadat de ziekte van de organisatie in volle omvang tot mij was doorgedrongen, was ik afwisselend geschokt, geamuseerd, verbijsterd, verontwaardigd, waakzaam, analytisch en strijdvaardig. Maar verbittering kreeg geen vat op me.

D. Een ontluisterend organisatieadviesrapport

In juni 1991, toen ik nog geen vier maanden in de Riagg Zuidoost werkte, verscheen een organisatieadviesrapport met de titel De toekomst kijkt achterom. Dat rapport was het resultaat van de derde adviesronde van een  organisatieadviseur in de Riagg Zuidoost. Hij concludeerde het volgende:

"De Riagg Zuidoost heeft een januskop: er is een gezicht naar buiten en een gezicht naar binnen. Het gezicht naar buiten oogt redelijk normaal en verantwoord. Het gezicht naar binnen is de absolute schaduwzijde."

Janus is een Griekse god met twee gezichten. Iemand die onoprecht en hypocriet is, heeft in figuurlijke zin een januskop.  

Zoals uit mijn relaas zal blijken, had de organisatieadviseur geen beter beeld van de Riagg Zuidoost kunnen schetsen.

Verder merkte hij op:

Herkenning. De Riagg-medewerkers herkenden zich in de beschrijving van de organisatieadviseur. Men was opgelucht dat de misstanden eens helder op papier waren gezet, ook al ging het volgens hen om een bevestiging van een eerder rapport.

Verbeteringsprogramma. De adviseur beval een "intensief verbeterings-programma in de hele instelling" aan. Een simpele vervanging van de directeur achtte hij niet zinvol want "de problematiek zit veel dieper verweven in de instellingscultuur". 

Desondanks besloot het bestuur om de arbeidsovereenkomst met de directeur per 1 april 1992 te ontbinden en een nieuwe directeur aan te stellen. 

Ook misstanden in andere Riagg's. De organisatieadviseur werd destijds in meerdere Riagg's binnengehaald. Want ook in andere Riagg's woedden ernstige organisatieproblemen. 

Hoe gezond is de geestelijke gezondheidszorg voor de geest? Ik vroeg mij af hoe een hulpverlener in zo’n geestelijk ongezonde werksfeer zorg dragen voor de geestelijke gezondheid van anderen. Hoe kon een hulpverlener een cliënt helpen diens problemen op te lossen als hij of zij de problemen met zijn/haar collega’s niet eens aankon?

 

Hulpverlener met Onbewuste

Geïnspireerd op de ets van Goya El Sueño de la razón produce monstruos (De slaap van de rede brengt monsters voort) uit diens serie Los Caprichos. Op die ets beeldt Goya zich af als iemand die droomt, omringd door vleermuizen, symbolen van duisternis en onwetendheid,.

naar inhoud

De zondebokken van de Riagg's Veel Riagg-medewerkers waren niet opgewassen tegen het bovenbeschreven werkklimaat: uit het onderzoeksrapport van het Trimbos-instituut Aan het werk uit 1993 bleek dat juist in de geestelijke gezondheidszorg veel werknemers wegens psychische problemen langdurig ziek of afgekeurd waren. Zieke en voormalige werknemers hadden vaak kritiek op de organisatie. De onderzoekers van het Trimbos-instituut merkten op dat afwezige werknemers door hun collega's meestal werden gezien als de oorzaak van de slechte werfsfeer. Met andere woorden: ze werden gebrandmerkt als zondebok.

naar inhoud

Het betere werk Als het met de arbeidssatisfactie van veel Riagg-medewerkers niet bijster goed was gesteld, is niet verwonderlijk dat zij geen adequate hulp verleenden bij arbeidsproblematiek: in 1994 zou uit het onderzoeks-rapport van het Trimbos-instituut Riagg en werk blijken dat bij 81% van de werkende Riagg-cliënten sprake was van arbeidsgebonden problemen maar dat de hulpverleners niet in staat waren praktijkgerichte hulp te bieden.  Uit recent onderzoek blijkt dat arbeidshulpverlening nog steeds een thema is waaraan de ggz aandacht zou dienen te besteden: In januari 2020 publiceerde de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) het rapport Het betere werk. De nieuwe maatschappelijke opdracht.* Daarin stelt de Raad: "Mensen werken om geld te verdienen, maar werk geeft ons ook zelfrespect, een identiteit en het gevoel deel uit te maken van de samenleving". Volgens de WWR is er in Nederland te weinig aandacht voor de kwaliteit van werk. Zo ervaart de helft van de werkenden in ons land een gebrek aan autonomie. Dit houdt onder meer verband met het toenemende aantal mensen met burn-out klachten. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) schat dat ongunstige arbeidsomstandigheden in ons land ongeveer 5 procent van de totale ziektelast veroorzaken. *Engbersen, G. e.a. (2020). Het betere werk. De nieuwe maatschappelijke opdracht. Den Haag: Wetenschappelijk Raad voor het Regeringsbeleid (WRR).

Zoals het kader hieronder laat zien, lijk ik met deze analyse mijn tijd vooruit te zijn geweest.

naar inhoud

Terug naar mijn persoonlijke ervaringen in de Riagg Zuidoost.

Op 1 april 1992 vierden de overige 58 Riagg's hun tienjarig jubileum. Tot de feestelijkheden in de Utrechtse Jaarbeurshallen behoorde een optreden van het Werkteater (een theatergezelschap dat van 1970 tot 1987 bestond) met een aantal sketches over de hulpverlening. Ik vond ze raak en geestig, en lachte dan ook hartelijk. In de bomvolle zaal kon de voorstelling nog twee of drie andere personen een lach ontlokken maar verder bleef het doodstil. Dit gebrek aan humor en relativeringsvermogen heb ik ook in de Riagg Zuidoost vaak gesignaleerd. De auteurs van het hierboven genoemde rapport Aan het werk noemden dit gebrek zelfs als een van de ziekmakende factoren in de ggz.

naar inhoud

Grimmig en anarchistisch

Zoals gezegd, naar aanleiding van het organisatieadviesrapport over de Riagg Zuidoost De toekomst kijkt achterom besloot het bestuur de arbeidsovereenkomst met de directeur te ontbinden. Deze vertrok pas tien maanden later. Hangende zijn ontslag ontstond in de Riagg een machtsvacuüm. Er was verwarring over de status van het overleg in het centrale management. Toen de directiesecretaresse ontslag nam, besloot de demissionaire directeur zelf te notuleren. Het afdelingshoofd Psychotherapie was achterdochtig en maakte "schaduwnotulen". Het afdelingshoofd Jeugdzorg zei zijn vertrouwen in de directeur op en zag af van deelname aan het centrale management. Het afdelingshoofd Sociale Psychiatrie meldde zich ziek.
Tussen de muren van de veelal inpandige ruimtes broeiden de emoties. Gefluister en gekonkel in de gangen en de kantine. Kliekjes werden gevormd en vielen weer uit elkaar. Overal ontstonden ontstekingshaarden. Die laaiden regelmatig hoog op. Op de meest onverwachte plekken ontstonden uitbarstingen. De sfeer was, kortom, grimmig en anarchistisch. Hieronder volgt een voorbeeld.

Rel

Ten behoeve van een groepstraining voor vrouwen had ik de groepsruimte op de woensdagochtend vanaf negen uur gereserveerd. Een psychiater die de gewoonte had daar iedere ochtend om negen uur met een paar anderen een half uur te overleggen, sprong uit zijn vel. Als de maatregel niet ongedaan werd gemaakt, zou hij serieus overwegen uit de Riagg op te stappen. In een gesprek met hem probeerde ik uit te leggen dat alle procedures voor reservering van de ruimte waren gevolgd en dat de groepstraining in geen enkele andere ruimte kon plaatsvinden. Ook dat de training niet later kon beginnen vanwege de kinderopvang van deelnemende moeders. Daarop werd hij witheet. In een gang waar hulpverleners en cliënten af en aanliepen, schreeuwde hij luidkeels tegen mij dat groepstrainingen hem "geen ruk en geen fuck" konden schelen en dat wat ik vond hem "worst zou wezen". Daarna beende hij driftig weg. Het werd een rel waaraan in diverse geledingen van de Riagg meerdere vergaderingen werden gewijd. Uiteindelijk kon ik de groepsruimte gebruiken waarvoor hij was bedoeld: voor groepsbijeenkomsten.

naar inhoud

Psychoterreur

Ik vroeg me af hoe zo'n heetgebakerde psychiater met zijn cliënten omging. Later hoorde ik hem toevallig eens in de kantine tegenover collega's opscheppen over hoe hij een cliënt had behandeld. Tijdens een van de hulpverleningssessies vermoedde hij dat zijn cliënt - tegen de afspraak in - heroïne had gebruikt. Dit wilde hij via de urine controleren. De vrouw weigerde deze controle. De psychiater zette haar extreem onder druk door te zeggen: "O, ik heb de tijd! Dan wachten we rustig een uurtje of drie..." Hier is in het geheel geen sprake meer van hulpverlening. Dit is psychoterreur. 

Psychoterreur

naar inhoud

---

E. Verzoek om notities over de Riagg-cultuur

In deze explosieve periode gaf de organisatieadviseur in het kader van zijn verbeteringsprogramma individuele begeleiding aan de directeur en de afdelingshoofden. Hij verzocht de afdelingshoofden hun visie op de Riagg-cultuur op schrift te stellen. Ik werkte toen inmiddels een half jaar in de Riagg Zuidoost. Hieronder volgen mijn notities.

Zwemmen in stroop. Er wordt teveel gepraat, vergaderd en overlegd over procedures, regels, grenzen en onderlinge machtsbetrekkingen. Hierover ontstaat vaak een Babylonische spraakverwarring. Over meningsverschillen kan niet worden gesproken zonder te verzanden in procedures en regels. Interpretatieverschillen en onenigheid hierover vormen aanleiding tot nóg strakkere regels, voorschriften, procedures en vele lijvige beleidsnota's. Dit gaat ten koste van de inhoud van het werk. Ik moet zwemmen in stroop.

Riagg-taal. Het jargon waarvan men zich in de Riagg bedient is ondoorzichtig, dor, onpersoonlijk en bomvol afkortingen; is ver verwijderd van concrete onderwerpen die er in de hulpverlening toe doen en niet in de werkelijkheid verankerd. Bijzaken worden verward met hoofdzaken. Teksten hebben vaak kop noch staart. Een heldere analyse, een duidelijke visie en ondubbelzinnige conclusies zal men in de Riagg’s zelden op papier aantreffen. De Riagg-taal camoufleert het gebrek aan communicatie en visie, en maskeert het onvermogen om zich met de inhoud van de hulp bezig te houden.

naar inhoud

Papiermolen. In de Riagg leggen de medewerkers alles op papier vast. Dagelijks worden er stapels formulieren ingevuld, beleidsnota’s, concepten, pro memories en prioriteitenlijsten opgesteld, verslagen en aantekeningen gemaakt, en agenda’s samengesteld. Van iedere vergadering, al is die nog zo onbeduidend, worden notulen gemaakt. Wat niet is opgeschreven, bestaat niet. Iedere medewerker krijgt niet alleen alle verslagen, beleidsnota’s, notulen, concepten enzovoort van zijn eigen afdeling in zijn postvak, maar ook de paperassen van alle andere afdelingen. Dit alles in Riagg-taal en doorspekt met afkortingen. Hierdoor devalueert het geschreven woord. Men gaat onzorgvuldig lezen. Of leest helemaal niet meer.

naar inhoud

Commissies. De behandelafdelingen zijn onderverdeeld in diverse teams. Aan het hoofd daarvan staan teamcoördinatoren. Daarnaast bestaan in de Riagg tal van - al dan niet tijdelijke - teams, commissies en overlegorganen die onder leiding staan van speciaal daarvoor aangewezen functionarissen. Tevens zijn er vele zogeheten aandachtsfunctionarissen voor specifieke cliëntgroepen. De ingewikkelde organisatiestructuur dwingt de Riagg-medewerkers om hun taken in de verschillende teams, commissies of overlegorganen strikt gescheiden te houden. Dit is vaak aanleiding tot strubbelingen.

 

naar inhoud

Creatief boekhouden. Iedere Riagg-werknemer is verplicht om dagelijks per tijdseenheid te registreren wat hij of zij die dag had gedaan - in sommige gevallen zelfs per iedere tien minuten. De medewerker moet bijvoorbeeld aangeven hoe lang een contact met een cliënt duurde, wat de aard van dat contact was, dat wil zeggen: ging het om een 'intake', om een 'begeleidend gesprek', om een 'preventieve ingreep', om een 'behandeling', enzovoort. Van de overige activiteiten dient hij of zij na te gaan of die vallen in categorieën als 'signaleren en doorgeven’, 'beleidsontwikkeling', 'verslaglegging', 'overleg', 'voorlichting', 'consultatie', 'netwerkontwikkeling' en ga maar door. Beslist geen elkaar uitsluitende categorieën. Tussen het werk door steeds aantekeningen van de tijdsbesteding maken, is voor de werknemer lastig. Om aan het eind van de dag nog te registreren hoeveel tijd hij of zij aan wat had besteed, is ook ondoenlijk. De werknemer is moe en wil naar huis. Hij/zij is al bekaf van het voortdurende getouwtrek in de organisatie. Zo’n registratiesysteem wekt alleen maar extra irritatie op. Het is dan ook geen wonder dat lang niet alle Riagg-medewerkers hier een gewetenskwestie van maken. Of dat sommigen er gewoon de hand mee lichtten. Iemand die een half uurtje lekker met een collega heeft zitten kletsen, noteert drie maal tien minuten 'signaleren en doorgeven’. Voor de financiers zijn de productiecijfers van de Riagg’s indrukwekkend. Het aantal gedraaide uren zegt echter niets over (de inhoud van) het werk. Maar misschien wel iets over de creativiteit van de Riagg-medewerkers.

naar inhoud

Verzonnen productiecijfers. Soms voeren medewerkers uit een afdeling systematisch uren op voor werkzaamheden, die in die afdeling in werkelijkheid niet of nauwelijks worden verricht. Dit om die werkzaamheden en de daarbij behorende geldpot van een andere afdeling af te troggelen. Meestal is de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek daarvan de dupe. Als hierover meningsverschillen ontstaan, komen verzonnen productiecijfers op tafel, de 'berekeningen', de 'statistieken' en de 'tabellen'.

Geen eigen visie. Een eigen visie op de hulpverlening wordt niet aangemoedigd. Integendeel. De werknemer kan over bijna geen enkel onderwerp zelfstandig een beslissing nemen. Iedere activiteit dient in uiteenlopende teams, commissies en overlegorganen met anderen besproken te worden. Wie zich onderscheidt, wordt door zijn of haar collega’s onder druk gezet om zich naar de meerderheid te voegen. Nieuwe, frisse ideeën worden in rituele vergaderingen net zolang vermalen totdat ze zijn 'wegvergaderd'. Vrijwel niemand staat nog op om een persoonlijk geluid te laten horen. 

 

Identificatie

Ondanks alle strubbelingen identificeerden de meeste medewerkers zich met de organisatie. Uit een landelijke enquête van het Trimbos-instituut bleek dat zij zich in de Riagg in het algemeen prima op hun gemak voelden. Zij waren er zelfs trots op om in de Riagg te werken.

naar inhoud

---

 

F. Verzoek om cartoons 

Zelf kon ik mij onmogelijk met de Riagg identificeren. Ik beschikte - in de woorden van de organisatieadviseur - "over distantie en humor" en was "niet door het Riagg-virus besmet". Omdat ik ook beeldend kunstenaar ben, verzocht de adviseur mij met het oog op een cultuuromslag cartoons over het reilen en zeilen in de Riagg te maken en die te exposeren. Ik nam de uitdaging met plezier aan. Ik baseerde de prenten op eigen observaties in de Riagg Zuidoost en de vier overige Amsterdamse Riagg’s (waar ik regelmatig met collega’s overleg pleegde) alsmede op de kritische vakliteratuur over de Riagg’s in het algemeen. Zoals eerder aan de orde kwam, liet ik me ook inspireren door Los Caprichos, een reeks van 80 etsen door de Spaanse kunstenaar Goya (1746-1828) waarin hij de misstanden van zijn tijd aan de kaak stelt, waaronder arrogantie, hypocrisie, vooroordelen en machtsmisbruik. Er ontstonden 40 cartoons. Sommige cartoons voorzag ik van korte onderschriften. 

"Daar komt heibel van". Van de organisatieadviseur mocht ik alleen de cartoons over de Riagg-organisatie exposeren. De prenten over het contact tussen hulpverlener en cliënt moesten het ontgelden. "Want daar komt heibel van", aldus de adviseur. 
Ik was het met deze selectie niet eens: de wijze waarop de hulpverlening werd georganiseerd mocht wel aan de kaak worden gesteld, maar de hulp zelf – de bestaansreden van de organisatie – niet. Alsof organisatie en hulpverlening losgekoppeld konden worden. Alsof een cultuur van "volstrekte individualisering, verregaande onaanspreekbaarheid op gedrag en kwaliteit, verbittering naar elkaar en naar het management, en ongeloof in enige mogelijkheid tot verbetering" – woorden uit het organisatieadviesrapport – geen invloed hadden op de kwaliteit van de hulpverlening. 

Ik zag af van een expositie die slechts een beperkt beeld van de Riagg-praktijk gaf. Ik bundelde kopieën van de prenten in een ringband met de titel Toren van Babbel. De Riagg in beeld. De bundel werd gewaardeerd door zowel de medewerkers in mijn afdeling als door mijn collega-afdelingshoofden Preventie, Innovatie & Onderzoek in de vier overige Amsterdamse Riagg’s.

De kracht van de afstand. Ook al is er van een "cultuurinterventie" en expositie in de Riagg niets terechtgekomen, voor mijzelf had het maken van de cartoons een belangrijke functie: het verbeelden in prenten van wat ik om mij heen zag en hoorde, vergrootte mijn observatie- en relativeringsvermogen, en creëerde aldus meer afstand van de vaak bizarre omstandigheden in de Riagg, hetgeen mij later - onder het bewind van een nieuwe directeur - goed van pas kwam. Bovendien ontleende ik veel plezier aan het tekenen van de prenten. Het verzoek van de organisatieadviseur om cartoons te maken, is voor mij dus van grote betekenis geweest.

Vier jaar later en vele ervaringen rijker zou ik een nieuwe serie cartoons in het Amsterdam UMC, locatie AMC, exposeren, met een verrassend resultaat.* 

*Tweederde van de cartoons op deze wegpagina is weer daarna ontstaan en niet eerder geëxposeerd of gepubliceerd.

naar inhoud

Hulpverleners genieten "therapeutische onschendbaarheid" Het feit dat ik van de organisatieadviseur wel cartoons mocht maken over de organisatie van de hulp maar niet over de hulpverlening zelf is in overeenstemming met de teneur in de huidige discussie over het gebrekkig functioneren van de ggz waaronder de veel te lange wachtlijsten. In die discussie worden de manco's in de ggz door de hulpverleners steeds toegeschreven aan de bureaucratie, de overheid, de zorgverzekeraars of de soms onnodige zorgvraag van cliënten. De hulpverleners zelf lijken - net als diplomaten en regeringsleiders in hun gastland - binnen de ggz onschendbaarheid te genieten: wat zij doen en laten tussen de vier muren van de behandelkamer achter de gesloten deuren met de bordjes Niet storen is niet aan kritiek onderhevig.*  Het commentaar dat hulpverleners wel eens uit eigen gelederen krijgen, betreft hoofdzakelijk het feit dat zij liever mensen met lichte problemen dan met (complexe) trauma's behandelen alleen omdat dat voor de organisatie winstgevender zou zijn. Die kritiek betreft dus wederom de bureaucratische organisatie van de hulpverlening.  Zoals hierna in deel 2 Analyse anno 2021 aan de orde komt, blijkt uit onderzoek dat voor de voorkeur van hulpverleners voor gemakkelijke gevallen echter belangrijker redenen aan te voeren dan de bureaucratische organisatie; redenen die de hulpleners zelf betreffen maar die zelden publiekelijk worden genoemd, te weten: een gebrek aan deskundigheid, de weerstand tegen protocollair werken, de opvatting dat de psychische draagkracht van de cliënt vaak gering is, blindheid voor de gevolgen van.trauma's en last but not least de eigen onverwerkte emotionele problemen - met als resultaat draaideurgevallen die de wachtlijsten verlengen en aldus de zorgkosten verhogen.  Misschien zou er van een openbare discussie over de tekortkomingen van de hulpverleners zelf - in de woorden van de organisatieadviseur anno 1991 - "heibel komen", wellicht een veel omvangrijker heibel dan die over de manco's in de organisatie van de ggz. *Diplomatieke onschendbaarheid is bescherming tegen rechtsvervolging voor diplomaten, buitenlandse staatshoofden, regeringsleiders en ministers van Buitenlandse Zaken tijdens de uitoefening van hun functie in het gastland.

Een sneer naar de wetenschap Hoe gekrenkt hulpverleners kunnen reageren op bedenkingen bij het reilen en zeilen in de hulpverlening blijk uit een artikel in de Volkskrant van 23 mei 2020. In de rubriek Tegenpolen* stond een tweegesprek tussen arts en systeemtherapeut Flip Jan van Oenen, schrijver van het boek Het misverstand psychotherapie** en Kirsten Hauber, voorzitter van de Nederlands Vereniging voor Psychotherapie, de beroeps-vereniging van psychotherapeuten. In zijn boek betoogt Van Oenen dat therapie geen universeel redmiddel is waarmee je ingrijpende veranderingen teweeg kunt brengen en dat de hulpverlener dient te beseffen dat zijn of haar invloed beperkt is. Hoewel Van Oenen zijn visie met tal van wetenschappelijke studies en deugdelijke argumenten onderbouwt, vindt Hauber - als belangenbehartiger van de psychotherapeuten - dat Van Oenen de beroepsgroep hard aanvalt. Ze doet het boek af met een sneer: "Jouw theorie is nergens op gebaseerd." *Van Paassen, D. (2020, 23 mei). Therapie wordt overschat versus we kunnen veel problemen verhelpen. De Volkskrant. **Van Oenen, F.J. (2019). Het misverstand psychotherapie. Utrecht: Boom/De Tijdstroom

naar inhoud

naar inhoud

naar inhoud

Pseudodiagnose ofwel "riagnose"
Tijdens het dossieronderzoek concludeerde ik dat cliënten al na het aanmeldingsgesprek, wanneer ze nog maar nauwelijks hun verhaal hadden kunnen doen, in een psychiatrische categorie werden ingedeeld. De hulpverleners gebruikten daarbij soms psychiatrische etiketten die al jarenlang uit de DSM en andere psychiatrische handboeken waren geschrapt, zoals hysterie, masochisme en homoseksualiteit, etiketten die bovendien geen enkel aanknopingspunt voor de behandeling boden. Ook stuitte ik in mijn dossieronderzoek regelmatig op laatdunkende kwalificaties, soms zelfs op cynisme. Een cliënt die als kind was mishandeld, werd "theatraal" genoemd en een Afrikaanse vluchteling die met weemoed terugdacht aan zijn leven voor de politieke problemen in zijn vaderland "narcistisch". Dergelijk kwalificaties getuigden niet alleen van een gebrek aan respect en inlevingsvermogen maar boden ook - wederom - geen enkel aanknopingspunt voor de behandeling.  

De hulpverleners stelden zelden of nooit een complete diagnose volgens de gebruiksvoorschriften van de DSM. De DSM leek voor hen een soort catalogus van etiketten te zijn. Maar ook diagnostiek volgens de richtlijnen van de DSM leidt niet tot een diagnose in de zin van een 'doorweten" of een 'doorschouwen" van wat er met een cliënt aan de hand is.

Een diagnose in de Riagg was wat ik later in mijn boek Niet storen een riagnose noemde, een term voor een pseudodiagnose in de Riagg. 

naar inhoud

Kortom, wie een ander wil leren kennen, zal niet veel ontdekken als hij of zij die ander benadert met vaste gefixeerde schema's over wie die ander is.

naar inhoud

naar inhoud

Terug naar mijn ervaringen in de Riagg Zuidoost

De "klinische blik" 
Uit mijn dossieronderzoek bleek dat het afdelingshoofd Psychotherapie een centrale rol in de Riagg-hulpverlening speelde. Als zogeheten spreekuurhouder voerde hij met alle nieuwe cliënten de aanmeldingsgesprekken. Die duurden kort. Daarna stelde hij meteen een eerste diagnose, doorgaans een riagnose. Vervolgens werd de cliënt doorverwezen naar een behandelingsteam waar een andere hulpverlener een intake deed om meer zicht op de problematiek van de cliënt te krijgen. En de behandelaar was vaak weer iemand anders dan de intaker. Zonder de cliënt te hebben gezien, waren de intaker en behandelaar via het cliëntendossier dus al op de hoogte van de riagnose door de spreekuurhouder. In de dossiers zag ik dat de intaker juist die dingen opvielen die in overeenstemming waren met de riagnose van de spreekuurhouder. Evenzo verging het de behandelaar. Een riagnose werd dus steeds opnieuw bevestigd. De cliënt kwam er niet meer van af. 

Weerstand tegen de behandeling van concrete problemen, trauma's en zwarte cliënten

Evenals in andere Riagg's stond in de volwassenzorg van de Riagg Zuidoost niet de hulpvraag van de cliënt centraal maar de voorkeur van hulpverleners voor de behandeling van relatief jonge, goed opgeleide, witte cliënten met vage klachten. Zoals eerder vermeld, bestond er weerstand tegen de hulp aan zowel cliënten met een migratieachtergrond (in de regio Amsterdam Zuidoost ruim 50% van de bevolking) als cliënten met trauma's en sociaal-maatschappelijke problemen. In die gevallen meenden de hulpverleners meestal dat er onvoldoende aanknopingspunten voor een behandeling waren. (Zie ook de wetenschappelijke rapporten van het Trimbos-instituut Vraag en aanbod in de Riagg, Riagg en werk en Beroep Psychotherapeut.) 

"Oprotcontact"
Uit een rapport over de volwassenenzorg door een interim manager uit 1993 bleek dat hulpverleners in de Riagg Zuidoost hun clienten soms - wat ze respectloos noemden - een "oprotcontact" gaven, dat was een zodanige behandeling dat de ongewenste cliënten al in een vroeg stadium zelf moedeloos afhaakten. Zie ook het onderzoek Afhaken als oplossing. Drop-out bij Riagg's onderzocht (1995).

naar inhoud

"Puzzelen"
Hulpverleners uit de beide afdelingen voor de volwassenzorg hadden een voorkeur voor wat ik later in mijn boek Niet storen (1997) "puzzelen" zou noemen. "Puzzelen" is een werkwijze die tegemoetkomt aan de voorkeur van de hulpverlener om zich met een quasi Freudiaanse dieptepsychologie te onderscheiden. In het verlengde van deze voorkeur was er in de behandeling zelden of nooit sprake van concrete, klachtgerichte oefenprogramma’s of trainingen. Want daarvoor is een systematische, protocollaire aanpak nodig waarbij de hulpverlener de cliënt stapje voor stapje begeleidt om zijn of haar psychische problematiek om te buigen naar gezonder gedrag. Dat prikkelde de nieuwsgierigheid van de hulpverleners onvoldoende. Op zo'n pragmatische aanpak keken ze neer. Aldus maakten de hulpverleners van de therapie een puur intellectuele aangelegenheid, op zoek naar een vermeend verdrongen trauma in de kindertijd van de cliënt dat diens huidige problematiek zou kunnen verhelderen en tevens de nieuwsgierigheid van de hulpverlener naar het persoonlijk leven van de cliënt kon bevredigen. Daarbij was de hulpverlener geneigd de directe hulpvraag van de cliënt, die in de regel betrekking op actuele psychische problemen, te negeren. 
Als puntje bij paaltje kwam, had de dieptepsychologische benadering van hulpverleners uit alle afdelingen echter niet veel om het lijf: die benadering bleef meestal steken in een vrijblijvend gepeuter in het verleden van de cliënt.

Sigmund Freud

naar inhoud

Allesverklarende, "geniale" Freudiaanse vondsten
Ik kon mij niet aan de indruk ontrekken dat sommige hulpverleners graag zochten naar diep verborgen trauma's in de vroege kindertijd van hun cliënten in de hoop dat dit op henzelf zou afstralen. De beroemde gevallen van Freud dienden als voorbeeld. Zo ontdekte Freud tijdens een analyse dat de angsten en obsessies van een cliënt, die hij de Wolvenman noemde, het gevolg waren van het feit dat de cliënt als kleuter zijn ouders tijdens de coïtus had betrapt, waarna die cliënt angstdromen over wolven had en obsessies ontwikkelde. Wanneer zij zelf een dergelijke allesverklarende vondst zouden doen, zouden de Riagg-hulpverleners zich kunnen meten met de geniale geachte Freud (zie voorbeeld hieronder).
Overigens heeft Freud de Wolvenman niet van zijn klachten kunnen afhelpen.

 

Cliënt (links) en hulpverlener met masker van Freud

Geïnspireerd op de ets La filación (De afstamming) van Goya uit diens etsenreeks Los Caprichos. Die ets verbeeldt de maskerade in de maatschappij. IJdele mensen doen alsof zij van belangrijke personen afstammen. Men moet echter goed kijken om ook maar een verre verwantschap te ontdekken.

naar inhoud

naar inhoud

Discriminerende hulpverlening  Al in 1982 merkte Ad Beenackers, destijds onderzoeker aan de universiteit van Amsterdam, in het Tijdschrift voor Psychiatrie* op dat cliënten inde ggz niet allemaal evenveel kans maken. De reden is dat hulpverleners een voorkeur hebben voor cliënten die aansluiten bij hun eigen therapeutische belangstelling waaronder "het veranderen van persoonlijkheid van de cliënt". Gezien de voldoening die deze benadering de hulpverleners geeft en de autonomie in de behandelkamer is te verwachten dat dit proces zich voorlopig wel voort zal zetten, aldus Beenackers. Daarin heeft hij gelijk gekregen.  *Beenackers, A.A.J.M. (1982). Discriminerende hulpverlening. Tijdschrift voor psychiatrie 24, 36-48.

Taken van Riagg's overgenomen door landelijke centra Aangezien Riagg-hulpverleners weinig aandacht schonken aan de schokkende ervaringen of trauma's van hun cliënten werden in de beginjaren van de Riagg's landelijke instellingen als het Instituut voor Psychotrauma, Pharos (destijds voor hulp aan vluchtelingen en migranten), Stichting Centrum '45 (voor hulp aan mensen met een oorlogstrauma) en het Sinai Centrum (voor hulp aan mensen met trauma's van iedere aard) opgericht. Die centra gingen de leemten die de Riagg's op het gebied van traumabehandeling achterlieten, opvullen. Inmiddels zijn daar instellingen als ARQ Centrum 45 en Psytrec bijgekomen.     Zie ook de passage uit Niet storen over vluchtelingenhulpverlening:   "Een plaatsje onder de zon" voor getraumatiseerde mensen.

Analyse Terugblik op de traumabehandeling sinds WO II  Hoe kon een uitsluitend op het innerlijk van de cliënt gerichte hulpverlening in de Riagg's zo'n stevige voet aan de grond krijgen? Om dat te begrijpen, is het nodig om terug te gaan in de tijd. Aan het begin van de Tweede Wereldoorlog, kort na de Duitse invasie, werden ten behoeve van de hulp aan oorlogsslachtoffers Instituten voor Medische Psychotherapie (IMP's), opgericht. In een publicatie uit 1990 in het Maandblad Geestelijk volksgezondheid met de titel Posttraumatische stress-stoornis: de geschiedenis van een recent begrip, betoogt de hoogleraar psychiatrie in het Academische Medisch Centrum (AMC) Berthold Gersons dat psychotherapeuten destijds echter weinig aandacht voor de oorlogstrauma's van hun cliënten hadden: "In de beslotenheid van een instituut of praktijk waar de samenleving verder geen deel meer aan had en ook geen berichten meer over ontving, vond een psychotherapeutische interventie plaats, veelal ontkoppeld van een traumatisch oorlogsverleden." Het trauma van de oorlog werd – in termen van Gersons – ingeruild voor een "vroegkinderlijke emotionele oorlog" met psychoanalytische theorieën als uitgangspunt. Toen de IMP’s - onder de gewijzigde naam Instituut voor Multidisciplinaire Psychotherapie - vervolgens als afdelingen Psychotherapie in de Riagg’s terechtkwamen, schonken ze dan ook weinig aandacht aan schokkende gebeurtenissen en trauma's.* Zie ook de studie van het Trimbos-instituut uit 1993: Beroep Psychotherapeut. Het verzet van de IMP's tegen de fusie met de Riagg's was overigens fel: de psychotherapeuten vreesden het verlies van hun bevoorrechte positie als autonome hulpverleners, de controle over de selectie van hun  cliënten en een vermindering van hun salaris. In sommige opzichten was het verzet effectief: Psychotherapie kreeg een formele, afgescheiden plaats in de Riagg's als Organisatorische Eenheid voor Psychotherapie, afgekort als OEP.** Verder, zoals ik hierboven onder "puzzelen" heb beschreven, werd hun therapeutische aanpak in de Riagg's favoriet: de hulpverleners van de afdeling Sociale Psychiatrie, die tot taak hadden zich te richten op de sociaal-maatschappelijke problemen van de cliënt, identificeerden zich met de psychotherapeuten vanwege hun status en namen hun hulpverleningsmethoden over waar dat maar mogelijk was. De angst van de psychotherapeuten om ten onder te gaan in de Riagg's was dus ongegrond. *Gersons, B. (1990). Posttraumatische stress-stoornis: de geschiedenis van een recent begrip. Maandblad Geestelijk volksgezondheid, 45, 891-907. **Hutschemaekers, G.J.M., H. Oosterhuis (2004). Psychotherapy in The Netherlands after the Second World War. Medical History 48(4), p. 429–448.

naar inhoud

Toedekken van trauma's Hulpverleners spitten graag in het onbewuste van hun cliënt op zoek naar eventuele diep begraven trauma’s. Maar de trauma's die de cliënt zelf aandroeg, werden meestal toegedekt (trauma's niet behandelen maar onder de oppervlakte houden). De hulpverleners meenden in de regel dat de psychische draagkracht van de cliënt om de traumatische gebeurtenis te verwerken te gering was. Met een hulpverleningsmethode die 'steunen en structureren' werd genoemd, probeerden zij vervolgens helderheid te brengen in het actuele, dagelijkse functioneren van de cliënt. Vaak kwam dit neer op pappen en nathouden.   Oorzaken van de lange wachtlijsten Het boven beschreven 'toedekken' van trauma's, de falende diagnostiek en het vruchteloos gepuzzel kunnen moeiteloos worden zien als de oorzaken van de lange wachtlijsten: - 'Toedekken' druiste vaak regelrecht in tegen de hulpvraag van de cliënten, ook bij cliënten die duidelijk te kennen gaven dat ze hun traumatische herinneringen niet meer konden en wilden onderdrukken. Deze cliënten werden draaideurgevallen: zij deden soms lange tijd terugkerend maar tevergeefs een beroep op de ggz. Ik constateerde dat de klachten bij iedere nieuwe aanmelding in ernst waren toegenomen. - Door de vaak falende diagnostiek was een doelgerichte behandeling niet vanzelfsprekend. - Het inefficiënt gepuzzel ging voorbij aan de concrete problemen waarmee de cliënt worstelde. naar inhoud Anno 2020: 'regiotafels' voor mensen met een complexe zorgvraag  In april 2020, zo'n dertig jaar na mijn aanstelling in de Riagg, zei staatssecretaris van VWS Paul Blokhuis: "Het is niet uit te leggen dat mensen met de zwaarste psychische en sociale problemen het langste moeten wachten op de zorg die ze nodig hebben." Sindsdien zijn zogeheten 'regiotafels' ingericht. Het doel van de regiotafels is om mensen met een hoog complexe zorgvraag met prioriteit een behandeling op maat te bieden. Dat zijn mensen voor wie er ondanks hulp van aanbieders en zorgbemiddeling van de zorgverzekeraar geen passend hulpverleningsaanbod is gevonden - bijvoorbeeld omdat ze meerdere aandoeningen hebben of verschillende typen zorg tegelijkertijd nodig hebben. Om daarvoor in aanmerking te komen dient de cliënt aan een reeks, door een verwijzer opgestelde voorwaarden te voldoen. Het gaat naar schatting om 250 tot 300 mensen in Nederland. https://www.rijksoverheid.nl/actueel/nieuws/2020/03/13/ blokhuis-plan-van-aanpak-hoog-complexe-zorg-ggz-belangrijke-stap-in-goede-richting   De onderstaande cartoon komt uit mijn boek uit Niet storen (1997). Ook toen kwamen juist mensen met een zware problematiek als eerste op een wachtlijst.