Schilderijen
Inner world
Het meisje en de wolf
Portretten
Musici
Landschappen

Boeken
Niet storen. Een kritische beschouwing over de Riagg 
Wie is er nu gek? Over kronkels in de therapeutische relatie

Nog altijd & Cement. Levensverhalen Auschwitz-overlevenden
Tien componistenportretten in woord en beeld
Keerpunt. Over persoonlijke crises en kansen

Praktische 
info over 
de ggz-hulp

 CV  Saar Roelofs

Enter EN
S
ummary of chapters on the Bijlmer Disaster below:
Racial discrimination after the Bijlmer Disaster

 


saar.roelofs@xs4all.nl  

© Partner Productions

 

 

Dr. Saar Roelofs


GEEN TALENT VOOR VOLGZAAMHEID

MIJN ERVARING ALS PSYCHOLOOG IN DE GGZ

 onderzoeker  behandelaar   manager

 

   met bruggen naar het heden 

& geÔllustreerd met 60
cartoons 



 

Selectie van reacties op Saar Roelofs' boeken over de ggz:


"Saar Roelofs deelt met de bekende psychiater Irvin D. Yalom oprechtheid, betrokkenheid en respect voor de belevingswereld van de patiŽnt." "Treffende cartoons.""IdR. Nieuwsbrief Stichting PatiŽnten Vertrouwenspersoon, 2008.

"Dit is een boek dat tot nadenken aanzet." Tijdschrift voor Psychiatrie  5, 2009, Patrick Luyten.

"Evenwichtige verdeling tussen diepgaande en luchtige items." "Pakkende cartoons." "Het boek gaat in feite over zelfingenomenheid en opportunisme van veel hulpverleners." Tijdschrift voor Psychiatrie, 40, 1998, D.P. Ravelli. 

"De auteur is meester in het met beide voeten op de grond staan en kijken wat al het werk [in de ggz] oplevert." Sociale Psychiatrie, augustus 2008, Gerard Lohuis.

"Saar Roelofs legt trefzeker de vinger op de zere plek" "Pakkende prenten." Bulletin CliŽntenbond in de GGZ, maart 1997.

"Roelofs beschrijft niet alleen wat er mis is, maar ook hoe het beter kan." Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, november 1997, J.H. Hoogeveen.

"Een doortimmerd boek. Goed beargumenteerd. Rijk aan voorbeelden. De cartoons maken situaties in ťťn klap duidelijk" PLUSminus, kwartaalblad van de Vereniging voor Manisch Depressieven en Betrokkenen, december 2008, Alette van Bentum.

"De GGZ heeft mensen zoals u nodig die de moed hebben om open en zonder omwegen processen van schijnhulpverlening bloot te leggen. Peter van Overmeir, afdelingshoofd Volwassenzorg Riagg Gooi en Vechtstreek, in een brief van aan de auteur, 1997.

"De wijze waarop in de GGZ de praktijk wordt beoefend, is zeer verontrustend.  
Niet storen
beschrijft die processen haarfijn.'' Jos Dijkhuis, hoogleraar Klinische psychologie & Psychotherapie
/directeur Nationaal Fonds Geestelijke Volksgezondheid (heden: Fonds Psychische Gezondheid), in een brief aan de auteur, 1997.

 


 

Deze website is als digitaal erfgoed geselecteerd voor opname in het webarchief van de Koninklijke Bibliotheek (KB), de nationale bibliotheek.

 

 

 

 INLEIDING

Hieronder beschrijf ik mijn veelzijdige ervaring als klinisch psycholoog (in spe): als jeugdige vakantiehulp, gedrags-therapeut in de verslavingszorg, wetenschappelijk onderzoeker en behandelaar aan de universiteiten van Utrecht & Amsterdam, vrijgevestigde gedragstherapeut, afdelingshoofd in een Riagg, auteur van boeken over de ggz en ten slotte als mentor van cliŽnten die in de ggz zijn stukgelopen. 

In al die functies vond ik het belangrijk om zoveel mogelijk trouw te blijven aan mijn eigen inzichten. In het onderstaande document vertel ik wat er dan op de werkvloer gebeurt. 
Al mijn werkervaringen passeren de revue, maar het leeuwendeel van de tekst gaat over mijn belevenissen in de ggz.

De huidige ggz en de schaduw van het verleden

Toeschouwer. Toen ik in de jaren negentig van de vorige eeuw als afdelingshoofd Preventie, Innovatie & Onderzoek in de ambulante ggz (Riagg Zuidoost Amsterdam) werkte, heb ik veel gezien, gehoord en meegemaakt. Vanwege de weerstand van de behandelafdelingen tegen het werk van mijn afdeling, had ik doorgaans weinig in te brengen. Als ik mijn mening gaf of mij tegen onrecht verzette, werd mij meestal de mond gesnoerd. Aldus werd ik in de rol van toeschouwer gedwongen. Ik heb mijn observaties uit verwondering regelmatig op papier gezet en op verzoek van een organisatieadviseur met het oog op een cultuuromslag ook beeldend - in cartoons - vormgegeven. 
Mijn wederwaardigheden in de Riagg('s) komen hieronder uitgebreid aan bod, inclusief de ontwikkelingen in de Riagg Zuidoost Amsterdam na de Bijlmervliegramp van 4 oktober 1992. Het verslag vormt een historisch document dat samen met mijn boek Niet storen (1997) een tweeluik vormt.

Relevantie voor de huidige ggz. Dat document is echter 
nog steeds relevant omdat de
huidige ggz de schaduw van het verleden onmiskenbaar met zich meedraagt.
Om die reden sla ik bruggen naar het heden. Zo komt aan de orde dat de huidige lange wachtlijsten in de ggz onder meer een gevolg zijn van het feit dat 
1) de behandeling van een PTSS nog altijd niet vanzelfsprekend is

2) de preventie van psychische problemen decennialang
is verwaarloosd

Van vele tijden. Onderwijl komen in de tekst universele thema's aan de orde zoals angst, rassendiscriminatie, seksisme, rivaliteit, machtsmisbruik, bedrog, verraad, verzet en autonomie. Tot slot plaats ik mijn observaties in een breed psychologisch kader.


Boeken

Ik heb mijn inzichten in de ggz in het algemeen neergelegd in twee met cartoons geÔllustreerde boeken die merendeels nog steeds actueel zijn: Niet storen (1997) en Wie is er nu gek? (2008). 

Info voor (toekomstige) cliŽnten 

Wellicht kunnen mijn boeken tezamen met het onderstaande document over mijn ervaringen in de ggz (toekomstige) cliŽnten informeren over wat wel en geen goede hulp is
en hen sterken in het vertrouwen op hun eigen waarneming, visie en oordeelsvermogen.   

 

 
 


INHOUD

GEEN TALENT VOOR VOLGZAAMHEID

MIJN ERVARING ALS PSYCHOLOOG IN DE GGZ
onderzoeker  behandelaar   manager


1968-1990

- Vakantiehulp in de ggz 
- Studie psychologie en opleiding tot gedragstherapeut (Universiteit van Utrecht)
- UMC Utrecht: Onderzoek naar hyperventilatie, agorafobie en spinnenfobie & behandeling
       Ambitie en eigenbelang van onderzoekers
        Succesvolle behandeling
       Slotsom
- Vrijgevestigde gedragstherapeut
- Colleges en practica psychofysiologie (VU)
- Gedragstherapeut in alcoholkliniek "Zeestraat"
         Theorie: Hyperventilatie, angst en alcoholisme        
       
Analyse: De machteloosheid van de hulpverlener
- Rijksakademie van beeldende kunsten
- Promotieonderzoek aan de UvA / de Jellinek: alcoholisme, hyperventilatie, angst & behandeling
   Een vruchtbare kruisbestuiving
        
        In onderzoek naar angst wordt doorgaans
niet naar alcoholgebruik gevraagd
  
         Prettige samenwerking in alcoholkliniek Jellinekcentrum
        Bevestiging theorie over hyperventilatie, angst en alcoholisme
.... .  Het effect van ademhalingstherapie
         Wangedrag promotor
         In de flow
        Samenvatting, aanbevelingen voor de behandeling en relevantie voor de algemene ggz

 



1991-1994

Afdelingshoofd Preventie, Innovatie & Onderzoek  
in de AMBULANTE GGZ (RIAGG ZUIDOOST AmSterdam)

In witte kaders staan aanvullingen (o.a. analyses, bruggen naar het heden en wetenschappelijk onderzoek).

1. De organisatie: Vreemder dan fictie
      A. Eerste indrukken
           De afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek in de Riagg's i.h.a.
           De afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek in de Riagg Zuidoost
    
B. Minachting voor preventie, innovatie en onderzoek 
     C. Angst, "dubbeldenken" en seksisme in het management
     D. Een ontluisterend organisatieadviesrapport
         Analyse: In de ggz gaat profijt boven moraal
     E. Verzoek om notities over de Riagg-cultuur
     F. Verzoek om cartoons
          Hulpverleners genieten "therapeutische onschendbaarheid" 

2. De hulpverlening: Is dit geestelijk gezond
      A. Dossieronderzoek
     
      Schokkende dossiers
          Falende diagnostiek
          
Weerstand tegen de behandeling van concrete problemen, trauma's en zwarte cliŽnten
          Analyse: Terugblik op de behandeling van trauma's sinds WO II
         
Oorzaken van de lange wachtlijsten
           Analyse: Waarom de behandeling van een PTSS nog altijd niet vanzelfsprekend is
          Geen behandelplan, geen verantwoording
            De zelfingenomenheid van hulpverleners
            De ggz sluit zich af van buitenwereld
          De ggz negeert feedback en
kritiek
           OfficiŽle klachten over de ggz-hulp 2017-2019

      B. Mijn observaties in het behandelteam voor vrouwen en meisjes
             De grondslagen van de vrouwenhulpverlening
.........
  Superieur en inferieur
             Afhankelijk van cliŽnten
             Onkunde en onmacht
             De twee gezichten van Freud
             Nog steeds een taboe op incest
             Een hoopgevende ervaring

       C. Gebrek aan zelfreflectie
       D. De verleiding van machtsmisbruik

3. Een incompetente nieuwe directeur
      A. Blind voor misstanden in de Riagg
     B. Misleiding en aanzet tot corruptie
     C. Opnieuw een ontluisterend rapport
     D. Beleidsnota transculturele hulpverlening van ondergeschikt belang

Enter EN

For an English summary of the chapters below (4-8) see: 
Racial discrimination after the Bijlmer Disaster


4. De ontwikkelingen na de Bijlmervliegramp
   
     A. De tijdelijke metamorfose na de Bijlmerramp
     B. De toekomst blijft achteromkijken
      C. Verzoek om artikel over de Riagg-hulp na de ramp
     D. Angst, onverbloemde rassendiscriminatie en censuur

5. Verzet en morele autonomie
      A. Zelfrespect
     B. Valse beschuldigingen en verraad

6. Een klein rechtbankdrama
      A. Karaktermoord
      B. Verweer
      C. De terechtzitting
      D. Een komische wending
      E. Het oordeel van de rechter: niet verwijtbaar gehandeld
      F. De medemenselijkheid is de grote verliezer 
          "Rebel talent"

7. Samenvatting, conclusies en aanbeveling

8. Het lot van de slachtoffers van de Bijlmerramp

9. Een psychologisch kader
   
A. De angst voor de vrijheid (theorie Fromm)
     B. Recht praten wat krom is (theorie Festinger)

10. De huiver van de vakbladen

De teloorgang van de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek



1995-2008


NA DE RIAGG EN DE VAKBLADEN: Recht van spreken

    Intro: Een uitzonderlijke positie
   
A. Exposities cartoons over de ggz 
     B. Publicatie van boeken over de ggz
     C. CliŽnten informeren over wat wel / geen goede hulp is




Tot slot

 





Vakantiehulp in de ggz

In de zomer van 1968, na mijn eindexamen gymnasium en voordat ik psychologie zou gaan studeren, nam ik als verpleeghulp alvast een kijkje in de praktijk van de geestelijke gezondheidszorg. Eerst in de SinaÔ-Kliniek, een inrichting voor Joodse psychiatrisch patiŽnten in mijn toenmalige woonplaats Amersfoort, daarna in De Heygraeff, een inrichting voor verstandelijk gehandicapten te Woudenberg. 

De SinaÔ-Kliniek 

Geschiedenis
De SinaÔ-Kliniek lag aan de rand van Amersfoort. De omgeving herinnerde aan oorlog en dood: de kliniek was gelegen aan de Laan 1914 die overging in de Dodeweg en bevond zich op een steenworp afstand van het
Nationaal Monument Kamp Amersfoort, tijdens de Tweede Wereldoorlog Polizeiliches Durchgangslager Amersfoort dat ook als strafkamp dienst deed - voor de vele Holocaustoverlevenden in de kliniek geen gunstige ligging. De voorloper van de SinaÔ-Kliniek was Het Apeldoornsche Bosch, een instelling voor Joodse psychiatrische patiŽnten en verstandelijk gehandicapte kinderen, gelegen op een groot bosrijk terrein bij Apeldoorn. In januari 1943 werden de patiŽnten en het Joodse personeel van deze inrichting door de nazi's gedeporteerd. Vrijwel niemand keerde terug. Het Apeldoornsche Bosch was nu veel te groot geworden voor de uitgedunde Joodse bevolking. In 1960 werd de kleinere SinaÔ-Kliniek in Amersfoort geopend. In 1966, twee jaar voor mijn vakantiebaantje, was de Sinai-Kliniek uitgebreid met onder meer dagbehandeling en verpleging van bejaarden met psychische problemen. De naam veranderde in Sinai Centrum maar inwoners van Amersfoort zoals ik spraken nog steeds over de Sinai-Kliniek. De Amersfoortse kliniek is in 2010 gesloopt. Het huidige SinaÔ Centrum, een fusie tussen de Joodse Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (de Joodse Riagg) en de Sinai-Kliniek verhuisde in 2008 naar verschillende locaties in Amstelveen, Amersfoort en Amsterdam. 

naar inhoud

Aan de buitenmuur van de SinaÔ-kliniek was een betonreliŽf aangebracht dat ik als jeugdige vakantiehulp vaak heb bekeken.

Sinai Kliniek met links een betonreliŽf van Lex Horn (1916-1968)

Pas vele jaren later kwam ik op internet een duiding van het kunstwerk (zie hieronder) tegen. In het kort luidt die als volgt. Linksboven draait een bol met woeste, verzengende vlammen rond. De zeven verticalen rechts zijn een verwijzing naar de menorah, symbool van hoop en licht. In de groep van drie personen in het midden wordt de linker figuur een helpende hand toegestoken. Om die figuur heen is een beschermende hand met een tak en een duif, symbool van vrede, aangebracht. (Bron: Karel Kreuning. Stichting Nationaal Monument Kamp Amersfoort, Lex Horn.)

Toen de SinaÔ-Kliniek in 2010 werd gesloopt, is het reliŽf in Kamp Amersfoort geplaatst ter herinnering aan de moord op 1.069 patiŽnten en medewerkers van Het Apeldoornsche Bosch waaruit de SinaÔ-Kliniek is ontstaan.

naar inhoud

Mijn werk in de kliniek. Ik werkte op de gesloten afdeling waar vrouwen met de meest uiteenlopende psychische problemen bij elkaar waren gezet. Zo herinner ik mij een jong meisje, Judith, dat nymfomaan werd genoemd en achter slot en grendel zat omdat zij mannen zou verleiden, een verwarde vrouw van middelbare leeftijd die Ė zo begreep ik later Ė leed aan een concentratiekampsyndroom en een aantal oudere dames die doorgingen voor dement. Het verplegen bestond uit patiŽnten wassen, kleden en helpen met eten, bedden opmaken en dweilen. 
Een van de patiŽnten was stokoud en aan bed gekluisterd. Als ik haar lakens verschoonde, legde ik haar even op een ander bed. Ze was zo klein en licht dat het leek of ik een baby in mijn armen droeg. Alsof het begin en het einde van het leven elkaar aanraakten.
In tegenstelling tot de voorstelling op het betonreliŽf van Lex Horn werden de patiŽnten op de gesloten afdeling niet gekoesterd.
Na het ontbijt werden de niet bedlegerige patiŽnten in de zogeheten huiskamer geplant
waar ze niet mochten praten en lopen. 'Mevrouw Polak, stil!' 'Mevrouw Sanders, zit!' Alsof het honden waren. Tijdens de middagwandelingen over de smalle paadjes tussen het lage struikgewas in de binnentuin sprak ik soms met hen. Dan kwamen er zinnige verhalen en zo nu en dan ook tranen los. Maar dat was lastig voor het vaste personeel.

Op het matje. Na een week riep de directrice, een kleine vrouw met priemende ogen en een strakke knot, mij op het matje. Ze zat achter een groot bureau. Ik stond er bedremmeld voor. Als ik niet mijn mond hield en mij tot het huishoudelijk werk beperkte, kon ik vertrekken, zei ze. Ik was ontdaan maar schikte me in het verbod. Dankzij de eindexamenfeesten kwam ik mijn tweede week in de kliniek door.


D
e Heygraeff


Het werk in mijn tweede baantje op de Heygraeff beviel me beter. Ik werd aangesteld op een jongensafdeling waar ik de patiŽnten verzorgde en de zaal moest schoonhouden. De jongens waren levenslustig en de afdeling waar ik werkte was licht en open. De inrichting lag midden in het bos aan het Henschotermeer waar ik na het werk soms ging zwemmen. Met de jongens werd echter niet gecommuniceerd. Zij werden lichamelijk verzorgd en met knutselen beziggehouden. Dat was het. Vaak brak mijn hart. Zo was er een jongen van een jaar of zeventien, Theo, die nu misschien autistisch genoemd zou worden. Theo voerde een terugkerend ritueel op. Hij zette de ene voet voor de andere, leunde achterover, hief zijn armen op, zwaaide dan ritmisch met zijn bovenlijf naar voren en weer terug, en riep uit volle borst: 'LŤkkru, dikke grŪesmeelpudding met slŠgroom en een hťťťleboel nootjes, dŠt bedoel ik zuster, dŠt bedoel ik zuster!' In een eindeloze herhaling en met een verzaligd gezicht. Niemand die op het idee kwam Theo eens lekkere, dikke griesmeelpudding met slagroom en nootjes te geven. Mijn suggestie dat wel een keer te doen, werd door het vaste personeel met blikken van minachting beantwoord.  

De reden van mijn studiekeuze

Maar ik zou psychologie gaan studeren en na mijn studie misschien iets aan die misstanden kunnen doen. Dat was echter niet de reden van mijn studiekeuze. Ik ging psychologie studeren uit nieuwsgierigheid naar wat ons mensen drijft en bezielt.

naar inhoud


 

Studie KLINISCHE psychologiE AAN DE UNIVERSITEIT VAN uTRECHT



Hierboven: 

ICIP aan de Trans in Utrecht waar Jos Dijkhuis (1929-2018) in mijn tijd hoogleraar was. ICIP: afkorting van Instituut voor Clinische en IndustriŽle Psychologie, ook destijds al een benaming uit een verleden tijd.

 

 

In mijn studie klinische psychologie en opleiding tot gedragstherapeut aan de Universiteit van Utrecht leerde ik veel over angsten, depressies en psychosen. Over de mensen die ik in mijn baantjes als vakantiehulp was tegengekomen. In mijn afstudeerproject aan het toenmalige ICIP deed ik mee aan een experiment waarin het effect van diverse therapeutische interventies op slaapstoornissen werd onderzocht. In dat kader behandelde ik de deelnemende proefpersonen - onder supervisie - met gedragstherapie en Rogeriaanse counseling (een niet sturende therapie waarbij inleving in de gedachten en gevoelens van de cliŽnt centraal staat). De statistische analyses geschiedden destijds op een manier die inmiddels onvoorstelbaar is, te weten op metershoge en -brede IBM computers (zie afbeelding hieronder).

 

 

Cover scriptie over kunstwaardering Wie Wat Waarom Waardeert

Kunstpsychologie. Hoewel klinische psychologie de oorzaken en behandeling van psychische problemen bestudeert, was ik niet alleen geÔnteresseerd in een psychologie van pijn en onvermogen. Mensen hebben ook gezonde, vitale en enthousiaste kanten. Ik koos er dan ook voor mij tevens in de positieve aspecten van het dagelijks leven te verdiepen en schreef scripties over kunst en humor. Met name de kunstpsychologie kreeg mij in haar greep. Ik schreef een verhandeling over esthetische waardering met de titel Wie Wat Waarom Waardeert die de docent kunstpsychologie aan de Rijksuniversiteit Leiden tot mijn verrassing als lesstof in haar curriculum opnam. Verder sloot ik mij aan bij een werkgroep van de Stichting voor Kunstpsychologie, een initiatief van kunsthistoricus Hans Jaffť, waarin de leden hun kennis over hun psychologisch onderzoek naar esthetische waardering met elkaar deelden.

 


 

Beeldende kunst

Van jongs af aan heb ik getekend en geschilderd. Aangezien ik efficiŽnt studeerde, had ik als student tijd om mijn hart op te halen aan de beeldende kunst. Ik ging onder meer tekenen en schilderen in de inloopateliers van Genootschap Kunstliefde in Utrecht en kunstenaarsvereniging De Onafhankelijken in Amsterdam. In het studentenhuis waar ik woonde, portretteerde ik mijn huisgenoten en hun bezoekers. Verder tekende ik regelmatig twee conservatoriumstudenten uit mijn straat, een violist en een gitarist, tijdens hun spel. Ik werd geÔnspireerd om te gaan etsen door de tentoonstelling De grafiek van Goya in het Rijksmuseum in 1971 met Goya's etsenseries Los Caprichos (Grillige invallen, waarin hij de moraal van zijn tijd aan de kaak stelt) en Los desastres de la guerra (De verschrikkingen van de oorlog). Goya's Caprichos waren een inspiratiebron voor mijn latere cartoons over de ggz.
De beeldende kunst vormt een rode draad in mijn leven.

naar inhoud


 

UMC UTRECHT: PSYCHOFYSIOLOGISCH ONDERZOEK NAAR aGORAFOBIE en SPINNENFOBIE & behandeling


Cover onderzoeksrapport AGORAFOBIE en SPecifieke fobIeŽN

Wegens de economische recessie ten gevolge van de oliecrisis van 1973 was het na mijn studie moeilijk om werk te vinden. Ik kon een baan krijgen op de onderzoeksafdeling Psychiatrie van het Universitair Medisch Centrum (UMC) Utrecht om psychofysiologisch onderzoek naar angst te doen mits ik zelf subsidie voor mijn salaris aanvroeg. Het werk sprak mij aan want als student had ik het vak psychofysiologie altijd boeiend gevonden. Toen er door de gemeente Amsterdam subsidie werd toegekend, kreeg ik een tijdelijke, full time functie om mee te werken aan een onderzoek naar het verschil tussen agorafobie (straatvrees) en specifieke fobieŽn, dat zijn fobieŽn voor specifieke, nauwkeurig te omschrijven voorwerpen of dieren zoals vergif, spinnen of scherpe voorwerpen. 

Ik zou het onderzoek samen met een projectleider uitvoeren. Het afdelingshoofd dat mij in dienst nam, gaf in grote lijnen een schets van de onderzoeksopzet. Van mij werd geen inbreng in de opzet verwacht. Ik diende het onderzoek uit te voeren zoals het door de projectleider was opgesteld. Na afloop zou ik de deelnemende proefpersonen met gedragstherapie behandelen.


ambitie en eigenbelang van de onderzoekers

Als jonge, net afgestudeerde medewerker begon ik met de uitvoering van het onderzoek in de verwachting dat ik op de afdeling Psychiatrie van een universiteit te maken had met een team van betrokken, vakbekwame onderzoekers. Hoe kon ik weten dat de ambities en het eigenbelang van de onderzoekers belangrijker waren dan de kwaliteit van het onderzoek en het belang van de proefpersonen annex cliŽnten?

Hieronder doe ik verslag van mijn wederwaardigheden op de onderzoeksafdeling Psychiatrie van het UMC Utrecht.  

Huisvesting

Destijds heette het UMC Utrecht het Academisch Ziekenhuis Utrecht (AZU). Het hoofdgebouw was gevestigd tussen de spoorbaan Utrecht-Arnhem en de Catharijnesingel, aan de rand van het centrum. In de woonwijk tussen het hoofdgebouw en de singel bezat het AZU diverse panden. De onderzoeksafdeling van de afdeling Psychiatrie - toentertijd Research Afdeling Psychiatrie genoemd - was gehuisvest in een klein herenhuis aan de Schroeder van der Kolkstraat 10.
Behalve ikzelf werkten er zeven personen: een afdelingshoofd, vier wetenschappelijk medewerkers, een statisticus en een secretaresse. Het fobieŽnonderzoek werd verricht in het raamloze middengedeelte van de zolderetage die geheel zwart was geverfd - vloer, wanden en plafond. De onderzoeksruimte werd geflankeerd door twee kleine zolderkamers met een dakkapel. In de ene kamer werkten een collega-klinisch psycholoog/gedragstherapeut en ik. Mijn kamergenoot was overigens meestal afwezig. In de andere kamer werkte een pijprokende bioloog die de initiatiefnemer van het fobieŽnproject was en er de leiding over had. Zijn kamer stond vol psychofysio-logische registratieapparatuur. Op de zolderetage rook het naar pijptabak en lysol.




Hoofdingang van het AZU dat in 1991 is gesloopt


Theoretisch kader: het hyperventilatiesyndroom (HVS) en agorafobie 

Het theoretisch kader m.b.t. agorafobie dat op de onderzoeksafdeling Psychiatrie van het UMC Utrecht werd gehanteerd luidde als volgt.

Uit de wetenschappelijke literatuur is bekend dat agorafobie een brede, aspecifieke angst is voor uiteenlopende ruimtelijke situaties zoals openbaar vervoer, liften, tunnels en warenhuizen, en situaties die betrekking hebben op ziekte, ongeval en dood zoals ziekenhuizen en kerkhoven. Vaak beginnen de klachten na een belastende periode zoals een recent doorgemaakte ernstige ziekte, oververmoeidheid, depressie, het overlijden van een dierbare of hevige teleurstellingen. Die stress leidt vaak tot hyperventilatie, dat is een ademhalingspatroon waarbij de ademhaling sneller of dieper is dan nodig voor de behoeften van het lichaam. Door het versneld uitademen van koolzuur (CO2) daalt het koolzuurgehalte in het bloed. Dat kan geen kwaad maar het brengt wel een scala aan symptomen met zich mee.

Veelvoorkomende klachten bij hyperventilatie zijn: duizeligheid, benauwdheid, hartkloppingen, pijnlijke steken in en druk op de borst, een gevoel van onwerkelijkheid, het gevoel flauw te zullen vallen en tintelingen en krampen in de spieren. De hyperventilatie komt in aanvallen of is chronisch. Deze klachten veroorzaken op hun beurt paniek zodat de betrokkene in een vicieuze cirkel van angst terechtkomt. Want hyperventilanten weten in de regel niet wat de oorzaak van hun klachten is. Ze worden steeds geconfronteerd met onvoorspelbare, angstwekkende symptomen. Uit onwetendheid benoemen ze hun lichamelijke reacties vaak verkeerd. Hartkloppingen zouden wijzen op een naderend hartinfarct of duizeligheid op een mogelijke hersentumor. Omdat ze doorgaans vele specialisten bezoeken die ook niet weten wat er aan de hand is, hebben ze vaak dikke medische dossiers. 

Vermijdingsgedrag. Langzamerhand beginnen ze hun bewegingsruimte te beperken tot een vertrouwde omgeving: het huis
. Dit vermijdingsgedrag is vaak niet voldoende om de angst te sussen want ook de angst om binnenshuis een paniekaanval te krijgen, is groot, vooral als de betrokkene alleen thuis is. Alleen al de verwachting dat de angstwekkende symptomen kunnen optreden is voldoende om een paniekaanval uit te lokken. Mensen met agorafobie, hierna agorafobici genoemd, hebben dan ook steeds behoefte aan het gezelschap van een vertrouwd persoon. 
Het hier beschreven circulaire patroon van klachten wordt het hyperventilatie-syndroom (HVS) genoemd.

Behandelcombinatie. De behandelmethode die bij specifieke fobieŽn met succes wordt toegepast Ė
systematische desensitisatie oftewel het stapje voor stapje ongevoelig maken voor een gevreesde situatie Ė helpt niet bij agorafobie. Bij de behandeling van agorafobici wordt een combinatie van technieken toegepast: 
1) Cognitieve gedragstherapie: het geven van een verklaring voor de als bedreigend ervaren symptomen.  
2) Ademhalingstherapie: door regulatie van de ademhaling
meer rust en energie creŽren teneinde stress- en panieksituaties het hoofd te kunnen bieden.
3) Exposure: blootstelling aan de gevreesde situaties.

naar inhoud

Grootschalig opgezet onderzoek: complexe cerebrale constructie

Uit een eerder onderzoek door de klinisch psycholoog/gedragstherapeut van de onderzoeksafdeling Psychiatrie was gebleken dat agorafobici niet met een toename in angst, uitgedrukt in onder meer hartslag- en ademhalingsfrequentie, reageren op een film met ruimtelijke situaties (een tunnel, perron en lift), situaties die zij zeggen te vrezen.* In een grootschalig opgezet vervolgonderzoek (dat ik diende uit te voeren) borduurde de bioloog van de afdeling daar in extenso op voort. 
Doel van het onderzoek was om het agorafobiecomplex nader te bestuderen door het te contrasteren met een specifieke fobie. Als specifieke fobie was om praktische redenen gekozen voor een spinnenfobie. De onderzoeksopzet die de bioloog, tevens projectleider, had bedacht, bleek onpraktisch en soms regelrecht onbeholpen te zijn; niet bepaald wat in de Angelsaksische vakliteratuur een "elegante" opzet wordt genoemd, dat wil zeggen doelgericht, duidelijk en eenvoudig. Met zijn ingewikkelde, cerebrale opzet leek de bioloog iets te willen forceren. Zijn ambitie was om maar liefst twaalf hypotheses tegelijkertijd te toetsen. Alsof zijn onderzoek het definitieve wetenschappelijk antwoord op alle vragen over fobieŽn moest geven.
En zoals hieronder zal blijken, had de projectleider in die ambitieuze cerebrale constructie de menselijke factor veronachtzaamd.

*Jac Hoevenaars. Psychofysiologische reacties van agorafobici op per video gepresenteerde ruimtelijke situaties. Research Afdeling Psychiatrie van het Academisch Ziekenhuis Utrecht (heden: afdeling Psychiatrie UMC Utrecht). Interne publicatie, 1976.


Het onderzoeksdesign in grote lijnen

Confrontatie met angst. Nadat ik een training had gekregen in het maken van registraties van hartslagfrequentie, ademhalingsdiepte en -frequentie, en het elektrisch geleidingsvermogen van de handpalmen diende ik bij negen agorafobici, elf spinnenfobici en een controlegroep van elf personen te onderzoeken in hoeverre er sprake was van angst en paniek - in rust en tijdens de confrontatie met de door de fobici gevreesde situaties, op film ("in vitro") en in het echt ("in vivo"). In rust keken de proefpersonen naar een film met aangename, neutrale beelden. Daarna volgden films van spinnen en van door agorafobici gevreesde ruimtelijke situaties (een druk perron, een tunnel en een lift). De films duurden elk drie minuten en werden ondersteund door rustgevende muziek. In vivo werden de spinnenfobici geconfronteerd met een levende spin in een glazen potje op zithoogte op een meter afstand en de agorafobici met een circa vijftien minuten durende tocht door een drukke stationshal en een donkere tunnel, en in een lift. De mate van angst werd gemeten met psychofysiologische registraties en zelfbeoordelingvragenlijsten.  

Verkrampt. In de zwartgeschilderde onderzoeksruimte dienden de proefpersonen doodstil te blijven zitten. Ze werden expliciet verzocht niet te hoesten, praten of bewegen omdat ze anders de psychofysiologische registraties zouden verstoren. Verder mochten ze geen contact met anderen zoeken, dus ook niet met hun zelf meegebrachte vertrouwde metgezel. Dit was uiteraard een verkrampte situatie. Later bleek het dan ook om een onmogelijke opdracht te gaan.

Onverkwikkelijke procedure. Teneinde betrouwbare de ademhalingsregistraties te verkrijgen, moest voorafgaande aan de registraties een truc worden toegepast (de reden daarvan is in deze context te complex om uit te leggen): de proefpersonen dienden met gesloten mond en dichtgeknepen neus een aantal quasi-ademhalingsbewegingen te maken. Dit was voor de agorafobici die het vaak benauwd hebben een onverkwikkelijke procedure.

Metingen tijdens het buitentraject. Om praktische redenen werd tijdens de buitentocht alleen de hartslagfrequentie geregistreerd. Alvorens naar buiten te gaan, werd de hartslag gemeten terwijl de proefpersonen op een vaste plaats loopbewegingen maakten om de hartslag binnenshuis te kunnen vergelijken met de hartslag buitenshuis. Buiten liep ik tien meter achter de met elektroden beplakte proefpersonen met een draagbare taperecorder die ik tegelijk met het draagbare hartslagregistratieapparaat van de proefpersonen startte. In de taperecorder sprak ik in wanneer de proefpersonen de stationshal, lift of tunnel betraden. De proefpersonen moesten zonder mij de lift in. Dan rende ik zo hard als ik kon via de trap naar beneden om de betrokkenen bij de liftdeur hijgend op te wachten. 
Op de afdeling werden beide apparaten tegelijkertijd afgespeeld om vast te stellen welke hartslag bij welk deel van het buitentraject hoorde. 

De proefpersonen doorliepen de experimentele situatie ťťn keer met en ťťn keer zonder een door henzelf meegebrachte en vertouwde metgezel. De gehele experimentele procedure duurde tweeŽnhalf uur per persoon. 

Aan de deelnemende agora- en spinnenfobici werd verteld dat ze na afloop voor hun fobie zouden worden behandeld.

De (inmiddels verbouwde) donkere Van Sijpesteijntunnel, afgekort als de Sijp, nabij Utrecht CS behoorde tot het traject dat de proefpersonen dienden te doorlopen - een voor agorafobici beangstigende situatie.

naar inhoud

Beklemmende sfeer

De projectleider had zich als bioloog bekwaamd in psychofysiologische registraties maar had nooit cliŽnten behandeld. Op de afdeling had hij als psychofysiologisch adviseur in het psychologisch onderzoek tot dan toe een dienende functie gehad. Het fobieŽnproject was door hemzelf bedacht en opgezet. Aangezien er cliŽnten aan het project deelnamen, was hij voor de uitvoering qua kennis en ervaring evenwel afhankelijk van een klinisch geschoolde onderzoeker. Toen ik mij als klinisch psycholoog/gedragstherapeut aandiende, nam het afdelingshoofd mij in dienst teneinde het fobieŽnproject ten uitvoer te kunnen brengen. Ik kreeg de indruk dat de projectleider zich door het afdelingshoofd afgescheept voelde met een jonge vrouw die hij als onderzoeker niet echt serieus kon nemen; een jonge vrouw van wie hij voor uitvoering van zijn onderzoek bovendien afhankelijk was.

Zo'n omvangrijk project kon ik natuurlijk niet in mijn eentje uitvoeren. De projectleider droeg mij op stagiaires te zoeken die mij bij het onderzoek binnenshuis konden helpen. Er meldden zich twee bijna afgestudeerde klinisch psychologen aan, vrouwen die iets jonger waren dan ik. Hoewel de studenten en ik een capabel team vormden, gedroeg de projectleider zich tegenover ons bits en dwingend. Hij was humeurig en zeer gespannen. Op de zwarte zolder hing een beklemmende sfeer. Marina de Wolf-Ferdinandusse, oprichter van de Stichting Fobieclub Nederland en moeder van een van de stagiaires, troostte ons.*


*Marina de Wolf-Ferdinandusse

Marina de Wolf-Ferdinandusse (1924-1997) studeerde medicijnen tot ze in de Tweede Wereldoorlog in het verzet ging. Ze maakte haar studie niet af. Na een aantal moeilijke jaren in haar persoonlijk leven kreeg ze in 1962 last van hyperventilatie, paniekaanvallen en agorafobie. Aangezien 'angst' door behandelaars destijds nog niet echt serieus werd genomen, richtte zij in 1968 de Stichting Fobieclub Nederland op. Via de Fobieclub wilde ze mensen met angst persoonlijk steunen en met elkaar in contact brengen, en doorverwijzen naar bekwame behandelaars. Dertig jaar lang gaf ze het tweemaandelijks blad de Fobievizier uit. Zelf overwon Marina de Wolf haar angsten met behulp van cognitieve gedrags-therapie, destijds een nieuwe behandelmethode voor agorafobie en paniek. 

Ze werd iemand met een verstrekkende invloed. Zo heeft ze bijgedragen aan de vestiging van het behandelcentrum Marina de Wolf in Ermelo dat zich richt op angst- en dwangstoornissen, en publiceerde ze samen met de (voormalig) psychologen van de onderzoeksafdeling Psychiatrie van het AZU (heden UMC Utrecht) boeken over angst: met afdelingshoofd Evert Joost Zwaan Leven met angst: over het optreden en bestrijden van fobieŽn (Van Gorcum 1975) en met Jac Hoevenaars Met angst en beven: over angsten en fobieŽn (Uitgeverij Ad. Donker 1985).

Van de sinds 1982 bestaande Riagg's had ze geen hoge pet op: "Veel mensen zijn, als ze bij mij komen, al bij een Riagg geweest en willen daar nooit meer heen." Ze kon mijn kritische boek over de Riagg's Niet storen (1997) dan ook onderschrijven en beval het vlak voor haar dood aan de hoofdredacteur van het maandblad Opzij aan.*

In 1988 ontving ze van Opzij de HarriŽt Freezerring voor haar werk op het gebied van de emancipatie van de vrouw. De Fobieclub Nederland groeide uit tot wat heden de Angst, Dwang en Fobie stichting is. 

Ik heb Marina de Wolf gekend als een kleurrijke vrouw met een enorm gevoel voor humor.

*In memoriam Marina de Wolf, Cisca Dresselhuys, Opzij, juni 1997.

Lees het levensverhaal van Marina de Wolf: Bloemen van geluk moet je zelf planten. Daan Heerma van Voss, 2018 (geÔllustreerd met vele fraaie foto's van de jonge Marina de Wolf).


Tegenwicht

Om mij na het werk op te laden, ging ik na een snelle hap in de ziekenhuiskantine drie ŗ vier avonden per week naar de Rijksakademie van Beeldende Kunsten in Amsterdam om te tekenen. Ook luisterde ik veel naar muziek en plande ik in het weekend leuke uitjes. Zo behield ik mijn vitaliteit.


Geen feedback, geen evaluatie, geen afdelingshoofd 

Tijdens het experiment bleef de bioloog in zijn kamertje te midden van de registratieapparatuur. Het contact met de proefpersonen annex cliŽnten verliep via de stagiaires en mij. 
Zowel het afdelingshoofd, een psycholoog, als mijn collega-klinisch psycholoog/ gedragstherapeut, met wie beiden ik het overigens goed kon vinden, waren inhoudelijk niet bij het fobieŽnonderzoek betrokken - alsof het een privťproject van de bioloog betrof waarvoor zij niet verantwoordelijk waren. Er was geen sprake van voortgangs- of evaluatiegesprekken. Bovendien vertrokken de psychologen tijdens het onderzoek naar andere banen met meer aanzien terwijl de vacatures niet werden ingevuld.
Met een norse bioloog zonder behandelervaring werd ik als jonge onderzoeker en behandelaar, kortom, voor de leeuwen gegooid. 


Gebrek aan empathie

Het verging de proefpersonen annex cliŽnten al evenzo: het onderzoek was door de projectleider zodanig opgezet dat zij niet van tevoren wisten wat hen precies te wachten stond. Tijdens het experiment werden ze zonder waarschuwing met hun grootste angst geconfronteerd: de agorafobici met een tocht buitenshuis zonder vertrouwd metgezel en de spinfobici met een levende spin. Door dit gebrek aan empathie werd het onderzoek voor hen vaak een ware kwelling.* 

*Heden zou dit project niet voldoen aan de voorwaarden van de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek (WMO). Als voorbeeld van ongeoorloofd psychologisch onderzoek geeft de WMO experimenten waarbij de proefpersonen aan een frustrerende procedure worden onderworpen. Zie: Gedragswetenschappelijk onderzoek en de WMO.


Verwrongen situatie

De projectleider stuurde het onderzoek vanachter de schermen. De uitvoering was in handen van de stagiaires en mij. Die situatie bracht met zich mee dat bij de stagiaires en mij soms de indruk ontstond dat de voor de proefpersonen annex cliŽnten onaangename onderzoeksprocedure onze verantwoordelijkheid was. Wij joegen de proefpersonen immers in eigen persoon angst aan - voor klinisch psychologen (in spe) en mij als toekomstig behandelaar een verwrongen situatie.
Hieronder ga ik dieper in op de wijze waarop ik met deze situatie omging.

naar inhoud

Het belang van de proefpersonen

Tegen de stroom in heb ik tijdens de gehele experimentele procedure geprobeerd het belang van de proefpersonen, tevens mijn toekomstige cliŽnten, zo goed mogelijk te verdedigen. De opvallendste ongerijmdheden in het onderzoek en mijn reactie daarop waren als volgt:

Agorafobici weliswaar overrompeld met tocht buitenshuis maar zo goed als gevrijwaard van angst 

Hypothese. De belangrijkste van de twaalf hypotheses was: de angst van agorafobici is zonder een
zelf meegebrachte vertrouwde metgezel groter dan in vertrouwd gezelschap. Die hypothese kon om de volgende reden niet worden getoetst. 

Steeds in vertrouwd gezelschap. In zijn onderzoeksopzet was de projectleider er niet van uitgegaan dat de agorafobici zich tijdens de gehele experimentele procedure relatief veilig zouden voelden. Dat was echter wel het geval. Binnenshuis, op de afdeling Psychiatrie van het UMC Utrecht, verkeerden ze steeds in het geruststellende gezelschap van specialisten op het gebied van agorafobie. En zoals ik hierna laat zien, bleef de angst ook buitenshuis binnen de perken.

Kalmering. Terwijl de projectleider als medewerker van een afdeling die zich intensief bezighield met agorafobie bekend was met de angst van agorafobici, had hij besloten hen tijdens het experiment ongevraagd bloot te stellen aan hun grootste angsten: een rondgang zonder vertrouwd metgezel door een donkere tunnel, in een benauwde lift en over een druk perron.
Toen ze vernamen dat ze buitenshuis zonder gezelschap zo'n tocht zouden gaan maken, sloeg bij de agorafobici dan ook in veel gevallen de paniek toe. Aangezien hen niet van tevoren was verteld wat hen tijdens het onderzoek te wachten stond, was er sprake van een overrompeling. De angst van de proefpersonen ging me aan het hart. Alvorens op stap te gaan, kalmeerde ik hen steeds uitvoerig.

Een substituut vertrouwd metgezel. Verder was in het onderzoeksdesign opgenomen dat ik buiten met een recorder steeds zo'n tien meter afstand achter de agorafobici liep. Hoe had de projectleider kunnen denken dat ik een wandelend registratieapparaat was? Voor mij liepen bange mensen. Ik was hun aankomend behandelaar. Het was voor mij onmogelijk om hun angst alleen te registreren en verder te negeren. In de tochten van de agorafobici zonder hun zelf meegebrachte gezelschap werd ik een substituut vertrouwd metgezel. Ik hield me niet aan de opdracht van de projectleider om geen contact met mijn proefpersonen te maken. Onderweg beantwoordde ik hun angstige blikken naar achteren steevast met een glimlach, een bemoedigend knikje of geruststellende gebaren. De agorafobici wisten dat ze zich op mij konden verlaten. Ze voelden zich veilig. 

Dat alles betekende dat de agorafobici het gehele experiment in vertrouwd gezelschap verkeerden. Er was dan ook geen verschil in hun psychofysio-logische en zelfgerapporteerde angstreacties in de onderzoekssituaties "met" en "zonder" vertrouwd gezelschap. 

De enige uitzondering. De enige situatie waarin de agorafobici statistisch gezien een sterkere angstreactie hadden dan de controlegroep was de minuut in de lift zonder de zelf meegebrachte vertrouwde metgezel. De verklaring hiervoor is dat ik in de lift niet meeging en de proefpersonen mij ook niet konden zien. Het was het enige minuutje in de tweeŽnhalf uur durende experimentele procedure waarin ze op zichzelf aangewezen waren. Verder is de mogelijkheid om in een lift vast te komen zitten een van de grootst denkbare angsten van agorafobici. Sommige proefpersonen kwamen dan ook tollend van duizeligheid de lift uit.

De schade beperkt. Terugblikkend, was ik blij dat ik door onnadenkendheden in de onderzoeksopzet voor mensen die onverhoeds met hun grootste angst werden geconfronteerd tijdens bijna de gehele onderzoeksprocedure een steun en toeverlaat kon zijn, en aldus de schade kon beperken.  

Overrompeling van spinnenfobici met levende spin leidt tot dramatische taferelen en minitherapie tijdens onderzoek

Hypothese. Een tweede belangrijke hypothese was dat mensen met een specifieke fobie te allen tijde met angst reageren op het object van hun fobie (in dit geval een spin) - zowel op film als in het echt - terwijl de angstreacties van agorafobici op situaties die zij zeggen te vrezen (tunnel, lift, perron) alleen buitenshuis (zonder vertrouwd gezelschap) optreden en niet in reactie op een film. Die hypothese kon niet worden getoetst. Hierboven vermeldde ik al dat de agorafobici door onnadenkendheden in de onderzoeksopzet - op de lift na - buitenshuis niet bang waren. Hieronder volgt een tweede verklaring.

Gebrekkige voorbereiding van het onderzoek. De projectleider had verzuimd van tevoren onderzoek naar een spinnenfobie te doen of achtergrondinformatie over de fobie te verzamelen. Wegens die gebrekkige voorbereiding was het hem niet bekend dat de paniek en walging bij het zien van een levende spin voor spinnenfobici intens konden zijn. Wanneer ik na de film aankondigde dat ze met een levende spin in een potje zouden worden geconfronteerd, gruwden de spinnenfobici. Aangezien ze voorafgaande aan het onderzoek niet wisten wat hen te wachten stond, was er wederom sprake van een overrompeling.

Minitherapie. Voordat ik het potje met de spin tevoorschijn haalde, stelde ik de spinnenfobici uitgebreid gerust. Dat nam in de regel aardig wat tijd in beslag. In feite gaf ik mijn bange proefpersonen tijdens het onderzoek een therapiesessie in notendop. 

"Maar dŠt was niet afgesproken!" De minitherapie voorkwam echter niet dat de levende spin heftige reacties opriep: de proefpersonen sloegen de handen voor de ogen, wendden zich met een ruk af, schreeuwden, huilden of begonnen te kokhalzen. Eťn van hen sprong op uit haar stoel en riep ontsteld: "Maar dŠt was niet afgesproken!" Een ander weigerde verdere deelname aan het onderzoek.

Onbruikbare psychofysiologische registraties. Door de heftige reacties van de proefpersonen schoten de elektroden op borst en hand, en de kwikdraden om de romp die de ademhaling registreerden soms los. Aldus werden vele psychofysiologische registraties onbruikbaar. Uit deernis met mijn proefpersonen besloot ik in sommige gevallen om de confrontatie met de spin over te slaan. De nog bruikbare registraties waren van een paar spinnenfobici die na mijn minitherapie zo rustig waren geworden dat ze de moed opbrachten om zonder hevige angstreacties een poosje naar de spin in het potje te kijken. In dat geval was er geen sprake meer van een authentieke psychofysiologische reactie op de levende spin. 

Dit alles betekende dat de bovengenoemde hypothese - wegens een gebrek aan betrouwbare registraties - niet kon worden getoetst. Afgezien van de ethische bezwaren verloor het onderzoek aldus wederom aan betekenis.

De volgende voorvallen illustreren de walging van de spinnenfobici verder:
- Een van de proefpersonen weigerde bij het afscheid een stagiaire de hand te geven omdat de stagiaire het potje met de spin had vastgehouden.
- Een paar proefpersonen weigerden op de kruk waarop het potje met de spin had gestaan te zitten.
 

naar inhoud

Een zinloos ambitieus en belastend onderzoek

Doel van het psychofysiologisch onderzoek was om twaalf hypotheses over fobieŽn te toetsen. Volgens wetenschappelijke maatstaven konden echter slechts drie harde bewijzen worden geleverd: 

  1. Psychofysiologische metingen lieten zien dat agorafobici niet reageerden met een toename in angst op een film met ruimtelijke situaties (tunnel, perron, lift), situaties die zij zeggen te vrezen. Het onderzoek vormde een herhaling van een al eerder door de klinisch psycholoog/gedragstherapeut van de afdeling verricht onderzoek en leverde dus geen nieuwe inzichten op. 

  2. Uit zelfbeoordelingvragenlijsten bleek dat spinnenfobici wel met een toename in angst reageerden op filmbeelden met de door hun gevreesde items (spinnen) - een open deur.

  3. Agorafobici hadden gedurende ťťn minuut in een lift zonder vertrouwde metgezel een significant hogere hartslagfrequentie dan een controlegroep - het enige, niet eerder experimenteel aangetoonde maar bescheiden feitje over agorafobie in een grootschalig opgezet onderzoeksproject.

Het ambitieuze, inspannende en belastende onderzoek was dus onbeduidend: het droeg zo goed als niets bij aan de kennis over fobieŽn.

naar inhoud


Onderzoeksverslag*
 
Nalatige projectleider.
Bij de verslaglegging van het onderzoek stond ik er alleen voor. De projectleider toonde geen belangstelling meer voor zijn project. In een onderzoeksafdeling zonder hoofd en met een nalatige projectleider had ik er natuurlijk ook de brui aan kunnen geven. Bovendien vroeg de gemeente Amsterdam, die mij subsidie gaf, niet om verantwoording. Het kwam echter niet in mij op om een onderzoeksverslag achterwege te laten.

Objectief, wetenschappelijk rapport. Ik voelde me verantwoordelijk voor het schrijven van een eerlijk en zorgvuldig verslag met gefundeerde verklaringen voor alle resultaten. Ik heb dan ook een nauwgezet rapport geschreven en de twaalf hypothesen stuk voor stuk besproken - alles in objectieve, wetenschappelijke termen. Van de dramatische taferelen die zich tijdens het experiment hadden voorgedaan, maakte ik - zoals dat in een wetenschappelijk rapport hoort - op zakelijk wijze melding. 

"Onmenselijk". Het bloed kruipt echter waar het niet gaan kan. Ik kon het niet laten om in het neutrale rapport, temidden van alle feiten, getallen en tabellen, ťťn keer ongezouten mijn mening te geven: ik noteerde dat het "onmenselijk" was om spinnenfobici ongevraagd met een levende spin te confronteren.

Hoofdbrekens. Gezien de omslachtige, gebrekkige onderzoeksopzet en de falende psychofysiologische registraties kostte het mij hoofdbrekens om de veelal onoverzichtelijke resultaten in een zinnig kader te plaatsen. Vaak knarsten mijn hersenen. In het eindrapport kwamen veelvuldig zinnen voor als: 'Dit komt omdat in de onderzoeksopzet niet aan dit of dat is gedacht' en 'Dat strookt niet met de hypothese vanwege die en die verstorende factoren'. Toch lukte het me uiteindelijk om voor alle tegenstrijdige bevindingen sluitende verklaringen te vinden Ė een monnikenwerk.

*Het verschil tussen AGORAFOBIE en SPecifieke fobIeŽn. Research Afdeling Psychiatrie van het Academisch Ziekenhuis Utrecht (heden: afdeling Psychiatrie UMC Utrecht). Interne publicatie. Saar Roelofs, 1978.

naar inhoud

Duur onderzoek gaat in rook op

Ik verspreidde het eindverslag onder de medewerkers van de afdeling Psychiatrie van het UMC Utrecht. Mijn collega's van de onderzoeksafdeling, onder wie de projectleider zelf, toonden geen teken van belangstelling. Ook het voormalige afdelingshoofd dat mij had aangesteld en mijn vroegere collega-klinisch psycholoog/gedragstherapeut waren niet in het rapport geÔnteresseerd. Zo is een duur, grootschalig opgezet onderzoek waaraan ruim veertig personen - wetenschappelijk medewerkers, proefpersonen, stagiaires en facilitaire medewerkers van het UMC (die de films met muziek maakten) - hadden bijgedragen, in rook opgegaan. 
Ik vroeg me af of - behalve ikzelf en misschien de stagiaires - iemand iets van het onderzoek had geleerd. 

Grillige ambities

Een half jaar na het verschijnen van mijn eindverslag opperde de projectleider plotseling de mogelijkheid om samen met mij in een wetenschappelijk tijdschrift een artikel over het fobieŽnproject te publiceren. Misschien kwam een gezamenlijke publicatie in een vakblad hem nu van pas. Na zijn langdurige desinteresse in het project vond ik zijn voorstel getuigen van grillige ambities. Ik voelde er niets voor om opnieuw met hem samen te werken. Bovendien zou geen enkel vakblad belangstelling hebben voor een onderzoek met een onbeholpen en ethisch dubieuze opzet.

 

Vrijblijvend

Achteraf bezien, was het fobieŽnproject waarschijnlijk niet het resultaat van een weloverwogen afdelingsbesluit maar een ad hoc beslissing die werd genomen toen ik mij als
klinisch psycholoog/gedragstherapeut met een zelf meegebrachte subsidie aandiende. Naar de reden waarom dit ondoordachte project werd opgestart, blijft het gissen. Het lijkt mij niet uitgesloten dat het afdelingshoofd kort voor zijn vertrek naar een baan met meer status was gezwicht voor de dringende ambitie van de niet klinisch geschoolde bioloog om een eigen, zelf bedacht psychologisch onderzoek met cliŽnten uit te voeren. De vrijblijvendheid van het project werd onderstreept door het feit dat het geen onderzoek van het academisch ziekenhuis was, maar een bijzonder project met een psycholoog die door de gemeente Amsterdam werd betaald. Om die reden hoefde het afdelingshoofd geen financiŽle en inhoudelijke verantwoording aan het AZU af te leggen.

naar inhoud

SUCCESVOLLE behandeling

Licht en ruimte. Gelukkig was de behandeling van de proefpersonen een onverdeeld succes. 
De proefpersonen hielden het onderzoek vol omdat zij zeker wisten dat er na afloop een behandeling zou volgen. Dat gold ook voor mijzelf. Zodra een proefpersoon het volledige onderzoekstraject had afgelegd, wist ik niet hoe snel ik hem of haar in therapie moest nemen. Ik vond dat ze de behandeling dubbel en dwars hadden verdiend: de therapie vormde een schadeloosstelling voor de doorstane angsten. Tijdens de therapiesessies was het alsof er op die beklemmende, zwarte zolder ineens licht en ruimte  kwam.

Agorafobici.
De behandeling van de agorafobici was gebaseerd op het in de onderzoeksafdeling van het UMC Utrecht gehanteerde theoretisch kader m.b.t. het hyperventilatiesynndroom (HVS) en de daaruit voortvloeiende behandelcombinatie: 

1) Cognitie. Zoals aanbevolen, richtte de therapie zich eerst op cognitieve processen - op interne prikkels en gedachten over de angst. Ik legde de agorafobici uit dat hun onverklaarbare en angstwekkende symptomen het gevolg waren van hyperventilatie en dat ze in een vicieuze cirkel van angst verzeild waren geraakt. Die uitleg vormde vaak een opluchting. 

2) Ademhalingstherapie. Aangezien de meeste hyperventilanten geneigd zijn snel en hoog in de longen te ademen, leerde ik hen vervolgens de ademhaling te verruimen door het middenrif te gebruiken en langzaam en diep in de buik te ademen. Een dergelijke ademhaling creŽert een vrije, spontane beweging in de romp, en geeft de rust en energie waarmee men stress- en panieksituaties het hoofd kan bieden. Ik zag vaak dat de cliŽnten na enige oefening in de verruimde ademhaling als het ware "wakker" werden, d.w.z. energiek en aanwezig. Ik stopte met de therapie als de buikademhaling voor de cliŽnten geen "oefening" meer was maar een natuurlijke, moeiteloze beweging. In mijn ervaring als behandelaar vormde de ademtherapie de kern van de behandeling
.*

3) Exposure. Ter afronding ging ik met de agorafobici naar buiten om hen bloot te stellen aan de door hen gevreesde situaties. Als gevolg van hun rustig geworden ademhaling konden ze nu hun vaak jarenlange straatvrees afwennen. Aanvankelijk liep ik met de cliŽnten zij aan zij. Daarna 'doseerde' ik mijn gezelschap waarbij ik improviseerde. Ik liep bijvoorbeeld tien meter voor of achter de betrokkene, kwam hem/haar tegemoet of sprak een ontmoetingsplek af. 

O.b.v. een literatuurstudie spreekt de leider van het fobieŽnproject het vermoeden uit dat ademhalingstherapie geen noodzakelijke behandeling is maar een tactiek om de aandacht van de angst af te leiden. Zie: Is ademtherapie een rationele placebo?  B.G. e.a., Dth 1992, no. 3.


Spinnenfobici
. Voor de spinnenfobici gebruikte ik de beproefde techniek van de
systematische desensitisatie. Een spinnenfobie kan bijzonder hardnekkig zijn en iemands leven ontwrichten. Zo verwaarloosde een van de spinnenfobici haar baby als er ergens tussen haar en de wieg een spin zat. Ik moest alle zeilen bijzetten om haar van de fobie af te helpen. 

Ter afsluiting van de behandeling leerde ik de proefpersonen een spin te vangen door een glas over de spin te plaatsen en daaronder een kartonnetje te schuiven om de spin vervolgens buiten te kunnen zetten. Daarna nodigde ik alle spinnenfobici uit voor een groepssessie waarin zij ervaringen konden uitwisselen en door het vangen van een spin elkaar tevens lieten zien dat zij hun angst hadden overwonnen.

Op deze foto demonstreer ik hoe je een spin kunt vangen.


Geslaagde behandeling
. Vroeger of later heb ik alle twintig proefpersonen 
- agorafobici en spinnenfobici - met succes van hun angst kunnen afhelpen. 

naar inhoud

De alledaagse huiver voor spinnen

Als ik over de angst van spinnenfobici vertelde, reageerden mensen in mijn omgeving Ė onder wie medewerkers van het UMC Utrecht Ė vaak wat lacherig. In veel gevallen namen ze de angst niet echt serieus. Maar huiver voor een spin is heel gewoon. Voorafgaande aan het onderzoek heb ik zelf ook mijn afkeer van spinnen moeten overwinnen.
Op een keer gaf ik voor een groep van zo'n dertig onderzoekers en gedragstherapeuten van het UMC een lezing over het fobieŽnonderzoek. Na mijn voordracht over agorafobie kwam de spinnenfobie aan bod. Ik sprak keurig in gedragstherapeutische termen: over stimulus (een prikkel die van buiten komt) en respons (de reactie op de stimulus). Daarop pakte ik het glazen potje met de levende spin en zei: "Dit is de stimulus". Vervolgens gaf ik het potje aan een toehoorder op de voorste rij en vroeg hem om de stimulus door te geven. Zo ging het potje bij iedereen langs. Op vele gezichten was afgrijzen te lezen. Sommige toehoorders wendden zelfs het hoofd af. Zo alledaags is de huiver voor spinnen. 
Het is niet voor niets dat de Kijkwijzer een enge film aanduidt met het pictogram van een spin: 

naar inhoud

SLOTSOM

Alles bij elkaar opgeteld, kwam ik na afsluiting van het fobieŽnproject tot de volgende slotsom:

Afdwingen of afblazen. De projectleider was bang geweest dat de proefpersonen niet aan zijn onderzoek zouden deelnemen tenzij hij de confrontatie met het object van hun angst ongevraagd zou afdwingen. De panische reacties van de proefpersonen op de aankondiging dat ze zouden worden blootgesteld aan de door hen meeste gevreesde situaties lieten zien dat de projectleider de omstandigheden juist had ingeschat: na een eerlijke informatie over de onderzoeksopzet zouden de proefpersonen nooit toestemming voor deelname hebben gegeven. In dat geval had de projectleider zijn ambitieuze onderzoeksplannen moeten afblazen. Zijn eigenbelang als onderzoeker was dus belangrijker dan het welzijn van de proefpersonen annex cliŽnten.

Compassie. Eťn van de verklaringen voor de onoverzichtelijke onderzoeks-resultaten was dat ik mijn fobische proefpersonen tijdens hun acute paniek vaak, soms uitgebreid, heb gekalmeerd, waarmee ik de experimentele procedure verstoorde. Bij sommige spinnenfobici heb ik de procedure zelfs afgebroken. De agorafobici werden tijdens de buitengang langs de door hen gevreesde situaties door mij steeds met bemoedigende gebaren gerustgesteld.
Ik was geen rechtlijnige wetenschapper die over de rug van angstige mensen iets wilde bewijzen. Ik liet me ook leiden door compassie. Daarmee heb ik het onderzoek onbedoeld ondermijnd. Ik heb er nooit spijt van gehad.

Onmogelijke opgave. Afgezien van het feit dat ik te maken kreeg met een ondeugdelijke onderzoeksopzet, werd ik in mijn baan voor een bijna onuitvoerbare opgave gesteld: als onderzoeker diende ik bange mensen onverhoeds met hun grootste angst te confronteren en als behandelaar diende ik hen van hun angst te verlossen. Ik kwam echter niet op het idee om met het onderzoek te kappen en de proefpersonen alleen te behandelen. Daarvoor was ik te jong en onervaren, en de projectleider te dwingend. Ik zat op die zwarte zolder veertig uur per week gevangen in de context van wat een wetenschappelijk onderzoek heette. Met mijn compassie heb ik me uit mijn onmogelijke positie gewurmd.

Onverantwoordelijk. Geen van de medewerkers van de onderzoeksafdeling Psychiatrie vond het van belang het fobieŽnproject tussentijds en na afloop te evalueren. Niemand van hen nam nota van mijn eindrapport. Mijns inziens gedroegen wetenschappelijk onderzoekers op de psychiatrische afdeling van een academisch ziekenhuis (UMC) zich aldus onverantwoordelijk.

Zinloos onderzoek. Door misslagen in de onderzoeksopzet droeg het dure, ambitieuze en belastende project zo goed als niets bij aan de kennis over fobieŽn.

Voldoening van de behandeling. Aangezien de behandeling succesvol verliep, konden zowel de proefpersonen als ikzelf de gehele procedure uiteindelijk met voldoening afsluiten.

 

Ongeoorloofd wetenschappelijk onderzoek 

In het bovenbeschreven onderzoek uit de jaren zeventig van de vorige eeuw werden proefpersonen zonder toestemming vooraf aan hun grootste angst blootgesteld. Sindsdien zijn de criteria voor verantwoord wetenschappelijk onderzoek aangescherpt. Ook heden experimenteren wetenschappelijk onderzoekers echter nog steeds eigenmachtig en zonder toestemming met proefpersonen. Een paar voorbeelden:

In het kader hieronder - Iedereen de mond gesnoerd - vermeld ik dat proefpersonen werden overgehaald om een formulier te tekenen waarin zij toestemming gaven voor deelname aan een onderzoek naar het testen van een nieuwe medicijncombinatie terwijl zij wilsonbekwaam waren, d.w.z. niet begrepen waarvoor zij toestemming gaven.

Zie verder een psychologisch onderzoek aan de Universiteit Leiden dat recent veel ophef heeft veroorzaakt. Een universitair docent maakte zich lange tijd schuldig aan wetenschappelijk wangedrag. Ze liet onder meer zonder toestemming bij proefpersonen bloed afnemen.*

*NOS, 7-12-2019: 'Italiaanse docent van Universiteit Leiden overschreed vele normen.'

 

Profijt

Later trok ik profijt van de ervaringen die ik in het onverantwoorde fobieŽnproject had opgedaan. Tijdens mijn promotieonderzoek heb ik mijn inzichten in hyperventilatie, angst en paniek op een opbouwende wijze kunnen inzetten t.b.v. tot op heden internationaal erkend wetenschappelijk onderzoek en de behandeling van cliŽnten.

naar inhoud

 


 

Vrijgevestigde gedragstherapeut

Ondanks het teleurstellende fobieŽnonderzoek was ik mijn vertrouwen in de wetenschap en de psychofysiologische registratiemethodes niet verloren. 

Nadat mijn tijdelijke aanstelling bij het UMC Utrecht was beŽindigd, zocht ik naar een baan waarin ik onderzoek en behandeling weer kon combineren. Ter overbrugging nam ik als vrijgevestigde gedragstherapeut een aantal cliŽnten met diverse angststoornissen - waaronder agorafobie en sociale fobie (angst voor reacties of kritiek van anderen) - in behandeling. Met een voormalig docent uit mijn opleiding tot gedragstherapeut voerde ik regelmatig feedbackgesprekken. Het was een tijdelijke oplossing want ik wilde geen full time behandelaar worden. Ook deze cliŽnten kon ik van hun angst bevrijden, op ťťn van de agorafobici na. Diens symptomen waren zo hardnekkig dat het me tot mijn spijt niet lukte hem daarvan te verlossen. Voor de oorzaak daarvan zie onder Gedragstherapeut in alcoholkliniek: Die ene cliŽnt.

naar inhoud



Studie psychofysiologie aan de Vrije Universiteit

Tegelijkertijd volgde ik colleges en practica in de psychofysiologie aan de Vrije Universiteit te Amsterdam waar destijds o.m. onderzoek werd gedaan naar stress en hoofdpijn.



DE MUZEN

Verder las ik veel, luisterde ik naar klassieke muziek, ging ik naar concerten, ballet en musea, en wijdde ik me aan de teken- en schilderkunst. Op Academie Artibus in Utrecht (thans onderdeel van de Hogeschool voor de Kunsten Utrecht) hield ik mij bezig met beeldhouwen.

naar inhoud



Gedragstherapeut in alcoholkliniek "ZEESTRAAT"

Na dit intermezzo aanvaardde ik een baan van drie dagen per week in de alcoholkliniek voor mannen van Centrum Verslavingszorg "Zeestraat" in Den Haag (inmiddels opgegaan in de Parnassia Groep). In een behandelteam van artsen, psychiaters en verpleegkundigen was ik, samen met een creatief therapeut, de enige niet medisch opgeleide behandelaar en de eerste psycholoog. De nieuwe functie was het initiatief van een collega-klinisch psycholoog/gedragstherapeut die als behandelaar in het aangrenzende Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs (CAD) werkte. Hij had mij voorgedragen als kandidaat voor die functie. Ik diende in de kliniek onder meer gedragstherapeutische behandelmethoden te ontwikkelen. Vooralsnog mocht ik mijn werk zelf vormgeven dus ik zou ook kleinschalig, exploratief onderzoek kunnen doen. 

 

"De zusterpost"

De kliniek was gevestigd in een monumentaal herenhuis aan de Zeestraat 66. Het hart van de kliniek was een grote kamer op de bel-etage die "de zusterpost" werd genoemd. In het midden stond een lange tafel met koffie en thee. Aan het hoofd zat steevast de coŲrdinator van de kliniek, een maatschappelijk werkster die iets ouder was dan ik. De deur stond altijd open en verpleegkundigen in witte uniformen liepen af en aan. Ze wisselden ervaringen uit over hun gesprekken met de cliŽnten en noteerden hun bevindingen in de dossiers. 
Al snel merkte ik dat de zusterpost een roddelpost was. Onder aanvoering van de coŲrdinator werden de cliŽnten er vaak met minachting besproken en bespot.
Af en toe werden er nieuwe verpleegkundigen aangenomen. Dat leken meestal aardige mensen. Maar na een paar weken veranderden ze onder druk van de groep niet zelden in cynische personen met dedain voor de cliŽnten.

Het was de bedoeling dat ik zou werken aan de tafel in de zusterpost. Daartegen protesteerde ik, hetgeen de coŲrdinator belachelijk vond. Niemand van het personeel had een eigen werkkamer, zelfs de psychiater niet. Alleen de arts zat voor een paar uur per dag in zijn spreekkamer. Maar ik hield voet bij stuk en kreeg een eigen kamer, een grote donkerbruine ruimte op de begane grond die tot dan toe als opslagplaats fungeerde, met uitzicht op de Zeestraat. De ruimte verbond de kliniek en het aangrenzende Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs (CAD), waar cliŽnten door maatschappelijk werkenden en mijn collega-psycholoog ambulant werden behandeld. 


Een levende prikklok

Ik ging per trein van Utrecht naar mijn werk. Natuurlijk had de trein wel eens vertraging zodat ik een enkele keer iets te laat op het werk kwam. Om binnen te komen moest ik aan de deur van de bel-etage bellen. De coŲrdinator opende de deur vanuit de zusterpost. Als ik ook maar een paar minuten te laat was, keek ze demonstratief op haar horloge en zei ze steevast: "Zoooo... Saar...." Omdat ik geen zin had in een levende prikklok besloot ik via de voordeur van het CAD naar mijn kamer te gaan. Maar daar vond de coŲrdinator iets op. Ze belde me vaak kort na negen uur even op om iets onbenulligs te vragen. Ik kon er de humor wel van inzien.
Ik moest weliswaar klokslag negen present zijn maar - zoals ik hieronder laat zien - was wat ik vervolgens deed voor het personeel in de kliniek van weinig belang.


"Ochtendappel"

De dag begon met Ė zoals dat heette Ė het ochtendappel dat plaatsvond in het souterrain. Er hing een One flew over the cuckoo's nest-achtige sfeer (zie het witte kader hieronder). De cliŽnten zaten met het personeel in een grote kring en moesten om beurten zeggen wat hen bezighield en waar ze aan wilden werken. De verpleegkundigen gingen de rij af, stelden vragen, voelden de cliŽnten aan de tand en gaven - in veel gevallen afkeurend - commentaar. De mannen wachtten met zichtbare spanning op hun beurt. 

naar inhoud

One flew over the Cuckoo's nest

One flew over the Cuckoo's nest is the titel van een legendarische, met vijf Oscars bekroonde film uit 1975 van Milos Forman over een psychiatrische inrichting naar het boek met dezelfde titel uit 1962 van Ken Kesey. Het verhaal bevat kritiek op de psychiatrische methoden rond 1950.

Vernedering en straf. Randle McMurphy (in de film gespeeld door Jack Nicholson) doet zich opzettelijk voor als geestesziek om een opgelegde gevangenisstraf in een psychiatrische inrichting relatief comfortabel te kunnen uitzitten. De inrichting staat onder het autoritaire bewind van zuster Ratched die geen enkele tegenspraak duldt. Voor haar zwicht al het overig personeel. Tijdens "therapeutische" sessies speelt ze patiŽnten tegen elkaar uit, en vernedert en straft hen. Daardoor heerst onder de patiŽnten een apathische gelatenheid.
Verzet. McMurphy merkt dat de patiŽnten in wezen niet gestoorder zijn dan de gemiddelde mens en stelt vast dat opname in een inrichting in de meeste gevallen niet nodig en zelfs schadelijk is. Met zijn charisma weet hij zijn zaalgenoten uit hun indolentie te halen. Hij neemt de patiŽnten zelfs mee op een visuitje. Daarop bespreekt het personeel wat er met McMurphy moet gebeuren. Een aantal artsen zien hem niet als geestesziek en willen hem naar de gevangenis sturen. Op aandringen van zuster Ratched blijft hij echter in de inrichting. Ze zal hem leren wie er nou eigenlijk de baas is.
Onder invloed van McMurphy zijn de patiŽnten mondiger geworden en dagen de autoriteit van Ratched ook uit. Wanneer er een rel ontstaat, wordt McMurphy afgevoerd voor elektroshocktherapie. De "therapie" helpt niet want bij terugkomst is McMurphy nog net zo opstandig als voorheen.
Monddood. De climax is een door MacMurphy georganiseerd losbandig feestje op de afdeling tijdens Kerstavond wanneer het meeste personeel met kerstverlof is. Daarop volgen zware straffen. Als een verlegen
patiŽnt die niet meer tegen de wreedheden van zuster Ratched is opgewassen zelfmoord pleegt, wurgt McMurphy de zuster. Ze overleeft de aanval. McMurphy wordt gestraft met lobotomie (een chirurgische ingreep waarbij de hersenen opzettelijk worden beschadigd waarmee men rond 1950 dacht een psychische stoornis te kunnen verhelpen). Alvorens uit de inrichting te ontsnappen, besluit een van de andere patiŽnten de tot kasplant verworden McMurphy met een kussen uit zijn lijden te verlossen. 
Machtsvermindering
. Door de wurging kan zuster Ratched haar stem niet meer verheffen waardoor ze als tiran deels is uitgeschakeld.

Over de titel. 'Cuckoo' betekent gek in het Amerikaans. 'The Cuckooís nest' staat voor het gekkenhuis waarin het verhaal zich afspeelt. De 'One' is McMurphy die besluit zich in het cuckooís nest te laten opsluiten.

Stills uit de film One flew over the cuckoo's nest:
Jack Nicholson als McMurphy en Louise Fletcher als zuster Ratched

naar inhoud


Theorie: Hyperventilatie, angst en paniek bij abstinente alcoholisten horen bij een (langdurig) alcoholonthoudingssyndroom

Eigen observaties. Binnen drie weken na mijn aanstelling in de alcoholkliniek zag ik dat de droogstaande alcoholisten meer last hadden van hyperventilatie, paniekstoornissen en fobieŽn dan men op basis van toeval zou verwachten. 

Literatuuronderzoek. Daarna deed ik een uitgebreid literatuuronderzoek naar alcoholisme en alcoholonthoudingsverschijnselen. In het kort leerde ik het volgende: 

Het alcoholonthoudingssyndroom: compensatie door het centraal zenuwstelsel. Het centrale zenuwstelsel (CZS) bestaat uit de hersenen en het ruggenmerg. Chemische middelen als alcohol, benzodiazepines (slaap- en kalmeringsmiddelen) en opiaten (zoals morfine en codeÔne) onderdrukken de functies van het centrale zenuwstelsel (CZS): ze verlagen angst, in sommige gevallen het bewustzijn, ontspannen de spieren en faciliteren de slaap. Regelmatig gebruik van een of meer van deze middelen brengt in het CZS een aanpassingsproces op gang: de kalmerende invloed van de middelen wordt door het CZS gecompenseerd ofwel geneutraliseerd door een overprikkelbaarheid zodat het oorspronkelijke niveau van activiteit in het CZS wordt hersteld. Wanneer iemand plotseling stopt met regelmatig middelengebruik blijft dit compensatieproces nog enige tijd actief. De nu ontstane situatie vormt het spiegelbeeld van de toestand tijdens het middelengebruik, namelijk een overprikkelbaarheid van het CZS. Dan treden zogenaamde onthoudingsverschijnselen op, waarbij ook epileptische insulten kunnen voorkomen. Een hervatting van het middelengebruik onderdrukt de onthoudingsverschijnselen. Zo ontstaat verslaving.  

naar inhoud

Kruistolerantie. Verslaafden kunnen de onthoudingsverschijnselen niet alleen opheffen door inname van het middel waaraan ze verslaafd zijn. Ze kunnen daarvoor ook een ander sederend middel gebruiken. Zo krijgen afkickende alcoholisten onder behandeling kalmeringsmiddelen die langzaam worden afgebouwd teneinde een ernstig alcoholonthoudingssyndroom te voorkůmen. Men noemt dit verschijnsel kruistolerantie.

Relatieve alcoholonthoudingsverschijnselen. Alcoholonthoudings-verschijnselen doen zich niet alleen voor na het abrupt staken van chronisch en overmatig alcoholgebruik, maar kunnen ook optreden tijdens een periode waarin minder wordt gedronken en de alcoholconcentratie in het bloed daalt. In dat geval spreekt men van relatieve alcoholonthoudingsverschijnselen. Bij een chronisch drinker daalt de alcoholconcentratie in het bloed tijdens de nachtrust. Alcoholisten zetten 's nachts soms dan ook de wekker om deze verschijnselen met behulp van hernieuwd alcoholgebruik tijdig te voorkůmen. Bij het ontwaken gebruikt een chronisch drinker meestal onmiddellijk een zogenaamd 'ochtend-' of 'hersteldrankje'. De alcohol wordt dan niet genomen als genotsmiddel, maar als 'medicijn'. De relatieve onthoudingsverschijnselen kunnen variŽren van mild tot ernstig. Tremoren en slaapstoornissen behoren tot de minder ernstige verschijnselen. Na vele jaren van excessief alcoholgebruik kunnen bij relatieve onthouding echter ook onthoudingsinsulten optreden.

Langdurige alcoholonthoudingsverschijnselen. Ook het ademhalingscentrum raakt bij alcoholonthouding overprikkeld. Psychofysiologisch onderzoek naar slaapstoornissen heeft aangetoond dat het alcoholonthoudingssyndroom in een mildere vorm nog lang, zelfs jarenlang kan blijven bestaan. Men spreekt in dat geval van een subacuut alcoholonthoudingssyndroom. Ik veronderstelde nu dat de symptomen van hyperventilatie die ik bij de alcoholisten in de kliniek waarnam het resultaat waren van een langdurige overprikkelbaarheid van het ademhalingscentrum en dientengevolge behoorden tot het subacuut alcoholonthoudingssyndroom. Aldus zouden ze gepaard kunnen gaan met een hunkering naar alcohol en een risico vormen voor terugval in het overmatig alcoholgebruik. 

(Voor meer info over de fysiologische mechanismen die betrokken zijn bij de afhankelijkheid van alcohol en benzodiazepines: zie het artikel op deze website Angst: Oorzaak en gevolg van overmatig alcoholgebruik.)

naar inhoud

"Allemaal hysterie"

De geneesheer-directeur van het Centrum Verslavingszorg "Zeestraat", een psychiater die de wekelijkse cliŽntbesprekingen in de kliniek bijwoonde, dacht anders over de oorzaak van de hyperventilatie, paniek en fobieŽn van de cliŽnten. Tot mijn ontsteltenis had hij voor alle cliŽnten slechts drie diagnoses in petto: 'hysterisch', 'psychopathisch' en 'hystero-psychopathisch'. Hij sprak ze met minachting uit, als scheldwoorden. Tijdens de cliŽntbesprekingen werd hij niet moe mij van de juistheid van zijn diagnostiek te overtuigen, zijn hand paternalistisch op mijn onderarm. "Hyperventilatie? Paniekstoornissen? Ben je gek! Dat is allemaal hysterie."
Ook mijn collega-klinisch psycholoog/gedragstherapeut in het Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs
had geen belangstelling voor mijn theorie. 
Ik liet me echter niet ontmoedigen en bleef trouw aan mijn inzichten. Jaren later zou ik de theorie in mijn promotieonderzoek daadwerkelijk bewijzen.


Die ene cliŽnt

Plotseling herinnerde ik me die ene agorafobische cliŽnt die ik als vrijgevestigde behandelaar niet van zijn angst had kunnen afhelpen. Ik vermoedde nu dat hij veel alcohol dronk. Ik had het echter nooit aan hem gemerkt. Ik belde hem op en vroeg of hij misschien meer dan matig alcohol gebruikte. Het kwam er schoorvoetend uit. Ja. Dus daarom had ik hem niet kunnen helpen: het alcoholgebruik hield zijn angsten in stand. Ieder dag zorgde zijn kater voor nieuwe aanvallen van hyperventilatie en paniek. Ik adviseerde hem contact op te nemen met een consultatiebureau voor alcohol en drugs. Daarna heb ik niets meer van hem gehoord. Ik weet dus niet of de behandeling op het consultatiebureau hem van zowel van zijn alcoholgebruik als angst als heeft genezen. Maar ik beschouwde zijn geval als een bevestiging van mijn hypothese.

naar inhoud

Harde confrontatie als belangrijkste hulpverleningsmethode

Aangezien het dagelijks leven van alcoholisten vaak totaal ontregeld is, was het hulpverleningsprogramma gericht op het vinden van passende woonruimte en werk, op het herstellen van relaties en het maken van nieuwe kennissen buiten het vertrouwde alcoholcircuit. Tevens werd gezocht naar zinvolle activiteiten voor de vrije tijd. En tenslotte werd er informatie gegeven over de werking van alcohol: over alcoholtolerantie en verslaving. Maar eerst moesten de cliŽnten hun levensverhaal opschrijven. Daarmee werden ze vervolgens geconfronteerd. Volgens de verpleegkundigen bleek hier steevast uit dat de cliŽnten hun leven hadden vergooid. Ze moesten de consequenties van hun daden onder ogen zien. 'Confrontatie' was in de kliniek de belangrijkste hulpverleningsmethode. En dat ging er hard, soms genadeloos aan toe. De reden die het personeel voor die harde aanpak gaf, was dat alcoholisten hun probleem meestal 'bagatelliseren'. 
'Confrontatie.' 'Bagatelliseren'. Ik hoorde die woorden vele malen per dag.
Voor mij was er werk aan de winkel.


Mijn werkzaamheden: pionierswerk

Gesprekstechnieken.
Ik vond het belangrijk om de verpleegkundigen  gesprekstechnieken te leren. Mijn bedoeling was hen actief naar de cliŽnten te laten luisteren. Tot de gesprekstechnieken behoorden onder meer: de cliŽnt aankijken, samenvatten wat hij zegt, zijn uitlatingen in andere woorden vertalen en hem vragen over zijn onderwerp uit te weiden. Dat liet ik de verpleegkundigen in een rollenspel oefenen.
Hyperventilatie, angst en paniek. Ook gaf ik in het kort uitleg over het langdurig bestaande alcoholonthoudingssyndroom en de daarmee gepaarde gaande hyperventilatie, angst en paniek (zie hierboven).
Cognitieve gedragtherapie. Verder ontwikkelde ik een behandelingsprogramma met de titel Alcohol: gedachten, gevoelens en handelingen dat gebaseerd was op de cognitieve gedragstherapie van Albert Ellis. De aandacht ging met name naar gedachten en gevoelens die het alcoholgebruik instandhielden.
Ik voerde het programma in kleine groepen uit in aanwezigheid van steeds twee verpleegkundigen zodat het op een later tijdstip in de organisatie kon worden geÔmplementeerd. Aan het einde van het programma bestond er voor iedere cliŽnt een behandelplan dat ik in individuele therapie uitvoerde, met steeds een verpleegkundige als assistent. Voorbeelden van individuele behandelplannen waren: leren assertief op te treden (alcohol weigeren, uiten van en reageren op kritiek, opkomen voor je mening en belangen, hulp vragen, nee zeggen) en omgaan met depressie en angst. Ontspannings- en ademhalingsoefeningen deed ik groepsgewijs omdat alle cliŽnten daar behoefte aan hadden. 
Teambespreking. In de wekelijkse cliŽntbespreking van het multidisciplinaire team gaf ik behandeladviezen vanuit gedragstherapeutisch perspectief. 
Exploratief onderzoek. Ten slotte deed ik een exploratief onderzoek naar risicosituaties met betrekking tot recidivisme in het alcoholgebruik. Op basis van een literatuurstudie maakte ik een lijst van 70 situaties waarin alcoholisten in de regel in het alcoholgebruik terugvallen zoals 'rusteloos zijn', 'somber zijn', 'op een feestje zijn' en 'je angstig voelen'. Die lijst liet ik door iedere nieuwe cliŽnt invullen. Het doel was om op de lange termijn te kunnen beoordelen in welke situaties de meeste cliŽnten in de kliniek terugvielen. 


Dovemansoren

Mijn bijdragen waren aan dovemansoren gericht. Want mijn collega's bleven erbij dat de cliŽnten hun leven hadden vergooid en met de consequenties van hun daden moesten worden geconfronteerd. Voor een andere, meer ondersteunende aanpak hadden ze weinig belangstelling.

'Hysterie'. Dat woord kenden ze. Om aan te sluiten bij de psychiatrische traditie in de kliniek bestudeerde ik het werk van de humane fenomenologisch psychiater H.C. RŁmke (1893Ė1967) die het begrip 'hysterie' de zinvolle betekenis geeft van 'uit angst niet in staat zijn zeer pijnlijke gevoelens diep te doorleven'. Hij wijst er echter tevens op dat het gebruik van dergelijke psychiatrische terminologie het begrijpen van mensen in de weg kan staan. Hierover gaf ik in mijn lessen nu tekst en uitleg. Maar ook daarvoor was de animo gering.

 

Geen ruggensteun van collega-psycholoog

Mijn collega klinisch-psycholoog/gedragstherapeut in het CAD hanteerde in de behandeling van ambulante cliŽnten dezelfde gedragstherapeutische principes als ik. Hij stond vierkant achter het door mij ontwikkelde gedragstherapeutisch behandelprogramma. Ik sprak regelmatig met hem over de tegenwerking die ik in de kliniek ondervond. We waren het erover eens dat daar sprake was van misstanden. 

Pas veel later, toen hij als bijzonder hoogleraar Kwaliteit in de geestelijke gezondheidszorg benadrukte dat managers ervoor dienen te zorgen dat de behandelresultaten "excellent" zijn en dat ze ook zelf door cliŽnten en medewerkers worden gewaardeerd,* besefte ik dat mijn collega zijn invloed had kunnen aanwenden om mijn gedragstherapeutische aanpak bij de leiding van de alcoholkliniek te verdedigen. Hij had het noodzakelijk gevonden om binnen de achterhaalde behandeltraditie van de kliniek een functie voor een psycholoog/gedragstherapeut te creŽren. Daarin was hij geslaagd. Gezien deze bemoeienis met het reilen en zeilen in de kliniek zou het vanzelfsprekend zijn geweest als hij met het management het effect van die nieuwe functie zou hebben geŽvalueerd; dit temeer daar hij wist dat er in de kliniek sprake was van misstanden. Tijdens zo'n evaluatie waren verschillen van mening over de behandeling tussen mij en het overig personeel onvermijdelijk aan de orde gekomen. Mijn collega-psycholoog had mij dan ruggensteun voor mijn aanpak kunnen bieden. Er was echter geen sprake van een evaluatie of ruggensteun, wat heeft mij met terugwerkende kracht heeft verbaasd.

*Zie zijn boek: Integrale kwaliteit in de gezondheidszorg

naar inhoud

"Aan zee"

Om aan de negatieve sfeer van het Centrum Verslavingszorg "Zeestraat" te ontsnappen, zorgde ik voor plezierige impulsen.
Soms zocht ik mijn toevlucht in de 'huiskamer' waar de droge alcoholisten mij onder grote hilariteit 'plaot Haaegs' leerden.
Ook ging ik tussen de middag regelmatig naar het Panorama Mesdag schuin tegenover de alcoholkliniek om op adem te komen. Dan waande ik me even aan zee. En op mijn twee vrije dagen ging ik naar de Rijksakademie van Beeldende Kunsten. Zo bewaarde ik een vitale energie. 

Deel uit het Panorama van Mesdag

 

Heilloze gesprekken over de hulpverlening

Uitgescholden. Op een dag besloot ik om in een gesprek met de coŲrdinator en het verpleegkundig personeel de verschillen van mening over de behandeling openlijk te bespreken. Van een gesprek was echter geen sprake. De hoofdverpleegkundige, een man van mijn leeftijd, nam namens zijn team het woord. Hij ging gehurkt op zijn stoel zitten en stak een tirade af: hoe stomvervelend mijn lessen waren en hoe overbodig de door mij voorgestelde behandelingen. Ontspanning? Die hebben de cliŽnten niet nodig want ze zijn hun hele leven al aan het slampampen. Depressie? Daarmee ontduiken ze alleen maar het behandelprogramma. Assertiviteitstraining? Overbodig. Ze houden je voor de gek waar je bijstaat. Hij sloot zijn tirade af met een hartgrondig: "Trut!" Niemand greep in, ook de coŲrdinator niet - alsof ze het gedrag van de verpleegkundige stilzwijgend goedkeurde. Ik was ontsteld. Maar ik stond rustig op, liep zonder een woord de deur uit en ging naar huis.
'Trut': een scheldwoord voor een vrouw. Er was hier niet alleen sprake van verschillen in behandelvisie maar ook van seksisme: de mannelijke verpleegkundige moet het onverdraaglijk hebben gevonden dat ik als vrouw zijn gedrag tegenover de cliŽnten probeerde te beÔnvloeden. Als man zou ik nooit zo zijn vernederd.

"Functioneringsproblemen". Ik geloofde nog altijd dat de redelijkheid zou zegevieren. Daarom vroeg ik de geneesheer-directeur om een gesprek in de hoop een oplossing voor de ontstane situatie te vinden. In de loop der tijd had ik aantekeningen gemaakt over de houding van het personeel tegenover de cliŽnten. Ik had ze uitgewerkt in een analyse die diende als uitgangspunt voor het gesprek - samengevat als volgt:

naar inhoud

ANALYSE: DE MACHTELOOSHEID VAN DE HULPVERLENER

Morele verontwaardiging
In de alcoholkliniek "Zeestraat" wordt het alcoholprobleem niet beschouwd als een probleem dat via therapeutische interventies aangepakt kan worden, maar veroordeeld. 'Confrontatie' is dan geen feitelijke feedback over het probleemgedrag, maar een negatief waardeoordeel dat in de kliniek bijzonder felle vormen kan aannemen. De kans is groot dat de cliŽnten zich hiertegen verdedigen, bijvoorbeeld door hun problemen te ontkennen, te minimaliseren of door de behandeling te boycotten, hetgeen weer een wanhopige verontwaardiging bij het behandelteam oproept. Aldus wordt een bijna niet te doorbreken vicieuze cirkel in gang gezet. Soms leidt dit tot een regelrechte machtsstrijd tussen cliŽnten en verpleegkundigen. Het is voor mij schier onmogelijk het gevoel van machteloosheid dat veel verpleegkundigen ervaren bespreekbaar te maken.

Diagnose-recept-model
In de kliniek werkt men volgens het zogenaamde diagnose-recept-model. Dat is: het constateren van een bepaald probleemgedrag en vervolgens een advies geven om dat gedrag te veranderen. Het advies is vaak globaal en veelomvattend, en sluit niet aan bij de vaardigheden van de cli
ent. De cliŽnt beschikt dus niet over de mogelijkheden om het geadviseerde gedrag uit te voeren. Het achterwege blijven van het gewenste gedrag roept bij het team vaak wanhoop en verontwaardiging op. De door mij ontwikkelde gedragstherapeutische behandelingen zijn vaak tijdsintensief. Ze botsen met het diagnose-recept-model dat vraagt om instant oplossingen voor ad hoc problematiek.

Therapeutisch nihilisme
In het multidisciplinaire behandelingsteam wordt vaak de diagnose "hysterie", "psychopathie" of "hystero-psychopathie" gesteld. De verpleegkundigen zijn geneigd de als hystericus of psychopaat geŽtiketteerde cliŽnt als onbehandelbaar te beschouwen; met andere woorden: zij zijn geneigd tot therapeutisch nihilisme. Wanneer de behandelaar de cliŽnt als onbehandelbaar beschouwd, worden de angst om in de behandeling stuk te lopen en de twijfel aan de eigen therapeutische vaardigheden verminderd. Mijn bijdrage als gedragstherapeut in de kliniek botst met dit nihilisme.

De hulpverlener staat centraal
De cliŽnten worden door het personeel doorgaans als onbetrouwbaar en manipulatief gezien. De verpleegkundigen missen specifieke therapeutische vaardigheden om adequaat te reageren op dit vermeende alcoholistengedrag. Om die reden kennen zij zichzelf in de behandeling een centrale plaats toe, zich afvragend: "Hoe houd ik het hoofd boven water?" Hierdoor is weinig ruimte voor betrokkenheid en empathie, voor acceptatie van de cliŽnt met zijn problemen; problemen waarvoor hij in een gespecialiseerde kliniek hulp zoekt.

naar inhoud

Hoe had ik kunnen denken dat de geneesheer-directeur ook maar een woord van mij betoog serieus zou nemen? Een betoog waarin ik ook zijn favoriete diagnoses Ė "hysterisch", "psychopathisch" en "hystero-psychopathisch" Ė openlijk in twijfel trok. Hij ging niet inhoudelijk op mijn opmerkingen in en sprak alleen wat loze woorden. De volgende dag ontving ik een brief. De geneesheer-directeur was tot de conclusie gekomen dat ik binnen het behandelteam niet goed functioneerde. Hij zou bekijken hoe mijn takenpakket zodanig kon worden aangepast dat de relatie met het team binnen een half jaar zou kunnen worden verbeterd. Ik besefte dat ik me hetzij aan het regime van de kliniek zou moeten onderwerpen hetzij naar een uithoek van de organisatie zou worden gemanoeuvreerd met een takenpakket waaraan niemand zich stoorde en de cliŽnten geen boodschap hadden.
Het was duidelijk dat voor een gedragstherapeut in de kliniek geen plaats was. Waarschijnlijk was ik alleen aangesteld omdat het op papier goed stond dat de kliniek er een in dienst had. 

 

Bevrijding

De impertinente opstelling van het personeel in de kliniek en de botte afwijzing door de geneesheer-directeur vormden een shortcut naar bevrijding. Behalve mijn zelfrespect had ik in de "Zeestraat" niets te verliezen. Ik nam ontslag.

naar inhoud



RijksaKademiE VAN BEELDENDE KUNSTEN

Zoals gezegd, ging ik 's avonds en op mijn vrije dagen regelmatig naar de Rijksakademie van Beeldende Kunsten in Amsterdam om te tekenen. Ik had vaker overwogen om full time naar de academie te gaan om een paar jaar mijn passie voor de kunst uit te leven. Nu was de tijd rijp en hakte ik de knoop door. Daartoe verhuisde ik van Utrecht naar de hoofdstad. Ik werd toegelaten in het tweede basisjaar. Daarna volgde ik een paar jaar schilderlessen bij diverse docenten. Ik genoot van het schilderen in de lichte, hoge ateliers. 

 

Schildersatelier Rijksakademie van Beeldende Kunsten, Stadhouderskade 86, Amsterdam

naar inhoud


 

Promotieonderzoek aan de UvA / DE JELLINEK:  alcoholisme, HYPERVENTILATIE, angst & behandeling

Een vruchtbare kruisbestuiving

Met mijn liefde voor de beeldende kunst loochende ik mijn geestdrift voor de psychologie niet. Die hield onverminderd mijn belangstelling. Daaraan gaf ik nu gehoor. 

Hieronder beschrijf ik hoe mijn ervaringen in mijn eerste twee teleurstellende banen - het onderzoek naar hyperventilatie & fobieŽn in het UMC Utrecht en mijn werk in de alcoholkliniek "Zeestraat" - resulteerden in een vruchtbare kruisbestuiving.

 

Onderzoeksplannen

Na de Rijksakademie publiceerde ik mijn theorie over het verband tussen alcoholisme, hyperventilatie  en angststoornissen in
het Tijdschrift voor Alcohol, Drugs en andere Psychotrope stoffen (TADP, 1983). Vervolgens stond mij een serie van drie onderzoeken met abstinente alcoholisten voor ogen: na een exploratieve studie met vragenlijsten en interviews wilde ik een psychofysiologisch onderzoek doen om aan te tonen dat hyperventilatie en angst samenhangen met de hunkering ('craving') naar alcohol en dus met de kans op terugval in het alcoholgebruik. Als afsluiting wilde ik het effect van ademhalingstherapie op angst en het verlangen naar alcohol nagaan. In het tweede en derde onderzoek zouden ademfysiologische metingen worden verricht.


Verkennend onderzoek:
"Hoe meer drank, hoe meer die klachten naar voren komen."

In 1982 begon ik met het exploratieve onderzoek waarvoor ik subsidie kreeg en voerde het uit bij "droge" alcoholisten in de kliniek voor mannen van het Jellinekcentrum aan de Jacob Obrechtstraat 92 in Amsterdam - op voorspraak van de toenmalige directeur en de in de alcoholkliniek werkzame arts. Met de arts ontstond een productieve samenwerkingsrelatie. In tegenstelling tot de alcoholkliniek "Zeestraat" in Den Haag was de sfeer in de kliniek niet alleen onderzoeksgericht maar ook cliŽntvriendelijk. Voor de duur van het onderzoek nam de Stichting voor Wetenschappelijk Onderzoek naar Alcohol en Drugs (SWOAD) mij in dienst.

De in de jaren vijftig van de vorige eeuw gestichte alcoholkliniek in Amsterdam is genoemd naar de Amerikaanse arts Elvin Morton Jellinek (1890-1963) 
die veel onderzoek naar alcoholisme heeft gedaan.

 

Dertig cliŽnten die minstens een maand droog stonden en vrij van medicatie waren, vulden vragenlijsten in. Met hulp van de arts had ik een vragenlijst geconstrueerd over het vroeger gebruik van alcohol, kalmeringsmiddelen en de hunkering  naar alcohol. Verder dienden de cliŽnten op een lijst met een aantal typisch symptomen van hyperventilatie - zoals hartkloppingen, tintelingen, ademnood en duizeligheid Ė aan te geven hoe vaak die symptomen tijdens hun huidige abstinentieperiode voorkwamen. Zestien deelnemers met de hoogste scores op de hyperventilatieklachtenlijst werkten vervolgens mee aan een interview. 

Meer dan 50%: de klachten zijn een gevolg van het alcoholgebruik
Van de geÔnterviewden proefpersonen schreef meer dan de helft zijn hyperventilatieklachten toe aan het overmatige alcohol- en/of benzodiazepinegebruik (slaap- en kalmeringsmiddelen). Een paar citaten: 

"Het alcoholgebruik werd juist een probleem door die klachten. Ik kreeg plotseling een soort hartinfarctidee. Prikkelingen in de armen, benauwd, misselijk. Het is daarna steeds erger geworden tot en met nu. Ik moest ongelofelijk veel drinken en medicijnen gebruiken om de boel down te houden."

"Daar heb ik last van gekregen toen ik voor de eerste keer droog stond. Als ik drink heb ik er geen last van. Eerst dacht ik: dat zullen wel ontwenningsverschijnselen zijn. Maar dat kan na twee maanden toch niet meer?"

"Die klachten zijn steeds erger geworden, vooral de laatste tijd. Hoe meer drank en medicijnen, hoe meer die klachten naar voren komen. En als ik niet drink dan ben ik helemaal de hele dag door misselijk, duizelig en ellendig. Drinken is niks maar niet drinken ook."

Minder dan 25%: de klachten zijn zowel een oorzaak als een gevolg van het alcoholgebruik
Bijna een kwart van de geÔnterviewden vertelde dat de hyperventilatieklachten al voor het alcoholgebruik bestonden maar door dat gebruik in ernst waren toegenomen:

"Die klachten had ik vroeger ook dikwijls. Toen ik nog niet dronk. Ik heb een nerveuze aard. Altijd al gehad. Door die klachten ben ik gaan drinken, toen ik merkte dat ze ervan overgingen. Maar als het borreltje was uitgewerkt, kwamen ze erger terug. Dus het zullen ook wel ontwenningsverschijnselen zijn."

"Die duizeligheid heb ik altijd al een beetje gehad. Maar het is enorm toegenomen, vooral als de alcohol was uitgewerkt. Dan kreeg je de dubbele portie."

"Koude extremiteiten heb ik altijd al gehad. Als kind lag ik in bed te janken van de koude voeten. De angst zat er met de moedermelk in. Met alcohol kon ik in het gareel komen. Het is mijn medicijn. Maar die klachten hebben ůůk met ontgiften te maken."

Mijn hypothesen werden grotendeels ook getalsmatig - d.w.z. statistisch -  bevestigd. Het verkennend onderzoek vormde aldus een eerste onderbouwing van mijn theorie. Daarover publiceerde ik weer een artikel (1984). 

naar inhoud

In wetenschappelijk onderzoek naar angststoornissen wordt doorgaans niet naar alcoholgebruik gevraagd

Psychofysiologisch vervolgonderzoek. Na de verkennende studie volgde het psyhofysiologisch onderzoek. De opzet van dat onderzoek was om bij abstinente alcoholisten (die tenminste een maand droogstonden en vrij van medicatie waren) met vragenlijsten de drinkgeschiedenis en de mate van angst en de 'craving' vast te leggen, en met psychofysiologische apparatuur de ademhalingsfrequentie en de hoeveelheid CO2 in de uitgeademde lucht te registreren teneinde de mate van hyperventilatie vast te stellen. Ik kreeg daarvoor subsidie mits ik het onderzoek kon onderbrengen bij een (semi)universitair instituut. Ik had moeite een geschikte instelling te vinden.*
De SWOAD, waar voornamelijk survey- en literatuuronderzoek werd gedaan, kwam niet in aanmerking. Het psychofysiologisch laboratorium van de Vrije Universiteit waar ik eerder had gestudeerd en waar men onderzoek deed naar onder meer angst, stress, spanningshoofdpijn en migraine, en dat beschikte over psychofysiologische registratieapparatuur, leek mij een goede keuze. Hoewel ik een degelijk onderbouwd onderzoeksvoorstel had, geoefend was in psychofysiologisch onderzoek en geld meebracht, had de VU geen belangstelling. Ik probeerde daarvoor een verklaring te vinden, als volgt.

*In Nederland bestond destijds geen traditie op het gebied van theoretisch en experimenteel alcoholonderzoek. Het AIAR (Amsterdam Institute for Addiction Research) werd pas in 1993, drie jaar na afronding van mijn onderzoek, opgericht. Het biomedische verslavingsonderzoek aldaar dateert van na 2000.

Een brug tussen twee gescheiden terreinen van onderzoek. In psycho(fysio)- logisch onderzoek naar angst en stress is het gebruikelijk proefpersonen met een organische oorzaak voor hun klachten van het onderzoek uit te sluiten. Uit de wetenschappelijke angstliteratuur leerde ik dat doorgaans niet naar alcoholgebruik wordt gevraagd terwijl angstige mensen soms geneigd zijn tot een meer dan matig alcoholgebruik. Dat was ook niet gebeurd in het fobieŽnonderzoek aan de de afdeling Psychiatrie van het UMC Utrecht. 
Vermoedelijk betreft dat verzuim vele studies naar stress, paniek, hyperventilatie of angst. Dat terwijl alcoholisme wel "the great mimicker in psychiarty" wordt genoemd.   

Het psychofysiologisch lab van de VU kreeg nu twee wetenschappelijke artikelen en een met subsidie gehonoreerd onderzoeksvoorstel onder ogen over het oorzakelijke verband tussen overmatig alcoholgebruik en angststoornissen. Aangezien de VU-onderzoekers hun proefpersonen niet naar hun alcoholgebruik vroegen, was de geldigheid van het reeds in hun lab verrichte onderzoek wellicht in het geding. Want wŠt als zich onder hun proefpersonen in hun angst-, stress- en hoofdpijnonderzoek nu zware drinkers bevonden? Dat de klachten van de proefpersonen
soms (mede) werden veroorzaakt door hun alcoholgebruik? Door katers? Dan zou generalisatie naar de algemene populatie van mensen met angst, stress en hoofdpijn niet meer mogelijk zijn. Ik achtte het niet onwaarschijnlijk dat het lab daar liever de ogen voor sloot. 

In dit vermoeden werd ik gesterkt binnen de Interuniversitaire Werkgroep Hyperventilatie waarvan ik lid was. Die werkgroep bestond uit wetenschappelijk onderzoekers en zorgverleners Ė onder wie longartsen, neurologen en fysiotherapeuten Ė die zich bezighielden met hyperventilatie. Om beurten hielden de leden een voordracht over hun onderzoeksresultaten en praktijkervaringen. Toen ik mijn theorie over het verband tussen hyperventilatie en alcoholisme uit de doeken deed, werd daarop door de meeste leden lauw gereageerd. Dat was ook later nog het geval, toen ik de resultaten van mijn wetenschappelijk onderzoek presenteerde; resultaten die er niet om logen. Vermoedelijk wilde men ook in deze werkgroep liever niet onder ogen zien dat de klachten van hun proefpersonen en cliŽnten mede het gevolg zouden kunnen zijn van overmatig alcoholgebruik en de daarmee gepaarde "katers".

Ik besefte dat ik een brug had geslagen tussen twee traditioneel gescheiden terreinen van onderzoek Ė alcoholisme en geestelijke gezondheid Ė die men liever gescheiden hield. Ik behoorde tot geen van beide kampen en volgde mijn eigen pad.

Toen ik later in een Riagg werkte, zou blijken dat ook daar verslaving en geestelijke gezondheid strikt werden gescheiden.

naar inhoud

Prettige samenwerking in alcoholkliniek Jellinekcentrum

De voorzitter van de Stichting voor Onderzoek naar Psycho-Sociale Stress (SOPS) was wel geÔnteresseerd en bereid gastheer voor mijn onderzoek te zijn. In de jaren die volgden, verwierf ik diverse subsidies. Ik voerde het onderzoek weer uit in de alcoholkliniek voor mannen van het Jellinekcentrum met verplaatsbare apparatuur van de SOPS en met steun van c.q. in samenwerking met de in de kliniek werkzame arts. Samen met de arts publiceerde ik artikelen in een Amerikaans vaktijdschrift en een vakboek (1987, 1988). Met het hoofd van de kliniek en de onderzoeksmedewerker van de alcoholkliniek voerde ik regelmatig voortgangs- en evaluatiebesprekingen.
Voor de uitvoering van het onderzoek kreeg ik een lichte, ruime kamer met uitzicht op een fraaie binnentuin. Ik voelde me er prettig en kon mijn werk in rust doen. 

Na het vertrek van de directeur die mij had binnengehaald, werd in 1986 mijn voormalige collega-klinisch psycholoog/gedragstherapeut in de "Zeestraat" als nieuwe directeur aangesteld. Ondanks mijn publicaties in Nederlandse en Amerikaanse vakbladen nam hij mijn theorie (en het daaruit voortgekomen onderzoek) nog steeds niet serieus, maar ik kon mijn werk in de Jellinek ongehinderd voortzetten.

Als dank voor hun gastvrijheid en medewerking aan het onderzoek gaf ik vaak lezingen voor de personeelsleden en cliŽnten in de alcoholkliniek, en schreef ik stukjes over het onderzoek in het Jellinek Journaal, een intern blad dat in alle afdelingen van het Jellinekcentrum werd verspreid. Na afsluiting van het project droeg ik mijn kennis en vaardigheden over aan behandelaars in de kliniek. 

 

Jellinekkliniek aan de Jacob Obrechtstraat 92 anno 1982


Bevestiging van mijn theorie: hyperventilatie en angst bij abstinente alcoholisten horen bij een (langdurig) alcoholonthoudingssyndroom 

Significante correlaties tussen hyperventilatie, angst, verlangen naar alcohol en de duur van verslaafd alcoholgebruik
E
en eerste onderzoek werd uitgevoerd onder 37 in de alcoholkliniek opgenomen proefpersonen. Het toonde aan dat 
1) hyperventilatie, zoals vastgesteld aan de hand van zowel
ademhalingsfrequentie en de hoeveelheid CO2 in de uitgeademde lucht als zelfgerapporteerde hyperventilatieklachten
2)
angst, gemeten met  (de Nederlandse vertaling van) de Spielberger State and Trait Anxiety Inventory) en 
3) de zelfgerapporteerde hunkering naar alcohol 
zowel significant met elkaar als met de duur van het fysiek afhankelijk alcoholgebruik correleren.
Verder constateerde ik dat de symptomen van hyperventilatie en angst nog weken tot maanden na het staken van het overmatig alcoholgebruik kunnen blijven bestaan. Aangezien hyperventilatie en angst tijdens de abstinentie gepaard gaan met een hunkering naar alcohol vormen die symptomen een risico voor terugval in het overmatig alcoholgebruik. 
Publicatie. Zie samenvatting van het onderzoek in het Amerikaanse tijdschrift Alcohol, vol. 2, no 3. 1985.

Follw up onderzoek. Hyperventilatie en angst: alcoholonthoudings-verschijnselen die afnemen na langdurige abstinentie.
De hypothese dat hyperventilatie behoort tot een langdurig alcoholonthoudings-syndroom werd verder ondersteund in een follow up onderzoek bij een groep van vijftien proefpersonen. Zij vulden tweemaal een hyperventilatieklachtenlijst en de
Spielberger State and Trait Anxiety Inventory in: tijdens hun opname in de kliniek en ca. zeventien maanden na hun ontslag (gemiddeld een kleine twee jaar na hun opname in de kliniek). Bij de abstinent gebleven personen bleken de symptomen van hyperventilatie en angst significant in ernst te zijn afgenomen, terwijl bij degenen die hun overmatig alcoholgebruik hadden hervat die symptomen in belangrijke mate waren toegenomen.
Publicatie. Zie samenvatting van het onderzoek in het Amerikaanse tijdschrift Alcohol, vol. 4, no 3. 1987.

naar inhoud

Congressen, publicaties en citaties

Mijn werk bracht verre reizen naar fraaie locaties en nieuwe vriendschappen met zich mee. Ik presenteerde de serie onderzoeken onder meer op de congressen van de International Society for Biomedical Research on Alcoholism (ISBRA) in Santa Fe, Helsinki en Kyoto waar ik ook met de "godfather" van het subacuut alcoholonthoudingssyndroom, Henri Begleiter, sprak. Vanuit de congreslocaties verkende ik met bus, trein of fiets de omgeving. Zo bezocht ik vanuit Santa Fe de Grand Canyon en genoot ik in Kyoto van klassiek Japans Noh theater. 

Ik publiceerde mijn onderzoek niet alleen in Amerikaanse vaktijdschriften (1985 en 1987) maar ook in Nederlandse vakbladen (1984 en 1985). Van buitenlandse onderzoekers en behandelaars uit de hele wereld kreeg ik per post nog lange tijd positieve reacties op de publicaties. 

Nog steeds actueel.
Onlangs bleek tot mijn verrassing dat mijn artikelen in het Amerikaanse tijdschrift Alcohol tot op heden (2020) 115 keer in buitenlandse vakbladen zijn geciteerd: het artikel uit 1985 85 keer  en dat uit 1987 30 keer, Mijn werk blijkt dus over de grenzen nog niet aan actualiteit te hebben ingeboet. 

 

Het effect van ademhalingstherapie

Na het bovenbeschreven theoretisch onderzoek ging ik na wat het effect was van een door de SOPS ontwikkelde ademhalingsbiofeedbacktherapie op hyperventilatie, angst en de hunkering naar alcohol. Voor die therapie had de stichting draagbare feedbackapparaatjes ontworpen. In een informed consent* gaven de proefpersonen schriftelijk hun toestemming voor deelname. 
De deelnemers stonden vier weken droog, gebruikten geen medicatie en hadden onder meer na onderzoek op de afdeling longfunctie in een algemeen ziekenhuis de diagnose 'hyperventilatie' gekregen. Na informatie over het ontstaan en de instandhouding van hun klachtenpatroon ontving een experimentele groep van zestien personen een tien weken durende ademhalingstherapie met het biofeedbackapparaatje.
Dat apparaatje produceerde geluidssignalen in een tempo dat enigszins onder de (rust)ademhalingsfrequentie van de patiŽnt lag. De proefpersonen dienden driemaal daags gedurende tien minuten met dit tempo mee te ademen. Wekelijks werden rustmetingen gedaan om het tempo van de geluidssignalen eventueel bij te stellen. Daarnaast kon het apparaatje worden gebruikt voor biofeedback: in dat geval werden de geluidssignalen aangeboden wanneer de ademhalingsfrequentie boven een bepaald niveau uitkwam. De proefpersonen dienden het biofeedbacksysteem een uur per dag te gebruiken. 
Een controlegroep van vijftien personen ontving aandacht voor hun hyperventilatieklachten. 

*Informed consent betekent dat een onderzoeker de cliŽnt die deelneemt aan een onderzoek naar het effect van een behandeling op een zo begrijpelijk en volledig mogelijke wijze informeert over de aard en het doel van die behandeling, en dat de cliŽnt daarvoor schriftelijk toestemming geeft.


Resultaten. I.t.t. de controlegroep bracht de ademhalingstherapie in de experimentele groep robuuste verbeteringen in de hyperventilatie teweeg, zowel in zelfgerapporteerde hyperventilatieklachten als in psychofysiologische indices (ademhalingsfrequentie en de hoeveelheid CO2 in de uitgeademde lucht). 
De therapie kon de hunkering naar alcohol  echter niet in belangrijke mate verminderen. De kans is dan ook klein dat de ademhalingstherapie terugval in het alcoholgebruik voorkůmt. 
Ook was de angst (gemeten met de Spielberger State and Trait Anxiety Inventory) in de experimentele groep niet significant verschillend van die in de controlegroep. Deze resultaten wijzen erop dat de angst van klinisch behandelde alcoholisten gedeeltelijk onafhankelijk van de hyperventilatie bestaat. Opgenomen alcoholisten zijn niet alleen fysiek en psychisch uit balans maar ook maatschappelijk: vaak is er sprake van echtscheiding, ontslag en een algeheel gebrek aan perspectief, hetgeen de angst kan aanwakkeren.

Follow ups. Meerdere follow-up metingen bij de abstinent gebleven personen wezen uit dat de gunstige resultaten m.b.t. de zelfgerapporteerde en psychofysiologische indices voor hyperventilatie in de experimentele groep tot na tien maanden bleven bestaan. De controlegroep daarentegen liet in de follow ups steeds een hyperventilatoir klachtenpatroon zien.

Conclusies. Het eerder beschreven follow up onderzoek liet zien dat alcoholonthoudings-verschijnselen waartoe hyperventilatie behoort in de loop der jaren geleidelijk vanzelf afnemen. Ademhalingstherapie versnelt het herstel van hyperventilatie bij alcoholisten onder klinische behandeling aanzienlijk. De therapie is echter niet van invloed op an  gst en verlangens naar alcohol, en kan niet voorkůmen dat droogstaande alcoholisten terugvallen in het overmatig alcoholgebruik. Daarvoor is de alcoholproblematiek te complex. Voor het nut van de therapie in een klinische setting zie hieronder: Aanbevelingen voor de behandeling.

naar inhoud

Terug naar de SOPS

Wangedrag promotor

Driftbuien en seksuele intimidatie
De voorzitter van de SOPS (later mijn promotor) was vaak tiranniek en had last van driftbuien. Tegen dat gedrag - hoe onverkwikkelijk ook - was ik bestand want ik had er geen boodschap aan. Mijn houding veranderde toen hij een keer seksueel intimiderende opmerkingen maakte. Ik dreigde toen ieder contact met onmiddellijke ingang te verbreken en mijn project elders onder te brengen. Dat was natuurlijk bluf. Want hoe had ik zonder de door de SOPS ontwikkelde ademhalingsbiofeedbackapparaatjes mijn onderzoek kunnen afmaken? Maar het hielp. De voorzitter probeerde zich te excuseren met een hoffelijk compliment. Hoewel ik twijfelde aan de oprechtheid van zijn excuses heeft hij sindsdien geen aanstootgevende opmerkingen meer gemaakt.
Gelukkig werkte ik ver weg van zijn instituut in het Jellinekcentrum, waar ik steeds met respect werd behandeld. Het contact met de SOPS beperkte ik tot een minimum.

Aanzet tot fraude
Ook misdroeg de voorzitter zich door mij voor te stellen om de resultaten van de ademhalingsbiofeedbacktraining te flatteren, hetgeen ik uiteraard weigerde. Later ontdekte ik bij toeval hoe ik mijn weigering heb moeten bezuren (zie hieronder).


In de flow

Toen de voorzitter hoogleraar aan de Universiteit van Amsterdam werd, probeerde hij mij over te halen om op mijn onderzoek te promoveren met hemzelf als promotor. Daaraan had ik echter geen behoefte. Ik streefde niet naar de status en erkenning van een doctorstitel. Bovendien meende ik dat het op papier zetten van de theoretische onderbouwing van mijn reeds gepubliceerde artikelen mij niets nieuws zou brengen. De voorzitter sprak me tegen en zei: "Het is toch leuk voor jezelf om op te schrijven wat je weet? Dat is Funktionslust". Het Duitse woord Funktionslust betekent dat je plezier hebt in het doen van dingen waarin je goed bent; dingen die uitdagend zijn maar niet te moeilijk om met succes uit te voeren. Men spreekt sinds 1999 in Nederland ook wel over flow, een toestand van concentratie op een activiteit waarin je volledig opgaat; een activiteit die je onderneemt omdat je die plezierig vindt en die niet wordt ingegeven door de behoefte aan succes en erkenning door anderen.*
Funktionslust. Met dat woord raakte de voorzitter bij mij de juiste snaar. Ik begon te schrijven en inderdaad: in de vredige sfeer van mijn kamer in de Jellinek genoot ik van het proces. Onderwijl deed ik nieuwe ontdekkingen. Op aansporing van de arts in de alcoholkliniek verrichtte ik ook een literatuurstudie naar biochemische processen die de afhankelijkheid van alcohol verklaren en nam ik mijn bevindingen in mijn tekst op. Soms vloog de tijd en vergat ik alles om me heen - zoals ik dat ook vaak tijdens het schilderen ervaar. Ik was tijdens het schrijven, kortom, regelmatig in een flow. Dezelfde man die me zo vaak zo dwars zat, had me nu op een goed spoor gezet.

*Flow: psychologie van de optimale ervaring. Mihaly Csikszentmihalyi. Boom: 1999. 

naar inhoud

De keerzijde

De waardering van mijn promotor voor mijn werk had een keerzijde. In 1989, kort voor de afronding van mijn proefschrift, ontdekte ik toevallig dat hij een jaar eerder achter mijn rug om in een handboek over angst mijn publicatie in Alcohol (1985) in bijna twee pagina's beschreef, inclusief tabellen. Toen ik hier navraag naar deed, sprak hij van een "citaat". 
Voorts verwees hij in zijn publicatie naar de uitkomst van het (nog niet door mij gepubliceerde) ademhalingsfeedbackonderzoek: volgens hem zou ademhalingstherapie in de verslavingszorg zeer succesvol zijn. Dat terwijl de resultaten van mijn onderzoek daarop nauwelijks wezen: de therapie kon immers niet - zoals verwacht - een terugval in het alcoholgebruik voorkůmen. Aldus vervalste mijn promotor mijn onderzoeksresultaten in een internationaal toonaangevend handboek.* Aangezien ik te maken had met een voldongen feit besloot ik een confrontatie uit de weg te gaan teneinde vlak voor mijn promotie geen driftbui op te roepen. 

*Hyperventilation, stress and health-risk behavior. P.D. & P.G. In: Topics in Health Psychologie (1988). S. Maes, C.D. Spielberger, P.B. Defares en I.G. Sarason (eds). New York, John Wiley & Sons.

Huidige misstanden in de wetenschap
Een dictator als promotor. NOS.nl 2021
Eťn op de 12 onderzoekers heeft onderzoeksresultaten verzonnen of aangepast.
De Volkskrant 8-07-2021 
Eťn op 10 psychologen vervalst onderzoeksdata. De Volkskrant, 22-02-2012


Promotie


In 1990 promoveerde ik aan de Universiteit van Amsterdam op het proefschrift Het alcoholonthoudings-syndroom en hyperventilatie: een behandelingsmethode. Met een slotbeschouwing over de etiologie van alcoholisme. Het proefschrift is in het Nederlands geschreven m.u.v. twee in het geschrift opgenomen artikelen die eerder in Amerikaanse vaktijdschriften werden gepubliceerd. Ik stuurde de proefpersonen die aan het onderzoek hadden deelgenomen een korte samenvatting plus een uitnodiging voor de promotie. Tot mijn genoegen zag ik dat een aantal van hen op de uitnodiging waren ingegaan. Want zonder proefpersonen geen promotie.

"Hebt u dat wel zelf geschreven?" Tijdens de promotieplechtigheid kreeg ik overigens weer met seksisme te maken: een hoogleraar uit de geheel uit mannen bestaande promotiecommissie vroeg zich botweg af of ik de passages in mijn theoretische onderbouwing over de ingewikkelde biochemische processen bij alcoholisme wel zelf had geschreven. Ik was verbaasd maar om zoveel
onbenulligheid moest ik tegelijkertijd lachen.

 

Promotie in de Aula van de Universiteit van Amsterdam, Oude Lutherse Kerk aan de Singel. Links sta ik met naast mij de twee paranimfen (begeleiders bij het verdedigen van een proefschrift). Rechts in de bank zit de promotiecommissie. In het midden staat de pedel die met zijn van bellen voorziene staf op de grond stampt en roept "Hora est!" ("Het is tijd!"), teken dat de promotieplechtigheid is beŽindigd. 

 

Selectie van schriftelijke reacties op het proefschrift

"Voor het eerst begrijp ik iets van de complexe relatie tussen fysieke afhankelijkheid van alcohol en psychische problematiek." Jos Dijkhuis, hoogleraar Klinische psychologie en Psychotherapie / directeur Nationaal Fonds Geestelijke Volksgezondheid (heden: Fonds Psychische Gezondheid).

"Een gedegen proefschrift waar ik veel aan heb in mijn behandeling van vrouwen." Drs. Mary Elfring, systeemtherapeut / psychotherapeut, Obesitas Kliniek.

"Buitengewoon geslaagd en stimulerend." Dr. H.M. Beumer, longarts Centraal Militair Hospitaal.

"Leesbaar voor leken, goed van taal." Drs. Marlies Terstegge, vrijgevestigd klinisch psycholoog / psychotherapeut.

"Zeer interessant." Prof. dr. F. Verhage, Faculteit geneeskunde Erasmus Universiteit.

"Goede leesbaarheid. Buitengewoon verhelderend." Prof. dr. Ruud J.J. Hermus, instituut CIVO-toxicologie en voeding TNO.

naar inhoud

Samenvatting

Voor een samenvatting van het proefschrift zie de pagina op deze website: Angst: Oorzaak en gevolg van overmatig alcoholgebruik. Het betreft een artikel dat ik in januari 1992 in het het Maandblad Geestelijke volksgezondheid publiceerde, op verzoek van de redactie. Behalve een samenvatting van mijn theoretische uitgangspunten en onderzoek staan in het artikel een passage over de oorzaken van alcoholisme en adviezen voor de behandeling. 
In het artikel poog ik de kloof tussen drie traditioneel gescheiden terreinen te dichten: 
     1) tussen de biomedische en de sociale wetenschappen, 
     2) tussen wetenschappelijk onderzoek en de klinische praktijk, 
     3) tussen de verslavingszorg en de algemene geestelijke gezondheidszorg. 
 
Hieronder worden de aanbevelingen voor de behandeling en de relevantie voor de algemene ggz kort samengevat. 

Aanbevelingen voor de behandeling
Mensen zijn die gestopt met langdurig overmatig alcoholgebruik kunnen nog lang last hebben van een overprikkelbaar centraal zenuwstelsel ofwel een langdurig bestaand alcoholonthoudingssyndroom. Ze zijn om die reden bijzonder stressgevoelig. Zoals mijn onderzoek aantoonde, behoort hyperventilatie tot het voortgezet alcoholonthoudingssyndroom. CliŽnten voelen zich vaak teleurgesteld wanneer hun dappere besluit om met drinken te stoppen nauwelijks verbeteringen in hun fysieke conditie oplevert. Mede door een terugblik op hun leven die in het begin van de abstinentie meestal plaatsvindt, kunnen negatieve levensgebeurtenissen en trauma's geactiveerd worden, waardoor de al bestaande  angst en depressie in hevigheid kunnen toenemen. Ook vindt een confrontatie plaats met de gevolgen van het overmatig alcoholgebruik zoals een echtscheiding of ontslag. De belastbaarheid van abstinente alcoholisten is in de eerste fase van hun klinische opname dan ook gering. 
Wanneer de hulpverleners de door hun cliŽnten als bedreigend ervaren hyperventilatieklachten zoals ademnood, duizeligheid en hartkloppingen terzijde schuiven, kan dat op verzet stuiten. Daardoor bestaat de kans dat cliŽnten de behandeling voortijdig afbreken en terugvallen in het overmatig alcoholgebruik.
Om die reden is aandacht voor en uitleg over de voor abstinente alcoholisten vaak zo belastende symptomen van belang. Het helpt bij het opbouwen van een vertrouwensrelatie - een mogelijke ingang tot diverse vormen van behandeling. Hoewel ademhalingstherapie de angst het verlangen naar alcohol niet wegneemt, kan de therapie tijdens de ontwenningsperiode wellicht bijdragen aan een groter lichamelijk welbevinden, waardoor de motivatie om de abstinentie vol te houden toeneemt.


Relevantie voor de algemene ggz: alcoholisme is "the great mimicker in psychiatry" 
Alcoholonthoudingsverschijnselen vertonen een grote gelijkenis met klachten waarmee cliŽnten zich in de algemene ggz melden zoals angst, paniek, depressie, en verwarring. Alcoholisme wordt wel "the great mimicker in psychiatry" genoemd. Men dient in de ggz - evenals in wetenschappelijk onderzoek - dan ook alert te zijn op een meer dan matig alcoholgebruik.
Alcoholgebruik is een van de vele mogelijke reacties op een ongelukkig psychosociaal functioneren; een reactie waardoor de betrokkene in een vicieuze cirkel terechtkomt en de oorspronkelijke problemen toenemen. In dat opzicht verschilt overmatig alcoholgebruik niet van veel andere inadequate strategieŽn om psychisch leed het hoofd te bieden.
Een vaak voorkomende vooroordeel is dat alcoholisten, ook als zij "droogstaan", onbetrouwbaar zijn en niet gemotiveerd tot psychotherapie. Mijn langdurige klinische ervaring is echter dat de behoefte aan en het vermogen tot psychotherapie van een "droge" alcoholist even groot als die van een niet-alcoholist. 

naar inhoud

_________

Publicaties

Roelofs S.M. Het alcohol-onthoudingssyndroom en symptomen van hyperventilatie bij abstinente alcoholisten. Tijdschrift voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen, TADP 9, 113-118, september 1983.

Roelofs S.M Hyperventilatie en het subacute alcohol-onthoudingssyndroom. Tijdschrift voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen, TADP 10, 52-62, juni 1984.

Roelofs S.M. Hyperventilatie, angst en 'craving': een subacuut alcohol-onthoudingssyndroom. Tijdschrift voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen, TADP 10, 52-62, september 1985.

Roelofs S.M. Hyperventilation, anxiety and craving for alcohol: a subacute alcohol withdrawal syndrome. Alcohol 2, 501-505, 1985.

Roelofs S.M. & Dikkenberg G.M. Hyperventilation and anxiety: alcohol withdrawal symptoms decreasing with prolonged abstinence. Alcohol 4, 215-220, 1987.

Dikkenberg G.M., Roelofs S.M. & Bakker. J.A. 4 year follow up of 59, and a 2 year follow up of 226 male alcoholic inpatients. In: A. Kuriyama e.a.. (ed.). Biomedical and social aspects of alcohol and alcoholism. Amsterdam - New York - Oxford: Elsevier Science Publishers, 1988.

Roelofs S.M. Het alcohol-onthoudingssyndroom en hyperventilatie: een behandelingsmethode. Met een slotbeschouwing over de etiologie van alcoholisme. Academisch proefschrift, Universiteit van Amsterdam, 1990.

Roelofs S.M. Angst: oorzaak en gevolg van overmatig alcoholgebruik. Een interdisciplinaire benadering. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 47, 28-45, 1992.

naar inhoud

 



 

AFDELINGSHOOFD PREVENTIE, INNOVATIE & ONDERZOEK 
IN DE AMBULANTE GGZ (RIAGG ZUIDOOST)
 

 

De huidige ggz en de schaduw van het verleden
In witte kaders hieronder sla ik bruggen naar het heden die - aan de hand van o.m. wetenschappelijk onderzoek - laten zien dat de huidige ggz de schaduw van het verleden onmiskenbaar met zich meedraagt. Ook geef ik hierin andere toelichtingen.
Kunst
Ik ben van mening dat kunst een bron van inspiratie is die aan inzicht en geestelijke groei kan bijdragen. De witte kaders en de cartoons bevatten daarom ook verwijzingen naar de wereldliteratuur en beeldende kunst. 


 

A. Eerste indrukken

Sollicitatiegesprek

Mijn promotie was voor mij geen opstapje naar een veeleisende wetenschappelijke carriŤre of een vooraanstaande positie. Ik gaf de voorkeur aan een deeltijdbaan in de ggz die mij nieuwe impulsen zou kunnen geven en waarnaast tijd genoeg overbleef om te schilderen. Ik solliciteerde naar een baan van drie dagen per week als hoofd van de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek in de Riagg Zuidoost in het hart van de Amsterdamse Bijlmermeer.* De afdeling hield zich bezig met de preventie van psychische problematiek en de integratie van vernieuwingen in de traditionele hulpverlening. Ten behoeve daarvan deed zij onderzoek.

naar inhoud

Op 17 februari 1991, de dag dat tijdens de Golfoorlog in Irak het grootste luchtoffensief sinds de Tweede Wereldoorlog Operation Desert Storm begon, vond het eerste sollicitatiegesprek plaats. De directeur protesteerde tegen mijn aanstelling omdat ik volgens hem als gepromoveerd psycholoog/gedragstherapeut te hoog was opgeleid: niemand in de Riagg Zuidoost was gepromoveerd. Voor een afdeling met 'onderzoek' in haar vaandel leek het me niet overdreven. En de medewerkers in de betreffende afdeling - allen ervaren in de ggz en slechts een paar jaar jonger dan ik - wilden mij graag als hun hoofd. Wel vroeg een van hen bezorgd of ik mij gemakkelijk de kaas van het brood liet eten. "Nee", was mijn antwoord. Ik besteedde er niet veel aandacht aan. Pas later zou ik de diepere betekenis van die vraag begrijpen.
Zo kreeg ik een boeiende baan in een multiculturele wijk met (in 1991) 67 verschillende nationaliteiten waar Ė net als elders Ė veel leed was maar waar het te midden van die mix van culturen ook zinderde van leven. 

* De Riagg Zuidoost is inmiddels opgegaan in Arkin GGZ Amsterdam. Riagg is afkorting van Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg. Er bestonden destijds 59 Riagg's.

Gekkenhuis

Hoe kon ik weten dat de wereld van de Riagg Zuidoost vreemder was dan fictie? Dat de werkelijkheid in de organisatie vaak zo bizar was dat ik die met geen mogelijkheid zelf had kunnen verzinnen? Dat ik in een gekkenhuis was beland? 

naar inhoud

Huisvesting

De Riagg Zuidoost bevond zich aan de Ganzenhoef 5a in de Bijlmermeer, een wijk in het stadsdeel Amsterdam Zuidoost, de regio die ze bediende. Inmiddels bestaat het gebouw niet meer. De huisvesting was abominabel. Het geheel gelijkvloerse stenen gedeelte van het gebouw was deels inpandig en gelegen onder de Bijlmerdreef, reden waarom de Riagg in de regio 'de bunker' werd genoemd. Tussen de Bijlmerdreef en de Riagg huisden vele katten. Om vanaf de metro naar de Riagg te komen, moest je door een donkere doorgang lopen. Het stenen pand was verbonden met een aantal geschakelde houten noodbarakken. Een wirwar van gangen verbond tientallen behandelkamertjes in hoofdbouw en noodbarakken. Mijn werkkamer, die ik deelde met een andere medewerker in mijn afdeling, bevond zich in een van de barakken en keek uit op een kaal binnentuintje. De noodbehuizing stond niet stevig. Als iemand door de gang langs de houten keten liep, wiebelden ze zachtjes heen en weer. Tegenover de Riagg bevond zich de kinderboerderij De Gliphoeve van waaruit ik op mijn kamer met regelmaat het gekrijs van pauwen hoorde.

 

Archieffoto Ganzenhoef vanuit de lucht (van de Riagg Zuidoost zelf zijn geen foto's beschikbaar).

Archieffoto Ganzenhoef. Het gebouw van het nabijgelegen Wijkopbouworgaan kwam overeen met de huisvesting van de Riagg in Amsterdam Zuidoost  

 

Comfortabele dependance voor de afdeling Psychotherapie. In de 59 Riagg's bestonden - naast de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek - drie behandelafdelingen: Psychotherapie (gericht op groei en inzicht), Sociale Psychiatrie (gericht op concrete sociaal-maatschappelijk problemen) en Jeugdzorg. De afdeling Psychotherapie van de Riagg Zuidoost bevond zich niet in de Bijlmermeer maar in een dependance in Diemen, een gemeente ten oosten van Amsterdam op kilometers afstand van het hoofdgebouw waar belangrijk minder mensen met een migratieachtergrond woonden dan in de regio Zuidoost. De dependance was een licht en goed onderhouden nieuwbouwpand. De comfortabeler huisvesting had te maken met de hoge status die de afdelingen Psychotherapie zichzelf toeschreven toen ze in 1982 als Instituut voor Multidisciplinaire Psychotherapie (IMP) in de Riagg's opgingen. Teneinde hun status aparte te benadrukken noemden die afdelingen zich ook wel Organisatorische Eenheid voor Psychotherapie (OEP) - een van de rest van de Riagg's afgescheiden sectie. Lees hieronder meer over de voorgeschiedenis van de OEP's in het witte kader Terugblik.

Zie verder Het ontstaan van de Riagg's op de webpagina over Niet storen.

naar inhoud

De afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek in de 
Riagg's  i.h.a. 

De afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek in de 59 Riagg's hadden de volgende taken:

De preventie van psychische problemen bij kwetsbare groepen in de samenleving zoals mensen met een migratieachtergrond, vluchtelingen,  ouderen, arbeidsongeschikten en chronisch psychiatrische patiŽnten. Preventiewerkzaamheden waren erop gericht de zelfredzaamheid van deze groepen te vergroten zodat ze het niet op een behandeling hoefden laten aankomen. Deze projecten werden door de Preventieafdelingen zelfstandig uitgevoerd.

De opzet van nieuwe hulpverleningsprogramma's die waren gericht op concrete, sociaal-maatschappelijke problemen van cliŽnten. Zo ontwierpen de afdelingen programma's voor mensen met arbeidsgerelateerde problemen, vluchtelingen, ouderen en getraumatiseerde vrouwen en meisjes. Daarvoor was samenwerking met de behandelafdelingen nodig.

De wereld waarin de cliŽnt leeft
De vernieuwing van de hulpverlening was nodig omdat de behandelafdelingen doorgaans weinig of geen hulp verleenden bij concrete psychische problemen waaronder trauma's en klachten op sociaal-maatschappelijk terrein (waarover hieronder meer). In iedere Riagg legde de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek andere accenten. Mijn afdeling hield zich voornamelijk bezig met hulp aan vrouwen, ouderen en mensen met een migratieachtergrond. Andere Riagg's richtten zich op bijvoorbeeld hulp aan vluchtelingen, cliŽnten met arbeidsgerelateerde problemen of kinderen van ouders met psychiatrische stoornissen. Maar alle afdelingen benadrukten dat behalve aan innerlijke psychische processen ůůk aandacht moest worden besteed aan de gebeurtenissen in de buitenwereld die hadden bijgedragen aan het ontstaan en de instandhouding van de psychische problemen; dat er niet alleen aandacht moest worden besteed aan de wereld die in de cliŽnt leeft, maar ook aan de wereld waarin hij of zij leeft. 

Samenwerking
Vaak werkten de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek samen met huisartsen, bedrijfsartsen, buurthuizen, onderwijsinstellingen, werkgevers, politie, de Raad voor de Kinderbescherming, de Rutgers Stichting en het UWV.

(Spring - vooruitlopend - rechtstreeks naar B. Minachting voor preventie, innovatie & onderzoek.)

naar inhoud

De afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek in de 
Riagg Zuidoost

De werkzaamheden in mijn afdeling

De afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek in de Riagg Zuidoost was - zoals in de meeste Riagg's - klein. Naast het afdelingshoofd (klinisch psycholoog/gedragstherapeut (24 uur) en een secretaresse (12 uur) werkten er een klinisch psycholoog/hypnotherapeut i.o. (19 uur), een klinisch psycholoog/gedragstherapeut i.o (18 uur) en een andragoog (10 uur). Verder was er was een vacature voor jeugdzorg (19 uur). 

De afdeling was actief op de volgende gebieden:

a. Transculturele hulpverlening
    
(klinisch psycholoog/gedragstherapeut in opleiding)

In 1991 had ruim de helft van de bevolking in de regio Amsterdam Zuidoost een migratieachtergrond. Het betrof voornamelijk Surinamers en Antillianen maar er woonden ook veel Arubanen, Ghanezen, Turken en Marokkanen. Tot de problemen van deze bevolkingsgroepen behoorden identiteitscrises, discriminatie, racisme, tweedegeneratieproblemen, cultuurgebonden ziekteopvattingen en taalbarriŤres. In de Riagg bestond een project voor deze groepen met de naam Etnisch Culturel Bevolkingsgroepen, afgekort als ECB, dat werd geleid door de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek. Het project had de volgende taken:

Ontwikkelen en overdragen van kennis die bijdraagt aan de betere kwaliteit van de hulpverlening. In dat kader werden regelmatig lezingen, workshops en boekbesprekingen georganiseerd. Thema's die daarin werden behandeld, waren onder meer Creolen en hun gezinsstructuur, Psychotherapie bij Surinamers, De positie van zwarte vrouwen, Confrontatie met rassendiscriminatie, Rouwverwerking bij Surinamers en Winti, een Afro-Surinaamse religie en geneeswijze. Iedere maand werd de ECB Nieuwsbrief uitgegeven, een interne krant met nieuws over de migrantenhulpverlening en wetenswaardigheden over de bevolkingsgroepen in de regio Amsterdam Zuidoost.

Binnen de behandelafdelingen werden supervisiegroepen inzake de migrantenhulpverlening georganiseerd.

Via onderzoek werd inzicht verkregen in de aanmeldingsklachten van cliŽnten met een migratieachtergrond en de wijze waarop de hulpverleners die klachten behandelden. Op basis daarvan deed het ECB-project aanbevelingen voor de behandeling.

Samen met de afdeling Jeugdzorg werd gewerkt in een zogeheten bicultureel behandelingsteam. In dit team werden ideeŽn en (voor)oordelen tussen zwarte en witte hulpverleners uitgewisseld op basis waarvan de behandeling eventueel kon worden werd bijgesteld.

Het opzetten van een pleeggezinnenstructuur voor allochtone jongeren in samenwerking met de Centrale voor Pleegzorg Noord- Holland en het Stedelijk Overleg Jeugdhulpverlening Amsterdam (vacature voor twee jaar, een jaar na mijn aanstelling ingevuld door een basisschoolleerkracht).

Het formuleren van beleidsadviezen op het gebied van de transculturele hulpverlening in de Riagg.

naar inhoud

b. Hulp aan ouderen 
   
(klinisch psycholoog/hypnotherapeut in opleiding)

In de regio Zuidoost woonden anno 1991 ruim 9000 mensen die ouder waren dan 65 jaar (9% van de bevolking). In de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek werden voor ouderen de volgende activiteiten ontplooid:

Het project De gevolgen van een verhuizing voor ouderen richtte zich op de psychische gevolgen van een verhuizing naar een verzorgingshuis, bestaande uit (literatuur)onderzoek en het opstellen van een serie maatregelen die de negatieve gevolgen van een verhuizing naar een verzorgingshuis minimaliseren.

De cursus Beter leren omgaan met het geheugen richtte zich op het vergroten van het zelfvertrouwen van ouderen met betrekking tot het functioneren van het geheugen en het wegnemen van de angst voor de ziekte van Alzheimer. De cursus vond plaats in buurthuizen.

In samenwerking met het ECB-project werd onderzoek gedaan naar de positie van oudere Surinamers en Antillianen.

naar inhoud

c. Hulp aan vrouwen 
     (klinisch psycholoog/gedragstherapeut)

De vrouwenhulpverlening was een hulpverleningsvorm voor en door vrouwen die in de jaren zeventig van de vorige eeuw vanuit de tweede feministische golf was ontstaan. Die hulpverlening was een reactie op de werkwijze van de gevestigde ggz waarin klachten van vrouwen over verkrachting, incest of ander seksueel geweld vaak niet serieus werden genomen (zie hieronder: B. Misstanden in het behandelteam voor vrouwen en meisjes > De grondslagen van de vrouwenhulpverlening). De integratie van de vrouwenhulpverlening in de Riagg's werd landelijk geregeld. In de Riagg Zuidoost was de door de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek opgezette vrouwenhulpverlening voor mijn aanstelling al in het reguliere Riagg-aanbod geÔntegreerd: er bestond een speciaal team voor vrouwen en meisjes dat viel onder de afdeling Sociale Psychiatrie.

Het vrouwenteam zette preventieve groepsbehandelingen op, organiseerde intervisiegroepen en poogde de eigen deskundigheid te vergroten via lezingen, workshops en boekbesprekingen. De taak van de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek in dit team was als volgt:

Een adviserende rol bij de cliŽntbesprekingen van het vrouwenteam.

Deelname aan een preventieve cursus lichaamsbewustzijn voor cliŽnten met psychosomatische klachten Ė dat zijn lichamelijke klachten waarvoor geen lichamelijke verklaring gevonden kan worden zoals hartkloppingen benauwdheid en chronische vermoeidheid. De cursus was gericht op het vergroten van het lichaamsbewustzijn via oefeningen. Een grotere gevoeligheid voor wat zich in het lichaam afspeelt, kan een dreigende overbelasting voorkůmen. Tevens kunnen de oefeningen bijdragen aan het vrijkomen van onderdrukte gevoelens. Aldus werd gepoogd de noodzaak van een dure, individuele behandeling te voorkůmen.

naar inhoud

d. Preventie seksueel misbruik 
    (klinisch psycholoog/gedragstherapeut)

Deelname aan het stedelijk project Recht op veiligheid dat werd ontwikkeld door het toenmalige Amsterdams Preventie Overleg Seksueel Geweld. Het project was gericht op de preventie van seksueel misbruik van kinderen door volwassenen en seksueel gewelddadig gedrag tussen kinderen onderling. In het project werden kinderen niet zozeer benaderd als (potentiŽle) slachtoffers maar als personen die zich Ė al dan niet met de hulp van anderen Ė zoveel mogelijk moeten leren beschermen tegen ongewenste bejegeningen en aanrakingen. Acteurs lieten de kinderen in sketches zien hoe zij zich hiertegen het beste konden verweren. Leerkrachten werden getraind om bepaalde onderdelen van de cursus over te nemen. Voor ouders werden voorlichtingsbijeenkomsten gegeven.

naar inhoud

e. Registratie en Onderzoek 
    
(andragoog)

Op basis van literatuurstudie, probleeminventarisatie in de regio en onderzoek werden suggesties gedaan voor de hulpverlening. Een paar voorbeelden:

De Riagg Zuidoost werkte mee aan een grootschalig Amsterdams onderzoek naar het vůůrkomen, de behandeling en doorverwijzing van cliŽnten met psychische problematiek.

Verkenning van de mogelijkheden voor een netwerk van pleeggezinnen voor Surinaamse en Antilliaanse jongeren in een crisissituatie. 

Ondersteuning vrouwen-, migranten- en ouderenhulpverlening in de afdeling middels onderzoek.


f. Publicaties

Met regelmaat verschenen interne of externe publicaties van de afdeling zoals literatuurstudies, evaluatierapporten of resultaten van onderzoek.

naar inhoud

Mijn taken

Als afdelingshoofd diende ik de boven opgesomde afdelingsactiviteiten in goede banen te leiden.  Verder vergaderde ik om de week in het centrale management met de directeur en mijn collega-afdelingshoofden Sociale Psychiatrie, Psychotherapie en Jeugdzorg. In het behandelteam voor vrouwen en meisjes nam ik als adviseur deel aan de cliŽntbesprekingen en leidde ik samen met anderen een groep voor vrouwen met psychosomatische klachten. Met de afdelingshoofden Preventie, Innovatie & Onderzoek van de vier overige Amsterdamse Riagg's had ik maandelijks overleg. Voorts was ik  vertegenwoordiger van de Riagg Zuidoost in het Amsterdamse project  Recht op veiligheid  ter preventie van seksueel misbruik bij basisschoolkinderen. Later deed ik in het kader van een artikel over de hulp in de Riagg Zuidoost na de Bijlmervliegramp onderzoek naar cliŽntendossiers. Aldus verwierf ik een diepgaand inzicht de Riagg-organisatie en -hulpverlening.


"Stiefkind"

De Riagg Zuidoost was de eerste Riagg in Nederland. Niet lang na mijn aanstelling bestond de instelling tien jaar. Dat werd met lezingen, hapjes en drankjes gevierd. Ik belandde naast een jonge sociaal psychiatrisch verpleegkundige die ik nog niet kende. Met een grijns zei hij: "Jij moet straks alles opruimen en schoonmaken." Ik was verbaasd over zo'n flauwe grap. 
Kort daarop werd ik door het afdelingshoofd Psychotherapie geÔnformeerd over de verhoudingen in de Riagg. Tijdens een kennismakingsgesprek in het pand in Diemen legde hij mij uit dat zijn afdeling de hoogste status in de organisatie had en dat mijn afdeling het "stiefkind" van de Riagg was.
 
Ik was in de ogen van mijn collega's dus een Assepoester: een stiefkind dat vuile huishoudelijke karweitjes moest opknappen.

naar inhoud

"Argwaan tegen zogenaamde vernieuwingen"

In het archief van mijn halsoverkop vertrokken voorganger vond ik kort daarna een notitie die het afdelingshoofd Psychotherapie een jaar eerder had geschreven ten behoeve van een studiedag over het functioneren van de Riagg Zuidoost. Hierin las ik hoezeer hij aan de status van het voormalige IMP, het Instituut voor Multidisciplinaire Psychotherapie waar hij voorheen werkte en dat als afdeling Psychotherapie in de Riagg was opgegaan, gehecht was. En ook hoezeer hij gekant was tegen iedere vorm van vernieuwing van de hulpverlening:

"De psychotherapeuten brachten bij het ontstaan van de Riagg's de gewoontes en opvattingen van hun eigen instituut mee. Daar verdiende je goed. Het wŠs wat dat je daar werkte! De afdeling Psychotherapie wordt dan ook nog steeds gekenmerkt door een argwaan tegen zogenaamde nieuwe opvattingen."

Hieruit leidde ik af dat de innovatie die mijn afdeling voorstond wat hem betrof bij voorbaat gedoemd was. Zie ook hieronder: Terugblik.

 

Apenrots (1)

naar inhoud

"Mensen kunnen niet veranderen"

Van een therapeut die aan het hoofd staat van een afdeling met de hoogste status in de Riagg zou je hoogstaande therapeutische kwaliteiten verwachten. Niets was minder waar. Ik las in dezelfde notitie van het afdelingshoofd Psychotherapie dat hij op basis van zijn "langdurige therapeutische scholing" tot de conclusie was gekomen dat mensen niet kunnen veranderen. Een therapie zou van een cliŽnt dus nooit een gezonder mens kunnen maken. Een dwaas en bitter standpunt voor een psychotherapeut. 
Het viel me op dat het afdelingshoofd voortdurend op zijn hoede was. Zelden zag ik hem iemand recht in de ogen kijken, alsof hij steeds iets in zijn schild voerde. Ik kreeg de indruk dat veel Riagg-medewerkers bang voor hem waren. Gedurende mijn aanstelling zou ik steeds opnieuw met zijn ongerijmd gedrag worden geconfronteerd. Maar bang ben nooit geweest. 

naar inhoud


 

B. Minachting voor preventie, innovatie en onderzoek

Al snel begreep ik dat de uitlatingen van mijn collega's die ik onder "Stiefkind" beschrijf, pasten bij een houding die de behandelafdelingen tegenover de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek innamen. Daarvoor ontdekte ik twee redenen: 

1. Preventie van psychische problemen. Er werd in de Riagg's alom een onderscheid gemaakt tussen 'preventie' en 'curatie'. 'Curatie', hetgeen 'genezing' betekent, stond voor het werk van de behandelafdelingen, ook wel 'curatieve afdelingen' genoemd. De medewerkers in de curatieve afdelingen vonden dat hun werk, dat in principe was gericht op de genezing van psychische problemen, een hoge status had. In hun behandeling hadden zij de behoefte om zich met wat doorging voor "dieptepsychologie" te onderscheiden (waarover later meer onder "Puzzelen"). Daarmee vergeleken vonden zij de preventie van psychische problemen onbeduidend en onbenullig. Het begrip 'preventie' stond in de ggz gelijk aan 'inferieur'. Of hij of zij nu een gekwalificeerde behandelaar was of niet, in de ggz kon een medewerker van een afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek per definitie rekenen op minachting. (Zie ook het interview met de hoogleraar Preventie Clemens Hosman).

2. Innovatie van de hulpverlening. Zoals gezegd, was er voor de innovatie van de hulpverlening samenwerking nodig tussen de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek enerzijds en de behandelafdelingen anderzijds. De meeste hulpverleners in de Riagg's hadden echter weinig op met de innovatieprojecten van de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek. De reden was dat in die projecten de nadruk lag op  concrete, in de buitenwereld opgelopen trauma's en sociaal-maatschappelijke problemen zoals discriminatie van mensen met een migratieachtergrond, trauma's van vluchtelingen en geweldsproblematiek bij vrouwen - d.w.z. op de wereld waarin de cliŽnt leeft - terwijl de behandelafdelingen zich bij voorkeur op innerlijke psychische processen richtten - d.w.z. op de wereld in de cliŽnt. Dat belangenconflict was, net als in andere Riagg's, voor de behandelafdelingen aanleiding om mijn afdeling niet serieus te nemen of zelfs te boycotten. 

Voor een voorbeeld van een innovatieproject anno 1994 in een van de 59 Riagg's: zie de ingekorte passage uit Niet storen (1997) Vluchtelingenhulp in de ggz schiet te kort. Een voorstel tot innovatie.

Anno 2018 schiet de hulp aan vluchtelingen nog steeds tekort

Uit een rapport van het Sociaal en Cultureel Planbureau SyriŽrs in Nederland* anno 2018 blijkt dat 41% van de Syrische vluchtelingen psychische problemen heeft. Ze zijn bijvoorbeeld vaak zenuwachtig, somber en neerslachtig. Onder de algemene bevolking in Nederland ligt dit percentage rond de 13%. 

In de Volkskrant van 14 juni 2018 wijst psychiater en emeritus hoogleraar Transculturele psychiatrie Joop de Jong op het feit dat slechts 8% van de volwassen Syrische vluchtelingen psychologische hulp ontvangt.** De Jong wijt dit aan cultuurverschillen en het gebrek aan kennis over de vluchtelingenproblematiek in de ggz. Het is volgens hem belangrijk te beseffen dat de veelal niet hoog opgeleide Syrische vluchtelingen klachten als depressie of trauma uiten in cultuureigen idiomen.
Stel, zegt hij, dat er voor een vluchteling plaats is in de ambulante ggz. Dan komt hij of zij terecht in een "overwegend hagelwitte wereld". Dan wordt van hem of haar verwacht dat hij/zij emoties kan verwoorden en bijvoorbeeld de spanningen in het gezin die na de gezinshereniging zijn ontstaan, met zijn of haar therapeut deelt. Dat is voor veel vluchtelingen een brug te ver. "Kortom, het is heel goed te begrijpen waarom maar 8 procent van de volwassen vluchtelingen psychologische hulp ontvangt, een cijfer dat overigens de afgelopen twintig jaar even zorgwekkend als stabiel is."

* Dagevos, J. e.a. (2018). SyriŽrs in Nederland. Den Haag: Centraal Cultureel Planbureau.
** Jong, J. de (2018, 14 juni ).Te weinig vluchtelingen krijgen noodzakelijke psychische hulp. De Volkskrant.

naar inhoud

Zelfs de Riagg-directies deden mee aan de boycot van de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek. Het dedain was zo wijd verbreid dat het ook in de redacties van vakbladen speelde. Zo vernam ik van een collega-psycholoog, die een tijd redactielid van het Maandblad Geestelijke gezondheid was geweest, dat de hoofdredacteur van het blad de mening van medewerkers in de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek over de hulpverlening in het geheel niet serieus nam want die zouden volgens hem nog nooit een patiŽnt hebben gezien.

Uiteindelijk leidde deze houding tot de teloorgang van de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek in de ggz. Vele jaren later zou de roep om preventie van psychische problemen weer gaan klinken - en steeds luider. Daarover meer aan het einde van dit verslag onder De teloorgang van de afdelingen Preventie, Innovatie en Onderzoek.

naar inhoud

 

"De kaas van het brood"

Na deze ontdekkingen dacht ik terug aan een vraag die de medewerker Registratie & Onderzoek in mijn afdeling me tijdens de sollicitatieprocedure had gesteld. Zij vroeg toen of ik mij gemakkelijk de kaas van het brood liet eten. Nu kreeg die vraag betekenis. De afdeling had behoefte aan een hoofd dat zich niet aan de kant liet zetten; aan een zelfbewust en weerbaar persoon; aan iemand die voor hen in het centrale management de kastanjes uit het vuur haalde. 

In mijn kleine afdeling hadden we onderling een goede band.
Als afdelingshoofd stelde ik me zorgzaam op. Wanneer hulpverleners het werk van mijn naaste collega's boycotten, negeerden of afkraakten, toostte ik hen. Ik moedigde hen aan in zichzelf te blijven geloven en hun idealen trouw te blijven. Dat was soms geen sinecure. Zo barstte een van de medewerkers een keer in een huilbui van machteloze woede uit omdat hij geen greintje respect voor zijn werk kreeg.

Anderhalf jaar later, na de Bijlmervliegramp van 4 oktober 1992 die vlakbij de Riagg Zuidoost plaatsvond, werd echter duidelijk dat de goede band en loyaliteit in de afdeling grenzen kende. Toen zagen mijn naaste medewerkers liever dat ik mij wel de kaas van het brood liet eten (zie 4. De ontwikkelingen na de Bijlmervliegramp).

naar inhoud

Reacties van de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek op de minachting 

De minachting voor hun werk liet de betrokkenen niet koud. In de loop der jaren signaleerde ik bij mijn collega's Preventie, Innovatie & Onderzoek in de 59 Riagg's uiteenlopende reacties. Sommigen Ė de vernederingen moe Ė gaven het op: ze zwichtten voor de druk van de meerderheid en verloochenden hun idealen. Zo waren er mensen die zich gingen bijscholen om kost wat kost de status van psychotherapeut te bereiken teneinde geen "stiefkind" meer te zijn. Anderen hadden een misplaatst vertrouwen in een betere toekomst voor hun afdeling en bleven taai en onverzettelijk hun werk doen. Weer anderen zochten Ė in de geest van de Riagg-organisatie Ė hun heil in vergaderingen, beleidsnotaís en strategische benaderingen. Toch werd er wel eens een poging tot verzet gedaan. Zo stelde een van mijn collega-afdelings-hoofden in een Amsterdamse Riagg eens aan de behandelafdelingen voor om ten behoeve van de cliŽnten op de wachtlijst een 'wachtgroep' te organiseren. Daarin zouden de cliŽnten alvast informatie krijgen over de werkwijze van de Riagg. In werkelijkheid was het plan om onder het mom van zoín wachtlijst de mondigheid van de cliŽnten ten opzichte van hun aankomend hulpverlener te vergroten en hen tevens te waarschuwen voor mogelijke teleurstellingen. Dit is bij een plan gebleven. Vele medewerkers vertrokken echter uit de Riaggís op zoek naar een werksfeer met meer bezieling en liefde voor het vak. Hoe ik zelf op de vernederingen reageerde, komt hieronder aan de orde.

naar inhoud


In de rol van toeschouwer gedwongen

Vanwege het belangenconflict tussen mijn afdeling en de behandelafdelingen had ik zowel in het centrale management als in het behandelteam voor vrouwen en meisjes weinig in te brengen. Ik werd terugkerend fel "op mijn plaats" gezet. Aldus beschermden de hulpverleners hun privileges in de behandelkamer. Daar werd geen bemoeienis getolereerd. En zo werd ik in zowel het management als het vrouwenteam in de rol van toeschouwer gedwongen. 


naar inhoud

"Wat doe je hier eigenlijk?"

Zes weken na mijn aanstelling vroeg het afdelingshoofd Jeugdzorg mij in een vergadering van het centrale management: "Zeg eens, wat doet jouw afdeling eigenlijk?" "Ja, vertel eens", vielen de anderen hem bij. Vervolgens kreeg ik de nogal premature opdracht om de taakstelling van mijn afdeling te beschrijven. Ook wilden mijn collega's weten wat de relatie van mijn afdeling met de overige drie afdelingen was. Ik was verbaasd. Was de bestaansgrond van de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek in het geding? Ik vroeg me af waarom de Riagg mij Łberhaupt had aangesteld. Maar ik werkte nog kort in de organisatie en liet mij niet kisten. De opdracht leidde tot veel overwerk. Het voordeel was dat ik mij snel en grondig kon inwerken en aardig wat leerde over de veelkleurige bevolking van het stadsdeel Amsterdam Zuidoost. Ik schreef de nota met plezier. Toen ik de tekst Ė voorzien van theorie en literatuurverwijzingen Ė in het managementoverleg presenteerde, zei het afdelingshoofd Psychotherapie dat ik een veel te rooskleurig beeld van mijn afdeling had geschetst. Want, zo meende hij, zoveel stelde mijn afdeling niet voor. 

 

Diepgewortelde angst

Als verbaasde toeschouwer in het management kon ik het denigrerende gedrag het afdelingshoofd Psychotherapie van mij af laten glijden. Want ik begreep dat hij het voortkwam uit angst voor vernieuwingen. Hoe diepgeworteld de angst van de afdeling Psychotherapie voor de initiatieven van mijn afdeling was, besefte ik na de Bijlmervliegramp. Het centrale management voerde toen diverse noodzakelijke vernieuwingen door die mijn afdeling al langer voorstond. De psychotherapeuten, de meest behoudende hulpverleners, reageerden daarop met ontsteltenis. Dat was voor het afdelingshoofd Psychotherapie aanleiding tot machtsmisbruik.

naar inhoud


 

C. Angst, "dubbeldenken" en seksisme in het management

Angst en achterdocht

Uit de paperassen in het archief van mijn voorganger maakte ik op dat er in de  Riagg al jarenlang interne twisten woedden. Zo las ik in een open brief van de ondernemingsraad aan directeur en afdelingshoofden dat er verschillende medewerkers ziek waren van het werkklimaat en dat er tussen de afdelingen in toenemende mate polarisatie optrad. 
Tijdens het tweewekelijks overleg tussen directeur en afdelingshoofden heerste een sfeer van angst, achterdocht en vijandigheid. Beslissingen werden genomen op grond van willekeur en macht. Zaken die er echt toe deden, met name inhoudelijke kwesties over de hulpverlening, ging het management uit de weg. Die vonden mijn collega's te bedreigend. Aan het daaruit voortvloeiende onpersoonlijke en omslachtige beleidsjargon kon ik soms geen touw vastknopen. Hieronder een voorbeeld dat rechtstreeks is opgetekend uit de mond van de directeur.

naar inhoud

 

De opdracht om "schizofreen te leren denken"

Tijdens mijn proefperiode plaatste ik eens een kritische noot bij dat gebrek aan inhoudelijke sturing. Er viel een ijzige stilte. Na afloop van de vergadering vroeg ik het afdelingshoofd Sociale Psychiatrie, een vrouw die mij van de afdelingshoofden het minst onvriendelijk toescheen, waarom mijn opmerking werd genegeerd. Zij legde mij uit dat in het managementteam alleen nog maar neutrale, huishoudelijke zaken werden besproken. Zaken die er echt toe deden, met name inhoudelijke kwesties over de hulpverlening, ging het management uit de weg. Die waren te bedreigend.
Onmiddellijk na de vergadering riep de directeur mij op het matje. Hij maande mij "een beetje schizofreen te leren denken". Zo niet dan zou er geen contract komen.
Ook het afdelingshoofd Sociale Psychiatrie bleek ontstemd te zijn. Later vernam ik van een organisatieadviseur dat zij mij vanwege mijn opmerking "een horzel" vond. 

Om in de ggz naar tevredenheid te functioneren, moest ik dus psychisch gespleten zijn. Ik vroeg me af welke gevolgen een dergelijke gespletenheid in de organisatie voor de hulp aan cliŽnten had. 


naar inhoud

"Dubbeldenken"

Het hierboven beschreven voorval was geen incident. Overal in de organisatie signaleerde ik dezelfde gespletenheid. De organisatie legitimeerde wat George Orwell in zijn roman 1984 uit 1949 'dubbeldenken' noemt: 

"Dubbeldenken is het vermogen om er in de geest tegelijkertijd twee tegenstrijdige overtuigingen op na te houden en ze allebei te aanvaarden. Het moet een bewust proces zijn, anders zou het niet nauwkeurig genoeg zijn, maar het moet ook een onbewust proces zijn, anders zou het een gevoel van bedrog en schuld met zich meebrengen."

1984 speelt zich af in de fictieve totalitaire staat OceaniŽ. De mensen leren 'dubbeldenken' via groepsdruk, vanuit de behoefte 'erbij' te 'horen'. 

Een voorbeeld van "dubbeldenken" in de Riagg:

Een afdelingshoofd laat zich binnen de eigen afdeling kritisch uit over een cliŽntonvriendelijke maatregel. Als lid van het centrale Riagg-management besluit het hoofd dezelfde maatregel te ondersteunen.

naar inhoud

Geschreeuw

In de managementvergaderingen kon de directeur mijns inziens zomaar, zonder aanleiding, tegen mij uitvallen. Weliswaar schrok ik daarvan maar zijn gedrag was zo onredelijk dat ik het steeds vrijwel direct als een ongerijmdheid naast me neer kon leggen. Met mij had het niets te maken. Bovendien, door ervaringen met wangedrag in mijn vorige banen was ik niet zo snel van mijn stuk. Ik was wel wat gewend. Wanneer de directeur tekeerging, vroeg ik hem beleefd niet zo te schreeuwen. Mijn collega-afdelingshoofden zwegen tijdens deze scŤnes steeds in alle talen. Ze hadden immers niet veel met mij als afdelingshoofd op. Ik vermoedde dat de uitvallen van de directeur fungeerden als bliksemafleider. Dat ze afleidden van de hoogspanning in de vergaderingen. Dat ze zelfs welkom waren.
Dat de uitvallen mogelijk een diepere grond hadden, bleek uit het volgende voorval.

naar inhoud

Seksisme

Op een keer werd ik onderweg naar de Riagg in de metro door een Noord-Afrikaanse man in het gezicht geslagen. Omdat ik lang donker haar heb en een tamelijk lange jas droeg, zag hij mij vermoedelijk aan voor een Noord-Afrikaanse vrouw en wilde hij mij berispen voor het feit dat ik geen hoofddoek droeg. Een politieagent was getuige van het incident en verzocht mij aangifte te doen. Dat deed ik. Om die reden miste ik een vergadering in de Riagg. Toen ik mij bij aankomst excuseerde en vertelde wat er was gebeurd, zei de directeur: "Je vraagt er ook om." Volgens de directeur had ik de klap in mijn gezicht dus over mijzelf afgeroepen. Het was mijn eigen schuld. Daarmee toonde hij zich even seksistisch als de man die mij had geslagen.
Was dat nu een directeur van een instelling voor geestelijk gezondheidszorg? De Riagg had mij aangesteld om de hulp aan vrouwen en meisjes te verbeteren en ontving er subsidie voor, maar de directeur maakte een oerseksistische opmerking: als je als vrouw wordt geslagen, is het je eigen schuld.

 

CliŽnt (links) en hulpverlener

naar inhoud

Als vrouw "op mijn plaats gezet". Ik vroeg me af waar dat hartgrondig seksisme vandaan kwam. Mogelijk was de  beweegreden van de directeur als volgt. In het sollicitatiegesprek had hij zich tegen mijn aanstelling uitgesproken omdat niemand in de Riagg gepromoveerd was. Zoals gezegd, hechtte ik zelf niet bijzonder aan mijn doctorstitel. Ik liet me er dan ook niet op voorstaan. Maar veel mensen dachten destijds - en misschien nu ook nog - anders over hoog opgeleide vrouwen: dat paste niet in de traditionele rolverdeling tussen mannen en vrouwen. In het feit dat ik volgens de meeste hulpverleners een onaanzienlijke functie bekleedde, vond de directeur een vrijbrief om mij als vrouw "op mijn plaats" te zetten. 
Misschien speelde datzelfde seksisme ook een rol bij mijn mannelijke collega-afdelingshoofden, gezien de hatelijkheden die ze al jegens mij hadden tentoongespreid en nog in petto hadden. Wellicht was er bij alle drie de mannen sprake van gevoelens van onzekerheid. Of van gefrustreerde ambitie. 

 

CliŽnt (links) en hulpverlener

naar inhoud

Een verbitterde directiesecretaresse

Er was slechts ťťn medewerker in de Riagg die zag hoe onredelijk ik werd behandeld. En dat was de directiesecretaresse die steeds als notulist bij de managementvergaderingen aanwezig was. Ze gaf daar echter op een curieuze manier blijk van. Al snel na mijn aanstelling kwam ze na het werk regelmatig op mijn kamer. Dan stelde ze mij op een verwijtende toon retorische vragen. "Zie je niet wat er gebeurt?", "Hoe kun je hier in godsnaam werken?", "Wat denk je hier te kunnen bereiken?" Ik vond haar bezoekjes belastend maar had ook met haar te doen. Ik begreep dat ze verbitterd was en haar verbittering op mij projecteerde. Ik probeerde steeds vriendelijk te antwoorden wat mijn plannen en ideeŽn voor de afdeling waren. Ik was immers nog maar pas in dienst.
Nadat de ziekte van de organisatie in volle omvang tot mij was doorgedrongen, was ik afwisselend geschokt, geamuseerd, verbijsterd, verontwaardigd, waakzaam, analytisch en strijdvaardig. Maar verbittering kreeg geen vat op me.

 

Ontsnapping

Tussen de middag ontsnapte ik aan het permanente gekrakeel in de Riagg met een wandeling over de nabijgelegen markt. Daar genoot ik van de geuren en kleuren van de vele Surinaamse producten en at ik met smaak een broodje bakkeljauw (Surinaams broodje met gedroogde kabeljauw, tomaat en ui). Ook nam ik soms een kijkje in de kinderboerderij aan de overkant. En zoals gebruikelijk wijdde ik mij op mijn vrije dagen aan de teken- en schilderkunst.

 

Kinderboerderij De Gliphoeve

 naar inhoud


 

D. Een ontluisterend organisatieadviesrapport

In juni 1991, toen ik nog geen vier maanden in de Riagg Zuidoost werkte, verscheen een organisatieadviesrapport met de titel De toekomst kijkt achterom. Dat rapport was het resultaat van de derde adviesronde van een  organisatieadviseur in de Riagg Zuidoost. Hij concludeerde het volgende:

"De Riagg Zuidoost heeft een januskop: er is een gezicht naar buiten en een gezicht naar binnen. Het gezicht naar buiten oogt redelijk normaal en verantwoord. Het gezicht naar binnen is de absolute schaduwzijde."

naar inhoud

Janus is een Griekse god met twee gezichten. Iemand die onoprecht en hypocriet is, heeft in figuurlijke zin een januskop.  

Zoals hierna zal blijken, had de organisatieadviseur geen beter beeld van de Riagg Zuidoost kunnen schetsen.

Verder merkte hij op:

"De dominante cultuur in de Riagg Zuidoost is er een van volstrekte individualisering, verregaande onaanspreekbaarheid op gedrag en kwaliteit, verbittering naar elkaar en naar het management, en ongeloof in enige mogelijkheid tot verbetering. Deze sfeer van ontevredenheid, cynisme en zelfbeklag blijkt al jaren te kunnen voortduren. Veel hulpverleners trekken zich op hun individuele vakuitoefening terug en zijn niet meer gemotiveerd voor kwaliteitsbewaking of innovatie." "Het klimaat is onveilig, verbitterd en apathisch". 

Over de volwassenzorg schreef de organisatieadviseur onder meer:

"De collectieve verantwoordelijkheid voor het hulpverleningsbeleid is gering." "Men kankert veel op allerlei zaken rondom de hulpverlening en de organisatie, en maakt daarover afspraken, maar vindt het gewoon dat niemand zich daar vervolgens aan houdt."

Over de directie:

De directeur wordt ervaren "als weinig inspirerend, als ver van de inhoud (hulpverlening en preventie) afstaand, als manipulerend in allerlei bilateraal 'geritsel'."

De adviseur was wel te spreken over mijn afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek:

"De cohesie is er groot, evenals het elan met betrekking tot het eigen werk. Het overleg is zakelijk van aard. Het afdelingshoofd geniet veel vertrouwen." "Een kleine oase temidden van de verder chaotische en hopeloze jungle.Ē

naar inhoud

Herkenning. De Riagg-medewerkers herkenden zich in de beschrijving van de organisatieadviseur. Men was opgelucht dat de misstanden eens helder op papier waren gezet, ook al ging het volgens hen om een bevestiging van een eerder rapport.

Verbeteringsprogramma.
De adviseur beval een "intensief verbeterings-programma in de hele instelling" aan. Een simpele vervanging van de directeur achtte hij niet zinvol want "de problematiek zit veel dieper verweven in de instellingscultuur". 

Desondanks besloot het bestuur om de arbeidsovereenkomst met de directeur per 1 april 1992 te ontbinden en een nieuwe directeur aan te stellen. 

Ook misstanden in andere Riagg's. De organisatieadviseur werd destijds in meerdere Riagg's binnengehaald. Want ook in andere Riagg's woedden ernstige organisatieproblemen. 

Hoe gezond is de geestelijke gezondheidszorg voor de geest? Ik vroeg mij af hoe een hulpverlener in zoín geestelijk ongezonde werksfeer zorg dragen voor de geestelijke gezondheid van anderen. Hoe kon een hulpverlener een cliŽnt helpen diens problemen op te lossen als hij of zij de problemen met zijn/haar collegaís niet eens aankon?

 

Hulpverlener met Onbewuste

GeÔnspireerd op de ets van Goya El SueŮo de la razůn produce monstruos (De slaap van de rede brengt monsters voort) uit diens serie Los Caprichos. Op die ets beeldt Goya zich af als iemand die droomt, omringd door vleermuizen, symbolen van duisternis en onwetendheid, en uilen, symbolen van wijsheid.

naar inhoud

De zondebokken van de Riagg's

Veel Riagg-medewerkers waren niet opgewassen tegen het bovenbeschreven werkklimaat: uit het onderzoeksrapport van het Trimbos-instituut Aan het werk uit 1993 bleek dat juist in de geestelijke gezondheidszorg veel werknemers wegens psychische problemen langdurig ziek of afgekeurd waren. Zieke en voormalige werknemers hadden vaak kritiek op de organisatie. De onderzoekers van het Trimbos-instituut merkten op dat afwezige werknemers door hun collega's meestal werden gezien als de oorzaak van de slechte werfsfeer. Met andere woorden: ze werden gebrandmerkt als zondebok.

naar inhoud

Het betere werk

Als het met de arbeidssatisfactie van veel Riagg-medewerkers niet bijster goed was gesteld, is niet verwonderlijk dat zij geen adequate hulp verleenden bij arbeidsproblematiek: in 1994 zou uit het onderzoeks-rapport van het Trimbos-instituut Riagg en werk blijken dat bij 81% van de werkende Riagg-cliŽnten sprake was van arbeidsgebonden problemen maar dat de hulpverleners niet in staat waren praktijkgerichte hulp te bieden. 

Uit recent onderzoek blijkt dat arbeidshulpverlening nog steeds een thema is waaraan de ggz aandacht zou dienen te besteden:
In januari 2020 publiceerde de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) het rapport Het betere werk. De nieuwe maatschappelijke opdracht.* Daarin stelt de Raad: "Mensen werken om geld te verdienen, maar werk geeft ons ook zelfrespect, een identiteit en het gevoel deel uit te maken van de samenleving". Volgens de WWR is er in Nederland te weinig aandacht voor de kwaliteit van werk. Zo ervaart de helft van de werkenden in ons land een gebrek aan autonomie. Dit houdt onder meer verband met het toenemende aantal mensen met burn-out klachten. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) schat dat ongunstige arbeidsomstandigheden in ons land ongeveer 5 procent van de totale ziektelast veroorzaken.

*Engbersen, G. e.a. (2020). Het betere werk. De nieuwe maatschappelijke opdracht. Den Haag: Wetenschappelijk Raad voor het Regeringsbeleid (WRR).

 

Emotioneel uitgeputte psychiaters anno 2020

Een enquÍte in 2020 onder meer dan 800 psychiaters (in opleiding) in de Nederlandse en Vlaamse ggz leert dat 30 procent zich emotioneel uitgeput voelt. Dit wijten de psychiaters aan de bureaucratie, de administratieve druk, de lange wachtlijsten en het gebrek aan autonomie.

www.dejongepsychiater.nl/images/Vaste_links/Psychiater_Thermometer_verslag_final-1.pdf

naar inhoud

Bureaucratische bolwerken

In 1987 had de organisatieadviseur in de Riagg Zuidoost, die ook in diverse Riagg's werkzaam was (geweest), in het Maandblad Geestelijke volksgezondheid een artikel over de 59 Nederlandse Riagg's geschreven met de titel Riagg's onder druk. Toen ik met de adviseur kennismaakte, las ik het artikel geboeid. Ik herkende wat hij schreef. Hij constateerde dat de Riaggís waren ontstaan uit fusies van aparte instellingen die binnenshuis waren uitgegroeid tot koninkrijkjes. Samenwerking binnen de Riaggís was schijn en bestond alleen op papier. Overleg over randvoorwaarden zoals werkverdeling, huishoudelijke kwesties en de 'huisstijlí waarmee de instelling zich naar buiten presenteerde, vormde de enige binding tussen de koninkrijkjes. De Riagg-directie had slechts een voorwaardenscheppende taak: ze hield zich voornamelijk bezig met zaken als financiŽn, personeelsbeleid en huisvesting, waardoor de inhoud van het werk weinig of niet aan de orde kwam. De Riagg's waren bureaucratische bolwerken waarin te weinig vanuit de cliŽnt werd gedacht en teveel vanuit de belangen van de hulpverlener.

Het kon mijns inziens niet anders of veel toegewijde hulpverleners waren in de bureaucratie vastgelopen en onderweg hun idealen kwijtgeraakt.

naar inhoud

Analyse: Profijt gaat boven moraal*

In de loop van 1991 verdiepte ik mij verder in het bureaucratische organisatiemodel van de Riagg's, als volgt.

Geen kwaliteit maar kwantiteit
De Riagg-medewerkers waren verplicht om dagelijks per tijdseenheid te registreren wat zij die dag hadden gedaan, in sommige gevallen zelfs per tien minuten. Daarvoor waren speciale formulieren ontworpen die bij de boekhouder moesten worden ingeleverd. Het product van de Riagg werd dus niet uitgedrukt in kwalitatieve eenheden zoals toegenomen 'welzijn' of 'geestelijke gezondheid' van de cliŽnt (overigens moeilijk meetbare eenheden) maar in  kwantitatieve eenheden, dat wil zeggen: in het aantal  contacten  tussen hulpverleners en cliŽnten. De doelmatigheid van de organisatie werd afgemeten aan  de mate waarin een instelling in staat was de productienorm te halen zoals die met de zorgverzekeraars was afgesproken. Loyaliteit en wederzijdse verplichting vormden sleutelbegrippen in de organisatie omdat het anders niet mogelijk was de vereiste productienorm te halen.

"Lastige" cliŽnten kosten meer dan ze opleveren
In een bureaucratische organisatie kunnen 'mensen' een storende factor vormen. CliŽnten met complexe problemen of trauma's zoals vluchtelingen en cliŽnten met geweldservaringen zijn in de ogen van de hulpverleners "lastig". Deze cliŽnten kosten de organisatie meer dan dat zij opleveren. Immers, voor hulp aan deze cliŽnten dienen de hulpverleners hun werkwijze aan te passen. Zij dienen Ė tegen hun gewoonten in Ė samen te werken met personen en instanties in de buitenwereld en zich bovendien bij te scholen in behandelmethoden die beter zijn afgestemd op de hulpvraag van de cliŽnt. Dit gaat ten koste van de 'output': per 'contact' dienen de hulpverleners relatief veel tijd en energie in de hulpverlening te steken. 

De stem van het geweten volgen is immoreel
In deze context vragen veel werknemers zich niet meer af of ze iets goed of fout hebben gedaan maar of zij door hun meerderen als goed of fout worden beoordeeld. In de praktijk betekent dit dat 'correct' gedrag veelal samenvalt met conformisme en gehoorzaamheid aan de regels en richtlijnen van de bureaucratische organisatie. Aldus worden de medewerkers ontmoedigd de stem van hun geweten te volgen en uit een innerlijke overtuiging te handelen. Ongehoorzaamheid is in de bureaucratische organisatie 'immoreel". W
ant profijt gaat boven moraal. (Zie ook hieronder: 6. Een klein rechtbankdrama > C. De terechtzitting > Substituutgeweten.)

*Passage uit het document Is dit geestelijke gezond. Saar Roelofs, Partner Productions (1998). Onder meer opgenomen in de bibliotheken van de Universiteit van Amsterdam en Utrecht, en in de Koninklijke Bibliotheek Den Haag.

naar inhoud

Anno 2021 gaat profijt nog steeds boven moraal

Al sinds mijn Riagg-tijd, rond 1992, speelt de kwestie van de te lange wachtlijsten. Sindsdien zijn de wachtlijsten langer en langer geworden.

"Verkeerde financiŽle prikkels." Bijna 30 jaar later, in 2020, schreef de Algemene Rekenkamer in het rapport Geen plek voor grote problemen, Aanpak van wachttijden in de specialistische ggz dat er nog steeds onvoldoende remedie bestaat voor het belangrijkste knelpunt, te weten verkeerde financiŽle prikkels die zorgaanbieders stimuleren om cliŽnten met een relatief lichte hulpvraag eerder te helpen dan cliŽnten met een zwaardere hulpvraag. De tot dan toe genomen maatregelen om dit probleem te verhelpen, waren onvoldoende, aldus de Rekenkamer.* 

"We willen alleen eenvoudige dingen doen." Ook volgens hoogleraar Psychiatrie Jim van Os moeten cliŽnten met de zwaarste problematiek, die het hardst hulp nodig hebben, het langst op therapie wachten. Van Os: "De rechtvaardiging daarvoor is dat men zegt: 'Ja, maar wij zijn heel specialistisch'. Maar eigenlijk is 'specialistisch' in de ggz een ander woord geworden voor: "We willen alleen eenvoudige dingen doen'." De reden daarvoor is dat het winstgevender is om mensen met lichte problemen te behandelen dan cliŽnten met zware psychische problematiek. Dan hoeft de hulpverlener voor goede resultaten weinig inspanning te leveren.**

Anno 2021 gaat profijt dus nog steeds boven moraal.

*www.rekenkamer.nl/publicaties/rapporten/2020/06/25/geen-plek-voor-grote-problemen
**Website KRO NCRV Pointer. Hoe zwaarder je psychische problemen, hoe kleiner de kans dat je geholpen wordt. Interview met Jim van Os. 6 juni 2021

naar inhoud

Terug naar mijn persoonlijke ervaringen in de Riagg Zuidoost.

Gebrek aan relativeringsvermogen

Op 1 april 1992 vierden de andere 58 Riagg's hun tienjarig jubileum. Tot de feestelijkheden in de Utrechtse Jaarbeurshallen behoorde een optreden van het Werkteater (een theatergezelschap dat van 1970 tot 1987 bestond) met een aantal sketches over de hulpverlening. Ik vond ze raak en geestig, en lachte dan ook hartelijk. In de bomvolle zaal kon de voorstelling nog twee of drie andere personen een lach ontlokken maar verder bleef het doodstil. Dit gebrek aan humor en relativeringsvermogen heb ik ook in de Riagg Zuidoost vaak gesignaleerd. De auteurs van het hierboven genoemde rapport Aan het werk noemden dit gebrek zelfs als een van de ziekmakende factoren in de ggz.

naar inhoud

Lachen als medicijn

Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat humor de gezondheidszorg ten goede kan komen.

De universitair docent gezondheidspsychologie aan de universiteit van Utrecht, Sibe Doosje, schreef een proefschrift over humor en gezondheid. Hij concludeert: wie lacht, voelt minder pijn. Ook versoepelt lachen de wand van de slagaders tijdelijk waardoor het bloed beter doorstroomt, en ontspant lachen de spieren. Op zijn website De humoracademie* somt Doosje een aantal wetenschappelijke studies op naar het gebruik van humor in de zorg. Daaruit blijkt bijvoorbeeld dat humor mensen met een klinische depressie helpt meer inzicht in hun problemen te krijgen.

Een dosis humor aan het ziekbed of in de spreekkamer kan bovendien de tevredenheid van patiŽnten vergroten en dat heeft een positief effect op hun therapietrouw. Een patiŽnt is kennelijk geneigd om de adviezen van een joviale arts eerder ter harte te nemen.** 

Verpleegkundigen Marcellino Bogers en Fransiska Kleijer schreven een boek over humor als medicijn. Zij stellen: humor vermindert de stress, verbetert de communicatie en maakt ingewikkelde onderwerpen zoals seks en de dood opeens bespreekbaar. Bogers geeft het volgende voorbeeld:

Zijn hele leven had hij alles voor het bedrijf gegeven, nu was hij terminaal ziek en had de zaak alleen een lullige ansichtkaart gestuurd: de patiŽnt die Bogers jaren geleden op zijn afdeling trof, leed zichtbaar onder dat gebrek aan waardering, maar erover praten kon hij niet. En toen werd er op een ochtend toch een bloemstuk bezorgd, een lelijke bak chrysanten. Bogers liep ermee naar het bed en zei: 'Nou je kunt zeggen wat je wilt, maar met deze graftak zijn ze wel op tijd.' De man begon te lachen, daarna te huilen en toen te praten.

Volgens de schrijvers is humor voor hulpverleners zelf een goede remedie tegen burn-out.

*Website van Sibe Doosje en Martha de Jong: Humoracademie. Maakt serieus werk van humor.
** Berger, J.T. e.a. Humor in the physician-patient encounter. Archives of Internal Medicine 2004, 26
*** Bogers, M. & F. Kleijer (2018). Humor als verpleegkundige interventie 2.0. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.. / Visser, E. (2019, 6 juli). Zieke grappen. De Volkskrant.

naar inhoud

Grimmig en anarchistisch

Zoals gezegd, naar aanleiding van het organisatieadviesrapport over de Riagg Zuidoost De toekomst kijkt achterom besloot het bestuur de arbeidsovereenkomst met de directeur te ontbinden. Deze vertrok pas tien maanden later. Hangende zijn ontslag ontstond in de Riagg een machtsvacuŁm. Er was verwarring over de status van het overleg in het centrale management. Toen de directiesecretaresse ontslag nam, besloot de demissionaire directeur zelf te notuleren. Het afdelingshoofd Psychotherapie was achterdochtig en maakte "schaduwnotulen". Het afdelingshoofd Jeugdzorg zei zijn vertrouwen in de directeur op en zag af van deelname aan het centrale management. Het afdelingshoofd Sociale Psychiatrie meldde zich ziek.
Tussen de muren van de veelal inpandige ruimtes broeiden de emoties. Gefluister en gekonkel in de gangen en de kantine. Kliekjes werden gevormd en vielen weer uit elkaar. Overal ontstonden ontstekingshaarden. Die laaiden regelmatig hoog op. Op de meest onverwachte plekken ontstonden uitbarstingen.
De sfeer was, kortom, grimmig en anarchistisch. Hieronder volgt een voorbeeld.


Rel

Ten behoeve van een groepstraining voor vrouwen had ik de groepsruimte op de woensdagochtend vanaf negen uur gereserveerd. Een psychiater die de gewoonte had daar iedere ochtend om negen uur met een paar anderen een half uur te overleggen, sprong uit zijn vel. Als de maatregel niet ongedaan werd gemaakt, zou hij serieus overwegen uit de Riagg op te stappen. In een gesprek met hem probeerde ik uit te leggen dat alle procedures voor reservering van de ruimte waren gevolgd en dat de groepstraining in geen enkele andere ruimte kon plaatsvinden. Ook dat de training niet later kon beginnen vanwege de kinderopvang van deelnemende moeders. Daarop werd hij witheet. In een gang waar hulpverleners en cliŽnten af en aanliepen, schreeuwde hij luidkeels tegen mij dat groepstrainingen hem "geen ruk en geen fuck" konden schelen en dat wat ik vond hem "worst zou wezen". Daarna beende hij driftig weg. Het werd een rel waaraan in diverse geledingen van de Riagg meerdere vergaderingen werden gewijd. Uiteindelijk kon ik de groepsruimte gebruiken waarvoor hij was bedoeld: voor groepsbijeenkomsten.

naar inhoud

Psychoterreur

Ik vroeg me af hoe zo'n heetgebakerde psychiater met zijn cliŽnten omging. Later hoorde ik hem toevallig eens in de kantine tegenover collega's opscheppen over hoe hij een cliŽnt had behandeld. Tijdens een van de hulpverleningssessies vermoedde hij dat zijn cliŽnt - tegen de afspraak in - heroÔne had gebruikt. Dit wilde hij via de urine controleren. De vrouw weigerde deze controle. De psychiater zette haar extreem onder druk door te zeggen: "O, ik heb de tijd! Dan wachten we rustig een uurtje of drie..." Hier is in het geheel geen sprake meer van hulpverlening. Dit is psychoterreur. 


Psychoterreur

naar inhoud


E. Verzoek om notities over de Riagg-cultuur

In deze explosieve periode gaf de organisatieadviseur in het kader van zijn verbeteringsprogramma individuele begeleiding aan de directeur en de afdelingshoofden. Hij verzocht de afdelingshoofden hun visie op de Riagg-cultuur op schrift te stellen. Ik werkte toen inmiddels een half jaar in de Riagg Zuidoost. Hieronder volgen mijn notities.

Zwemmen in stroop. Er wordt teveel gepraat, vergaderd en overlegd over procedures, regels, grenzen en onderlinge machtsbetrekkingen. Hierover ontstaat vaak een Babylonische spraakverwarring. Over meningsverschillen kan niet worden gesproken zonder te verzanden in procedures en regels. Interpretatieverschillen en onenigheid hierover vormen aanleiding tot nůg strakkere regels, voorschriften, procedures en vele lijvige beleidsnota's. Dit gaat ten koste van de inhoud van het werk. Ik moet zwemmen in stroop.

Riagg-taal. Het jargon waarvan men zich in de Riagg bedient is ondoorzichtig, dor, onpersoonlijk en bomvol afkortingen; is ver verwijderd van concrete onderwerpen die er in de hulpverlening toe doen en niet in de werkelijkheid verankerd. Bijzaken worden verward met hoofdzaken. Teksten hebben vaak kop noch staart. Een heldere analyse, een duidelijke visie en ondubbelzinnige conclusies zal men in de Riaggís zelden op papier aantreffen. De Riagg-taal camoufleert het gebrek aan communicatie en visie, en maskeert het onvermogen om zich met de inhoud van de hulp bezig te houden.

naar inhoud

Papiermolen. In de Riagg leggen de medewerkers alles op papier vast. Dagelijks worden er stapels formulieren ingevuld, beleidsnotaís, concepten, pro memories en prioriteitenlijsten opgesteld, verslagen en aantekeningen gemaakt, en agendaís samengesteld. Van iedere vergadering, al is die nog zo onbeduidend, worden notulen gemaakt. Wat niet is opgeschreven, bestaat niet. Iedere medewerker krijgt niet alleen alle verslagen, beleidsnotaís, notulen, concepten enzovoort van zijn eigen afdeling in zijn postvak, maar ook de paperassen van alle andere afdelingen. Dit alles in Riagg-taal en doorspekt met afkortingen. Hierdoor devalueert het geschreven woord. Men gaat onzorgvuldig lezen. Of leest helemaal niet meer.

naar inhoud

Commissies. De behandelafdelingen zijn onderverdeeld in diverse teams. Aan het hoofd daarvan staan teamcoŲrdinatoren. Daarnaast bestaan in de Riagg tal van - al dan niet tijdelijke - teams, commissies en overlegorganen die onder leiding staan van speciaal daarvoor aangewezen functionarissen. Tevens zijn er vele zogeheten aandachtsfunctionarissen voor specifieke cliŽntgroepen. De ingewikkelde organisatiestructuur dwingt de Riagg-medewerkers om hun taken in de verschillende teams, commissies of overlegorganen strikt gescheiden te houden. Dit is vaak aanleiding tot strubbelingen.

 

naar inhoud

Creatief boekhouden. Iedere Riagg-werknemer is verplicht om dagelijks per tijdseenheid te registreren wat hij of zij die dag had gedaan - in sommige gevallen zelfs per iedere tien minuten. De medewerker moet bijvoorbeeld aangeven hoe lang een contact met een cliŽnt duurde, wat de aard van dat contact was, dat wil zeggen: ging het om een 'intake', om een 'begeleidend gesprek', om een 'preventieve ingreep', om een 'behandeling', enzovoort. Van de overige activiteiten dient hij of zij na te gaan of die vallen in categorieŽn als 'signaleren en doorgevení, 'beleidsontwikkeling', 'verslaglegging', 'overleg', 'voorlichting', 'consultatie', 'netwerkontwikkeling' en ga maar door. Beslist geen elkaar uitsluitende categorieŽn. Tussen het werk door steeds aantekeningen van de tijdsbesteding maken, is voor de werknemer lastig. Om aan het eind van de dag nog te registreren hoeveel tijd hij of zij aan wat had besteed, is ook ondoenlijk. De werknemer is moe en wil naar huis. Hij/zij is al bekaf van het voortdurende getouwtrek in de organisatie. Zoín registratiesysteem wekt alleen maar extra irritatie op. Het is dan ook geen wonder dat lang niet alle Riagg-medewerkers hier een gewetenskwestie van maken. Of dat sommigen er gewoon de hand mee lichtten. Iemand die een half uurtje lekker met een collega heeft zitten kletsen, noteert drie maal tien minuten 'signaleren en doorgevení. 'Creatief boekhouden' noemen de Riagg-medewerkers dat. 
Voor de financiers zijn de productiecijfers van de Riaggís indrukwekkend. Het aantal gedraaide uren zegt echter niets over (de inhoud van) het werk. Maar misschien wel iets over de creativiteit van de Riagg-medewerkers.

naar inhoud

Verzonnen productiecijfers. Soms voeren medewerkers uit een afdeling systematisch uren op voor werkzaamheden, die in die afdeling in werkelijkheid niet of nauwelijks worden verricht. Dit om die werkzaamheden en de daarbij behorende geldpot van een andere afdeling af te troggelen. Meestal is de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek daarvan de dupe. Als hierover meningsverschillen ontstaan, komen verzonnen productiecijfers op tafel, de 'berekeningen', de 'statistieken' en de 'tabellen'.

Waar blijft de eigen identiteit? Een eigen visie op de hulpverlening wordt niet aangemoedigd. Integendeel. De werknemer kan over bijna geen enkel onderwerp zelfstandig een beslissing nemen. Iedere activiteit dient in uiteenlopende teams, commissies en overlegorganen met anderen besproken te worden. Wie zich onderscheidt, wordt door zijn of haar collegaís onder druk gezet om zich naar de meerderheid te voegen. Nieuwe, frisse ideeŽn worden in rituele vergaderingen net zolang vermalen totdat ze zijn 'wegvergaderd'. Vrijwel niemand staat nog op om een persoonlijk geluid te laten horen. 

naar inhoud

F. Verzoek om cartoons 

Ik beschikte - in de woorden van de organisatieadviseur - "over distantie en humor" en was volgens hem "niet door het Riagg-virus besmet". Omdat ik ook beeldend kunstenaar ben, verzocht de adviseur mij met het oog op een cultuuromslag cartoons over het reilen en zeilen in de Riagg te maken en die te exposeren. Ik nam de uitdaging met plezier aan. Ik baseerde de prenten op eigen observaties in de Riagg Zuidoost en de vier overige Amsterdamse Riaggís (waar ik regelmatig met collegaís overleg pleegde) alsmede op de kritische vakliteratuur over de Riaggís in het algemeen. Zoals gezegd, liet ik me ook inspireren door Los Caprichos, een reeks van 80 etsen door de Spaanse kunstenaar Goya (1746-1828) waarin hij de misstanden van zijn tijd aan de kaak stelt, waaronder arrogantie, hypocrisie, vooroordelen en machtsmisbruik. Er ontstonden 40 cartoons. Sommige cartoons voorzag ik van korte onderschriften. 

"Daar komt heibel van". Van de organisatieadviseur mocht ik alleen de cartoons over de Riagg-organisatie exposeren. De prenten over het contact tussen hulpverlener en cliŽnt moesten het ontgelden. "Want daar komt heibel van", aldus de adviseur. 
Ik was het met deze selectie niet eens: de wijze waarop de hulpverlening werd georganiseerd mocht wel aan de kaak worden gesteld, maar de hulp zelf Ė de bestaansreden van de organisatie Ė niet. Alsof organisatie en hulpverlening losgekoppeld konden worden. Alsof een cultuur van "volstrekte individualisering, verregaande onaanspreekbaarheid op gedrag en kwaliteit, verbittering naar elkaar en naar het management, en ongeloof in enige mogelijkheid tot verbetering" Ė woorden uit het organisatieadviesrapport Ė geen invloed hadden op de kwaliteit van de hulpverlening. 

Ik zag af van een expositie die slechts een beperkt beeld van de Riagg-praktijk gaf. Ik bundelde kopieŽn van de prenten in een ringband met de titel Toren van Babbel. De Riagg in beeld. De bundel werd gewaardeerd door zowel de medewerkers in mijn afdeling als door mijn collega-afdelingshoofden Preventie, Innovatie & Onderzoek in de vier overige Amsterdamse Riaggís.
Vier jaar later en vele ervaringen rijker zou ik een nieuwe serie cartoons in het Amsterdam UMC, locatie AMC, exposeren, met een verrassend resultaat.

naar inhoud

Hulpverleners genieten "therapeutische onschendbaarheid"

Het feit dat ik van de organisatieadviseur wel cartoons mocht maken over de organisatie van de hulp maar niet over de hulpverlening zelf is in overeenstemming met de teneur in de huidige discussie over het gebrekkig functioneren van de ggz waaronder de veel te lange wachtlijsten. In die discussie worden de manco's in de ggz door de hulpverleners steeds toegeschreven aan de bureaucratie, de overheid, de zorgverzekeraars of de soms onnodige zorgvraag van cliŽnten. De hulpverleners zelf lijken - net als diplomaten en regeringsleiders in hun gastland - binnen de ggz onschendbaarheid te genieten: wat zij doen en laten tussen de vier muren van de behandelkamer achter de gesloten deuren met de bordjes Niet storen is niet aan kritiek onderhevig.* 

Het commentaar dat hulpverleners wel eens uit eigen gelederen krijgen, betreft hoofdzakelijk het feit dat zij liever mensen met lichte problemen dan met (complexe) trauma's behandelen - alleen omdat dat voor de organisatie winstgevender zou zijn. Die kritiek betreft dus wederom de bureaucratische organisatie van de hulpverlening. 

Zoals hierna in deel 2 Analyse anno 2021 aan de orde komt, blijkt uit onderzoek dat voor de voorkeur van hulpverleners voor gemakkelijke gevallen echter belangrijker redenen aan te voeren dan de bureaucratische organisatie; redenen die de hulpleners zelf betreffen maar die zelden publiekelijk worden genoemd, te weten: een gebrek aan deskundigheid, de weerstand tegen protocollair werken, de opvatting dat de psychische draagkracht van de cliŽnt vaak gering is, blindheid voor de gevolgen van
.trauma's en last but not least de eigen onverwerkte emotionele problemen - met als resultaat draaideurgevallen die de wachtlijsten verlengen en aldus de zorgkosten verhogen. 

Misschien zou er van een openbare discussie over de tekortkomingen van de hulpverleners zelf - in de woorden van de organisatieadviseur anno 1991 - "heibel komen", wellicht een veel omvangrijker heibel dan die over de manco's in de organisatie van de ggz.

*Diplomatieke onschendbaarheid is bescherming tegen rechtsvervolging voor diplomaten, buitenlandse staatshoofden, regeringsleiders en ministers van Buitenlandse Zaken tijdens de uitoefening van hun functie in het gastland.

 

Een sneer naar de wetenschap

Hoe gekrenkt hulpverleners kunnen reageren op bedenkingen bij het reilen en zeilen in de hulpverlening blijk uit een artikel in de Volkskrant van 23 mei 2020. In de rubriek Tegenpolen* stond een tweegesprek tussen arts en systeemtherapeut Flip Jan van Oenen, schrijver van het boek Het misverstand psychotherapie** en Kirsten Hauber, voorzitter van de Nederlands Vereniging voor Psychotherapie, de beroeps-vereniging van psychotherapeuten. In zijn boek betoogt Van Oenen dat therapie geen universeel redmiddel is waarmee je ingrijpende veranderingen teweeg kunt brengen en dat de hulpverlener dient te beseffen dat zijn of haar invloed beperkt is. Hoewel Van Oenen zijn visie met tal van wetenschappelijke studies en deugdelijke argumenten onderbouwt, vindt Hauber - als belangenbehartiger van de psychotherapeuten - dat Van Oenen de beroepsgroep hard aanvalt. Ze doet het boek af met een sneer: "Jouw theorie is nergens op gebaseerd."

*Van Paassen, D. (2020, 23 mei). Therapie wordt overschat versus we kunnen veel problemen verhelpen. De Volkskrant.
**Van Oenen, F.J. (2019). Het misverstand psychotherapie. Utrecht: Boom/De Tijdstroom

naar inhoud


 


A.
DOSSIERONDERZOEK 

Hieronder beschrijf ik wat gebeurt er tussen de vier muren van de behandelkamers achter de gesloten deuren met de bordjes Niet storen. Daarbij baseer ik mij op een dossieronderzoek. Verder ga ik uit van de vakliteratuur en wat er tijdens de management-vergaderingen zoal ter tafel kwam. Ik vul e.e.a. aan met analyses die ook heden nog actueel zijn.

Zeldzame uitzonderingen daargelaten, constateerde ik het volgende:

Schokkende dossiers
De hulpverlening in de Riagg's was veelal ondermaats. In de jaren 1992-1996 verscheen een aantal wetenschappelijke studies over de Riagg's die de meeste van mijn observaties in de Riagg Zuidoost bevestigde (zie bronnen).
Ik kreeg een diepgaand inzicht in wat er in de behandelkamers gebeurde toen ik begin 1993 naar aanleiding van de Bijlmervliegramp van 4 oktober 1992 op verzoek van het management een dossieronderzoek naar de hulp in de Riagg Zuidoost verrichtte. Ik bestudeerde toen de dossiers van alle volwassenen die zich voor de ramp hadden aangemeld en vergeleek ze met de dossiers van mensen die in de voorgaande jaren voor andere problemen naar Riagg waren gekomen. Aldus nam ik ook kennis van de reguliere hulpverlening voorafgaande aan de Bijlmerramp. De dossiers waren choquerend. 
Als lid van het vrouwenteam heb ik gezien hoe h
et er in de praktijk aan toe ging.  

Destijds was ik overigens niet de enige die de dossiers beneden alle peil vond. Zo waarschuwde de CliŽntenbond in de GGZ in januari 1993 in een brief aan alle Riagg-directies dat dossiers voor cliŽnten die hun dossier wilden inzien schokkende gegevens kon bevatten.

Belevingswereld hulpverlener als ijkpunt voor geestelijke gezondheid 
De houding van de hulpverleners jegens de cliŽnten, zoals die uit de dossiers sprak, was meestal kil en superieur. Enige vorm van empathie was in veel gevallen ver te zoeken. Ik kreeg de indruk dat hulpverleners hun eigen, individuele belevingswereld als norm zagen - dat wil zeggen als ijkpunt voor wat geestelijke gezond is - en wat daarvan afweek als psychisch problematisch. Ze leken zich maar moeilijk te kunnen verplaatsen in de wijze waarop hun cliŽnten de wereld om zich heen ervaarden.

Therapeutisch onvermogen
De dossiers getuigden niet zelden van een therapeutisch onvermogen dat op de cliŽnten werd afgewenteld. Hierin herkende ik machteloosheid van de hulpverlener die ik al in de alcoholkliniek "Zeestraat" was tegengekomen.

naar inhoud

Falende diagnostiek 

Het psychiatrisch handboek DSM
Vanaf 1991 besloot de Riagg Zuidoost om - zoals overal in de ggz - diagnoses te stellen met behulp van het Amerikaans psychiatrische handboek Diagnostic and Statistic Manual for Mental Disorders (Diagnostisch en Statistisch Handboek voor Geestesstoornissen), afgekort als DSM. Het betrof destijds de derde editie (DSM-III). Om een diagnose te stellen werkt de hulpverlener onder meer met een zogeheten beslisboom: via een technisch protocol - aan de hand van ingewikkelde routes van ja-neekeuzes deelt hij of zij klachten en problemen van mensen in rubrieken in.

Ik verdiepte mij in de kritische vakliteratuur over de DSM (zie bronnen). Tegen het gebruik van dit handboek in de diagnostiek bestonden in 1991 grote bezwaren. Een 'diagnose' volgens de DSM is slechts een classificatie, een grove indeling in rubrieken aan de hand van een beschrijving van klachten en symptomen en zegt niets over de oorzaken daarvan. Een belangrijk bezwaar dat eveneens in de vakliteratuur werd genoemd, was de schrale psychiatrische terminologie voor trauma's als mishandeling, seksueel misbruik en onderdrukking. Mensen met trauma's kregen (en krijgen nog steeds) niet zelden de DSM-diagnose Persoonlijkheidsstoornis, dat is een duurzaam gedragspatroon dat de 'persoonlijkheidí of het 'karakterí van de cliŽnt vertegenwoordigt, hetgeen tot pessimisme leidt over de mogelijkheden van een behandeling (meer hierover onder B. Misstanden in het vrouwenteam), 

Lees ook de passages uit Niet storen (1997): 

De DSM is niet geschikt als diagnostisch instrumentEen persiflage op de DSM-beslisboom: Stel uw eigen diagnose

naar inhoud

Pseudodiagnose ofwel "riagnose"
Tijdens het dossieronderzoek concludeerde ik dat cliŽnten al na het aanmeldingsgesprek, wanneer ze nog maar nauwelijks hun verhaal hadden kunnen doen, in een psychiatrische categorie werden ingedeeld. De hulpverleners gebruikten soms zelfs psychiatrische etiketten die al jarenlang uit de DSM en andere psychiatrische handboeken waren geschrapt, zoals hysterie, masochisme en homoseksualiteit, etiketten die bovendien geen enkel aanknopingspunt voor de behandeling boden. Ook stuitte ik in mijn dossieronderzoek regelmatig op laatdunkende kwalificaties, soms zelfs op cynisme. Een cliŽnt die als kind was mishandeld, werd "theatraal" genoemd en een Afrikaanse vluchteling die met weemoed terugdacht aan zijn leven voor de politieke problemen in zijn vaderland "narcistisch". Dergelijk kwalificaties getuigden niet alleen van een gebrek aan respect en inlevingsvermogen maar boden ook - wederom - geen enkel aanknopingspunt voor de behandeling.  


De hulpverleners stelden zelden of nooit een complete diagnose volgens de gebruiksvoorschriften van de DSM. De DSM leek voor hen een soort catalogus van etiketten te zijn.
Maar ook diagnostiek volgens de richtlijnen van de DSM leidt niet tot een diagnose in de zin van een 'doorweten
" of een 'doorschouwen" van wat er met een cliŽnt aan de hand is.

Een diagnose in de Riagg was wat ik later in mijn boek Niet storen een riagnose noemde, een term voor een pseudodiagnose in de Riagg

"Fictieve diagnoses"

Ook volgens de Amerikaanse, in Nederland geboren psychiater Bessel van der Kolk, auteur van de bestseller The body keeps the score (2014) - in het Nederlands vertaald met Traumasporen (2016) - worden in de ggz vooral wat hij noemt "fictieve diagnoses" gesteld. In een interview zegt hij: "Allerlei psychiatrische aandoeningen in het handboek DSM zijn niets anders dan een cluster van symptomen. Maar wat zegt het wťrkelijk over iemand als hij het etiket 'schizofreen' krijgt? Ik denk dat mijn boek zo aanslaat omdat mensen zich erin herkennen: dit gaat niet over stoornissen, dit gaat over onszelf, over de problemen waar we echt mee kampen."*

Een citaat uit zijn boek Traumasporen: "Heb je het gevoel dat je therapeut benieuwd is naar wie jij bent en wat jij (...) nodig hebt? Ben je niet meer een opsomming van symptomen op een of andere diagnostische vragenlijst of neemt je therapeut de tijd om uit te vinden waarom je doet wat je doet en denkt wat je denkt? Therapie is een gezamenlijk proces, een gemeenschappelijke ontdekking van jezelf."**

*Van Veen, E. (2021, 15 oktober). Bessel van der Kolk schreef een bestseller over zijn onorthodoxe behandeling van traumaís. Controversieel? ĎEr is niets controversieels aan!í De Volkskrant.
** Van der Kolk, Bessel (2016). Traumasporen. Het herstel van lichaam, brein en geest na overweldigende ervaringen. Eeserveen: Uitgeverij Mens!

 

Zie ook de passages uit Niet storen (1997): 
Ontdekkende therapie: een gezamenlijke ontdekkingsreis.

 

Zout in de wond

Mensen met psychische problemen vragen doorgaans niet gemakkelijk om hulp. Voor veel mensen bestond (en bestaat nog steeds) een drempel om zich tot de ggz te wenden. Wanneer ze dan ten slotte een deskundige om hulp vragen, leggen ze al hun kwetsbaarheden op tafel. Als de hulpverlener de cliŽnt vervolgens op een laatdunkende wijze bestempelt, strooit hij of zij zout in de wond en raakt de cliŽnt van de regen in de drup.

Passage uit Niet storen (1997)

naar inhoud

Geen relatie tussen klachten cliŽnt en DSM-diagnose

Al in 1992 bleek uit een grootschalig onderzoek door het Trimbos-instituut, Vraag en aanbod in de Riagg  dat er in de Riagg's geen enkel verband bestond tussen de aanmeldingsklachten van de cliŽnt en een diagnose die gesteld wordt aan de hand van de DSM.

 

Kortom, wie een ander wil leren kennen, zal niet veel ontdekken als hij of zij die ander benadert met vaste gefixeerde schema's over wie die ander is.

naar inhoud

Onze gesproken verhalen

Als we iets willen weten over een mens, vragen we: ''Wat is zijn verhaal, het echte verhaal van zijn binnenste?" Want ieder van ons is een biografie, een verhaal. Ieder van ons is een vertelling die door en in ons voortdurend wordt opgebouwd - door middel van onze waarnemingen, onze gevoelens, onze gedachten, onze handelingen, en niet in de laatste plaats door wat we zeggen, onze gesproken verhalen.

Uit: De man die zijn vrouw voor een hoed hield. Oliver Sacks (1986)

 

Waanzin

De behoefte van hulpverleners aan een psychiatrische classificatie volgens de DSM wordt pijnlijk duidelijk in een biografie van een Amerikaanse psychiater over de fameuze danser van de Ballets Russes, Vaslav Nijinsky, getiteld: Vaslav Nijinsky, A leap into madness.* Psychiater Peter Ostwald vertelt een fascinerend verhaal over een man die als kind geslagen, emotioneel verwaarloosd en gepest is, die als jongeman met zijn dans mensen over de hele wereld in verrukking bracht en die de laatste dertig jaar van zijn leven voornamelijk in psychiatrische inrichtingen doorbracht. De talrijke psychiatrische etiketten die de behandelaars op Nijinsky van toepassing achtten, maken niets duidelijk aldus de auteur. We dienen ons te verdiepen in Nijinskyís levensgeschiedenis. Maar, helaas, het bloed kruipt waar het niet gaan kan: aan het einde van zijn lijvige boek stelt de auteur de definitieve diagnose: 'Schizo-affectieve stoornis in een narcistische persoonlijkheidí.

In 1919 richt Nijinsky de volgende hartenkreet tot ťťn van zijn psychiaters: "I wanted you to feel what I was feeling, but you failed, as you thought that I was mad.Ē**

* Ostwald, P. (1991). Vaslav Nijinsky. A leap into madness. New York: Carol Publishing Group.
**Nijinsky, R. (1991). The diary of Vaslav Nijinsky. London: Quartet Books.

De huidige versie van de DSM en de Diagnose Behandeling Combinatie

De DSM wordt steeds verder uitgebreid en aangepast. Anno 2021 is de vijfde versie van het handboek, de DSM-5, in gebruik. Hierin is de rubriek Persoonlijkheidsstoornissen ten opzichte van de DSM III zo goed als onveranderd.
Sinds 2008 dient aan een DSM-classificatie een standaardbehandeling te worden gekoppeld, willen zorgverzekeraars de behandeling vergoeden. Zoín combinatie van een DSM-classificatie en een behandeling noemt men een Diagnose Behandeling Combinatie (DBC). Voor iedere DBC biedt de verzekeraar een standaardvergoeding, een all-inprijs van diagnostiek tot en met nazorg. Aan zoín DBC zijn speciale regels verbonden.
In mijn boek Wie is er nu gek? Over kronkels inde therapeutische relatie (2008) zet ik uiteen welke bezwaren ik tegen de Diagnose Behandel Combinatie heb.

naar inhoud

Ziek van de diagnose

Uit een wetenschappelijke studie bij zorginstelling GGNet, die binnenkort gepubliceerd wordt in het blad European Psychiatry, bleek dat de helft van de cliŽnten met ernstige psychiatrische aandoeningen een verkeerde diagnose had. Waarom knappen onze chronisch patiŽnten maar niet op van de behandeling, vroegen de hulpverleners zich af. Ze keken nog eens naar de diagnoses van bijna duizend cliŽnten. Bij 27% bleek de DSM-diagnose niet (meer) te kloppen, bijvoorbeeld omdat een depressie niet het belangrijkste probleem was, maar een trauma. Bij ruim de helft van de onderzochte cliŽnten ontstonden nieuwe inzichten met consequenties voor de behandeling. Bij tweederde van de cliŽnten werd de behandeling aangepast en de medicatie fors afgebouwd. Menigeen slikte meer dan twintig pillen per dag, een enkeling meer dan dertig. Vier van de tien cliŽnten zijn daarna dusdanig hersteld dat ze uit de kliniek zijn ontslagen. 

Visser, M. (2018, 14 augustus). Bij ggz-patiŽnten klopt de diagnose vaak niet (meer). Dagblad Trouw.

Timmermans, M. (2020, 29 mei). Een psychiatrische instelling onderzocht patiŽnten opnieuw, en de helft van de diagnoses bleek niet te kloppen. Dagblad Trouw.

 

Terug naar mijn ervaringen in de Riagg Zuidoost

De "klinische blik" 
Uit mijn dossieronderzoek bleek dat het afdelingshoofd Psychotherapie een centrale rol in de Riagg-hulpverlening speelde. Als zogeheten spreekuurhouder voerde hij met alle nieuwe cliŽnten de aanmeldingsgesprekken. Die duurden kort. Daarna stelde hij meteen een eerste diagnose, doorgaans een riagnose. Vervolgens werd de cliŽnt doorverwezen naar een behandelingsteam waar een andere hulpverlener een intake deed om meer zicht op de problematiek van de cliŽnt te krijgen. En de behandelaar was vaak weer iemand anders dan de intaker. Zonder de cliŽnt te hebben gezien, waren de intaker en behandelaar via het cliŽntendossier dus al op de hoogte van de riagnose door de spreekuurhouder. In de dossiers zag ik dat de intaker juist die dingen opvielen die in overeenstemming waren met de riagnose van de spreekuurhouder. Evenzo verging het de behandelaar. Een riagnose werd dus steeds opnieuw bevestigd. De cliŽnt kwam er niet meer van af. 

"Oprotcontact"
Tot een respectloze houding behoorde ook wat in de Riagg Zuidoost een "oprotcontact" werd genoemd, dat was een zodanige behandeling dat de ongewenste cliŽnten al in een vroeg stadium zelf afhaakten (1, 2).

 

Weerstand tegen de behandeling van concrete problemen, trauma's en zwarte cliŽnten

Evenals in andere Riagg's stond in de volwassenzorg van de Riagg Zuidoost niet de hulpvraag van de cliŽnt centraal maar de voorkeur van hulpverleners voor de behandeling van relatief jonge, goed opgeleide, witte cliŽnten met vage klachten. Zoals eerder vermeld, bestond er weerstand tegen de hulp aan zowel cliŽnten met een migratieachtergrond (in de regio Amsterdam Zuidoost ruim 50% van de bevolking) als cliŽnten met trauma's en sociaal-maatschappelijke problemen. In die gevallen meenden de hulpverleners meestal dat er onvoldoende aanknopingspunten voor een behandeling waren. (Zie ook het wetenschappelijke rapport van het Trimbos-instituut Vraag en aanbod in de Riagg.) 

naar inhoud

"Een nieuwe vorm van apartheid"

In 1996 publiceerde Riagg-psychiater Sterman een boek waarin hij kritiek levert op het feit dat er in de Riagg's aparte secties bestaan die zich bezighouden met hulp aan migranten; secties die meestal worden bezet door hulpverleners met een migratieachtergrond. Hij noemt deze secties 'etnoloketten' en waarschuwt voor een nieuwe vorm van apartheid.

Sterman, D. (1996). Een olijfboom op de ijsberg. Een transculturele visie op en behandeling van problemen van jonge Noord-Afrikanenen hun families. Utrecht: Nederlands Centrum Buitenlanders.

"Puzzelen"
Hulpverleners uit de beide afdelingen voor de volwassenzorg hadden een voorkeur voor wat ik later in mijn boek Niet storen (1997) "puzzelen" zou noemen. "Puzzelen" is een werkwijze die tegemoetkomt aan de voorkeur van de hulpverlener om zich met een quasi Freudiaanse dieptepsychologie te onderscheiden. In het verlengde van deze voorkeur was er in de behandeling zelden of nooit sprake van concrete, klachtgerichte oefenprogrammaís of trainingen. Want daarvoor is een systematische, protocollaire aanpak nodig waarbij de hulpverlener de cliŽnt stapje voor stapje begeleidt om zijn of haar psychische problematiek om te buigen naar gezonder gedrag. Dat prikkelde de nieuwsgierigheid van de hulpverleners onvoldoende. Op zo'n pragmatische aanpak keken ze neer. Aldus maakten de hulpverleners van de therapie een puur intellectuele aangelegenheid, op zoek naar een vermeend verdrongen trauma in de kindertijd van de cliŽnt dat diens huidige problematiek zou kunnen verhelderen en tevens de nieuwsgierigheid van de hulpverlener naar het persoonlijk leven van de cliŽnt kon bevredigen. Daarbij was de hulpverlener geneigd de directe hulpvraag van de cliŽnt, die in de regel betrekking op actuele psychische problemen, te negeren. 
Als puntje bij paaltje kwam, had de dieptepsychologische benadering van hulpverleners uit alle afdelingen echter niet veel om het lijf: die benadering bleef meestal steken in een vrijblijvend gepeuter in het verleden van de cliŽnt.
Lees verder op mijn webpagina over Niet storen Puzzelen: een intellectueel spel.

Sigmund Freud

naar inhoud

Sigaar

De behoefte van hulpverleners aan "puzzelen" deed me denken aan mijn ervaringen tijdens mijn studie klinische psychologie. De docenten namen als vanzelfsprekend aan dat ik psychotherapeut wilde worden. Ik wilde echter geen beroepsbehandelaar zijn. Ik ben beschouwelijk van aard en was - naast therapie - geÔnteresseerd in theorie en wetenschappelijk onderzoek. Ik wilde weten of en waarom een bepaalde therapie effectief is. Mijn medestudenten waren echter bijna zonder uitzondering uit op een exclusieve loopbaan als behandelaar. Sommigen jongens werkten zelfs al aan een imago van succesvolle psychotherapeut: ze verruilden hun trui en spijkerbroek voor een pak met vest en stapten van zelf gerolde sigaretten over op sigaartjes. Aldus identificeerden ze al jong zich met een sigaarrokende Freud.

 

Allesverklarende, "geniale" Freudiaanse vondsten
Ik kon mij niet aan de indruk ontrekken dat sommige hulpverleners graag zochten naar diep verborgen trauma's in de vroege kindertijd van hun cliŽnten in de hoop dat dit op henzelf zou afstralen. De beroemde gevallen van Freud dienden als voorbeeld. Zo ontdekte Freud tijdens een analyse dat de angsten en obsessies van een cliŽnt, die hij de Wolvenman noemde, het gevolg waren van het feit dat de cliŽnt als kleuter zijn ouders tijdens de coÔtus had betrapt, waarna die cliŽnt angstdromen over wolven had en obsessies ontwikkelde. Wanneer zij zelf een dergelijke allesverklarende vondst zouden doen, zouden de hulpverleners zich kunnen meten met de geniale Freud (zie voorbeeld hieronder).
Overigens heeft Freud de Wolvenman niet van zijn klachten kunnen afhelpen.

 

CliŽnt (links) en hulpverlener met masker van Freud

GeÔnspireerd op de ets La filaciůn (De afstamming) van Goya uit diens etsenreeks Los Caprichos. Die ets verbeeldt de maskerade in de maatschappij. IJdele mensen doen alsof zij van belangrijke personen afstammen. Men moet echter goed kijken om ook maar een verre verwantschap te ontdekken.

 

Het Trimbos-instituut heden: in ggz wordt voorkeur cliŽnt nog steeds onvoldoende meegewogen

In 1992 verscheen het eerder genoemde rapport van het Trimbos-instituut Vraag en aanbod in de Riagg. Daarin concluderen de onderzoekers onder meer dat in de Riagg's te weinig rekening wordt gehouden met de voorkeuren van de cliŽnt. 
Onlangs verscheen op de website van het Trimbos-instituut een pagina over knelpunten in de ggz en de noodzaak tot hervormingen. Daarin staat dat slechts ťťn op de drie cliŽnten van de behandeling herstelt. Dat komt volgens het instituut omdat vaak niet die behandeling wordt gekozen die tot de beste uitkomst leidt. 

Na ca. 30 jaar wijst het Trimbos-instituut dus opnieuw op het feit dat de voorkeuren van de cliŽnt onvoldoende worden meegewogen.

Bron: https://www.trimbos.nl/kennis/hervorming-ggz/

naar inhoud

Geen aandacht voor lichaamsbeleving
Een psychologie zonder lichaam bestaat niet.Toch hadden de hulpverleners geen aandacht voor de psychosomatische klachten van hun cliŽnten, dat wil zeggen voor lichamelijke klachten die samenhangen met psychische problemen zoals hartkloppingen, druk op de borst, maag- en darmstoornissen en hoofdpijn. Ook hadden ze geen oog voor mogelijke verslaving, seksuele problemen of slaapstoornissen. 

 


naar inhoud

Discriminerende hulpverlening 

Al in 1982 merkte Ad Beenackers, onderzoeker aan de universiteit van Amsterdam, in het Tijdschrift voor Psychiatrie* op dat cliŽnten in de ggz niet allemaal evenveel kans maken. De reden is dat hulpverleners een voorkeur hebben voor cliŽnten die aansluiten bij hun eigen therapeutische belangstelling waaronder "het veranderen van persoonlijkheid van de cliŽnt". Gezien de voldoening die deze benadering de hulpverleners geeft en de autonomie in de behandelkamer is te verwachten dat dit proces zich voorlopig wel voort zal zetten, aldus Beenackers. Daarin heeft hij gelijk gekregen. 

*Beenackers, A.A.J.M. (1982). Discriminerende hulpverlening. Tijdschrift voor psychiatrie 24, 36-48.

 

Taken van Riagg's overgenomen door landelijke centra

Aangezien Riagg-hulpverleners weinig aandacht schonken aan de schokkende ervaringen of trauma's van hun cliŽnten werden in de beginjaren van de Riagg's landelijke instellingen als het Instituut voor Psychotrauma, Pharos (destijds voor hulp aan vluchtelingen en migranten), Stichting Centrum '45 (voor hulp aan mensen met een oorlogstrauma) en het Sinai Centrum (voor hulp aan mensen met trauma's van iedere aard) opgericht. Die centra gingen de leemten die de Riagg's het gebied van traumabehandeling achterlieten, opvullen. Inmiddels zijn daar instellingen als ARQ Centrum 45 en Psytrec bijgekomen. 
  
Zie ook op de webpagina over vluchtelingenhulpverlening: "Een plaatsje onder de zon" voor getraumatiseerde mensen

 

Analyse

Terugblik op de traumabehandeling sinds WO II 

Hoe kon een uitsluitend op het innerlijk van de cliŽnt gerichte hulpverlening in de Riagg's zo'n stevige voet aan de grond krijgen? Om dat te begrijpen, is het nodig om terug te gaan in de tijd.

Aan het begin van de Tweede Wereldoorlog, kort na de Duitse invasie, werden ten behoeve van de hulp aan oorlogsslachtoffers Instituten voor Medische Psychotherapie (IMP's), opgericht. In een publicatie uit 1990 in het Maandblad Geestelijk volksgezondheid met de titel Posttraumatische stress-stoornis: de geschiedenis van een recent begrip, betoogt de hoogleraar psychiatrie in het Academische Medisch Centrum (AMC) Berthold Gersons dat psychotherapeuten destijds echter weinig aandacht voor de oorlogstrauma's van hun cliŽnten hadden:

"In de beslotenheid van een instituut of praktijk waar de samenleving verder geen deel meer aan had en ook geen berichten meer over ontving, vond een psychotherapeutische interventie plaats, veelal ontkoppeld van een traumatisch oorlogsverleden."

Het trauma van de oorlog werd Ė in termen van Gersons Ė ingeruild voor een "vroegkinderlijke emotionele oorlog" met psychoanalytische theorieŽn als uitgangspunt. Toen de IMPís - onder de gewijzigde naam Instituut voor Multidisciplinaire Psychotherapie - vervolgens als afdelingen Psychotherapie in de Riaggís terechtkwamen, schonken ze dan ook weinig aandacht aan schokkende gebeurtenissen en trauma's.*

Het verzet van de IMP's tegen de fusie met de Riagg's was overigens fel: de psychotherapeuten vreesden het verlies van hun bevoorrechte positie als autonome hulpverleners, de controle over de selectie van hun  cliŽnten en een vermindering van hun salaris. In sommige opzichten was het verzet effectief: Psychotherapie kreeg een formele, afgescheiden plaats in de Riagg's als Organisatorische Eenheid voor Psychotherapie, afgekort als OEP.**

Verder, zoals ik hierboven onder "puzzelen" heb beschreven, werd hun therapeutische aanpak in de Riagg's favoriet: de hulpverleners van de afdeling Sociale Psychiatrie, die tot taak hadden zich te richten op de sociaal-maatschappelijke problemen van de cliŽnt, identificeerden zich met de psychotherapeuten vanwege hun status en namen hun hulpverleningsmethoden over waar dat maar mogelijk was. De angst van de psychotherapeuten om ten onder te gaan in de Riagg's was dus ongegrond.

*Gersons, B. (1990). Posttraumatische stress-stoornis: de geschiedenis van een recent begrip. Maandblad Geestelijk volksgezondheid, 45, 891-907.

**Hutschemaekers, G.J.M., H. Oosterhuis (2004). Psychotherapy in The Netherlands after the Second World War. Medical History 48(4), p. 429Ė448.

Toedekken van trauma's
Hulpverleners spitten graag in het onbewuste van hun cliŽnt op zoek naar eventuele diep begraven traumaís. Maar de trauma's die de cliŽnt zelf aandroeg, werden meestal toegedekt (trauma's niet behandelen maar onder de oppervlakte houden). De hulpverleners meenden in de regel dat de psychische draagkracht van de cliŽnt om de traumatische gebeurtenis te verwerken te gering was. Met een hulpverleningsmethode die 'steunen en structureren' werd genoemd, probeerden zij vervolgens helderheid te brengen in het actuele, dagelijkse functioneren van de cliŽnt. Vaak kwam dit neer op pappen en nathouden.

Oorzaken van de lange wachtlijsten

Het boven beschreven 'toedekken' van trauma's verlengde de wachtlijsten. 'Toedekken' druiste namelijk vaak regelrecht in tegen de hulpvraag van de cliŽnten, ook bij cliŽnten die duidelijk te kennen gaven dat ze hun traumatische herinneringen niet meer konden en wilden onderdrukken. Deze cliŽnten werden draaideurgevallen: zij deden soms lange tijd terugkerend maar tevergeefs een beroep op de ggz. Ik constateerde dat de klachten bij iedere nieuwe aanmelding in ernst waren toegenomen. Deze inefficiŽnte handelwijze was  - samen met de hierboven beschreven falende diagnostiek en het  vruchteloos  gepuzzel - moeiteloos te zien als een van de oorzaken van de lange wachtlijsten. 

naar inhoud

Anno 2020: 'regiotafels' voor mensen met een complexe zorgvraag 

In april 2020, zo'n dertig jaar na mijn aanstelling in de Riagg, zei staatssecretaris van VWS Paul Blokhuis: "Het is niet uit te leggen dat mensen met de zwaarste psychische en sociale problemen het langste moeten wachten op de zorg die ze nodig hebben." Sindsdien zijn zogeheten 'regiotafels' ingericht. Het doel van de regiotafels is om mensen met een hoog complexe zorgvraag met prioriteit een behandeling op maat te bieden. Dat zijn mensen voor wie er ondanks hulp van aanbieders en zorgbemiddeling van de zorgverzekeraar geen passend hulpverleningsaanbod is gevonden - bijvoorbeeld omdat ze meerdere aandoeningen hebben of verschillende typen zorg tegelijkertijd nodig hebben. Om daarvoor in aanmerking te komen dient de cliŽnt aan een reeks, door een verwijzer opgestelde voorwaarden te voldoen. Het gaat naar schatting om 250 tot 300 mensen in Nederland.

https://www.rijksoverheid.nl/actueel/nieuws/2020/03/13/
blokhuis-plan-van-aanpak-hoog-complexe-zorg-ggz-belangrijke-stap-in-goede-richting

 

De onderstaande cartoon komt uit mijn boek uit Niet storen (1997). Ook toen kwamen juist mensen met een zware problematiek als eerste op een wachtlijst.

 

     naar inhoud

 

ANALYSE 
Waarom de behandeling van een PTSS
anno 2021 nog altijd niet vanzelfsprekend is 


De schaduw van het verleden

Hierboven zijn drie redenen genoemd waarom de behandeling van een PTSS in de gzz rond 1992 niet vanzelfsprekend was: 

 

1. Een voorkeur voor "gemakkelijke" cliŽnten vanwege de lagere kosten (zie hierboven onder 1. De organisatie > Analyse: Profijt gaat boven moraal e.v.).

 

2. De vermeende geringe psychische draagkracht van de cliŽnt leidt vaak tot "toedekken" van het trauma.

 

3. Weerstand tegen hulp bij concrete problemen waaronder trauma's. Zie hierboven: 
  - Innovatie van de hulpverlening
  - "Puzzelen" 
  -
Vraag en aanbod in de Riagg (Trimbos-instituut)
  - Terugblik.

 

Nu, bijna 30 jaar later, zijn de eerste twee punten nog steeds een reden om trauma's niet te behandelen.

naar inhoud

 

Hieronder worden o.a. aan de hand van relatief recent wetenschappelijk onderzoek meer (met elkaar samenhangende) factoren genoemd ter verklaring van de heden nog steeds ontoereikende traumabehandeling en worden ook de gevolgen daarvan aangestipt


    4. Gebrek aan deskundigheid.
    5. Weerstand tegen protocollair werken.
    6. Het niet onderkennen van de gevolgen van    
........trauma's. 
    7. Het misverstand dat kinderen spontaan over
........trauma's praten.

 

Tot slot belicht ik een zelden of nooit genoemde reden voor de onderbehandeling van trauma's: 


    8. De emotionele ballast van de hulpverlener zelf


 

4. Gebrek aan deskundigheid

In 2011 presenteerde de Gezondheidsraad, een wetenschappelijk adviesorgaan voor de regering, het rapport Behandeling van de gevolgen van kindermishandeling.* In dat rapport concludeerde de raad dat in de kinderjaren mishandelde en seksueel misbruikte volwassenen in de ggz vaak traumabehandelingen van volstrekt onvoldoende omvang, kwaliteit en duur krijgen en van het kastje naar de muur worden gestuurd. Ze worden soms zelfs buiten de instellingen gehouden. De reden die de Gezondheidsraad noemt, is dat het de hulpverleners ontbreekt aan deskundigheid. Om de situatie te verbeteren drong de raad onder meer aan op de evaluatie van de dagelijkse behandelpraktijk, meer opleiding in diagnostiek en behandeling, en wetenschappelijk onderzoek. 

Dat dit broodnodig is, blijkt volgens de Gezondheidsraad ook uit grootschalige overzichtsstudies van onder meer het Trimbos-instituut: circa 50 tot 70% van de mensen in Nederland met ernstige psychische stoornissen heeft een geschiedenis van kindermishandeling en seksueel misbruik in de jeugd. Bij in de kinderjaren chronisch getraumatiseerde volwassenen is het risico op zelfdoding ruim tweemaal hoger dan bij mensen die geen jeugdtraumaís hebben. Ze zijn de hoogste gebruikers van de gezondheidszorg.** 

In
2020 werd het manifest Lijm de zorg*** opgesteld, een initiatief van cliŽnten met complexe trauma's ter verbetering van de ggz. Volgens dat manifest dienen er onder meer normen met betrekking tot de kwaliteit van de zorg te worden afgedwongen. 

Opnieuw een roep om gespecialiseerde traumacentra
Zoals hierboven aan de orde kwam, werden in de beginjaren van de Riagg's gespecialiseerde landelijke centra opgericht die zich bezighielden met hulp aan getraumatiseerde cliŽnten, een taak die de regionale Riagg's lieten liggen. Inmiddels zijn daar instellingen bijgekomen zoals ARQ Centrumí45 en Psytrec. Mogelijk beantwoorden die instellingen onvoldoende aan de vraag want het Discussiestuk Zorglandschap ggz van 19 mei 2021 klinkt opnieuw een roep om landelijke instellingen voor hulp aan mensen met ernstige trauma's.**** 

*www.gezondheidsraad.nl

** - Verdurmen J, e.a. (2007).  Psychische gevolgen van kindermishandeling op volwassen leeftijd. Resultaten van de 'Netherlands mental Health Survey and Incidence Study' (NEMESIS).  Utrecht: Trimbos-instituut.
- Have, M. ten e.a. (2006). SuÔcidaliteit in de algemene bevolking: gedachten en pogingen. Resultaten van de ĎNetherlands Mental Health Survey and Incidence Studyí(NEMESIS). Utrecht: Trimbos-instituut.

***www.lijmdezorg.nl

****Discussienota Zorglandschap ggz. Paul Blokhuis, demissionair staatssecretaris VWS, 19 mei 2021.

naar inhoud


5. Hulpverleners houden niet van protocollair werken

In 2015 bleek uit een inventarisatie onder hulpverleners* dat een minderheid van cliŽnten met een PTSS een behandeling volgens de door het Trimbos-Instituut aanbevolen en effectief gebleken richtlijnen** ontvangt. Een van de redenen is dat hulpverleners niet van protocollair werken houden, d.w.z van een klachtgerichte, methodische aanpak volgens richtlijnen. Mogelijk heeft dat te maken met hun voorkeur voor "puzzelen".

In 2016, zo'n 25 jaar na mijn observaties in de Ragg Zuidoost over de voorkeur voor het toedekken van trauma's, bleek uit een wetenschappelijk onderzoek* dat bijna de helft van de hulpverleners met cliŽnten die een PTSS hadden, vond dat de confrontatie met het trauma voor cliŽnten te belastend is. Als contra-indicaties voor een traumabehandeling noemen hulpverleners meestal: een psychotische stoornis, een dissociatieve stoornis, verslaving en ernstige depressie met suÔcidaliteit. "En dit zijn nou juist klachten die typisch veel bij een PTSS voorkomen", aldus de onderzoekers. Tegenover de bezwaren van hulpverleners staat een toenemend aantal studies waarin wordt aangetoond dat twee beproefde traumabehandelingen - Imaginaire Exposure (IE) en Eye Movement Desensitsation Reprocessing (EMDR)** - ook bij complexe, chronische traumaís veilig en effectief toegepast kunnen worden. Vermijding van het trauma houdt het probleem juist in stand. "Wanneer traumatische herinneringen worden opgeroepen in een gecontroleerde, veilige omgeving met een heldere rationale en doel, help je je patiŽnt om te ervaren dat herinneringen weliswaar vervelend maar niet gevaarlijk zijn", aldus de onderzoekers.

* Thijssen, G. (06-06-2016). Bang voor het trauma? Behandeling van PTSS: ontvangen patiŽnten in Nederland behandeling conform de richtlijn? Gwen Thijssen in gesprek met Manou van den Berg. Vereniging voor Gedrags- en Cognitieve therapieŽn. Www.vgct.nl.

Nieuwenhuis, E, Van der Vleugel, B & Van der Gaag, Mark (2015). Maar dat kunnen ze toch helemaal niet aan?!? Ė Over het recht op een protocollaire behandeling van PTSS bij psychose.  Tijdschrift Directieve Therapie, 35 (2), 94-104.

Van den Berg, D. e.a. (2018). Long-term outcomes of trauma-focused treatment in psychosis. British Journal of Psychiatry, 212(3), 180-182.

** Multidiciplinaire Richtlijnen Angststoornissen (3e revisie 2013), Hoofdstuk 9 Behandeling - Posttraumatische stressstoornis (PTSS) (versie 2009). Utrecht: Trimbos-Instituut.

naar inhoud


6. De gevolgen van trauma's worden niet altijd herkend

In 2018 sprak Zorginstituut Nederland in haar rapport Screeningsfase, Systematische analyse geestelijke gezondheidszorg* zijn zorg uit over patiŽntengerichtheid, effectiviteit en doelmatigheid van de zorg voor mensen met een PTSS, als volgt:

Aantallen. Ruim 80% van de Nederlanders maakt in het leven ten minste ťťn traumatische ervaring mee. Ruim zeven procent ontwikkelt op een bepaald moment een Posttraumatische stressstoornis (PTSS). 
Ernst. Uit Europees bevolkingsonderzoek blijkt dat een PTSS tot de vijf psychische aandoeningen behoort die zowel het psychisch als het lichamelijk functioneren het meest ongunstig beÔnvloed.
Onbehandelde PTSS. Bij cliŽnten die zich met psychische problemen voor hulp melden, worden de gevolgen van traumatische ervaringen niet altijd herkend en behandeld.
Geen hulp volgens de richtlijnen. De behandeling gebeurt vaak niet volgens de richtlijnen. Ook de zorg van mensen met PTSS die daarnaast andere psychische stoornissen hebben, kan beter. Er zijn immers effectieve behandelingen voor een PTSS beschikbaar.

Het resultaat:

Slechte prognose. Een niet behandelde PTSS leidt tot een slechtere lange termijn prognose. M.a.w. relatief lichte problemen die niet (goed) worden behandeld kunnen veranderen in een zwaardere psychische problematiek.
Hoge kosten. Een niet ontdekte PTSS leidt tot tot hogere zorgkosten.

*Screeningsfase. Systematische analyse geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Zorginstituut Nederland, 3 juli 2018.

 

naar inhoud


In 2019
constateerde ook psycholoog David van den Berg, als onderzoeker werkzaam bij een ggz-instelling en gepromoveerd op het onderwerp 'trauma en psychose', dat slechts een deel van de mensen met PTSS volgens de richtlijnen wordt behandeld. De onderzoeker geeft trainingen om hulpverleners een 'traumasensitieve attitude' aan te leren. Hij vindt de terughoudendheid om traumaís te behandelen omdat zo'n behandeling te belastend zou zijn menselijk, maar niet professioneel. "Sommige patiŽnten zijn boos dat ze 25 jaar hebben rondgelopen met traumaís waar niets mee is gedaan. Een enkeling is al naar de rechter gestapt." De onderzoeker spreekt over een stille ramp.*

*Timmermans, M. (2019, 20 april). De huidige zorg voor traumaís schiet tekort. Hoe kan deze stille ramp plaatsvinden? De Volkskrant.

naar inhoud

 

 

7. Kinderen zouden uit eigen beweging over trauma's beginnen

Uit promotieonderzoek uit 2021 van Carlijn de Roos blijkt dat ongeveer 16% van de kinderen die zijn blootgesteld aan traumatische gebeurtenissen een PTSS ontwikkelt. Aan het onderzoek deden 103 kinderen tussen de 8 en 18 jaar mee. Ze hadden een eenmalig traumatische gebeurtenis meegemaakt als een verkrachting, een ongeluk, mishandeling of de dood van een ouder. Een kwart van de kinderen was seksueel misbruikt. Volgens De Roos krijgen kinderen in de ggz vaak als diagnose een 'stoornis' zonder dat wordt gezocht naar de reden waarom die stoornis is ontstaan. 

Waarom wordt niet gezocht naar de bron van de stoornis?

Kinderen die seksueel zijn misbruikt of mishandeld worden vaak te complex gevonden om te behandelen (Iva Bicanic, hoofd van het landelijk Psychotraumacentrum).

Hulpverleners durven vaak niet naar het trauma te vragen omdat ze bang zijn dat het dan erger wordt (Agnes van Minnen, hoogleraar aan de Radboud Universiteit).

Hulpverleners menen vaak ten onrechte dat kinderen het zelf wel vertellen als er iets ergs is gebeurd (Agnes van Minnen, hoogleraar aan de Radboud Universiteit).

Kinderen met een PTSS die niet worden behandeld, lijden onnodig, ontwikkelen steeds meer problemen en lopen verhoogd risico om opnieuw getraumatiseerd te worden. Om die reden moeten kinderen in de zorg standaard op een PTSS worden onderzocht. Als PTSS wordt vastgesteld, kan een kortdurende traumabehandeling leiden tot grote klachtvermindering. Snel ingrijpen en snel behandelen vermindert het lijden van kind en gezin, en levert bovendien een enorme kostenbesparing op in de zorg, aldus De Roos

Effting, M. & W. Feenstra (2017, 29 juni). Psychologen: veel gedragsproblemen zijn te voorkůmen. 'Elk kind in de jeugdzorg onderzoeken op trauma' De Volkskrant.

https://www.uva.nl/content/nieuws/persberichten/2017/06/
posttraumatische-stress-bij-kind-in-een-paar-uur-succesvol-te-behandelen.html

naar inhoud

 

 


8. Onverwerkte emotionele problemen van de hulpverlener zelf staan een traumabehandeling in de weg

 

Na de bovengenoemde opsomming is er een verklaring voor de onderbehandeling van PTSS'en mogelijk die zelden of nooit wordt gehoord, als volgt: de emotionele ballast van de hulpverlener zelf verstoort of blokkeert het hulpverleningsproces. Zo kan een hulpverlener die hetzelfde trauma als zijn of haar cliŽnt heeft ondergaan maar dat trauma niet (voldoende) heeft verwerkt ervoor terugdeinzen het trauma van de cliŽnt te behandelen; dit uit angst om in contact te komen met de eigen pijn. Er is dan sprake van wat tegenoverdracht wordt genoemd, een fenomeen van alle tijden. 

Theoretische kennis is niet genoeg voor vakkundige hulp. Een tuchtzaak uit 2019 toont aan dat theoretische kennis op het gebied van traumabehandeling geen garantie is voor een deskundige hulpverlening: een (inmiddels emeritus) hoogleraar in chronische traumatisering, die diverse standaardwerken over trauma en dissociatie schreef, wereldwijd bekendheid geniet en als psychotherapeut in diverse ggz-instellingen werkte, viel in de behandeling van een cliŽnt op een desastreuze wijze ten prooi aan tegenoverdracht. Volgens het tuchtcollege was er sprake van aanzienlijke en volstrekt onaanvaardbare afwijkingen van de normen binnen de beroepsgroep. 


Lees over deze tuchtzaak en de reactie van de cliŽnt op de zaak: "In de war" op de webpagina De therapeut op de divan.

 

Lees verder passages uit Deel 2 van mijn boek  Wie is er nu gek? (2008), De therapeut op de divan, waarin ik dieper op het verschijnsel tegenoverdracht inga.

Voor een voorbeeld van tegenoverdracht zie ook hieronder: B. Het team voor vrouwen en meisjes > Een hoopgevende ervaring met een collega.

 

 

 

"Een patiŽnt komt niet verder dan zijn therapeut"

Therapie kan een hulpmiddel zijn om psychisch leed te verzachten, mits in handen van een vakbekwame hulpverlener die bereid is tot zelfreflectie. 
Het credo van prof. dr. Jos H. Dijkhuis (1929-2018), 'de godfather van de psychotherapie in Nederland' luidt dan ook: "Een patiŽnt komt niet verder dan zijn therapeut."*

*In: Tijdschrift voor Psychiatrie 27, 2001, Paul Anzion

 

Terug naar mijn ervaringen in de Riagg Zuidoost.

Geen behandelplan, geen verantwoording

De dossiers waren volstrekt onsamenhangend. De behandelingen hadden soms kop noch staart. De diagnose bestonden niet zelden uit een negatieve kwalificatie ven de cliŽnt. Er werden geen behandelplannen opgesteld. Bij wijze van 'behandelplan' stonden in de dossiers meestal slechts een paar notities als 'relatietherapieí, 'toedekkení, 'ontdekkende therapie', 'laten spuiení, 'steunen en structureren', 'paradoxale benaderingí en dergelijke. Daarna begonnen de hulpverleners met de behandeling. Ze zouden wel zien waar het schip strandde. Er werden geen voortgangnotities gemaakt. De behandeling werd noch tussentijds noch na afloop geŽvalueerd. Van een verantwoording in de behandelteams of supervisie was vaak geen sprake. 

Ontkenning door de ggz

In 1995 zou mijn collega-psycholoog Ad Beenackers, destijds werkzaam in een andere Riagg, in het Maandblad Geestelijke volksgezondheid een onderzoek naar de dossiervoering in de Riaggís publiceren met de titel Riagg-dossiers nader bekeken. Zijn bevindingen kwamen grotendeels overeen met mijn observaties. Het onderzoek deed in de ggz veel stof opwaaien, vooral omdat het de aandacht van de landelijke pers trok. De ggz reageerde met verontwaardiging en ontkenning. Zo verweet GGZ Nederland, de belangenvereniging van de ggz, de onderzoeker "kromme redeneringen en gebrek aan kennis" waarmee hij zou proberen "de hele Riagg-sector onderuit te halen."* Het Nederlands Psychoanalytisch Instituut wierp Beenackers voor de voeten dat hij zich achter een "wetenschappelijke schijnneutraliteit" verschool en door zijn benadering van het onderwerp bewust het risico had genomen dat er in de pers een karikaturale beeldvorming van de ggz ontstond".**

* Verburg, H. (1995). RIAGG-dossiers nader bekeken. Reacties op het artikel `RIAGG-dossiers nader bekekení van A.A.J.M. Beenackers in MGv 6-95. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 7/8.

** Beenen, F. (1995). RIAGG-dossiers nader bekeken. Reacties op het artikel `RIAGG-dossiers nader bekekení van A.A.J.M. Beenackers in MGv 6-95. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 50.

De zelfingenomenheid van de hulpverleners

De hulpverlener waant zich onmisbaar 
De hulpverleners waren geneigd zichzelf een centrale rol in het leven van de cliŽnt toe te schrijven. Ze zagen hun cliŽnten niet zelden als hulpeloos en onmondig, en vonden het soms moeilijk zich voor te stellen dat de cliŽnt, los van de hulpverlening, een eigen leven had en zelf beslissingen nam.

De hulpverlener waant zich onfeilbaar
De hulpverleners vonden in de regel dat ze geen fouten konden maken. Als cliŽnten ontevreden over hun behandeling waren, werden hun klachten door de hulpverleners naar hen teruggespeeld: de klachten zouden een onderdeel zijn van de psychische problemen waarmee de cliŽnten zich voor therapie hadden aangemeld. Of er zou er sprake zijn van 'overdracht', 'weerstand' of 'ageren', van 'een dominante persoonlijkheid', 'onverwerkte agressie' en 'een aanklagende houding'. Door gebruik te maken van zijn/haar status als 'deskundige' ging de hulpverlener vaak iedere vorm van communicatie over de hulpverlening uit de weg. De klachten over de hulpverlening keerden bij de cliŽnt terug als een boemerang. 

Lees verder twee passages uit Niet storen (1997):
De ggz-hulpverlener waant zich vaak onfeilbaar
verstrikt in de hulpverlening 

 

 

De ggz sluit zich af van de buitenwereld

Zoals hierboven (onder 1. De organisatie > De afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek i.h.a. > Samenwerking) aan de orde kwam, zochten de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek vaak contact met personen en instanties in de buitenwereld, onder wie huisartsen, bedrijfsartsen en werkgevers. De hulpverleners hadden daar echter geen boodschap aan. Zij sloten zich het liefst op tussen de vier muren van de behandelkamer achter de gesloten deuren met de bordjes Niet storen. Ze waren niet gewend aan slagvaardig optreden. Dat gold vooral voor de hulpverleners in de afdeling Psychotherapie. In de buitenwereld leidde dat soms tot wanhoop. Zo schreef een huisarts in 1993 in de GGZ Gazet, een uitgave van GGZ Nederland, over de Riagg in zijn regio: 

"Eerst probeer je het met communicatie. Daarop wordt door de Riagg steeds gereageerd met krommunicatie. Dat leidt bij mij ten slotte tot verdommunicatie."

 

 

De ggz negeert feedback en kritiek

Zwartboek geweigerd
Kritische rapporten van cliŽnten(organisaties) werden niet serieus genomen. Een zwartboek  door een van de gezondheidscentra in de regio  meermalen tevergeefs aan de Riagg Zuidoost ter bespreking aangeboden.*

*Gezondheidscentrum Holendrecht, C. Zuidervaart, arts. Mondelinge mededeling.

Zielenpijn

Indien men in de geestelijke gezondheidszorg werkelijk een adequate hulpverlening voor de cliŽnten nastreeft, dienen alle betrokkenen eerst de feiten - de kritiek van cliŽnten, onderzoekers en collegaís - onder ogen te zien, hoe confronterend en pijnlijk dat ook is. Een sector die zich op professionele wijze bezighoudt met de zielenpijn van anderen zou hiertoe bereid moeten zijn. Wanneer de sector zich minder zou inspannen om de feiten te ontkennen of te verhullen, zou er meer energie vrijkomen voor het eigenlijke doel: de cliŽnt.

Passage uit het document Is dit geestelijke gezond. Saar Roelofs, Partner Productions (1998). Onder meer opgenomen in de bibliotheken van de Universiteit van Amsterdam en Utrecht, en in de Koninklijke Bibliotheek Den Haag.

 

De arrogantie van hulpverleners

In de ggz is het omgaan met ontevreden klanten voor hulpverleners moeilijk. Velen nemen een arrogante houding aan: Hoe komt u erbij? Waar heeft u het over? Ik ben de beste hulpverlener van Nederland! Terwijl cliŽnten met klachten vaak maar ťťn ding willen, namelijk dat de behandelaar zegt: Ik heb het fout gedaan. Of: Ik had het anders kunnen doen. Het spijt me. Helaas zijn er maar weinig hulpverleners die hun grenzen en beperkingen hardop durven toe te geven.

Bron: Maatwerk? Knelpunten in de geestelijke gezondheidszorg (1995). Amsterdam: Stichting Pandora.

 

De Riagg's overstemmen kritiek

De Riaggís besteedden veel aandacht aan hun imago. Volgens de organisaties ging alles naar wens. Zo stond in de folder uit 1995, Riagg's staan voor kwaliteit, een uitgave van GGZ Nederland:

- dat voor elke cliŽnt een individueel behandelingsplan wordt opgesteld en bijgehouden;

- dat het behandelingsplan in overleg met de cliŽnt wordt opgesteld;

- dat de hulpverlener de cliŽnt duidelijke informatie geeft over de aard, het doel en de geplande duur van de behandeling en daarbij hij duidelijk maakt wat de alternatieven zijn;

- dat met het oog op kwaliteitsbevordering 'visitatiecommissies' 'exit-interviews' en 'satisfactieonderzoeken' plaatsvinden, en dat 'professionele statuten' en 'gedragscodes' worden ingevoerd;

- dat de Riaggís betrokken zijn bij de voorbereiding van' certificatie van de gezondheidszorg';

- dat in de Riaggs een aantal 'veelgebruikte kwaliteitsinstrumenten' bestaan zoals 'protocollering' 'efficiŽntiemeting' en het 'managementinformatiesysteem'.

Met hun actieve PR poogden de Riagg's de kritiek te overstemmen. Het voor de Riaggís zo kenmerkende omslachtige jargon droeg een steentje bij aan de verhulling van de feiten.

 

OfficiŽle klachten over de ggz-hulp 2017-2019

Bij het Landelijk Meldpunt Zorg (LMZ), een onderdeel van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, kunnen cliŽnten klachten over de zorg deponeren. Over de ggz komen de meeste klachten binnen. In 2018 maakte het LMZ bekend dat het in 2017 1168 klachten over de ggz had ontvangen. De cliŽnten zijn het bijvoorbeeld niet eens met het behandelplan of de voorgeschreven medicatie. Ze klagen over het feit dat de richtlijnen niet worden gevolgd, over de bejegening, de dossiervoering en de mogelijkheden om het dossier in te zien en aan te vullen. Honderd van de 1168 klachten werden voor nader onderzoek voorgelegd aan de Inspectie.*

Ook bij tuchtcolleges voor de gezondheidszorg worden klachten over ggz-hulpverleners ingediend. Tussen 2017 en 2019 werden zaken gegrond verklaard die betrekking hadden op de volgende schending van de beroepscodes: seksueel overschrijdend gedrag, seksueel getint Whatsapp-verkeer, onzorgvuldige dossiervorming, gebrekkige regie over de behandeling, gebrekkige overdracht na de behandeling en schending van het beroepsgeheim. De maatregelen van het tuchtcollege varieerden van een waarschuwing of berisping tot uitschrijving uit het BIG-register en schorsing.**

*
www.landelijkmeldpuntzorg.nl
** www.tuchtrecht.overheid.nl. Zaken 2017, 2018 en 2019.



B. Mijn observaties in het behandelteam voor vrouwen en meisjes 


Hierboven onder
A. Ondermaatse hulp beschreef ik de Riagg-hulpverlening op basis van dossieronderzoek en de vakliteratuur. Als lid van het vrouwenhulpverleningsteam kon ik rechtstreeks waarnemen hoe het er in de hulpverlening aan toeging. Hieronder volgen mijn bevindingen - aangevuld met vakliteratuur.

 

De functie van vrouwenteams

Zoals eerder vermeld, vormden de (meestal kleine) teams voor hulp aan vrouwen en meisjes in de Riagg's een reactie op de werkwijze van de gevestigde ggz waarin klachten van vrouwen over (seksueel) geweld vaak niet serieus werden genomen. Naar deze teams werden dan ook veelal cliŽnten met trauma's als mishandeling, verkrachting en seksueel misbruik verwezen. Hieronder volgen de grondslagen van het de vrouwenhulpverlening.

De grondslagen van de vrouwenhulpverlening 

Machtsverschil. In de vrouwenhulpverlening wordt expliciet aandacht besteed aan het machtsverschil en de rolverdeling tussen mannen en vrouwen. Tussen 25 en 40% van de volwassen vrouwelijke Riagg-cliŽnten heeft [rond 1990] een verleden van cumulatieve trauma's. Inzicht in de mogelijke reacties op traumatische ervaringen is dan ook van essentieel belang. Vaak zijn de cliŽnten verstrikt geraakt in machtsrelaties, zoals dat bij mishandeling in het huwelijk of bij seksueel misbruik het geval is.

OverlevingsstrategieŽn. Binnen de vrouwenhulpverlening staat de hulpvraag van de cliŽnt centraal. De analyse van wat er met een cliŽnt aan de hand is, de diagnose, bestaat uit een samenvatting van de klachten van de cliŽnt, een hypothese over het ontstaan van die klachten, een hypothese over de factoren die de klachten instandhouden en een vooruitblik op de behandeling. De diagnose en het daaruit volgende behandelplan worden aan de cliŽnt ter toetsing voorgelegd. De klachten en problemen van de cliŽnt worden gezien als het resultaat van strategieŽn om in een bepaalde situatie te overleven. OverlevingsstrategieŽn zijn aangeleerde gedragspatronen en gewoonten die cliŽnten zichzelf in het verleden hebben aangeleerd om in bepaalde situaties te kunnen 'overleven', bijvoorbeeld fysieke en/of psychische mishandeling of seksueel misbruik. Om de illusie van een goede ouder te bewaren brengt een kind zijn hele binnenwereld in het geding. Dissociatie (het buiten het bewustzijn brengen van emoties na een traumatische ervaring) en zichzelf de schuld geven van een ondergane mishandeling zijn voorbeelden van overlevingsstrategieŽn. Maar met dergelijke overlevingsstrategieŽn verloochenen kinderen zichzelf: ze stemmen hun gedachten en gevoelens af op de door hun omgeving gestelde eisen, geven hun eigenheid op om 'erbij te horen', om liefde en erkenning te krijgen, omdat hun leven anders onleefbaar zou worden. Aldus wordt de aanpassing aan de buitenwereld  belangrijker dan de trouw aan zichzelf. 
Voor de volwassen cliŽnt zijn die overlevingsstrategieŽn vaak tot ballast geworden. De schuldgevoelens en het afsplitsen van ondraaglijke emoties uit de voorbeelden hierboven zijn niet meer nodig. Deze ooit nuttige mechanismen maken nu deel uit van het probleemgedrag.

De maatschappelijke positie van vrouwen. In de vrouwenhulpverlening wordt expliciet aandacht besteed aan de maatschappelijke positie van vrouwen, bijvoorbeeld aan de machtsverschillen tussen mannen en vrouwen en de waarden en normen over hoe vrouwen zich behoren te gedragen en er uit dienen te zien. De hulpverlener is zich bewust van haar eigen socialisatie, dat wil zeggen van de gevolgen van haar eigen opvoeding als meisje voor haar belevingswereld en maatschappelijke positie. 

Traumaverwerking en lichaamsbeleving.
Wegens het veelvuldig voorkomen van seksueel misbruik en fysiek geweld bij vrouwen en meisjes is er expliciet aandacht voor traumaverwerking en de lichaamsbeleving plus psychosomatische klachten van de cliŽnt. 

Sterke kanten. De hulpverlener stimuleert de gezonde en sterke kant van haar cliŽnt.

Inspiratiebron. De vrouwenhulpverlening vormt een inspiratiebron voor een meer cliŽntgerichte houding in de ggz in het algemeen. De belangrijkste kenmerken van deze hulp Ė aansluiting bij de hulpvraag van de cliŽnt, een respectvolle bejegening en samenwerking tussen hulpverlener en cliŽnt Ė lopen immers dwars door alle leeftijden, problemen en therapievormen heen.

Superieur en inferieur

Op de vrouwenhulpverlening wordt neergekeken
Vanwege de bovengenoemde uitgangspunten werd in de Riagg's op de vrouwenhulpverlening neergekeken: er was hierin immers geen plaats voor dieptepsychologische analyses van vage psychische problematiek, de voorkeursbenadering van menig Riagg-hulpverlener.

Status aparte
Mijn collega's in het vrouwenteam bleken in het geheel niet bekend te zijn met de uitgangspunten van en de literatuur over de vrouwenhulpverlening. De hulpverlening in het vrouwenteam was dan ook niet veel beter dan ik onder 
A
. Ondermaatse hulp heb beschreven. Waarom kozen hulpverleners dan voor deelname aan dat team, zo vroeg ik mij af. Na enige tijd snapte ik dat het was wegens de status aparte van het team. De vrouwenhulpverlening in de Riagg's had rond 1990 nog de status van een broedplaats voor nieuwe ideeŽn. Om die reden genoten vrouwenhulpverleners een zekere autonomie en dat was een belangrijke trekpleister.

Preventie, innovatie & onderzoek zijn inferieur
Behalve ikzelf zaten in het vrouwenteam twee hulpverleners uit de afdeling Psychotherapie, een maatschappelijk werker uit de afdeling Jeugdzorg en een psychiater en twee sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen uit de afdeling Sociale Psychiatrie, allen vrouw. Ook al had ik mij op het gebied van de vrouwenhulpverlening goed ingelezen en was ik een ervaren gedragstherapeut, als lid van de inferieur geachte afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek had ik geen aanzien. Ik zat er voor spek en bonen. Aldus moest met lede ogen aanzien hoe in dit team het gebrek aan inzicht soms aan onnozelheid grensde. Zo nu en dan kon ik mijn eigen oren niet geloven.

Laatdunkend houding jegens de cliŽnten
Het gedrag van het vrouwenteam tegenover de cliŽnten getuigde van weinig respect. De laatdunkende wijze waarop de hulpverleners over hun cliŽnten vaak spraken, wist mij regelmatig te verbijsteren. 

Van geen kwaad bewust
De hulpverlening in het vrouwenteam was, kortom, beneden alle peil. De hulpverleners spraken frank en vrij over hun gevallen. Ze waren zich van geen kwaad bewust.

 

Afhankelijk van cliŽnten

Een tweedehands gevoelsleven
Zoals gezegd, gingen de cliŽntbesprekingen gingen nogal eens gepaard met laatdunkende opmerkingen. Er werd ook over de cliŽnten geroddeld zodat de besprekingen af en toe de gedaante van een theekransje aannamen. Soms kreeg ik echter de indruk dat de hulpverleners hun cliŽnten nodig hadden, en wel voor een gevoelsleven. Een tweedehands gevoelsleven: een veilige manier om aan zichzelf te snuffelen. Maar het wrange was dat de tweedehandse gevoelens iets in hen wakker riepen wat ze liever lieten sluimeren; dat ze die gevoelens vervolgens afweerden door de spot met hun cliŽnten te drijven.

 

CliŽntbespreking

 

Doodsbange hulpverlener
In het vrouwenteam kwam eens een cliŽnt ter sprake die het niet eens was met de behandeling. Na een jaar vertrok ze naar een hulpverlener buiten de Riagg Zuidoost in wie ze meer vertrouwen had maar weigerde de naam van haar nieuwe therapeut te geven. Ook wenste ze dat haar dossier werd vernietigd. De hulpverlener in het vrouwenteam was furieus. Ze was de controle over de cliŽnt kwijt en doodsbang dat deze met anderen, onder wie de nieuwe hulpverlener, over haar zou praten. Als ik er toevallig achter kom wie die nieuwe behandelaar is, zal ik eens een boekje over mijn cliŽnt opendoen, aldus de gekrenkte hulpverlener. 

 

 

Angst voor collega-hulpverleners

De auteurs van het eerder genoemde rapport Aan het werk (1993) merkten op dat er bij Riagg-hulpverleners een grote angst bestond dat collega's hen met de ogen van een hulpverlener zouden bekijken. Dat collega's hen als cliŽnt zouden beoordelen. Die mogelijkheid werd als zeer bedreigend ervaren. Ze waren dan ook zelf liever geen cliŽnt: uit datzelfde rapport bleek dat Riagg-hulpverleners die zich om psychische redenen ziek hadden gemeld niet snel geneigd waren hulp te zoeken. Waarom dat zo was, laat zich niet moeilijk raden. Als hulpverleners wisten zij uit ervaring hoe cliŽnten werden behandeld. Als cliŽnt verwachtten zij weinig heil van hun collega's en gingen ze een behandeling liever uit de weg.

naar inhoud

Verwrongen situatie
D
e hierboven genoemde collega was niet alleen bang dat de voormalige cliŽnt met een andere hulpverlener over haar zou praten. Tijdens de gevalsbespreking werd ook duidelijk dat ze de cliŽnt haar autonomie niet gunde. Mijns inziens was hier sprake van een verwrongen situatie. Terwijl de cliŽnt de moed opbracht om zich los te maken uit een voor haar langdurig onbevredigende therapeutische relatie, maakte de hulpverlener zich voor haar eigen welzijn afhankelijk van de cliŽnt: pas als de cliŽnt hulpbehoevend en aan haar gebonden bleef, zou de hulpverlener zich goed voelen.

 


Protest tegen machtsverschuiving

In haar onderzoek Afhaken als oplossing uit 1995 merkt psycholoog Osselaer-Schouterden op:

"CliŽnten die afhaken zonder overleg en zonder instemming beantwoorden niet aan de verwachting van de hulpverlener. Bovendien trekken zij de regie van de hulpverleningsrelatie helemaal naar zich toe door deze te verbreken. Protest tegen de machtsverschuiving is bij de bespreking daarvan met hulpverleners dan ook voelbaar." 


CliŽnt (links) en hulpverlener

Zie ook deel 2 van mijn boek Wie is er nu gek? (2008), De therapeut op de divan: Minderwaardigheid: Een jaloerse hulpverlener 

Onkunde en onmacht

"Een psychisch beschadigde vrouw kan een prima therapeut zijn."
Mijn collega's in het vrouwenteam opperden eens dat een vrouw met een - wat destijds heette - Meervoudige Persoonlijkheidsstoornis (een gevolg van een ernstig trauma waarbij iemand meerdere persoonlijkheden kan aannemen die niet van elkaars bestaan weten) een prima therapeut kan zijn als ťťn van de afgesplitste persoonlijkheden therapeutisch geschoold was. Met andere woorden: iemand die geestelijk ernstig beschadigd is, kon volgens mijn collega's naar tevredenheid als hulpverlener functioneren.

"Ze is niet verkracht want ze toont geen emoties."
Mijn teamgenoten hadden geen inzicht in het verschijnsel dissociatie, dat is het buiten het bewustzijn brengen van emoties na een traumatische ervaring. Toen een cliŽnt eens emotieloos over een verkrachting vertelde, geloofden ze haar niet omdat ze geen emoties toonde. 

"Geen verwerkproces maar een vergeetproces"

Volgens Iva Bicanic, landelijk coŲrdinator Centrum Seksueel Geweld en hulpverlener, is volgens recente schattingen ťťn op de vijf vrouwen vůůr hun zestiende jaar door een verwant Ė oom, broer of (stief)vader Ė misbruikt. Tijdens de hulpverlening na een verkrachting borrelen soms herinneringen aan incest naar boven die iemand al haar leven lang probeert te verdringen. Bij hen zien we meestal geen uitgesproken emotionele reacties op die laatste verkrachting waarvoor ze zich bij het Centrum melden, aldus Bicanic. Ze hebben hun gevoel als het ware al lang geleden uitgeschakeld om zichzelf te beschermen. De mensen die ik in behandeling heb gehad, deden hun uiterste best om het misbruik te vergeten, zegt Bicanic. "Ze hebben geen verwerkproces gehad maar een vergeetproces."

- Bloemink, S (2016). De trauma-paradox. De Groene Amsterdammer.
- Veen. E. van (2019, 31 mei). Iva Bicanic over seksueel misbruik: ĎVertel je dat je bent aangerand dan krijg je een spervuur aan kritische vragen. De Volkskrant.

 

Een misbruikt kind kent zijn vijand niet

In oktober 2020 heeft Jacobine Geel in haar tv-programma Jacobine op 2 een interview met de 93-jarige Auschwitz-overlevende Edith Eger.* Jacobine Geel is dan bestuursvoorzitter van de Nederlandse GGZ (voorheen GGZ Nederland) en Edith Eger gepromoveerd klinisch psycholoog, psychotherapeut en auteur van diverse boeken.** In dat interview zegt Eger:

"Vaak zeggen vrouwen tegen mij: Ik ben seksueel misbruikt maar dat durf ik niet tegen u te zeggen omdat u in Auschwitz zat. Daarop is mijn antwoord: u zat meer opgesloten dan ik in Auschwitz want ik kende de vijand.

Eger doelt daarmee op het feit een kind, ook al wordt het in het gezin seksueel misbruikt, alles in het werk stelt om de illusie van een goede ouder te bewaren. De misbruikende ouder is zowel een vriend als een vijand maar een kind weet dat niet. In Auschwitz daarentegen waren de slachtoffers er zich van bewust dat hen kwaad werd berokkend.

*https://www.npostart.nl/jacobine-op-2/24-10-2020/KN_1717125
**Edith Egers meest recente boek is Het geschenk. 12 lessen die je leven kunnen redden (2020).

 

Niobe

In Niobe, een verhaal uit de Metamorfosen van de klassieke, Latijnse schrijver Ovidius, wordt beeldend beschreven hoe Niobe na een groot trauma haar gevoel uitschakelt.

Niobe is afkomstig uit Klein-AziŽ en huwt met de koning van Thebe in Griekenland. Zij krijgt zeven prachtige zonen en dochters. In haar trots schept zij hierover op tegenover de godin Leto die maar twee kinderen heeft, onder wie de god Apollo. Hierover verbolgen, doodt Apollo met pijl en boog eerst Niobes man en dan al haar zonen en dochters. Zij valt heftig snikkend te midden van haar dode man en kinderen neer. Afgemat en gebroken door haar verdriet wordt zij stiller en stiller. Totdat zij in haar lijden totaal verstomt en verstart, en ten slotte versteent. 

Hieronder volgt de passage waarin Niobe tevergeefs poogt haar jongste dochter te redden.

Toen er reeds zes bezweken waren aan een zestal wonden, was er nog eentje over. Niobe beschermde haar met heel haar lichaam, al haar rokken. 'Spaar er ťťn, mijn kleinste', riep zij, 'ik vraag alleen die kleinste van mijn kindertal!' Reeds bij het vragen sterft het kind voor wie ze 't vraagt. Daar zit zij kinderloos tussen dode man en zoons en dochters in, versteend in haar verdriet. De wind speelt niet meer in haar haren, de kleur van haar gelaat is bloedeloos, de ogen staan starend in bleke kassen; niets in haar lijkt nog te leven, inwendig ook niet, want haar tong verstart tegen een hard gehemelte, haar bloed kan niet meer stromen en haar hals niet draaien, armen kan zij niet meer heffen, met haar voeten niet lopen, en van binnen is zij helemaal van steen. Wel huilt zij nog. Een harde windvlaag heeft haar meegevoerd en naar haar vaderland gebracht. Genageld aan een bergtop kwijnt zij daar weg. Haar marmersteen traant tot op heden voort.

"Seksueel misbruik is pas ernstig na penetratie"
Tot de gevolgen van seksueel misbruik behoren angst, woede, wanhoop, machteloosheid en gevoelens van schuld, schaamte en minderwaardigheid. Mijn collega's meenden eens dat het seksueel misbruik van een kind niet zo ernstig was omdat haar genitaliŽn niet waren beschadigd. Kennelijk meenden ze dat seksueel misbruik pas ernstig was als het gepaard ging met fysieke schade ten gevolge van penetratie.

"Wat niet verdrongen is, is niet traumatisch." 
Vonden mijn teamgenoten seksueel geweld niet zo erg zolang de geslachtsdelen niet waren gehavend, als dat wel het geval was, meenden ze ook dat er geen sprake was van een ernstig trauma: ze vonden dat vrouwenbesnijdenis in de jeugd "niet traumatiserend is als het maar liefdevol gebeurt". De verminking van de genitaliŽn van meisjes kon ik niet rijmen met het woord "liefdevol". Vrouwenbesnijdenis kan ernstige trauma's veroorzaken en gebeurt in vele gevallen onder dermate onhygiŽnisch omstandigheden dat er meisjes zijn die de ingreep niet overleven. Zij die de ingreep wel overleven, worden er dagelijks aan herinnerd: ze hebben er hun verdere leven pijn en ongemak van. Het heeft mij nogal wat hoofdbrekens gekost om te snappen hoe mijn collega's tot hun overtuiging waren gekomen. Uiteindelijk viel het kwartje. Wegens de hoge status van Freuds psychoanalyse dachten mijn collega's graag Freudiaans maar tegelijkertijd verhaspelden ze zijn theorie. Uit Freuds leer dat traumatische gebeurtenissen in de jeugd vaak worden verdrongen, leidden mijn collega's af dat gebeurtenissen die niet zijn verdrongen niet traumatisch zijn.

 

  

CliŽnt (links) en GGZot

Opnieuw de status van Freud
De psychotherapeuten in het team waren van mijn leeftijd. Het is daarom aannemelijk dat zij Ė net als ik in mijn opleiding Ė kennis hadden gemaakt met Rogeriaanse counseling (een niet sturende therapie waarin de hulpverlener actief naar de cliŽnt luistert en empathie met hem/haar centraal staat) of op zijn minst geoefend waren in eenvoudige gesprekstechnieken. Een van de twee psychotherapeuten was evenals ik gedragstherapeut. Zij moest in haar opleiding net als ik een training hebben gehad in het maken van een zogeheten functionele analyse, een methode waarmee wordt ontrafeld wat er aan een bepaald probleemgedrag voorafgaat en welke factoren een probleem in stand houden. Ook zou zij getraind moeten zijn in technieken ter behandeling van uiteenlopende angststoornissen. Maar ik merkte niets van vakkennis.
Waarom werkten mijn collega's niet systematisch en zorgvuldig zoals ze in hun opleiding hadden geleerd? Omdat zij Ė evenals als de overige hulpverleners in de Riagg Ė liever vrijblijvend puzzelden dan methodisch te werk gingen. Omdat puzzelen naar Freudiaanse dieptepsychologie rook. En die had status. 

Persoonlijkheidsstoornis in plaats van trauma 
Zoals gezegd, werd (en wordt) als hulpmiddel bij de diagnostiek alom gebruik gemaakt van de DSM, het Diagnostisch en statistisch handboek voor geestesstoornissen, ook in het vrouwenteam. Mijn collega's in dit team waren niet bekend de kritiek op de DSM vanuit de vrouwenhulpverlening. Verkrachte, seksueel misbruikte of mishandelde cliŽnten kregen - in plaats van de DSM-diagnose Posttraumatische Stressstoornis (PTSS) - doorgaans het label Persoonlijkheidsstoornis, dat is in termen van de DSM een duurzaam gedragspatroon dat nauwelijks voor verandering vatbaar is en de 'persoonlijkheidí of het 'karakterí van de cliŽnt vertegenwoordigt. In deze visie is het slachtoffer van een misdrijf gestoord. Een persoonlijkheidsstoornis biedt bovendien geen aanknopingspunten voor de behandeling. Immers, waarom zou de hulpverlener zich inspannen als de cliŽnt toch niet te veranderen is? Een PTSS biedt daarentegen wel uitzicht: de hulp is gericht op psychische problemen die na ('post') een trauma zijn ontstaan. Toch werd deze diagnose in het vrouwenteam zelden of nooit gesteld. 

Evenals in de reguliere hulpverlening werden bezwaren van cliŽnten tegen een diagnose of behandeling door de hulpverleners in het vrouwenteam gezien als een van de psychologische problemen waarmee de cliŽnt zich voor therapie had aangemeld. 

Met de diagnose 'persoonlijkheidsstoornis' gaven mijn collega's blijk van hun behoefte aan het veranderen van de persoonlijkheid van hun cliŽnt in plaats van de systematische, planmatige behandeling van trauma's. Zoals gebruikelijk werd die diagnose echter niet in een behandelplan vertaald. Deze houding toonde overeenkomst met wat ik in de alcoholkliniek "Zeestraat" therapeutische nihilisme had genoemd.

 

CliŽnt (links) en hulpverlener

Verdrongen trauma's
Vaak is het bij volwassen cliŽnten lastig vast te stellen of er in de jeugd sprake was van seksuele traumatisering of incest, zowel voor de cliŽnt zelf als voor de hulpverlener. Volwassen geworden, kampt het ooit misbruikte kind met ernstige psychische problemen zoals een negatief zelfbeeld, eetproblemen, verslaving, zelfverwonding, depressie of destructieve relaties. Maar concrete herinneringen aan het onderliggende probleem, het seksuele misbruik, zijn er vaak niet. Want seksueel misbruikte kinderen hebben - zoals
de landelijk coŲrdinator Centrum Seksueel Geweld Iva Bicanic het zegt - "geen verwerkproces maar een vergeetproces" doorgemaakt. Daarmee dient de hulpverlener rekening te houden.

 

Het verhaal van Griet Op de Beeck

De bekende Vlaamse schrijfster Griet Op de Beeck (1973) had geen herinnering aan de incest in haar kindertijd. Wel had ze altijd geweten dat er iets niet klopte. Zo had ze zich als kind Ė in haar woorden Ė "grondeloos eenzaam" gevoeld, had ze als tiener last gehad van ernstige anorexia, haatte ze zichzelf en zocht ze steeds de verkeerde partners. Maar ze had nooit de vinger op de wond kunnen leggen. Na een aantal mislukte therapieŽn vond ze eindelijk een hulpverlener die doorvroeg naar haar psychische klachten. Toen ontdekte ze geleidelijk dat ze voor haar tiende jaar door haar vader was misbruikt. Waarom wist ze dat niet eerder? In september 2017 gaf ze in de televisietalkshow De wereld Draait Door (DWDD) de volgende verklaring: "Bij vroegkinderlijk misbruik zijn je hersenen letterlijk niet genoeg ontwikkeld om talig op te slaan wat er precies gebeurt, omdat het gewoon te ingewikkeld is." Herinnerde ze zich niets van het misbruik, ze had daar wel ruim honderd "secundaire bewijzen" voor, dingen die vreemd waren en in die richting van incest wezen. "Er kwamen beelden terug van een walgelijke merkwaardigheid die je niet zou verzinnen als je zoiets niet hebt meegemaakt", vertelde ze. Verder had ze wetenschappelijke literatuur over de gevolgen van incest gelezen en zo goed als alles herkend. Op de tafel van DWDD zag ik een boek van de gezaghebbende psychiater en incestdeskundige Judith Lewis Herman liggen.

BNNVara. Talkshow De wereld draait door (25 september 2017). Nieuw boek Griet Op de Beeck over incest. Zie video van het complete gesprek tussen presentator Matthijs van Nieuwkerk en Griet Op de Beeck op de website: https://www.bnnvara.nl/dewerelddraaitdoor/videos/294010

 

Niet verder kijken dan de neus lang is
De therapeut van Griet Op de Beeck was in staat voorbij de problemen waarmee haar cliŽnt zich had aangemeld te kijken en kon aldus zo dicht mogelijk bij het oorspronkelijke trauma komen.
In het vrouwenteam keken de hulpverleners echter niet verder dan hun neus lang was. Hoewel ze bij klachten zoals hierboven genoemd, konden vermoeden dat de cliŽnt ernstig was getraumatiseerd, waren zij niet geneigd door te vragen. Ze negeerden vaagheden, onvolledigheden en tegenstrijdigheden in het verhaal van hun cliŽnt. Zoals gezegd, zagen ze de problematiek in de regel aan voor een Persoonlijkheidstoornis of een innerlijk psychisch conflict zonder in staat te zijn die problematiek te behandelen. De hulp bestond dan ook uit "steunen en structureren" dat - zoals onder 2. Ondermaatse hulp > Toedekken van trauma's al aangegeven - doorgaans verzandde in pappen en nathouden.
(Zie ook de passage uit Niet storen PTSS vaak ten onrechte als Persoonlijkheidsstoornis gezien.)

De twee gezichten van Freud

De beperkte visie op de problemen van seksueel getraumatiseerde vrouwen heeft een lange voorgeschiedenis die teruggaat op Sigmund Freud (1856-1939). Aan Freud hebben we inzicht in het belang van de vroege kindertijd en het onbewuste te danken. Daarop is niets af te dingen. Dat geldt echter niet voor zijn Oedipuscomplex.

In zijn Verleidingstheorie uit 1895 stelde Freud dat veel problemen van zijn vrouwelijke patiŽnten een gevolg waren van seksueel misbruik in de kindertijd. De "verleider" was volgens hem meestal de vader. Later verwierp Freud die theorie echter. Vervolgens beweerde hij dat de herinnering aan het misbruik op fantasieŽn van de patiŽnt berustte. Die fantasieŽn zouden voortspruiten uit seksuele en agressieve driften. Daarop formuleerde Freud zijn beroemde Oedipuscomplex. Dit complex houdt in dat kleuters van drie tot zes jaar seksuele verlangens ten opzichte van de ouder van het andere geslacht koesteren. In die fase ziet het kind de ouder van hetzelfde geslacht als rivaal en heeft het vijandige gevoelens ten opzichte van hem of haar. Als de kleuter het Oedipuscomplex niet goed doorkomt, ontstaan in het latere leven gevoelens van schuld, angst en agressie. Nadat hij zijn Verleidingstheorie had vervangen door het Oedipuscomplex geloofde Freud zijn seksueel misbruikte patiŽnten per definitie niet meer. Hij verving het trauma van het seksueel misbruik door een innerlijke psychische stoornis. De traumatische herinneringen zou berusten op fantasie. 

Waarom Freud op zijn Verleidingstheorie terugkwam, zou pas een eeuw later uit zijn geheim gehouden privť-correspondentie blijken. Jeffrey Masson, psychoanalyticus en directeur van de Sigmund Freud Archives in Washington, had toegang tot alle geheime brieven en documenten in de archieven. In Freuds brieven las Masson dat Freud er belang bij had om zijn verleidingstheorie te laten schieten: de theorie viel niet goed bij zijn collegaís en hij wilde bovendien de mannen van zijn generatie niet voor het hoofd stoten. 

Masson openbaarde zijn ontdekkingen. In 1981 deed hij in een artikelenreeks in de New York Times verslag van zijn bevindingen. In 1984 publiceerde hij zijn ontdekkingen in het boek Traumatische ervaring of fantasie. Freuds rampzalige herziening van de verleidingstheorie (1984).* De onthullingen werden hem niet niet dank afgenomen: ze dreigden het hele bouwwerk van de psychotherapie ter discussie te stellen. Masson werd als directeur van de Sigmund Freud Archives ontslagen en door psychoanalytici verketterd.

Freuds theorieŽn over innerlijke psychische stoornissen zijn onverminderd populair.

* Masson J. (1984). Traumatische ervaring of fantasie. Freuds rampzalige herziening van de verleidingstheorie. Alkmaar: Van Gennep B.V.

Nog steeds een taboe op incest

De laatste jaren is er veel publieke aandacht voor seksuele intimidatie en machtsmisbruik: in de rooms-katholieke kerk, in de kinderopvang, in de sportwereld, in het leger, bij de Jehova's Getuigen en bij boeddhistische trainingen. Onthullingen van seksschandalen in de filmwereld hebben geleid de #MeToo-beweging, waarin mannen en vrouwen hun misbruikervaringen wereldwijd delen. Maar seksueel misbruik binnen het gezin door vader, stiefvader of andere huisgenoten Ė waarvan volgens het veel geprezen wetenschappelijk onderzoek van Nel Draijer uit 1990* een op de zes ŗ zeven vrouwen als kind de dupe was en volgens recente schattingen zelfs een op de vijf - komt vaak niet openlijk ter sprake.

*Nel Draijer (1990). Seksuele traumatisering in de jeugd. Gevolgen op lange termijn van seksueel misbruik van meisjes door verwanten.  Uitgeverij SUA.

"Hervonden herinneringen"
Tot het begin van de jaren tachtig van de vorige eeuw was incest in Nederland niet bespreekbaar. Door toedoen van de feministische beweging in de jaren zestig, zeventig en tachtig lieten vele slachtoffers van kindermisbruik, huiselijk geweld en verkrachting van zich horen. In 1981 werd de (in 2013 opgeheven) Vereniging voor Seksuele Kindermishandeling binnen het gezin opgericht. Doel was het bestrijden van seksueel misbruik van kinderen, het bespreekbaar maken van het taboe op seksueel misbruik door verwanten en andere vertrouwens-relaties, en belangenbehartiging van slachtoffers. Rond 1990 kwam er middels krantenartikelen, tv-uitzendingen, boeken en films brede aandacht voor het probleem. Daarop volgde een golf van nieuwsberichten over vaders die verklaarden door hun dochters valselijk van incest te zijn beschuldigd. Sinds 1996 spreken geheugenonderzoekers over zogeheten "hervonden herinneringen" (het False Memory Syndrome): mensen zouden herinneringen aan seksueel misbruik in de kindertijd fabriceren en vervolgens beweren dat die vele jaren onderdrukt waren geweest voordat ze in therapie werden "hervonden". De geheugenonderzoekers stellen dat seksueel misbruik echter zo traumatisch is dat herinnering hieraan nooit helemaal kan worden vergeten. Hervonden herinneringen zouden dan ook niet betrouwbaar zijn en door de hulpverlener aangepraat. Nadat incest kort bespreekbaar was, is het nu iets geworden waar je maar beter niet zo snel geloof aan kunt hechten.

Op incest rust, kortom, nog altijd een taboe. Net als in Freuds tijd.

Van de Griend, R. (2018, 3 november). Waarom we niet over incest praten. De Volkskrant.

 

The body keeps the score

De al eerder geciteerde psychiater Bessel van der Kolk geeft een krachtig tegengeluid tegen het False Memory Syndrome. In een interview over zijn bestseller The body keeps the score (vertaald als Traumasporen) zegt hij: "Iedereen die iets van trauma weet, weet dat je herinneringen kunt verdringen. Dat je ze můťt verdringen vaak, om verder te kunnen leven." Volgens hem worden traumatische herinneringen anders opgeslagen dan herinneringen aan alledaagse zaken. "Gewone herinneringen worden een verhaal dat voortdurend verandert: je verzint dingen, je vergeet details, onbelangrijke dingen hoef je niet te onthouden. Maar traumatische herinneringen zetten zich vast in je lichaam, ook al herinner je je ze niet bewust." .

* N.B. Lees hierboven ook over het "vergeetproces" van misbruikslachtoffers.

- Van der Kolk, Bessel (2016). Traumasporen. Het herstel van lichaam, brein en geest na overweldigende ervaringen. Eeserveen: Uitgeverij Mens!
- Van Veen, E. (2021, 15 oktober). Bessel van der Kolk schreef een bestseller over zijn onorthodoxe behandeling van trauma's. Controversieel? 'Er is niets controversieels aan!' De Volkskrant.

Terug naar het vrouwenteam in de Riagg Zuidoost

"Dan maak je mannen van ze"
Onzinnige opvattingen over de hulp aan vrouwen waren natuurlijk niet voorbehouden aan hulpverleners in het team voor vrouwen en meisjes. De overige hulpverleners maakten het ook vaak bont. Toen het vrouwenteam eens het plan opperde een assertiviteitstraining te organiseren, zei een vrouwelijke psychiater uit de afdeling Jeugdzorg geschrokken: "Maar dan maak je mannen van ze!" Gelukkig kon iedereen in het vrouwenteam daar hartelijk om lachen.

Een training in lichaamsbewustzijn
Samen met twee sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen uit het vrouwenteam gaf ik een groepstraining aan vrouwen met psychosomatische klachten zoals hoofdpijn, hyperventilatie, rugklachten en pijn in nek en schouders, een initiatief van mijn voorganger dat paste bij de principes van de vrouwenhulpverlening. Via lichaamsgerichte oefeningen zouden de cliŽnten kunnen leren welke lichaamshouding samengaat met welke emotie en aldus een verband leren leggen tussen hun lichamelijke klachten en hun psychische toestand. Aldus poogden we de noodzaak van een dure, individuele behandeling te voorkůmen. Ik vond het zinnig werk en deed het graag.

Hoon. Voor toekomstige deelnemers schreef ik een folder met uitleg die werd verspreid in onder meer huisartspraktijken en bij het maatschappelijk werk. Voor de cover tekende ik een vrouw die terugging op de bekende tekening van Leonardo dat Vinci waarin hij het menselijk lichaam in ideale verhoudingen weergeeft, de Homo universalis: een man in een cirkel met twee gespreide armen en benen die de rand van de cirkel raken. Van Da Vinci's man maakte ik een vrouw, als volgt:

Dat kwam mij op hoon van mijn collega's in het vrouwenteam te staan. Ik zou plagiaat hebben gepleegd door gebruik te maken van het (inmiddels niet meer bestaande) logo van uitzendbureau Manpower, een sterk gestileerde versie van Da Vinci's tekening: een in een cirkel gevatte T-vorm met daarop een zwart bolletje. Kennelijk kenden mijn collega' s Da Vinci's beroemde tekening niet. Zo zag ik dat het Riagg-medewerkers niet alleen ontbrak aan gevoel voor humor maar ook aan rudimentaire kennis van kunst.

naar inhoud

Hysterisch of bezield? Dat de hulpverleners in het vrouwenteam amuzisch waren - d.w.z. weinig gevoel voor kunst hadden - was overigensook te horen in de gevalbesprekingen. Zo werd een getraumatiseerde cliŽnt die - naar ik begreep - bezield over haar uitvoeringen als amateurmusicus had verteld, "hysterisch" genoemd. Het ontbrak de hulpverleners hier aan empathisch vermogen: hun eigen belevingswereld was weer de norm. Ze begrepen gewoonweg niet hoe belangrijk muziek voor iemand kan zijn. Ze zagen dus ook niet in dat kunst bij traumaverwerking kan helpen.

Vernedering, geroddel en straf. Al spoedig bleek dat ik mij niet kon vinden in de manier waarop mijn collega's de cliŽnten in de training lichaamsbewustwording bejegenden. Ze stelden zich hautain tegenover de vrouwen op, labelden hen op een laatdunkende manier en bestraften hen soms. Verder becommentarieerden ze hun uiterlijk en speculeerden ze giechelend over hun seksleven. Hun gedrag bezorgde me een dťja vu: het deed me denken aan de One flew over the cuckoo's nest-achtige sfeer in de alcoholkliniek "Zeestraat" waar ik eerder had gewerkt.
Tussen mijn collega's en mij ontstonden fricties. Mijn voorstellen om tot een oplossing te komen, waren vergeefs. De spanningen namen toe en ondermijnden de hulpverlening nog verder. In het belang van de cliŽnten trok ik mij - met instemming van afdelingshoofd Sociale Psychiatrie - terug uit de groep en liet de voortzetting over aan mijn twee collega's. In een brief aan het vrouwenteam zette ik zorgvuldig uiteen wat mijn argumenten waren. Dat nam het team mij niet in dank af. 
Bijna twee jaar later zou een nieuwe directeur mijn besluit om mij uit de training terug te trekken tegen mij gebruiken.

naar inhoud

Onverschillig tegenover behandeladviezen
In januari 1992 verscheen mijn artikel Angst: Oorzaak en gevolg van overmatig alcoholgebruik in het Maandblad Geestelijke volksgezondheid. Ik had het artikel geschreven op verzoek van de redactie van het vakblad toen bekend werd dat ik na mijn promotie over alcoholisme in de algemene ggz ging werken. In het artikel vatte ik mijn promotieonderzoek op overzichtelijke wijze samen en wees ik op de relevantie voor de algemene ggz. Zo maakte ik duidelijk dat katers van overmatig alcoholgebruikers een grote gelijkenis vertonen met psychische klachten waarmee cliŽnten zich in de Riagg's melden waaronder angst, paniek, fobieŽn, depressie en verwarring. Ik concludeerde dat men in de ggz alert dient te zijn op een meer dan matig alcoholgebruik en deed aanbevelingen voor de behandeling. De publicatie van het artikel ontlokte de hulpverleners in de Riagg Zuidoost geen enkele respons. 
Ondanks de strubbelingen was ik lid nog steeds lid van het vrouwenteam. Na de publicatie van mijn artikel hield ik het team een spreekbeurt over overmatig alcoholgebruik en psychische klachten. Daarin vertelde ik ook over die ene cliŽnt die ik niet van zijn paniekstoornis had kunnen genezen wegens zijn meer dan matig alcoholgebruik. De voordracht stuitte op desinteresse, vermoedelijk omdat overmatig alcoholgebruik een systematische behandeling vereist waarvoor mijn collega's geen belangstelling hadden. Daarbij kwam dat er - evenals in de wetenschap - in de zorg een strikte scheiding tussen alcoholisme en geestelijke gezondheid bestond. 

naar inhoud

Een hoopgevende ervaring 

Het gebrek aan vakkennis, (zelf)inzicht en empathie van mijn collega's in het vrouwenteam - ofwel hun primitieve houding als hulpverlener - bleef mij verbazen. Zoals gezegd, werden mijn opmerkingen hierover, hoe gewetensvol ook geformuleerd, afgekapt of veroordeeld. Op ťťn hoopgevende ervaring na.

Toen ik tijdens de een cliŽntbespreking eens een kanttekening maakte bij het besluit van de teampsychiater om het oorlogstrauma van haar cliŽnt toe te dekken in plaats van te behandelen, viel ze ongemeen fel tegen mij uit. Ik schrok en legde na afloop een brief in haar postvak waarin ik uitlegde dat ik haar niet persoonlijk dwars had willen zitten maar als teamlid alleen mijn mening had gegeven. Ik lichtte mijn standpunt nog eens toe en sprak de hoop uit dat we in het vrouwenteam, ondanks ons meningsverschil, zonder verdere problemen met elkaar konden blijven omgaan. De psychiater schreef mij terug. Ze bedankte me voor mijn brief en drukte me op het hart niet over haar uithaal in te zitten: ze voelde zich even aangevallen maar dat was in het vuur van het moment. Ze vond het juist belangrijk dat de discussie over herbeleving van trauma's of 'toedekken' bij herhaling werd gevoerd. Tot mijn verrassing nodigde ze me in de drie dagen daarop na het werk steeds een uurlang op haar kamer uit om haar levensverhaal te vertellen. Uiteindelijk bleek dat een omslachtige manier te zijn om mij duidelijk te maken dat ze zich bewust was van haar tegenoverdracht, dat wil zeggen van het verlies van haar invoelende, neutrale positie als hulpverlener in de betreffende casus. Haar voorkeur voor 'toedekken' van het oorlogstrauma bleek voort te komen uit haar eigen negatieve ervaringen met haar door de oorlog getraumatiseerde echtgenoot. Ik begreep dat ze liever niet met oorlogstrauma's werd geconfronteerd; dat ze zich machteloos voelde ten overstaan van oorlogsproblematiek. Ik had bewondering voor haar openhartigheid.
Kort daarop ging de psychiater met pensioen. In haar afscheidsrede poogde ze "een ideaal therapeutisch werkverband te schetsen waarin je niet alleen veel over je patiŽnten leert, maar ook over jezelfĒ. Na afloop overhandigde ze mij ten overstaan van een bomvolle zaal haar handgeschreven tekst. Een mooiere verzoening kon ik me niet voorstellen.
Later zou een nieuwe directeur daar geen spaan van heel laten.

naar inhoud

"Geen duidelijke visie op de vrouwenhulpverlening"

Ongeveer een jaar na mijn aanstelling in de Riagg Zuidoost besloot ik in overleg met het centrale management uit het vrouwenteam te stappen. Al een half jaar eerder had het afdelingshoofd Sociale Psychiatrie, onder wier verantwoordelijkheid dat team viel, een nota geschreven waarin zij opmerkte dat "de hulp in het vrouwenteam niet voortvloeit uit een duidelijke visie op de vrouwenhulpverlening" (zie hierboven: De grondslagen van de vrouwenhulpverlening). Naar aanleiding daarvan besloot het management in september 1992 het vrouwenteam op te heffen. 

 

Gespecialiseerde hulp bij recent seksueel geweld

In 2012 bestonden de tekortkomingen in de ggz op het gebied van hulp na seksueel geweld nog steeds. Dat was een reden voor de oprichting van nieuwe, gespecialiseerde behandelcentra. In 2012 opende het eerste Centrum Seksueel Geweld voor slachtoffers van een recent ondergane aanranding of verkrachting. Inmiddels zijn er verspreid over het land zestien locaties. In 2018 meldden zich op alle locaties tezamen in totaal 1.641 slachtoffers.

Stoffelen, A.( 2019. 9 juli). Aantal acute meldingen van verkrachtingen gestegen. De Volkskrant.
www.centrumseksueelgeweld.nl

 

In de ggz geen goede hulp voor als kind misbruikte volwassenen

Zoals hierboven al vermeld, presenteerde de Gezondheidsraad in 2011 het rapport Behandeling van de gevolgen van kindermishandeling* waarin werd geconcludeerd dat in de kinderjaren mishandelde en seksueel misbruikte volwassenen in de ggz vaak traumabehandelingen van volstrekt onvoldoende omvang, kwaliteit en duur krijgen, en van het kastje naar de muur worden gestuurd.

In 2019 publiceerde de Commissie De Winter het rapport Onvoldoende beschermd, Geweld in de Nederlandse jeugdzorg van 1945 tot heden. Daarin staat dat een op de tien personen die vanaf 1945 in de jeugdzorg verbleef als kind stelselmatig te maken heeft gehad met fysiek, psychisch en seksueel geweld. Volgens de Commissie kunnen de getraumatiseerde mensen moeilijk goede hulp vinden.**

*www.gezondheidsraad.nl

** - Commissie De Winter. Onvoldoende beschermd. Geweld in de Nederlandse jeugdzorg van 1945 tot heden. 
- Stoffelen, A. (2019, 13 juni). Kinderen in jeugdzorg stelselmatig vernederd en mishandeld.  De Volkskrant.


 

C. Gebrek aan zelfreflectie

CliŽnten als voorbeeld

Zoals eerder opgemerkt, waren de hulpverleners in de Riagg Zuidoost geneigd zichzelf te overschatten en zelfs als onfeilbaar te beschouwen. Zelfreflectie behoorde niet tot de Riagg-cultuur. Van de cliŽnten die in de behandelkamer in alle openheid over hun persoonlijke tekortkomingen vertelden, konden de hulpverleners nog veel leren.


Geen belangstelling voor vakliteratuur

In de herfst van 1992 verscheen het eerder genoemde rapport van het Trimbos-instituut, Vraag en aanbod in de Riagg. Daarin concluderen de onderzoekers dat in de Riaggís niet de hulpvraag van de cliŽnt centraal staat maar de voorkeur van de hulpverlener voor een bepaald type cliŽnt (relatief jong, wit, goed opgeleid met vage problemen) en een diepgravende, op groei en inzicht gerichte behandeling. Ze zagen het als een uitdrukkelijke taak van de Riagg's om een hulpaanbod te ontwikkelen dat niet losstaat van de sociaal-maatschappelijke context en de leefsituatie van de cliŽnt. Het rapport werd breed in de Riagg's verspreid. Behalve ikzelf besteedde niemand in de Riagg Zuidoost er ook maar de geringste aandacht aan. Dat gold zelfs voor de medewerkers in mijn afdeling.

naar inhoud

Hulpverleners zijn weinig beschouwelijk

In 1995 merkte de bijzonder hoogleraar Ambulante geestelijke gezondheidszorg Aart Schene in zijn oratie op dat Riagg-hulpverleners in de regel weinig beschouwelijke mensen zijn. Ze hebben geen belangstelling voor wetenschappelijke kennis. Eenmaal in de praktijk werkzaam lezen zij doorgaans geen vakliteratuur meer met uitzondering van handboeken als de DSM.*

In 2019 vermeldde arts en systeemtherapeut Flip Jan Oenen, als wetenschappelijk onderzoeker werkzaam bij Arkin Amsterdam, in zijn boek Het misverstand psychotherapie op dat de meeste hulpverleners weinig onderzoeksartikelen lezen.** 

*
Oratie bij de aanvaarding van zijn ambt als bijzonder hoogleraar Ambulante geestelijke gezondheidszorg aan de Universiteit van Amsterdam, getiteld Grenzen: over de identiteit van de geestelijke gezondheidszorg, 15-09-1995

** Flip Jan Oenen, Het misverstand psychotherapie. Amsterdam: Utrecht: Boom/De Tijdstroom, 2019. 

 

Vreemde eend in de bijt

Toen de directeur tijdens het sollicitatiegesprek opmerkte dat ik een vreemde eend in de bijt was, had hij gelijk. Niet, zoals hij meende, wegens mijn hoge opleiding want - zo wist ik uit ervaring - een opleiding op zich zegt niet veel over iemands geesteshouding. Ik was anders omdat ik beschouwelijk van aard ben en mij niet naar de dominante Riagg-cultuur voegde, hetgeen werd versterkt doordat de minachting voor het werk van mijn afdeling mij in de rol van toeschouwer had geduwd. In mijn functie als afdelingshoofd, lid van het centrale management en het vrouwenteam, en na de Bijlmerramp als onderzoeker van cliŽntendossiers, kreeg ik rechtstreeks informatie over vele aspecten van de zorg die ik telkens overdacht. 
Ik had me in die functie graag ingezet om, samen met de medewerkers in mijn afdeling, de hulpverlening te verbeteren. Maar, zoals gezegd, de hulpverleners tolereerden weinig of geen bemoeienis in de behandelkamer. 

     naar inhoud


 

D. DE VERLEIDING VAN MACHTSMISBRUIK

Hulpverleners hebben tegenover hun cliŽnten een grote verantwoordelijkheid. Op het moment dat zij zich tot de ggz wenden, zijn cliŽnten immers kwetsbaar. Zij verkeren in een afhankelijkheidspositie. De hulpverlener heeft een voorsprong in kennis en geeft leiding aan het hulpverleningsproces. Hij of zij zit dus in een positie waarin de verleiding bestaat om misbruik van zijn/haar rol te maken. Op grond van mijn dossieronderzoek en mijn ervaringen in het hulpverleningsteam voor vrouwen en meisjes concludeerde ik dat hulpverleners vaak niet in staat waren om - al dan niet bewust - die verleiding te weerstaan.

     naar inhoud

 

 

 

 3. EEN INCOMPETENTE NIEUWE DIRECTEUR           

Per 1 april 1992 werd een nieuwe directeur aangesteld. Ze was iets ouder dan ik. Onder haar leiding koesterde ik op verschillende momenten de hoop dat er verbeteringen in gang zouden worden gezet. Uiteindelijk werd al mijn hoop de grond ingeboord. 


A. Blind VOOR DE MISSTANDEN IN DE RIAGG


"Dat akelige rapport van die nare man"

Ondanks de kritiek van de organisatieadviseur op de vorige directeur "als ver afstaand van de inhoud (hulpverlening en preventie)" hadden het bestuur en mijn collega-afdelingshoofden gekozen voor een socioloog zonder ervaring in de ggz. Hoewel ze op grond van het organisatieadviesrapport De toekomst kijkt achterom van het bestuur de opdracht had gekregen "een interne reorganisatie in de Riagg-structuur en -hulpverlening op gang te brengen", had ze voor het werk van de organisatieadviseur geen goed woord over. Ze sprak over diens verslag als "dat akelige rapport van die nare man". Alsof de misstanden in de Riagg spoedig tot de verleden tijd behoorden nu zij aan het roer stond. Een grove zelfoverschatting, naar later bleek.

 


In flagrante tegenspraak met haar verwerping van het organisatieadviesrapport had de directeur waardering voor Toren van Babbel: de Riagg in beeld, de ringband met kopieŽn van mijn veertig kritische cartoons die ik op verzoek van de organisatieadviseur had gemaakt en die een bevestiging vormden van diens rapport. Ze noemde de cartoons "visionair"
. Tot mijn verbazing wilde ze het boekwerk als jaarverslag 1991 naar de zorgverzekeraar opsturen. Voor die misstap wist ik haar te behoeden. Zo maakte ik voor het eerst kennis met haar grillig beleid. 
Nog geen jaar later zou ze de cartoons tegen mij gebruiken.

naar inhoud

Vriendin en baas

Na het grimmige en chaotische jaar dat achter mij lag, was ik desondanks blij met het nieuwe elan dat de directeur meebracht. Ze creŽerde een gemoedelijke sfeer. Op de vergadertafel in haar kamer stond altijd een pot verse thee en een schaal koekjes. Ze leek zich eerder op te stellen als vriendin dan als baas. Aanvankelijk vond ik haar aardig. Maar met haar vriendelijkheid bleek ze soms ook bijbedoelingen te hebben.

 

 

Later, toen bleek dat ik niet aan haar verwachtingen beantwoordde, zou er van de vriendin niets meer overblijven en ontpopte ze zich als een onbuigzame baas.

 

"Een sterk team aan de top"

De directeur trad kordaat op. Omdat het afdelingshoofd Sociale Psychiatrie na een  lange ziekteperiode ontslag had genomen, trok ze een interim-afdelingshoofd voor negen maanden aan - een ervaren klinisch psycholoog. Ze pleitte voor "een sterk team aan de top". Al spoedig werd duidelijk dat de directeur autoritaire trekjes had: als afdelingshoofden dienden we verzet uit de organisatie tegen management-besluiten te zien als "top-down-agitatie", als onruststokerij van de werknemers die we niet serieus hoefden te nemen. 

Onvoorwaardelijke loyaliteit. Pas veel later begreep ik dat de directeur met "sterk team aan de top" onvoorwaardelijke loyaliteit en eensgezindheid van het management nastreefde. Aldus kon ze haar gebrek aan ervaring en inzicht in de ggz alsmede haar misstappen camoufleren.

naar inhoud

"Schandalige berichtgeving over de Riagg's"

De directeur bleef misstanden in de Riagg(s') ontkennen. In oktober 1992 verscheen het bovengenoemde rapport van het Trimbos-instituut, Vraag en aanbod in de Riagg over de geringe afstemming van het hulpaanbod op de hulpvraag in de Riagg's. Zoals gezegd, was ik de enige medewerker in de Riagg Zuidoost die het las. Het rapport zou geen opschudding hebben veroorzaakt, ware het niet dat het de landelijke pers bereikte. Toen de Volkskrant op 16 december 1992 neutraal verslag van het onderzoek deed, meende de directeur dat er sprake was van "schandalige berichtgeving over de Riagg's". Ze overwoog serieus om stappen tegen de krant te ondernemen. 

 


GeÔnspireerd op de ets van Goya
Hasta su abuelo (Zo was zijn grootvader) uit diens serie Los Caprichos.

 

Propaganda

Hoe zwaarwegend het naar buiten gerichte gezicht van de Riagg was, bleek ook jaren later uit een verslag in het Maandblad Geestelijke volksgezondheid van een door de Riagg Zuidoost georganiseerde studiemiddag. Het verslag, getiteld Mythe, missers en mogelijkheden, sloot als volgt af: 

"Ronduit storend was het verzoek [van de Riagg Zuidoost] om door middel van applaus steun te betuigen aan een persbericht dat namens het publiek zou worden uitgegeven. De voorgekookte verklaring werd dermate snel voorgelezen dat de inhoud niet te volgen was. Pogingen tot discussie werden resoluut afgewezen."

Aldus poogde de Riagg Zuidoost zelf positieve publiciteit te genereren. Met andere woorden: propaganda.

L. Macnack, Mythe, missers en mogelijkheden. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 2, 1997.

 


B. Misleiding en aanzet tot corruptie 


Werd de vorige directeur in het organisatieadviesrapport De toekomst kijkt achterom neergezet als "manipulerend in allerlei bilateraal geritsel", gaandeweg zou blijken dat de nieuwe directeur haar voorganger op dat gebied verre overtrof. Hieronder mijn eerste ervaring met haar "geritsel".

Na een lange werkdag stelde de directeur eens voor samen in een nabijgelegen restaurant te eten. Tijdens wat ik dacht dat een gezellig, vriendschappelijk  etentje was, verzocht ze mij om voor het interim-afdelingshoofd Sociale Psychiatrie, die een tijdelijk aanstelling had en op wie zij bijzonder gesteld was, in mijn eigen afdeling een of ander project te creŽren en daarvoor subsidie aan te vragen. Het afdelingshoofd zou na afsluiting van zijn interim-periode geen andere werk hebben en graag in de Riagg blijven, aldus de directeur. Hij zou met het creŽren van een baantje akkoord zijn. De directeur drukte mij op het hart het project in het geheim uit te voeren, zonder medeweten van wie dan ook, inclusief het interim. 
Ik legde haar uit dat een dergelijk voorstel niet heimelijk kon worden uitgevoerd maar zowel in mijn afdeling als in het centrale managementteam besproken diende te worden. Verder vroeg ik me verbaasd af hoe de directeur op het idee kwam om mij aan te zetten tot corruptie. Ook vond ik het onwaarschijnlijk dat het interim een door mij gecreŽerd baantje zou accepteren waardoor hij bovendien van collega-afdelingshoofd mijn ondergeschikte zou worden. Ik hield me niet aan het verzoek tot geheimhouding en deed navraag bij het vertrekkende hoofd. Mijn collega zei verbaasd dat hij beslist niet in de Riagg wilde blijven werken. De directeur had mij dus niet alleen willen corrumperen, zij had mij ook misleid en tevens mijn collega achter diens rug om onder druk willen zetten om tegen zijn zin in de Riagg te blijven.
Toen ik de directeur meedeelde dat het interim-hoofd niet voor verlenging van zijn werkzaamheden in de Riagg voelde, reageerde ze ontstemd.

Ik vergat het voorval. Maar de directeur niet. Later zou ze mijn integere opstelling tegen mij gebruiken. 

naar inhoud


 

C. Opnieuw een ontluisterend rapport

Het interim-afdelingshoofd Psychiatrie presenteerde in juli 1992 een nota over de volwassenzorg* waarin hij onder meer wees op de gebrekkige diagnostiek, de geringe afstemming van het hulpaanbod op de hulpvraag, de verregaande autonomie van de hulpverlener in de behandelkamer, de ontoereikende cliŽntbesprekingen, het behandelen zonder behandelplan en de geringe bereidheid tot het bieden van hulp aan cliŽnten met een migratieachtergrond. Met andere woorden: van de goede voornemens om de hulpverlening te verbeteren was een jaar na het organisatieadviesrapport nog niets terechtgekomen.

Palte Project Management (juli 1992.) Plan van Aanpak. Rapport over de volwassenenzorg in de Riagg Zuidoost. Riagg Zuidoost, intern rapport. 

naar inhoud

Studiedagen

Als aanzet tot een reorganisatie belegde de directeur in augustus enkele studiedagen voor het management onder leiding van een externe adviseur. Daarin passeerden alle misstanden in de Riagg Zuidoost wederom de revue. Zelfs het "oprotcontact" kwam als misstand op tafel. 
De directeur en de interim-manager hadden geen van beiden ooit in een Riagg gewerkt en waren Ė net als ik bij mijn sollicitatie Ė onkundig van het alom tegenwoordige belangenconflict tussen de afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek enerzijds en de behandelafdelingen anderzijds. Er was bij hen geen sprake van enig dedain jegens mijn afdeling. In hun ogen was ik een gelijkwaardige gesprekspartner.

naar inhoud


 

D. beleidsNOTA transculturele hulpverlening VAN ONDERGESCHIKT BELANG

In 1992 publiceerde de overkoepelende instelling van alle Amsterdamse ggz-instellingen, de RIGG (Regionale Instellingen voor Geestelijke Gezondheidszorg), de beleidsnota Migranten Amsterdam met een groot aantal aanbevelingen voor de Amsterdamse ggz. Mijn afdeling, die verantwoordelijk was voor de transculturele hulpverlening, had behandelmethodes ontwikkeld die op de problematiek van allochtonen waren afgestemd, superviseerde de hulpverlening en verzorgde bijscholing via cursussen, lezingen en workshops. In het gunstige klimaat van zelfreflectie tijdens de studiedagen besloot mijn afdeling dat de tijd rijp was om het bestaande migrantenbeleid in de Riagg Zuidoost aan te scherpen. 
Gezien de gestage aanwas van de allochtone bevolking in de regio Amsterdam Zuidoost was een nieuw migrantenbeleid hard nodig: had in 1987 40% van de bevolking een migratieachtergrond, anno 1992 was dat percentage opgelopen tot ruim 50%. In de Riagg Zuidoost werkten op een totaal personeelsbestand van ca 60 werknemers slechts enkele mensen met een migratieachtergrond. Samen met de coŲrdinator Allochtonenhulpverlening in mijn afdeling wijdde ik mij aan het opstellen een nieuwe beleid. Voor onderzoek naar de migrantenhulpverlening trokken we twee studenten in de sociale wetenschappen als stagiaire aan. 
In de resulterende beleidsnota stelden we dat er meer bijscholing nodig was, dat er verder onderzoek gedaan moest worden naar de diverse bevolkingsgroepen in Zuidoost om de hulp aan de actualiteit aan te passen en dat de Riagg meer hulpverleners met een migratieachtergrond diende aan te nemen.
 
Ik zette de beleidsnota terugkerend op de agenda van het centrale management maar de bespreking ervan werd keer op keer uitgesteld. De nota was voor de directeur van ondergeschikt belang.
Ik kon toen niet bevroeden hoezeer mijn inzet voor mensen met een migratieachtergrond zich uiteindelijk tegen mij zou keren.

naar inhoud

 



 4
. DE ONTWIKKELINGEN na de BijlmerVliegramp  

Enter EN

For an English summary of the chapters below (4-8) see: 
Racial discrimination after the Bijlmer Disaster

 

Van het opstarten van een mogelijk verbeteringsprogramma in de Riagg was nog steeds geen sprake. De Riagg Zuidoost kreeg de verbeteringen in organisatie en hulpverlening echter in de schoot geworpen, zij het onder uiterst dramatische omstandigheden. De directeur zou daar echter haar ogen voor sluiten.

 

A. De TIJDELIJKE metamorfose na de Bijlmerramp

Op zondag 4 oktober 1992 stort vlakbij de Riagg Zuidoost een vrachtvliegtuig van El Al neer op de flats Groeneveen en Klein-Kruitberg. Er vallen 43 doden. 84% van de slachtoffers heeft een migratieachtergrond. Vele omwonenden worden ernstig getraumatiseerd. Het overgrote merendeel van de rampslachtoffers heeft een migratieachtergrond. 

 

Opzet ramphulpverlening

Het was herfstvakantie. De afdelingshoofden Psychotherapie en Jeugdzorg hadden vakantieplannen. Tot mijn verbazing lieten ze zich niet door de ramp weerhouden om hun geplande reisjes te maken. Op maandag, daags na de ramp, vertrokken ze met vakantie. De opzet van de ramphulpverlening voor volwassenen lag aldus in handen van de afdeling Sociale Psychiatrie en de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek. De rol van de afdeling Psychotherapie - onervaren met praktisch en slagvaardig optreden in de wereld buiten de behandelkamer - bleef steeds minimaal.

naar inhoud


Bijscholing over trauma's

In de Riagg Zuidoost werd de directeur van het Instituut voor Psychotrauma, Carlo Mittendorff, binnengehaald om bijscholing te geven over de preventie en behandeling van een
Posttraumatische Stress-stoornis (PTSS). Hij gaf onderricht in een behandelingsmethode die heden Imaginaire Exposure (het in gedachten gedetailleerd herbeleven van het trauma) wordt genoemd. Aan alle Riagg-medewerkers werd een interne reader van het instituut, Crisisinterventie na calamiteiten, uitgereikt. Hierin waren - naast een samenvatting van de kenmerken van schokkende gebeurtenissen - een zestal artikelen over opvang en nazorg opgenomen.

 

Betrokkenheid en samenwerking

Het afdelingshoofd Sociale Psychiatrie werd aangesteld als voorzitter van de Projectgroep Hulpverleningsaanbod Vliegramp in de Riagg Zuidoost. Mijn afdeling werkte intensief samen met de afdeling Sociale Psychiatrie en leverde - wegens haar expertise op het gebied van migrantenhulpverlening, voorlichting en preventie - een substantiŽle bijdrage aan opzet en uitvoering van de ramphulpverlening voor ooggetuigen en omwonenden. Zelf schreef ik namens de gezamenlijke ggz-instellingen in Amsterdam Zuidoost voor de inwoners van de regio een (in zeven talen vertaalde) voorlichtingsfolder over de PTSS, die ook binnenshuis bij de hulp aan de rampslachtoffers werd gebruikt. Door de enorme toestroom van getraumatiseerde cliŽnten, van wie 84% een migratieachtergrond had, en de grote betrokkenheid bij de naburige ramp verdween de gebruikelijke weerstand tegen de behandeling van mensen met trauma's en migranten.



Beleidsnota transculturele hulpverlening unaniem aangenomen

Het Riagg-management nam nu het door mijn afdeling opgestelde nieuwe beleid met betrekking tot de transculturele hulpverlening, waarvan de bespreking steeds was uitgesteld, unaniem en met onmiddellijke ingang aan: in de behandelafdelingen dienden meer hulpverleners met een migratieachtergrond in vaste dienst te worden genomen en de hulp aan migranten zou via bijscholing worden verbeterd. Dat gold ook voor de afdeling Psychotherapie die tot dan toe geen zwarte mensen behandelde of in dienst had. In afwachting van de uitvoering van het beleid werden er ten behoeve van de vele zwarte rampslachtoffers van buiten extra hulpverleners met een Surinaamse of Antilliaanse achtergrond aangetrokken. 
Nu was de directeur enthousiast over het nieuwe beleid. In een interne brief liet ze alle Riagg-medewerkers weten wat dat nieuwe beleid inhield. In december 1992 verklaarde ze in een interview met GGZ Gazet, een uitgave van GGZ Nederland:

"We zijn er ons in een wijk met meer dan 50% migranten van bewust dat we de hulpverlening aan en door migranten prioriteit nummer ťťn moeten geven. Niet dat we dat niet deden, maar we moeten dat nog meer doen."

naar inhoud

Gebeurtenisgericht hulp

Indien een maand na een traumatische gebeurtenis nog sprake is van verwerkingsstoornissen, spreekt men van een Posttraumatische stressstoornis (PTSS). In de eerste periode na de ramp was de hulp dan ook gericht op de preventie van een PTSS voor ooggetuigen en omwonenden (zie de webpagina Traumaverwerking). De hulp werd groepsgewijs gegeven. De groepen werden door steeds twee hulpverleners geleid, in het Nederlands, Engels of Papiamento. CliŽnten die toch een PTSS ontwikkelden, konden een beroep doen op een individuele behandeling bij de (vaste) Riagg- hulpverleners. Op advies van de traumaspecialist was de hulpverlening gebeurtenisgericht, d.w.z. gericht op de verwerking van de schokkende gebeurtenis en niet op interne psychische processen. Het verhaal van de cliŽnt stond centraal. 

De Riagg Zuidoost onderging aldus een gedaantewisseling waaraan geen organisatieadvies of beleidsstrategie te pas kwam.

Zie ook bronnen over de ggz na Bijlmerramp

 

Voorstel discussie over verbeteringen

In mijn overleg met de directeur maakte ik regelmatig gewag van de kentering die ik in de organisatie en de hulpverlening waarnam. Ik stelde voor om, wanneer  de Riagg weer in een rustiger vaarwater zou verkeren, een discussie op gang te brengen teneinde de verworvenheden van het moment een plaats te geven in de gangbare praktijk.

naar inhoud


 

B. De toekomst blijft achteromkijken

Opnieuw weerstand tegen hulp aan cliŽnten met een migratieachtergrond en/of concrete problemen 

De metamorfose in de organisatie en hulpverlening was van korte duur. Een discussie kwam er niet. Een paar maanden na de ramp, toen de tijdelijk aangestelde zwarte hulpverleners waren vertrokken en de schijnwerpers van de publieke aandacht gedoofd, gleed de Riagg als vanzelf in haar oude groef. De hulpverleners trokken zich weer terug tussen de vier muren van de behandelkamers achter de gesloten deuren met de bordjes Niet storen waar zij terugvielen in hun oude, vertrouwde werkwijze. Opnieuw werden er als diagnose starre psychiatrische classificaties gebruikt of pseudodiagnoses gesteld. Opnieuw was er geen animo om cliŽnten met een migratieachtergrond en/of concrete trauma's te behandelen. De machtsverhoudingen werden als vanouds. De rol van de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek was uitgespeeld.

Het gevolg was onder meer dat rampslachtoffers die een PTSS ontwikkelden geen adequate traumabehandeling ontvingen. Zie ook hieronder: 8. Het lot van de slachtoffers van de Bijlmerramp.

Censuur

De directeur was inmiddels ruim een half jaar in dienst. Ze vond de mening van de buitenwacht over de hulpverlening van de Riagg na de ramp van groot belang. Daarover wilde ze controle uitoefenen. Aangezien het haar aan voldoende inhoudelijke kennis over de ggz ontbrak, stelde ze het afdelingshoofd Psychotherapie aan als zogeheten "persattachť" aan wie alle uitgaande berichten en geschriften over de ramp ter beoordeling voorgelegd moesten worden. Daarmee was een officieel ingestelde censuur in de Riagg Zuidoost een feit. Het werd nu duidelijk dat de directeur haar onafhankelijk positie kwijt was: ze stond niet boven de partijen maar gaf de afdeling Psychotherapie met haar voorkeur voor diepgravende behandelingen van goed opgeleide witte cliŽnten met vage klachten een doorslaggevende stem. 

Het organisatieadviesrapport met de titel De toekomst kijkt achterom werd bewaarheid: de toekomst bleef achterom kijken. De Riagg Zuidoost was - in diens termen - opnieuw "een hopeloze jungle".

naar inhoud

Geschiedvervalsing

Hieronder volgt de beschrijving van een voorval dat exemplarisch is voor de wanbeleid in de Riagg Zuidoost dat volgde op de kortstondige metamorfose na de ramp. Het voorval was een voorbode van wat nog komen zou.

Arglistig
Het afdelingshoofd Psychotherapie liet niet na misbruik van zijn nieuwe positie als censor te maken.
In november 1992 schreef een extern manager een officieel rapport over alle extra werkzaamheden van de Riagg in de eerste twee maanden na de ramp. Daarin schrapte het afdelingshoofd Psychotherapie de volgende passage:

"De afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek heeft vele extra werkzaamheden verricht die als voorwaardenscheppend kunnen worden benoemd en heeft tevens een belangrijke bijdrage geleverd aan het ontwerpen van adequate behandelmodellen voor de slachtoffers van de ramp en het ontwikkelen van bruikbare methodieken".

In het rapport werd geen enkele bijdrage van de de afdeling Psychotherapie aan de ramphulpverlening vermeld. Mogelijk vond het afdelingshoofd Psychotherapie het onverdraaglijk dat de afdeling met de laagste status - het "stiefkind" - als belangrijk in de officiŽle stukken over de ramphulpverlening werd genoemd en zijn afdeling, die met de hoogste status, niet. De zo geminachte afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek was nu een geduchte rivaal geworden. Met het schrappen van de bovengenoemde tekst uit het rapport vervalste hij niet alleen de geschiedenis maar ondermijnde hij mijn afdeling ook op een arglistige wijze.

 

"Ministerie van Waarheid"

1984 is een roman van George Orwell over de fictieve totalitaire staat OceaniŽ. In die staat kent het Ministerie van Waarheid maar ťťn ware versie van de geschiedenis. Als de staat een nieuwe versie verkondigt, moet elke vorm van documentatie aangepast worden. Oude kranten, boeken, tijdschriften, films, fotoís - alles wat licht zou kunnen werpen op het verleden - wordt verbrand. Nieuwe exemplaren komen in de archieven terecht. De herziening van het verleden moet de onfeilbaarheid van de staat beschermen.

Citaat uit 1984:
"Het verleden werd gewist, het wissen werd vergeten, de leugen werd de waarheid."

naar inhoud

 

 

Angst- en zwijgcultuur

Ik besloot het schrappen van de tekst door de censor in de eerstvolgende vergadering van het centrale management aan te kaarten. Van tevoren vroeg ik het interim-afdelingshoofd Sociale Psychiatrie mij tijdens de vergadering te steunen. Hij wist immers dat zijn en mijn afdeling bij de opzet en uitvoering van de ramphulpverlening intensief hadden samengewerkt. Hoewel hij het met mij eens was dat het afdelingshoofd Psychotherapie zich had misdragen en hij bovendien als hoofd van de grootste afdeling in de Riagg zijn gezag kon doen gelden, wilde hij zich niet openlijk over het wangedrag van zijn collega uitspreken. Hij adviseerde mij dat ook niet te doen: "Leg dat stuk in de onderste la en vergeet het". Aldus sloot zijn gedrag naadloos aan bij de bestaande angst- en zwijgcultuur. Maar ik was niet bang en ik wilde niet zwijgen. Ik stond er dus alleen voor.
In de vergadering werd mijn opmerking over het schrappen van de bijdrage van mijn afdeling aan de ramphulpverlening voor kennisgeving aangenomen en verder genegeerd. 

 

 

Binnen een dergelijke angst- en zwijgcultuur kon het niet anders of de misstanden in de Riagg Zuidoost zouden blijven bestaan.

 

naar inhoud

Intimidatie

Na mijn opmerking in de vergadering over zijn censuur had het afdelingshoofd Psychotherapie gezwegen. Een open vizier was hem vreemd. Maar na de vergadering kwam hij mij in de beslotenheid van mijn kamer dreigend de wacht aanzeggen: in het management mocht ik zijn beslissingen nooit meer in twijfel trekken. Daarbij keek hij mij bij wijze van uitzondering recht aan. Aldus poogde hij mij als zijn collega-afdelingshoofd in het centrale management monddood te maken. Om van zijn grimmige aanwezigheid af te zijn, stemde ik in. Maar ik liet me niet afschrikken want ik kon zo'n dwaze eis natuurlijk niet serieus nemen. Toen hij later in een managementvergadering het definitief aangenomen migrantenbeleid ongedaan wilde maken, verzette ik mij opnieuw tegen hem.

Ik vroeg mij af hoe hij een dergelijke intimidatie tegenover zichzelf verantwoordde. En vooral hoe een cliŽnt in al zijn of haar kwetsbaarheid zich bij zo'n hulpverlener zou voelen.

 

"ParanoÔde karakterstoornis, homoseksualiteit en de hele trits"

Dat het afdelingshoofd Psychotherapie zich ook in de behandelkamer misdroeg, zou ik niet veel later in mijn dossieronderzoek ontdekken. Hij stelde lukraak riagnoses ofwel pseudodiagnoses. Zo gaf hij een cliŽnt met arbeidsproblemen na een kort aanmeldingsgesprek meteen de "diagnose": ParanoÔde karakterstoornis, homoseksualiteit en de hele trits. In het dossier legde hij niet uit waarop hij zijn riagnose baseerde. Voorts had de riagnose niets met de aanmeldingsklacht te maken. De riagnose ging waarschijnlijk terug op Freuds omstreden theorie over het verband tussen paranoia en homoseksualiteit (zie ook hierboven: Allesverklarende, "geniale" Freudiaanse vondsten).

Was een dergelijke houding soms ook het resultaat van het merkwaardige standpunt van het afdelingshoofd dat mensen niet kunnen veranderen, zoals ik kort na mijn aanstelling in een notitie voor een studiedag had gelezen? Deed een nauwkeurige diagnose met aanknopingspunten voor de behandeling er dan niet meer toe? Zie 1. De organisatie > A. Eerste indrukken > "Mensen kunnen niet veranderen".

naar inhoud

 CliŽnt (links) en hulpverlener



Schadelijk standsverschil 

Ook uit andere gebeurtenissen leidde ik af dat de rol van mijn afdeling was uitgespeeld. 
Gezien de omvang van de problematiek die de Riagg Zuidoost zo plotseling overviel, was de directeur kort na de ramp van mening dat alle hens aan dek nodig waren. Ze nam mijn kwalificaties als ervaren gedragstherapeut serieus en vroeg mij samen met een medewerker uit de afdeling Psychotherapie (die ik nog niet kende) een groepsgewijze rouwtherapie voor nabestaanden van bij de ramp omgekomen mensen op te zetten. De groep zou begin 1993 van start gaan. Nadat we een cursus over rouwtherapie hadden gevolgd, maakte mijn collega mij in december duidelijk welke taakverdeling haar voor ogen stond. Zij zou de groep in haar eentje leiden. De organisatie, publiciteit en verdere secretariŽle ondersteuning zouden voor mijn rekening zijn. Met die taakverdeling was ik het niet eens. Hier deed de minachting voor een medewerker uit de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek zich weer gelden. Ik adviseerde mijn collega iemand anders voor de organisatorische ondersteuning te werven en trok mij uit de opzet van de cursus terug. Met het fiat van de directeur, hoewel ik mij afvroeg of het tot haar doordrong dat hier sprake was van een vermeend standsverschil tussen twee afdelingen. Nadien is er niets meer van een behandelgroep voor nabestaanden terechtgekomen, hetgeen weer eens duidelijk maakte hoe schadelijk het standsverschil in de Riagg voor de cliŽnten was.

naar inhoud

Donkere voorgevoelens

Mijn hoop op structurele verbeteringen in de organisatie was vervlogen. Hoe kon ik mij in die mallemolen nog nuttig maken? Ik had donkere voorgevoelens maar kon er niet de vinger opleggen. Gek genoeg sprong er wel een datum in mijn hoofd: 
1 april 1993. En dat zou geen grap worden.
Ik solliciteerde tevergeefs naar een andere baan. Daarna nam ik een lange vakantie op om afstand van de Riagg te nemen en uit te rusten van het vele overwerk na de ramp. 

naar inhoud

 


 

C. Verzoek om artikel over de Riagg-hulp na de ramp


Een verrassing

Tijdens die vakantie had ik veel geschilderd en naar muziek geluisterd. Toen ik weer aan het werk ging, waren mijn donkere gevoelens verdwenen. 
Kort na de ramp had de hoofdredacteur van het Maandblad Geestelijke volksgezondheid mij gevraagd een artikel over de ramphulpverlening voor volwassenen te schrijven. Kennelijk had hij vertrouwen in mij wegens mijn kort daarvoor in zijn blad verschenen publicatie over alcohol en angst. Wegens tijdgebrek Ė mijn bijdrage aan de opzet en uitvoering van de ramphulpverlening was tijdrovend Ė had ik echter niet op dat verzoek kunnen ingaan. Toen ik in januari 1993 weer opgeladen in de Riagg kwam, wachtte mij een verrassing: er volgde een tweede verzoek, dit keer van de Riagg Zuidoost zelf. Tijdens zijn afscheidsetentje voor het management opperde het interim-hoofd Sociale Psychiatrie dat ik voor het Maandblad een artikel over de ramphulp zou schrijven. Het voorstel kreeg bijval en werd aangenomen. Ik had de opdracht vermoedelijk te danken aan mijn ervaring met publicaties in vakbladen. Aan het schrijven van het artikel werden geen voorwaarden vooraf gesteld. Ik nam het aanbod graag aan. 
Intussen had het afdelingshoofd Psychotherapie gezwegen. In zijn snel heen en weer schietende ogen las ik angst.
Waarschijnlijk vreesde hij dat de afdeling Preventie, Innovatie & Onderzoek teveel invloed zou krijgen en was er weer sprake van rivaliteit. Had hij een tekst over de bijdrage van mijn afdeling aan de ramphulpverlening eerder uit een officieel document geschrapt, later zou hij kans zien om publicatie van mijn manuscript over de ramphulpverlening te blokkeren.

naar inhoud

Dossieronderzoek

Voor het schrijven van het artikel kreeg ik toegang tot de dossiers van alle volwassen Riagg-cliŽnten die zich voor de ramp hadden aangemeld. Zoals hierboven al vermeld, bestudeerde ik stapels dossiers, niet alleen van cliŽnten die zich in verband met de ramp voor het eerst aanmeldden maar ook van diegenen die reeds in behandeling waren (of waren geweest) en vergeleek ze met de dossiers van cliŽnten die zich in de jaren voorafgaande aan de ramp voor andere problemen aangemeld. Hierbij raakte ik onder de indruk van de vele pijnlijke ervaringen die menig cliŽnt had ondervonden. Had ik in het team voor vrouwen en meisjes al veel gezien van de hulp in de Riagg, nu kreeg ik ook inzicht in de reguliere hulpverlening binnen de afdelingen voor volwassenzorg. Ik was geschokt door de slechte kwaliteit van de hulp zoals die uit de dossiers sprak. Die was nog bedenkelijker dan de interim-manager in zijn rapport had beschreven. Zie de weergave van mijn bevindingen hierboven: 2. De hulpverlening: Is dit geestelijk gezond > Schokkende dossiers.

naar inhoud

Het beste van de Riagg Zuidoost

Ondanks de terugkeer van de Riagg naar haar oude werkwijze en mijn schokkende ontdekkingen in de dossiers liet ik de Riagg Zuidoost in mijn manuscript van haar beste kant zien: ik schetste de collectieve empathie in de eerste periode na de ramp en benadrukte dat alle medewerkers een gezamenlijk doel nastreefden. In het manuscript met de titel De Riagg na de Bijlmerramp: een metamorfose beschreef ik hoe de Riagg Zuidoost veranderde van een gesloten en bureaucratische organisatie in een open en slagvaardige instelling waar de hulpvraag van de cliŽnt centraal stond en hoe de doorgaans verdeelde afdelingen intensief samenwerkten om zo snel mogelijk een passend hulpaanbod te creŽren. Ik gaf een beschrijving van de bijscholing over de preventie en behandeling van een PTSS en vatte de belangrijkste kenmerken van die training samen. In overeenstemming met de training waren de belangrijkste kenmerken van het hulpaanbod voor de slachtoffers van de ramp als volgt:

Gebeurtenisgerichte hulp

De hulpvraag van de cliŽnt staat centraal. Het vertellen van de schokkende ervaringen vormt het kernproces in de hulpverlening.

Voor de cliŽnt is de diagnose helder: zijn of haar klachten vormen normale reacties op abnormale gebeurtenissen; ze vormen adequate pogingen om aan de in de buitenwereld opgelopen stress het hoofd te bieden. Van de diagnoses die in de Riagg doorgaans worden gesteld - een persoonlijkheidsstoornis of een innerlijk psychisch conflict - is geen sprake. De aandacht is gericht op wat er met de cliŽnt is gebeurd.

De hulpverlener legt de nadruk op het gezonde en krachtige deel van de cliŽnt.

Er is aandacht voor zowel de sociale en maatschappelijke situatie als de lichaamsbeleving van de cliŽnt.

Ik merkte op dat de gebeurtenisgerichte hulp aan de rampslachtoffers - zoals aanbevolen door het Instituut voor Psychotrauma - overeenkomsten vertoonde met de grondslagen van de vrouwenhulpverlening (zie hierboven onder 2. De hulpverlening > Het hulpverleningsteam voor vrouwen en meisjes). 

Verder maak ik melding van het feit dat er wegens de enorme toestroom van allochtone cliŽnten een beleidsnota was aangenomen waarin het bestaande migrantenbeleid op het gebied van personeelszaken, hulpverlening, bijscholing en onderzoek werd aangescherpt, en dat er extra allochtone hulpverleners waren aangetrokken om taal- en cultuurbarriŤres te overbruggen.

Ik concludeerde dat in de Riagg een potentieel aan creativiteit, flexibiliteit en bezieling school dat dwars op het gangbare systeem stond. Daarmee was de Riagg Zuidoost een voorbeeld voor de andere 58 Riagg. Ik beval aan om over de ontwikkelingen na de ramp een gesprek aan te gaan teneinde de verworvenheden van het moment een kunnen plaats te geven in de gangbare Riagg-praktijk.

Voor een samenvatting zie de twee eerste passages uit het slothoofdstuk van mijn latere boek Niet storen (1997) De Riagg na de Bijlmerramp: een metamorfose: De organisatie: van binnen naar buiten en De hulpverlening: van diagnose naar verhaal. (Pas na mijn vertrek uit de Riagg Zuidoost schreef ik de twee laatste twee passages in deze tekst: Terugkeer naar de oude werkwijze en Hoopvol.)

 

Wat is er met je gebeurd?

In 2017 opperde de hoogleraar Psychiatrie Jim van Os in zijn boek De DSM-5 voorbij! om geen standaard vragenlijsten meer af te vinken om tot ťťn van de vele DSM-diagnoses te komen, maar een diagnose te stellen aan de hand van vier vragen. De eerste vraag luidt: Wat is er met je gebeurd?

Van Os, J. (2017). De DSM-5 voorbij!: Persoonlijke diagnostiek in een nieuwe ggz. Bohn Stafleu van Loghum.

naar inhoud

Verzoek om toelichting op migrantenbeleid

Toen ik het manuscript over de ramphulpverlening scheef, had ik vrijstelling gekregen van mijn overige taken. In maart 1993 hervatte ik mijn normale werkzaamheden.
Na het schrijven van mijn manuscript kreeg ik meteen een dringend verzoek. In maart was het kort na de ramp unaniem door het management aangenomen nieuwe migrantenbeleid nog steeds niet uitgevoerd. Met andere woorden: het beleid stond op papier maar werd niet waargemaakt. Om die reden verzocht de redactie van de ECB Nieuwsbrief, de interne krant over de hulp aan migranten, mij het beleid voor alle Riagg-medewerkers nog eens toe te lichten en daarbij de aandacht te vestigen op de noodzaak de genomen besluiten daadwerkelijk in praktijk te brengen, hetgeen ik uiteraard deed.

 

naar inhoud


 

D. ANGST, onverbloemde rassendiscriminatie EN PUBLICATIEVERBOD

Na het vertrek van het interim-hoofd Sociale Psychiatrie was de sfeer in het centrale management slechter dan ooit. Mijn collega-afdelingshoofden Psychotherapie en Jeugdzorg voelden meer dan tevoren de behoefte mij "op mijn plaats" te zetten en de directeur gedroeg zich vijandig. 

 

Bestraffing

Het interim-afdelingshoofd Sociale Psychiatrie werd voorlopig vervangen door het afdelingshoofd Jeugdzorg. Toen deze eens - ten onrechte - meende dat ik hem bij een besluit, dat ik als zelfstandig afdelingshoofd had genomen, gepasseerd had, zette hij mij in het centrale management luidkeels op mijn nummer. Bij wijze van straf eiste hij dat ik de taakstelling van mijn afdeling opnieuw beschreef. Dat weigerde ik pertinent: daarover had ik immers kort na mijn aanstelling al uitputtend verantwoording afgelegd. Dat "agendapunt" werd vooralsnog uitgesteld.
Tijdens het geschreeuw van mijn collega had ik de directeur kalm gevraagd om in te grijpen. Ze negeerde mijn verzoek, hoewel ze als werkgever wettelijk verplicht was mij tegen agressief gedrag van andere werknemers te beschermen. Wel ontving ik volgende dag ik een briefje van het betreffende afdelingshoofd waarin hij zich voor zijn uitval verontschuldigde. Merkwaardig genoeg wist de directeur dat briefje later tegen mij te keren.

naar inhoud

"Anders breekt de hel los"

Achter de rug van zijn collega's in het centrale management om bleek het afdelingshoofd Psychotherapie het nieuwe, unaniem aangenomen migrantenbeleid in zijn afdeling te hebben gepresenteerd als "een uitgangspunt voor discussie". Toen een van de medewerkers in die afdeling de kopij van mijn toelichting op dat beleid voor de ECB Nieuwsbrief onder ogen kreeg en las dat er sprake was van een definitief vastgesteld beleid, reageerde hij ontsteld. Hij kwam in mijn kamer, hurkte naast mijn bureaustoel en smeekte mij om hulp. De hulpverleners in zijn afdeling wilden namelijk absoluut geen zwarte mensen als collega of cliŽnt. Het nieuwe migrantenbeleid moest en zou van tafel. Want, zo zei hij, "anders breekt de hel los". Er waren al conflicten in zijn afdeling, legde hij uit. En het functioneren van het afdelingshoofd stond ter discussie. Als ik de tekst niet zou aanpassen aan de wensen van de afdeling Psychotherapie zou het afdelingshoofd nog verder onder vuur komen te liggen en zouden de conflicten in zijn afdeling escaleren.
Ik was met stomheid geslagen. Werd er voorheen stilzwijgend weerstand geboden tegen de behandeling van cliŽnten met een migratieachtergrond, nu was er sprake van een onverbloemde rassendiscriminatie. Hoe konden de psychotherapeuten in godsnaam denken dat ik begrip had voor het gekibbel in hun afdeling? Voor hun angst om hun vermeende status als superieure witte psychotherapeuten te verliezen wanneer zij zwarte mensen als cliŽnt of collega zouden krijgen? Dat ik mij net als zij tot rassendiscriminatie zou verlagen? Hoe zot!

naar inhoud

Huichelarij

Onderwijl maakte het afdelingshoofd Psychotherapie in de media goede sier met de hulp aan de voornamelijk zwarte slachtoffers van de ramp. Een selectie: in december 1992 liet hij zich door Het Parool interviewen, in maart 1993 door het tv-actualiteitenprogramma Achter het nieuws en een jaar na de ramp later door het Brabantse blad De Stem en de Britse krant Independent. Ook in 2000 Ė na de Parlementaire EnquÍte naar de Bijlmerramp Ė liet hij weer van zich horen. In een interview met het vakblad Zorg en Welzijn zei hij dat de ramphulpverlening het uiterste van hem had gevergd, met name in de eerste hectische weken na de ramp. Dit terwijl hij direct na de ramp met vakantie ging. Verder was hij in de spotlights positief over een preventieve therapie voor de rampslachtoffers van wie 84% een migratieachtergrond had. Maar binnenshuis verguisde hij preventiewerkzaamheden en wilde hij geen mensen met een donkere huidskleur als cliŽnt of collega. 

Selectie van interviews met V.K., afdelingshoofd Psychotherapie annex censor van de Riagg Zuidoost:
- Edith van Zalinghe (1992, 24 december). De Bijlmer rouwt nog, maar leeft opnieuw. Het Parool. 
- Christian Wolmar (1993, 3 oktober) 1992 Amsterdam Plane Disaster, Independent.
- Riagg-medewerkers blikken terug op de hulpverlening na de Bijlmerramp: 'Ik dacht altijd dat ik alles aankon.' Zorg en Welzijn, 1 januari 2000.
 
- Riagg: telkens gevallen erbij. De Stem, 1993, 2 oktober. 

Voor meer over de dubbelhartige houding van het afdelingshoofd Psychotherapie zie hieronder: De zwarte hulpverleners zijn de zondebok.

   naar inhoud

 

De januskop van de Riagg Zuidoost (1)

naar inhoud


Unaniem aangenomen beleidsnota transculturele hulpverlening
gereduceerd tot "discussiestuk"

Op 23 maart, tijdens de eerstvolgende managementvergadering die tevens mijn laatste zou blijken te zijn, wilde ik de warboel over de status van het migrantenbeleid uit de wereld helpen. Ik merkte op dat het beleid al maanden geleden unaniem door het centrale management was aangenomen. Het afdelingshoofd Psychotherapie weersprak dat. In reactie daarop zette de directeur het migrantenbeleid, waaraan ze in de media met geestdrift ruchtbaarheid had gegeven, op losse schroeven. Ze reduceerde dat beleid tot een "discussiestuk" waarin de psychotherapeuten, die geen migranten wensten te behandelen, veranderingen  mochten aanbrengen. Vervolgens gaf ze mij de opdracht om mijn toelichting op het beleid te herschrijven conform de wensen van het afdelingshoofd Psychotherapie. Mijn bezwaar hiertegen werd door alle aanwezigen genegeerd.* 

* Zie notulen managementoverleg Riagg Zuidoost dd 23 maart 1993 in bijlage 1 van het in de Koninklijke Bibliotheek opgenomen  e-Document Achter gesloten deuren. Klik op: open de publicatie.

 


Grillig leiderschap

Aldus getuigde de directeur weer van haar grillige, onevenwichtige leiderschap: als voorzitter van het centrale managementoverleg gaf ze de klaarliggende en voor de regio Amsterdam Zuidoost belangrijke beleidsnota transculturele hulpverlening maandenlang geen enkele prioriteit, in de schijnwerpers van de publieke aandacht na de ramp stak ze er de loftrompet over en onder druk van de discriminerende psychotherapeuten zette ze de nota op losse schroeven. 

 

De januskop van de Riagg Zuidoost (2)


"Het zwarte gezicht van de Riagg Zuidoost"

Hoewel de directeur eerder in een interne brief aan alle Riagg-medewerkers had laten weten wat het nieuwe migrantenbeleid inhield en de notulen van het centrale management waarin sprake was van het terugdraaien van dat beleid breed in de  Riagg werden verspreid, protesteerde - behalve ikzelf - niemand openlijk tegen deze plotselinge draai van het management. Ook de zwarte coŲrdinator Allochtonenhulpverlening in mijn afdeling, met wie ik intensief had samengewerkt om het beleid op te stellen, liet niets van zich horen. Kort na de ramp trad zij op verzoek van de directeur nog voor de locale televisie op om Ė zoals de directeur het formuleerde Ė "de Riagg Zuidoost een zwart gezicht te geven". Maar nu cliŽnten met een donkere huidskleur werden gediscrimineerd, zweeg zij in alle talen.

 

Opnieuw in de spotlights

In 1997 zou naar aanleiding van de publicatie van mijn boek Niet storen een kritisch artikel over de Riagg's in De Groene Amsterdammer worden gepubliceerd dat - naar mijn term riagnose voor een pseudodiagnose in de Riagg - onder de titel Riaggnose verscheen. In reactie daarop schreef de directeur van de Riagg Zuidoost in een ingezonden brief dat - in tegenstelling tot de bewering in het artikel - in de vijf Amsterdamse Riagg's veel nieuwe initiatieven plaatsvonden. In dat kader somde zij vijf projecten op. Alle vijf projecten waren echter initiatieven van de binnenshuis geminachte afdelingen Preventie, Innovatie & Onderzoek ten behoeve van cliŽnten met een migratieachtergrond; initiatieven die bij gebrek aan belangstelling van hulpverleners doorgaans op de plank bleven liggen. Met andere woorden: in de spotlights liet de directeur opnieuw haar januskop zien.

*A.S., directeur Riagg Zuidoost, GRRR, Riagg. De Groene Amsterdammer. 4 juni 1997. 

 

"Stapels bewijzen"

Aan het einde van mijn laatste managementvergadering op 23 maart 1993 deelde de directeur terloops mee dat ze voornemens was bij de kantonrechter het arbeidscontract met het hoofd van de afdeling Boekhouding te ontbinden. Hij zou zich schuldig hebben gemaakt aan seksuele intimidatie. Daarover had ik niet eerder iets gehoord. Toen ik de directeur vroeg of ze dat kon onderbouwen, zei ze dat ze "stapels bewijzen" had. Ik wist dat ze niet veel met het afdelingshoofd op had. Gezien de ontwikkelingen die ik hieronder beschrijf, is het niet denkbeeldig dat er sprake was van valse beschuldigingen waarmee de directeur hoopte zich van een man die ze niet mocht, te ontdoen - zoals ze het interim afdelingshoofd Sociale Psychiatrie, een man op wie ze gesteld was, op een oneigenlijke manier had willen binden.
Met haar abrupte aankondiging van het voorgenomen ontslag van het hoofd Boekhouding zette de directeur mij voor het blok. Ik zou me graag in de stapels bewijzen hebben verdiept, ware het niet dat ik daarvoor geen gelegenheid meer had.

 

Censuur van mijn manuscript

In dezelfde managementvergadering van 23 maart, waarin ik protest aantekende tegen het terugdraaien van het migrantenbeleid, overhandigde ik de directeur mijn voltooide manuscript De Riagg na de Bijlmerramp: een metamorfose. Ze verzocht mij het stuk te laten beoordelen door het afdelingshoofd Psychotherapie annex censor. Die was mijns inziens niet de juiste persoon. Kort na de ramp was hij immers met vakantie gegaan terwijl het artikel vooral de eerste periode na de ramp beschreef. Verder werkte hij niet in de Bijlmermeer maar in een dependance van de Riagg Zuidoost in Diemen, op k