Schilderijen
Inner world
Het meisje en de wolf
Portretten
Musici
Landschappen

Boeken
Niet storen. Een kritische beschouwing over de Riagg 
Wie is er nu gek? Over kronkels in de therapeutische relatie

Nog altijd & Cement. Levensverhalen van Auschwitz-overlevenden
Tien componistenportretten in woord en beeld
Keerpunt. Over persoonlijke crises en kansen

Praktische 
info  over 
de ggz hulp

 CV  Saar Roelofs

 Geen talent voor volgzaamheid: 
ervaring als psycholoog in de ggz


saar.roelofs@xs4all.nl 

© Partner Productions

 



Dr. Saar Roelofs

 

Over overdracht en tegenoverdracht

Geïllustreerd met 5 cartoons (©)

 


 

Enkele ingekorte passages uit deel 2 van  

Wie is er nu gek?
Over kronkels in de therapeutische relatie

 

Scriptum Psychologie (2008)

 

In Deel 2 van Wie is er nu gek? laat Saar Roelofs aan de hand van uiteenlopende praktijkvoorbeelden zien hoe de  behandeling van psychische problemen kan ontsporen door onopgeloste emotionele problemen van de hulpverlener.

Volgens de auteur is kunst een bron van inspiratie die
aan inzicht en geestelijke groei kan bijdragen. In het boek vindt de lezer dan ook vele verwijzingen naar beeldende kunst, literatuur en muziek. 

 


 

Motto van Wie is er nu gek?

"Maar er is een verstandelijk weten en een gevoelsweten.
En dit gevoelsweten, deze levende wijsheid alleen, is het die bevredigt en sterkt. En haar winnen we alleen door ervaring."
 

 

Frederik van Eeden
uit: Paul's ontwaken (1914)

 


 

Ontvangst

In zijn recensie schrijft prof. dr. Patrick Luyyten dat er in de opleiding tot hulpverlener te weinig aandacht is en blijft voor tegenoverdracht. Tijdschrift voor Psychiatrie 5, 2009, P. Luyten

"Dit boek is een stevige doordenking van wat er allemaal achter de deur van de spreekkamer gebeurt." Zinweb, 6 juli 2008, Marga Haas

"Saar Roelofs deelt met de bekende psychiater Irvin D. Yalom  oprechtheid, betrokkenheid en respect voor de belevingswereld van de patiënt." "Met treffende cartoons van eigen hand." IdR. Nieuwsbrief Stichting Patiënten Vertrouwenspersoon, 2008.   

 

Meer...

 



Zie ook Deel 3:
De veerkracht van de hulpvrager


 

Drieluik over de ggz

Wie is er nu gek? vormt samen met Saar Roelofs' boek Niet storen (1997) en haar E-document Geen talent voor volgzaamheid. Mijn ervaring als psycholoog in de ggz een drieluik over de ggz.

 

 

 
 

INHOUD

Ingekorte passages uit Wie is er nu gek?

Voorbeelden van onverdracht en tegenoverdracht

 

Nabijheid: Een warm bad van wederzijdse bevestiging

Nabijheid: Verlossing

Gevaarlijk medelijden (boek van Stefan Zweig)

Afstand: Een koude muur

Hoogmoed: Onmisbaar

Onmacht: Een boze hulpverlener

Minderwaardigheid: Een jaloerse hulpverlener

Macht en manipulatie: Seksueel misbruik door een hulpverlener

 


 

Na de passages uit Wie is er nu gek? volgt

Theoretische kennis is niet voldoende voor een vakkundige hulpverlening
Een tuchtzaak over tegenoverdracht door een trauma-expert

De cliënt: "In de war"

Grillig

 


 

Hoe loyaal de cliënt ook is en hoezeer hij of zij ook vertrouwt op de kundigheid van zijn/haar hulpverlener, een hulpverlener is ook maar een mens: de hulpverlener heeft niet altijd de wijsheid in pacht en niets menselijks is hem/haar vreemd. De verantwoordelijkheid voor een niet vlottende of falende hulpverlening kan dan ook bij de hulpverlener liggen.  

In hoofdstuk 2 van Wie is er nu gek?, getiteld De therapeut op de divan, laat Saar Roelofs zien dat de gangbare scheidslijn tussen de 'gezonde' hulpverlener en de 'zieke' cliënt soms heel dun is. Aan de hand van de begrippen overdracht en tegenoverdracht legt ze uit hoe een behandeling de mist in kan gaan. Wanneer die mist niet oplost, bestaat de kans dat de psychische problemen van de cliënt niet af- maar toenemen. Dan is de cliënt verstrikt geraakt in de hulpverlening. Maar zelfs als hulpverlener en cliënt beiden tevreden over de therapeutische relatie zijn, hoeft dit niet per definitie te betekenen dat er sprake is van een goede hulpverlening.

Neutrale empathie. Voor een goede therapeutische relatie dient een hulpverlener in staat te zijn tot empathie. Dat wil zeggen: de hulpverlener dient zich met distantie en behoud van zijn/haar observatievermogen tijdelijk te kunnen inleven in de belevingswereld van de cliënt. De hulpverlener voorkómt dat hij/zij te betrokken is, of juist te afstandelijk, en zorgt ervoor dat zijn of haar persoonlijk leven het therapeutische proces niet doorkruist. Binnen deze zogenaamde neutrale empathie wordt de therapeutische relatie zorgvuldig gedefinieerd. De duur, frequentie en plaats van behandeling staan vast. De rolverdeling is omschreven: de cliënt vraagt hulp, de hulpverlener geeft hulp en bewaart het overzicht. Kortom: de grenzen waarbinnen de therapie zich afspeelt, zijn af gebakend. Dit is echter vaak niet het geval wegens het verschijnsel tegenoverdracht.

Overdracht. Eerst iets over het fenomeen overdracht. Er is sprake van overdracht wanneer een cliënt ten opzichte van de hulpverlener gevoelens koestert zonder dat de hulpverlener daartoe aanleiding geeft. Dit kunnen onverdiende positieve gevoelens zijn zoals idealisering en verliefdheid of ongegronde negatieve gevoelens zoals angst en woede. Deze gevoelens zijn in de regel terug te voeren op ervaringen uit de kindertijd -  alsof de cliënt de gevoelens die hij/zij als kind tegenover zijn ouders of andere sleutelfiguren (zoals grootouders, onderwijzers of broers en zussen) had, overdraagt op hulpverlener.

Tegenoverdracht. Wanneer de hulpverlener zijn of haar neutrale empathische positie verliest, gaat tegenoverdracht een rol in de behandeling spelen. Er bestaan uiteenlopende definities van tegenoverdracht. De meest behoudende definitie is: iedere reactie van de hulpverlener die aansluit op de overdracht van de cliënt en die het therapeutische proces nadelig beïnvloedt. Enkele voorbeelden:

De cliënt ziet zijn hulpverlener als liefhebbende moeder. 
De hulpverlener reageert hierop met affectie en zorgzaamheid.

De cliënt projecteert zijn autoritaire vader op zijn hulpverlener. 
De hulpverlener reageert hierop met frustratie.

De cliënt gedraagt zich alsof de hulpverlener zijn jongere broer is en kleineert hem. De hulpverlener reageert hierop met onzekerheid.

 

 

In plaats van zich neutraal op te stellen, laat de hulpverlener zich – vanuit een gevoel van bezorgdheid, wrevel of onzekerheid – mee zuigen in de reacties van zijn cliënt en versterkt ze daarmee. Zijn of haar reacties hebben dan ook een nadelige invloed op het therapeutische proces .

In een ruimere definitie heeft tegenoverdracht betrekking op alle reacties van de hulpverlener die een neutrale empathie in de weg staan. Want wat voor de cliënt geldt, gaat ook op voor de hulpverlener: ook de hulpverlener is kind geweest en kan – evenals zijn cliënt – hebben geleden onder liefdeloze ouders, en verlangen naar iemand die hem ziet, begrijpt en respecteert. Ook hij/zij kan worstelen met onverwerkte angst, verdriet en boosheid. Wanneer de hulpverlener deze gevoelens niet onderkent, kan hij/zij deze zonder het te beseffen op zijn cliënt projecteren. 
De neutrale empathie kan tevens worden verstoord door positieve of negatieve gevoelens die hun oorsprong vinden in het dagelijks leven van de hulpverlener. Wanneer hij/zij bijvoorbeeld liefde tekort komt, na een echtscheiding of als de affectie van de uit huis gaande kinderen afneemt, kan hij/zij meer behoefte aan waardering hebben dan gewoonlijk. Of wanneer hij of zij overbelast of oververmoeid is, kan de hulpverlener afstandelijk op de cliënt reageren

 


Voorbeelden

In Wie is er nu gek?  legt Saar Roelofs aan de hand van vele voorbeelden gedetailleerd uit hoe onopgeloste emotionele problemen van de hulpverlener zelf het hulpverleningsproces kunnen verstoren of blokkeren. Daarbij maakt ze een indeling in drie globale, willekeurige categorieën van tegenoverdracht; categorieën die elkaar wederzijds niet uitsluiten:

Nabijheid en afstand
Voorbeeld van nabijheid: overschrijding van de grenzen
van de cliënt.
Voorbeeld van afstand: angst voor de problemen
van de cliënt.
Hoogmoed en minderwaardigheid
Voorbeeld van hoogmoed: een gevoel van onfeilbaarheid
van de hulpverlener.
Voorbeeld
van minderwaardigheid: jaloezie op de cliënt. 
Macht en onmacht

Voorbeeld van macht: verbaal overwicht over de cliënt. 
Voorbeeld van onmacht: discussies met de cliënt.

 

Nabijheid: Een warm bad van wederzijdse bevestiging

Als het goed is, krijgt de cliënt van de hulpverlener aandacht en respect. Daarvoor is de cliënt meestal dankbaar. De kans bestaat dat hij of zij de hulpverlener gaat idealiseren. Een vakbekwame hulpverlener kent en onderkent dit verschijnsel. Hij/zij laat zich de idealisering van zijn cliënt niet aanleunen, hoe prettig dat ook kan zijn. De hulpverlener behoudt zijn of haar neutrale positie door de positieve overdracht van de cliënt voorzichtig af te remmen. Maar wanneer hij/zij zijn of haar eigen tekort aan ouderliefde onvoldoende heeft verwerkt of in het dagelijks leven te weinig liefde ervaart, bestaat de kans dat de hulpverlener blind is voor de overdracht van de cliënt. Dan voelt hij/zij zich door diens affectie gevleid en voedt zich met de positieve overdracht: eindelijk eens iemand die hem/haar waardeert en zijn of haar werk op waarde schat. Aldus kan de hulpverlener van zijn of haar cliënt afhankelijk worden en diens overdrachtsgevoelens zelfs op subtiele wijze stimuleren.

In het onderstaande voorbeeld sluit de overdracht van de cliënt naadloos aan op de tegenoverdracht van de hulpverlener. Alles lijkt koek en ei, terwijl er in feite sprake is van een wederzijdse afhankelijkheid die het therapeutische proces schaadt.

Wanneer Karien vier jaar is, krijgt zij een broertje. Het kind is ziekelijk. Kariens moeder geeft hem alle aandacht. Als het na een jaar sterft, is de moeder ontroostbaar en trekt zich emotioneel terug. Door ziekte en dood van haar broertje krijgt Karien onvoldoende aandacht en bevestiging. Karien voelt de nood van haar moeder en probeert haar zo min mogelijk tot last te zijn. Zij ontwikkelt zich tot een aangepast en onzeker meisje.
Bij haar hulpverlener krijgt Karien de aandacht waarnaar zij hunkert. Hierdoor is zij in staat gevoelens te uiten waarvoor zij buiten de therapiekamer terugschrikt. Zij is goed in staat verdriet en angst toe te laten, maar heeft moeite met het uiten van haar gevoelens van onmacht en woede. Karien steekt haar dankbaarheid jegens de hulpverlener niet onder stoelen of banken. De hulpverlener is gecharmeerd van Kariens waardering en zonder het te beseffen wakkert zij die aan. Zo laat zij regelmatig doorschemeren dat Karien haar favoriete cliënt is. Dat andere cliënten in therapie niet zo’n vooruitgang boeken. Ook laat zij zich zo nu en dan ontvallen hoe trots zij is op haar zelfverzekerde jongvolwassen dochters waarmee zij de suggestie wekt een goede moeder te zijn. Deze subtiele signalen versterken Kariens idealisering.
Van haar manipulaties is de hulpverlener zich echter niet bewust. Haar eigen onzekerheid en behoefte aan waardering maken haar blind. Karien voelt de behoeftes van haar hulpverlener intuïtief aan. Zij doet wat van haar wordt verwacht, zoals zij als kind aan de wensen van haar moeder tegemoetkwam.


Met een behoeftige hulpverlener en een idealiserende cliënt verwordt de therapie tot een verbond van onderlinge bevestiging, van een ideale moeder en een voorbeeldig kind. In dit weldadige bad van wederzijdse affectie komt Karien niet toe aan de verwerking van de verdrongen woede en onmacht over het chronisch tekort aan aandacht in haar jeugd. Integendeel. Zij voert het aangepaste kind uit haar jeugd weer ten tonele. Aldus is de hulpverlener medeverantwoordelijk voor de instandhouding van Kariens psychische problematiek.

 

Nabijheid: Verlossing

Er zijn hulpverleners die dermate met hun cliënt zijn begaan dat zij hem of haar van alle pijn en verdriet willen verlossen. Vooral als die cliënt in de ogen van de hulpverlener een groot leed draagt. Ter compensatie voor de in het verleden geleden pijn wil hij of zij de cliënt geven wat hij/zij hem nooit en te nimmer kan geven: een heden waarin alle leed is geleden en geen pijn meer bestaat. Het onderstaande voorbeeld laat zien hoe de hulpverlener de regie van het leven van haar cliënt overneemt en hoe professionele grenzen daarmee vervagen.

Ronnie voelde zich als kind eenzaam en ongelukkig. Als jonge vrouw is zij gedeporteerd naar het naziconcentratiekamp Auschwitz en ze heeft dat ternauwernood overleefd. Teruggekeerd, belandt zij in een kil huwelijk. Na een echtscheiding besluit zij zich voor haar jeugd- en oorlogstrauma’s te laten behandelen. Ronnie spreekt met waardering over haar hulpverlener:

Zij had veel Auschwitz-overlevenden in therapie en kende het kamp tot in de finesses. Als ik bijvoorbeeld zei: de Lagerstrasse of Block 29 dan wist ze precies waarover ik het had. Ik heb bij haar veel over mijn angsten in het kamp kunnen praten. Ik heb ook heel wat tranen gelaten over mijn vreselijke jeugd en het koude gedrag van mijn moeder bij mijn terugkeer uit het kamp. Bij mijn therapeute vond ik de warmte, het begrip en het vertrouwen die ik altijd zo had gemist. Bij haar kon ik uithuilen. Ik mocht haar altijd bellen, wanneer en waar dan ook. Ook ’s nachts. Daar maakte ik graag gebruik van. Toen ik bijvoorbeeld eens erg overstuur was, belde ik haar om twee uur in de nacht op. Ze zei: “Weet je wat? Trek iets aan over je pyjama, ik stuur een taxi en kom dan maar hier.” Ik heb toen de hele nacht bij haar zitten praten en huilen.’

Zoals meer hulpverleners die met ernstig getraumatiseerde cliënten werken, kan Ronnie’s hulpverlener de pijn van haar cliënt niet aanzien. Zij is constant beschikbaar zoals een moeder voor haar kind. Zij wil haar cliënt ieder ogenblik kunnen verlossen van haar momentane pijn. De gevolgen van haar trauma’s ongedaan maken. Zij meent hulp te bieden. Onbaatzuchtig of edelmoedig te zijn. Maar, hoe goed ook bedoeld, de cliënt is er niet mee gebaat. Een vakbekwame hulpverlener weet dat een cliënt verantwoordelijk voor zijn of haar eigen leven is en zijn/haar eigen keuzes maakt. Dat de niet-aflatende zorg verslavend is en zijn cliënt meer slecht dan goed doet. Hij of zij geeft zijn/haar cliënt – binnen de therapeutische context – slechts middelen in handen om zelf zijn leven te veranderen. Een hulpverlener die dag en nacht klaarstaat, zal zich – om welke reden dan ook – vroeg of laat genoodzaakt zien de hulp te staken. En wanneer dat moment is aangebroken, loopt de hulpverlener de kans in de ogen van de cliënt van helper in ‘dader’ te veranderen.

 

Gevaarlijk medelijden

In zijn roman Ungeduld des Herzens uit 1939 heeft Stefan Zweig (1881–
1942) op prachtige en indringende wijze beschreven hoe gevaarlijk de
niet-aflatende zorg voor een ander kan zijn. Zweig, die lange tijd in 
Wenen woonde, was onder de indruk van het werk van zijn stadgenoot
Sigmund Freud en schreef meerdere psychologische romans.
Ungeduld
des Herzens
is een van zijn beste. In Nederland verscheen de roman
onder de titel
Edith. In Frankrijk kwam het boek uit als La pitié dangereuse
(Het gevaarlijke medelijden), een titel die de lading goed dekt.

Hoofdpersoon in de roman is Anton Hofmiller, een vriendelijke en
gevoelige vijfentwintigjarige luitenant die gelegerd is in een Hongaars
garnizoenstadje kort voor het uitbreken van de Eerste Wereldoorlog.
Hofmiller ontvangt een uitnodiging voor een diner in een naburig slot,
waar hij Edith, de zeventienjarige dochter des huizes, ten dans vraagt.
Hij ziet echter niet dat haar benen verlamd zijn. Hofmiller voelt medelijden
met het meisje en om zijn blunder goed te maken, bezoekt hij
haar een paar maal. Edith fleurt hier zozeer van op, dat Hoffmiller zich
verbaast. Hij beseft dat zijn troost hem macht geeft. Vanaf dat moment
neemt zijn leven een wending. Hij ervaart het als een verheven doel 
anderen van dienst te zijn. Die ervaring wordt allengs sterker en al gauw
ontleent hij er de zin van zijn bestaan aan.

Wat? Ook ik, middelmatige jongeman, had macht over andere
mensen? (…) Ik, luitenant Hofmiller, kon iemand helpen, ik kon
iemand troosten? (…) Wat had ik eigenlijk gedaan? Ik had een beetje
medelijden getoond (…) en dat was al genoeg geweest. (…)
Alleen al dit voornemen, te helpen en van nu af anderen nuttig te
zijn, wekt in mij een soort geestdrift op. (…) Eerst, zodra men weet
dat men ook voor anderen iets is, voelt men een zin en zending van
het eigen bestaan.

Zijn medelijden is echter niet zonder gevaar. Het werkt verslavend, niet
alleen voor hemzelf, maar ook voor Edith. Zonder dat Hofmiller het in
de gaten heeft, wordt het meisje hartstochtelijk verliefd op hem. Ediths
behandelend arts legt hem uit:

Alleen in het begin is medelijden – net als morfine – een weldaad
voor de zieken, een geneesmiddel, een redmiddel, maar wanneer
men niet goed weet de dosis te bepalen en wanneer te stoppen,
wordt het een moorddadig gif. Met de eerste paar injecties doet men
goed, die kalmeren, die verzwakken de smart. Maar noodlottig genoeg 
bezit het organisme, het lichaam zowel als de ziel, een angstwekkend
aanpassingsvermogen; zoals de zenuwen steeds meer morfine nodig 
hebben, heeft het gevoel steeds meer medelijden nodig, en ten slotte 
meer dan men geven kan. Eens komt onvermijdelijk het ogenblik, daar 
en dan, waarop men ‘Neen’ moet zeggen en zich er niet om mag 
bekommeren, of de ander ons voor deze laatste weigering meer haat, 
dan wanneer men hem nooit geholpen had. Ja, beste luitenant, men 
moet zijn medelijden goed in toom houden, anders richt het erger 
schade aan dan alle onverschilligheid.

Hofmiller kan Ediths dwingende emotionele appèl echter niet weerstaan.
Want, zo merkt Stefan Zweig op, juist de "getekenden", "misvormden"
en "buitengeslotenen", degenen die zoals Edith geen kans en
hoop hebben, begeren met een "fanatieke en duistere hartstocht". De
luitenant verlooft zich zelfs tegen zijn wil met Edith. Tegenover zijn
kameraden ontkent hij de verloving. Wanneer dit Edith ter ore komt,
maakt zij een einde aan haar leven.

 

Afstand: Een koude muur

Soms is een hulpverlener zo vervuld van zijn of haar eigen theoretische uitgangspunten dat hij/zij geen oog meer heeft voor de cliënt. Binnen de psychoanalytisch georiënteerde therapieën, bijvoorbeeld, zijn overdracht en tegenoverdracht kernprocessen in de behandeling. Dan is het zaak dat de hulpverlener zo min mogelijk van zichzelf laat zien zodat de overdracht van zijn of haar cliënt maximaal is. Daarop is de bekende karikatuur van de 'hummende hulpverlener' terug te voeren. Sommige hulpverleners nemen het echter wel heel nauw met de juiste distantie die zij in acht dienen te nemen.

Sophie is in therapie bij een hulpverlener die psychoanalytisch is geschoold. Hij neemt zijn taak uiterst serieus. Sophie vertelt: "Hij zat met zijn armen strak over elkaar. Kil en afstandelijk. Een mond als een streep. Vroeg mij niks en zat alleen een beetje te duiden. Hm… hm…, dit betekent zus, dat betekent zo, juist ja, dan hebben we te maken met dat en dat. Hij keek mij niet eens aan. Ik had het gevoel dat ik tegen een muur sprak. Toen hij eens op vakantie ging, vroeg ik vriendelijk: waar ga je naartoe? Daarop zei hij: dat gaat jou niet aan. Ik was perplex! Ik dacht: denk je soms dat ik meewil?! Toe nou zeg, het mag toch wel een beetje persoonlijk. Niet zo steriel. Ik heb menselijk contact nodig. Maar ik durfde er niks van te zeggen. Daarvoor was hij te koud."

 

Afstand: Hulpverlener (r) bang voor de problemen van de cliënt

 

Hoogmoed: Onmisbaar

Het gebeurt nogal eens dat de hulpverlener zijn cliënt als afhankelijk
en onmondig ziet, en zichzelf een centrale rol in diens leven toeschrijft. Een voorbeeld.

Max gaat in therapie wegens aanhoudende neerslachtigheid. Na de intake staat hij lange tijd op een wachtlijst. In die wachttijd schraapt hij al zijn krachten bij elkaar en ontplooit een aantal initiatieven. Wanneer de  behandeling begint, voelt hij zich een stuk beter. De hulpverlener is er  echter van overtuigd dat het niet goed met Max gaat. Zij acht het onmogelijk dat Max zonder haar hulp is opgeknapt.

Onmacht: Een boze hulpverlener

Voor een hulpverlener kan het moeilijk te verteren zijn wanneer een cliënt kritiek op de behandeling heeft. Hij of zij spant zich immers voor hem in en wil waardering voor zijn inzet.

Coen koestert zich aanvankelijk dankbaar in de warme belangstelling van zijn mannelijke hulpverlener. Maar na verloop van tijd voelt hij zich steeds minder op zijn gemak. Hij gaat zelfs tegen de sessies opzien. De hulpverlener begint hem te irriteren. Diens overdreven dictie staat hem niet aan. Eigenlijk wel een arrogante kwast, vindt Coen. Als hij eens te laat is voor zijn wekelijkse afspraak, vraagt de hulpverlener hem vriendelijk in het vervolg op tijd te komen of – als dat niet lukt – de afspraak af te zeggen. Precies mijn vader, denkt Coen. Altijd bij het minste of geringste aanmerkingen. En hij geeft de hulpverlener de wind van voren. Na een aanvankelijke idealisering beleeft Coen zijn hulpverlener als evenbeeld van de 'slechte' ouder, zijn autoritaire vader.

De hulpverlener verliest uit het oog dat hij zijn cliënt van dienst is wanneer hij binnen van tevoren afgesproken spelregels als projectiescherm voor diens frustraties fungeert. Dat hij tijdelijk diens surrogaatvader (c.q. -moeder) is. Daardoor trekt hij zich zich de kritiek van zijn cliënt persoonlijk aan. Hij voelt zich gekrenkt en afgewezen. Ten slotte schiet hij in de verdediging en wordt zelfs kwaad. 'Alles goed en wel, maar ik laat mij niet beledigen.' 'Ook ik heb mijn grens. Ik pik dit niet.' Voorbeelden van onmacht die beletten dat Coen zijn pijn over het autoritaire gedrag van zijn vader in de behandelkamer verwerkt.

 
 

 


Minderwaardigheid: Een jaloerse hulpverlener

Hulpverleners die hun werk goed doen, genieten daar meestal van. Zo kan een hulpverlener genoegen scheppen in het feit dat hij of zij een cliënt weer in contact brengt met diens innerlijke spankracht. Iemand zien opbloeien, kan aanstekelijk zijn. Maar hulpverleners zijn ook wel eens jaloers. Jaloers op sportieve, intellectuele of kunstzinnige prestaties van hun cliënt, op diens maatschappelijk succes, amoureuze avontuurtjes of mooie uiterlijk – op dingen waarin de cliënt zich onderscheidt van anderen, waarop hij of zij trots is.

Wie zijn eigenheid respecteert, kan ook anderen waarderen om wie zij zijn. Wie echter onvrede met zichzelf heeft, zich onzeker of minderwaardig voelt, is geneigd zich aan anderen te spiegelen. Dan ligt jaloezie op de loer. 

Een hulpverlener zal niet gauw afgunstig zijn zolang de cliënt er slechter aan toe is dan hij of zijzelf. Dat is meestal het geval op het moment dat de cliënt zich voor therapie aanmeldt. Bang, verdrietig of wanhopig zoekt de cliënt steun en stelt zich daarmee afhankelijk op. Maar mensen die besluiten in therapie te gaan, zijn niet uitsluitend zielige hoopjes ellende. Iedereen heeft sterke en minder sterke kanten. Iemand die in behandeling is voor relatieproblemen, bijvoorbeeld, kan op zijn werk voortreffelijk functioneren. Wanneer een hulpverlener jaloers op zijn of haar cliënt wordt, is het niet ondenkbaar dat hij/zij – in plaats van diens vitaliteit te benadrukken – diens zelfvertrouwen ondermijnt. 

Hier volgt een voorbeeld van een hulpverlener die de prestaties van zijn cliënt minimaliseert wanneer deze aan zijn eigen deskundigheid grenzen.

Carlo is in therapie wegens terugkerende gevoelens van depressie, die worden afgewisseld met periodes van euforie. Hiervoor is hij al jaren onder behandeling en ook opgenomen geweest in een psychiatrisch centrum. Over zijn ervaringen in de psychiatrie heeft hij een egodocument geschreven. Opgetogen vertelt Carlo zijn mannelijke hulpverlener dat het boek in gunstige zin op de radio is besproken. Met name de heldere manier waarop hij zijn psychische problemen in kaart heeft gebracht, werd geprezen. Niet alleen nuttig voor cliënten, maar ook voor hulpverleners, zo werd gezegd. De reactie van de hulpverlener is: ‘Ja, ja, leuk. Zelf heb ik naast mijn drukke praktijk beslist geen tijd om zulk soort voorlichtingsboekjes te schrijven.’

 

 

 

naar boven

Macht en manipulatie: seksueel misbruik door een hulpverlener

Het hellend vlak

Iedereen kan op zijn vingers natellen dat een hulpverlener geen seksuele relatie met zijn cliënt mag aangaan. Toch gebeurt het. Seksueel misbruik is een ernstige vorm van grensoverschrijding. Meestal gaat dat niet van de ene dag op de andere. De aanloop tot het misbruik kan lang zijn en gaat meestal stapje voor stapje. Het kan bijvoorbeeld beginnen met een net iets te lange handdruk en een broeierige blik bij het afscheid. De handdruk kan een tijd later een omhelzing worden. Of de hulpverlener begint in de behandelkamer over zichzelf te praten, laat de sessie uitlopen, stelt voor de sessie met een gezamenlijke lunch te combineren. Hij geeft en accepteert cadeautjes of biedt de cliënt een lift naar huis aan. De cliënt kan zich hierdoor gevleid voelen. Menen dat de relatie gelijkwaardig wordt. Wanneer de cliënt met de eerste stap meegaat, is het moeilijk de volgende te weigeren. Wie 'A' zegt, moet ook 'B' zeggen. De cliënt schenkt de hulpverlener in de behandeling zoveel vertrouwen dat er een unieke band ontstaat. Als de hulpverlener dan ook nog eens beweert veel om de cliënt te geven, wordt het voor de cliënt steeds moeilijker buiten de therapeutische kronkels te blijven. In de Engelstalige vakliteratuur wordt in dit verband wel gesproken over de slippery slope, het hellend vlak van grensoverschrijdend gedrag, waar de cliënt vanaf glijdt totdat het seksuele contact een feit is.

Hieronder volgt het schrijnend relaas van een jonge vrouw die binnen de vier muren van de behandelkamer achter de gesloten deur met het bordje Niet storen door haar hulpverlener wordt gemanipuleerd en seksueel misbruikt.

Ernstige jeugdtrauma's. Inge groeit op als enig kind in een provinciestadje met een moeder die last heeft van terugkerende psychotische wanen. Haar vader is voor zijn zaak veel op reis. Van jongs af aan moet Inge zorgen dat haar moeder emotioneel min of meer in evenwicht blijft. Als kleuter ontwikkelt zij een radar voor haar moeders angsten en neemt zij haar regelmatig bij de hand om haar gerust te stellen. Zij wordt haar moeders vertrouweling, steunpilaar en trooster – een 'engeltje', zoals haar moeder haar noemt. Daarmee verzekert Inge zich van 'liefde'. Op de meest onverwachte momenten wordt zij echter door haar moeder beschuldigd van dingen die zij niet heeft gedaan. Dan raast en tiert haar moeder, en geeft haar soms hardhandig slaag. Inge kan het niet met elkaar rijmen: het ene moment is zij een engeltje, het volgende moment wordt zij afgeranseld. Het is alsof zij twee moeders heeft: een lieve en een kwade. Daarmee kan Inge niet leven. Als haar moeder gewelddadig wordt, splitst zij haar gevoelens van angst en machteloosheid af en schakelt zij haar gevoel uit. Wanneer Inge’s vader van zijn zakenreizen thuiskomt, neemt hij de valse beschuldigingen van zijn vrouw over. Zo klein als ze is, staat Inge er helemaal alleen voor. Zij komt zoveel ouderliefde tekort dat zij een chronische hunkering naar liefde en bevestiging ontwikkelt. Opgroeiend, kan zij zich niet meer voorstellen dat er liefde zonder angst, pijn en zelfverloochening bestaat. Zij springt als vanzelf in de rol van helper. In die rol voelt zij zich 'normaal'

In therapie. Tijdens haar opleiding tot maatschappelijk werker raakt Inge overspannen en krijgt zij last van ernstige concentratieproblemen. Soms zit zij uren boven haar boeken te suffen. Achteraf weet zij niet meer wat er in haar omging. Met deze klachten meldt zij zich in een groepspraktijk aan. 

Waardering. Hulpverlener Rob neemt haar in behandeling. Inge mag hem graag. Na vier sessies nodigt Rob Inge’s ouders voor enkele gesprekken uit. Daarna spreekt Rob zijn bewondering uit voor de invoelende wijze waarop Inge met haar moeder omgaat. Volgens hem zou zij een prima hulpverlener zijn. De rollen zouden net zo goed kunnen worden omgedraaid, vindt hij, zij hulpverlener en hij cliënt, want hijzelf heeft ook een moeilijke jeugd gehad. 
Inge vindt deze opmerking een beetje
vreemd. Maar Robs waardering overstemt haar bijgedachten. Zij voelt zich gevleid en krijgt weer wat eigenwaarde.

Wederzijdse verliefdheid. Robs warme stem en complimenten roepen bij Inge gevoelens van verliefdheid op. De hunkering naar de ideale ouder die zij nooit heeft gehad, gaat haar parten spelen. Wanneer zij haar gevoelens schoorvoetend aan Rob bekent, zegt Rob op zijn beurt dat hij verliefd op haar is. Dat zoiets in therapie kan gebeuren en dat het helemaal geen probleem is. Dat het een goede behandeling niet in de weg staat. De therapie gaat gewoon door. Er wordt niet meer over gesproken. Inge laat dit zo. Want, zo zegt zij: "Ik ging ervan uit dat een therapeut niet iets zou doen wat een cliënt zou kunnen schaden. In die tijd dacht ik namelijk nog dat Rob een goede therapeut was. Ik had een ideaalbeeld van een therapeut. Een therapeut is eerlijk, wil het beste voor je, van zijn vak weet hij alles, je kunt je op hem verlaten. Ik zag, kortom, een heleboel mooie dingen in hem die er niet waren." 

Seksueel misbruik. "Zonder dat ik het in de gaten had, werkte hij langzaam naar misbruik toe. Zo weet ik nog dat hij mij een keer onder hypnose probeerde te brengen. Ik lag op de grond. Hij zat boven mij, over mij heen gebogen. Ik herinner me dat ik me niet veilig voelde. Dat ik dacht: hier is iets niet in orde. Hij zal wel op een bepaalde manier naar mij hebben gekeken. Maar ja, dacht ik, hypnose is nieuw, daarom is het eng. Ik zette mijn twijfels snel van mij af. Want ik vertrouwde hem grenzeloos."
Wanneer Inge voor een cursus een paar weken naar Drenthe gaat, neemt Rob haar bij het afscheid lang en teder in zijn armen. Daarover raakt zij in de war. Zij wil er met Rob over praten. De gesprekken verlopen warm en innig. De gevolgen blijven niet uit. Inge belandt met Rob in bed.

Manipulatie en isolement. Tijdens haar verblijf in Drenthe verlangt zij alleen nog maar naar
Rob. Als zij terug is, begint zij een verhouding met hem. Rob wordt nummer één in haar leven. Zij verwaarloost haar studie en raakt geïsoleerd. Geleidelijk gaat Rob haar gevoelsleven beheersen. Hij schendt de beroepscodes des te meer door Inge in therapie te houden. 
"Tijdens de behandeling in zijn praktijk zaten we op een bank, handjes vasthoudend en zoenend over onze relatie te praten. Ik dacht wel vaak: o, als de zorgverzekeraar
dit eens wist. Dit betaalt de gemeenschap. Dit kan niet! Daarom wilde ik met de therapie stoppen. Rob schrok daarvan. Toen ging hij manipuleren: als je stopt, weet ik niet of je mij privé nog ziet. Als we doorgaan, weet je zeker dat we elkaar iedere week zien."

Angst om niet te worden geloofd. Zo houdt Rob Inge gevangen in de 'therapie'. Binnen de therapeutische relatie is zij nog steeds 'cliënt' en heeft hij controle over haar. Mocht de relatie aan het licht komen, dan kan Rob zich verschuilen achter een pseudodiagnostiek. Als hulpverlener zou hij kunnen zeggen dat Inge last heeft van wanen en alles uit haar duim zuigt. Inge voelt dat intuïtief aan. Want als kind werd zij door haar moeder vaak vals beschuldigd. En wie geloofde haar toen?

Sadistische trekjes. Met inspanning van al haar krachten beëindigt zij de 'therapie'. Maar Rob kan niet buiten Inge en zoekt haar thuis op. Door haar bodemloze behoefte aan liefde en bevestiging is Inge niet bij machte weerstand te bieden. Zij zetten hun verhouding voort. Rob ontpopt zich als een man met sadistische trekjes. Nu eens is hij teder, dan weer wreed. Daarin lijkt hij op Inge’s moeder. Inge probeert haar gevoelens van angst en machteloosheid met dissociatie af te weren, zoals zij ook als kind deed.

De hulpverlener kampt met onverwerkte trauma's. Rob en Inge bellen elkaar iedere avond. Uit de lange telefoongesprekken blijkt dat ook Rob heeft geleden onder een psychisch gestoorde moeder. Met inzet van heel haar wezen probeert Inge hem terzijde te staan. De rollen zijn nu volledig omgedraaid, zoals dat ook met haar moeder het geval was: Rob is de cliënt en Inge de hulpverlener. Zo probeert Inge van Rob een goede ouder te maken.

Eindelijk een bekwame hulpverlener. Na het staken van de 'therapie' duurt de relatie nog een half jaar. Dan is Inge in staat zich van Rob los te maken en gaat zij in therapie bij een bekwame en ervaren vrouw. Deze keurt Robs gedrag niet goed, maar begrijpt Inge’s tegenstrijdige gevoelens jegens hem. Als Inge zo nu en dan de 'slechte moeder' op haar projecteert, bewaart zij haar neutrale empathie. In de behandeling krijgt Inge greep op wat haar is overkomen – in de relatie met Rob en in haar jeugd. Zij leert 'mentaliseren', na te denken over haar gevoelens, verlangens en gedachten, en over hoe die zijn ontstaan. Aldus leert zij een onderscheid te maken tussen wat bij haar traumatische kindertijd hoort en wat bij het heden. Het duurt echter lang voordat zij het drama met Rob in volle omvang beseft. Uiteindelijk ziet zij in dat Rob als tegenoverdracht de frustraties jegens zijn moeder op haar heeft geprojecteerd en misbruik heeft gemaakt van haar behoefte aan aandacht en bevestiging.

 



1
De gevalsbeschrijvingen in deze tekst zijn gebaseerd op gesprekken met voormalige cliënten over hun ervaringen in de hulpverlening. Namen en persoonlijke bijzonderheden zijn veranderd om anonimiteit te waarborgen.

©  Saar Roelofs (2008). Op tekst en cartoons rusten auteursrechten.

 


 

 

theoretische kennis is niet VOLDOENDE voor EEN vakkundige hulPVERLENING

 

Een tuchtzaak over tegenoverdracht door een trauma-expert

 

Bij het regionaal tuchtcollege voor de gezondheidszorg in Amsterdam werd eind 2019 een tuchtzaak behandeld waarin tegenoverdracht een belangrijke rol speelde. De aangeklaagde hulpverlener is dan psychotherapeut en (inmiddels emeritus) hoogleraar in chronische traumatisering. Hij is gespecialiseerd in dissociatie bij getraumatiseerde mensen en schreef daarover diverse standaardwerken. Hij werkte als psycholoog-psychotherapeut bij enkele ggz-instellingen en is jarenlang opleider geweest. Verder geniet hij wereldwijd bekendheid en ontving hij diverse onderscheidingen. Maar bijna niemand wist welke misstanden zich in zijn behandelkamer afspeelden. Totdat een van zijn clinten een tuchtzaak aanspande. De uitspraak van het tuchtcollege is vernietigend: volgens het college was er sprake van aanzienlijke en volstrekt onaanvaardbare afwijkingen van de normen binnen de beroepsgroep.  De psychotherapeut beëindigde de behandelrelatie echter pas toen hij als gevolg van de behandeling van zijn cliënt geheel uitgeput was en last kreeg van paniekaanvallen.

Hierna volgen enkele passages uit de beslissing van het college. Daarin wordt de cliënt 'klaagster' genoemd en de psychotherapeut 'verweerder'. Wegens de leesbaarheid is het taalgebruik van de uitspraak enigszins gestroomlijnd.

Hulpverlener veroorzaakt intens lijden
Klaagster is ruim 20 jaar bij verweerder in behandeling geweest. Zeker in de laatste tien jaren was tussen beiden sprake van een buitengewoon en ongebruikelijk intensief contact. Zo vonden er in de periode 2012 tot het einde van de behandeling in 2015 twee à drie zittingen per week plaats die soms vijfenhalf uur per keer in beslag namen. Daarnaast was er vrijwel dagelijks telefonisch contact; tijdens een zeer langdurige periode is sprake geweest van twee telefonische contacten per dag, die in ieder geval tussen de 15 en 25 minuten duurden. Ook hebben huisbezoeken plaatsgevonden. Verder stuurde verweerder klaagster e-mails met zeer persoonlijke teksten over hun relatie en ruim 200 kaarten met dergelijke teksten, gaf hij klaagster een aanzienlijke hoeveelheid geschenken (waaronder cd’s, boeken en sieraden) en sprak hij op het antwoordapparaat van klaagster persoonlijke teksten in. Dit om klaagster te laten zien dat hij aan haar dacht en haar niet alleen liet. Voorts heeft verweerder met klaagster uitgebreid gesproken over problemen die hem persoonlijk bezighielden, waaronder problemen uit zijn verleden en zijn destijds bestaande huwelijksproblemen die het gevolg waren van het intensieve contact met klaagster. Ten slotte beëindigde verweerder de therapiesessies veelal met een omarming/omhelzing, hetgeen bepaald niet in overeenstemming is met hetgeen gebruikelijk en aanvaard is binnen de beroepsgroep.

Uit het door verweerder overgelegde dossier blijkt dat er niet periodiek en frequent behandelplannen zijn opgesteld en behandeldoelen zijn geformuleerd. Uit het dossier volgt ook niet of, en zo ja, welke voortgang in de behandeling is geboekt en welke doelen zijn bereikt. Weliswaar blijkt uit het dossier dat verweerder met enige regelmaat collega's heeft geraadpleegd met de vraag hoe hij de behandeling zou kunnen verbeteren, maar daarbij heeft hij geen gebruik gemaakt van een gestructureerde vorm van intervisie zoals binnen de beroepsgroep gebruikelijk is. Gelet op de zeer langdurige en complexe problematiek die aan de orde was en de problemen die verweerder zelf ondervond, had verweerder – zeker daar hij als expert op het gebied van feedback geldt – dienen te weten dat een vraag om advies of hulp onvoldoende garanties geeft voor een deugdelijke analyse van de problematiek en een goed inzicht in het eigen handelen.

Dit alles is des te verwerpelijker nu bij verweerder al vanaf het begin van de behandeling het idee bestond dat de geboden hulp niet effectief was. Verweerder omschrijft dit idee in zijn verweerschrift als volgt: ”Hij had het gevoel dat de behandeling het intense lijden van klaagster in stand hield en zelfs versterkte.” Verweerder heeft de behandelrelatie echter pas beëindigd toen hij met name als gevolg van de behandeling van klaagster geheel uitgeput was en last kreeg van paniekaanvallen.

Zeker gelet op de standpunten die hij in zijn boeken inneemt en op congressen uitdraagt, is het onbegrijpelijk dat verweerder in de complexe situatie waarin hij verkeerde niet heeft gezorgd voor deugdelijke feedback en/of intervisie, maar heeft volstaan met het vragen van raad aan en het betrekken van collega's bij de behandeling. Daarbij heeft verweerder zich bij de behandeling niet gehouden aan de voor zijn beroepsgroep geldende regels en uitgangspunten. Er is geen sprake geweest van geringe afwijkingen van hetgeen binnen de beroepsgroep gangbaar is, maar van aanzienlijke en volstrekt onaanvaardbare afwijkingen. Van verweerder als behandelaar had mogen worden verwacht dat hij, toen hem al geruime tijd duidelijk was dat hij niet tegen de situatie was opgewassen, de behandelrelatie had verbroken. In plaats daarvan heeft hij de behandelrelatie tien jaar doorgezet op een wijze waarvan hij wist dat deze bepaald niet was aangewezen en zelfs schadelijk was voor klaagster. Het college rekent dit verweerder zwaar aan.

Tijdens de zitting erkent de psychotherapeut zijn falen en betuigt hij zijn spijt. Het opleggen van een verdergaande maatregel dan het verbod tot herinschrijving in het BIG-register(waarin de therapeut niet meer ingeschreven stond) is voor het tuchtcollege niet mogelijk.*

* BIG staat voor Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg. De Wet BIG zorgt ervoor dat de kwaliteit van de gezondheidszorg hoog is en blijft. Ook beschermt de Wet BIG patiënten tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen van zorgverleners. Dit doet de Wet BIG onder andere met het BIG-register.

__________________

Tuchtrecht Overheid. Zaaknummer 2019/1799. Uitspraak op 7-11-2019.
Zie website: https://tuchtrecht.overheid.nl/ECLI_NL_TGZRAMS_2019_22

 

 

"In de war"

In de Volkskrant van 4 januari 2020 vertelt de cliënt uit de bovengenoemde tuchtzaak, Hilly, haar verhaal. Haar motivatie is dat ze publiek wil maken hoe gemakkelijk het is om wangedrag in de ggz te verbergen.

Hilly had een traumatische jeugd. Haar ouders kampten met een oorlogstrauma, twee broertjes stierven toen ze nog een kind was en haar vader overleed op haar zestiende. Daarover werd thuis niet gepraat. Op haar achtste is ze door een twintigjarige buurjongen seksueel misbruikt. Op haar 43ste gaat ze in therapie bij de expert op het gebied van trauma en dissociatie. Maar de behandeling ontspoort enorm.

Hoe kon dat gebeuren? Evenals Hilly's ouders kampten de ouders van haar hulpverlener met een oorlogstrauma. En de hulpverlener heeft net als Hilly een broer verloren. Maar de expert op het gebied van trauma en dissociatie bleek zijn eigen problemen niet te hebben verwerkt. Over die problemen begon hij tijdens de therapiesessies te praten. Hilly: “Hij probeerde via mij zijn eigen problemen op te lossen.”

Waarom ging Hilly niet weg, naar een andere hulpverlener? Omdat ze dacht dat het ging om een therapie zoals haar therapeut in zijn boeken beschreef. Omdat ze dacht: het ligt aan mij. Omdat ze in de war was over zijn gedrag: hij was nu eens dominant en defensief, dan weer zeer betrokken. Omdat ze hoopte op een goede afloop van de behandeling: "Telkens gaf hij hoop en beloofde hij dat de therapie zou slagen." Bovendien, wie zou haar geloven als ze naar een andere hulpverlener zou gaan? Hilly: "De wereld van de geestelijk gezondheidszorg is gesloten. Mijn therapeut was een internationaal bekende hoogleraar. Mensen waren onder de indruk van hem. Wie durfde aan hem te twijfelen? Voor mij was het alsof iedereen elkaar de hand boven het hoofd hield." Kortom, Hilly zat klem.

Visser. E. de & en M. Effting (2020, 4 januari). Klem in de spreekkamer: als een psychotherapeut te ver gaat. De Volkskrant


Grillig

Hilly's hulpverlener was jarenlang niet in staat tot een effectieve traumabehandeling. Maar hij kon de behandelrelatie ook niet verbreken. Hij liet de relatie hoe dan ook voortbestaan. Hij had Hilly immers nodig. Voor de voortzetting van de relatie was Hilly's instemming noodzakelijk. Hoe kreeg hij dat voor elkaar?

Uit Hilly's opmerkingen in de Volkskrant blijkt onder meer dat zij in de war was over het grillige gedrag van haar hulpverlener: deze wisselde dominantie en afweerreacties af met empathie. In termen van de gedragstherapie lijkt hier sprake te zijn van zogeheten intermitterende beloning, dat wil zeggen dat gedrag slechts in een deel van de gevallen, op willekeurige momenten, wordt beloond. 

Intermitterende beloning is een effectieve manier om iemand te binden of een bepaald gedrag in stand te houden. Denk bijvoorbeeld aan gokverslaving. Bij gokken wordt ook maar af en toe een beloning uitgekeerd. Misschien bleef Hilly daarom "in therapie".

 

naar boven

 

Lees ook: De veerkracht van de hulpvrager. (Deel 3 van Wie is er nu gek?)

 

Andere praktisch info over de ggz-hulp

© copyright: Saar Roelofs , 2008

 

 

Schilderijen
Inner world
Het meisje en de wolf
Portretten
Musici
Landschappen

Boeken
Niet storen. Een kritische beschouwing over de Riagg 
Wie is er nu gek? Over kronkels in de therapeutische relatie

Nog altijd & Cement. Levensverhalen van Auschwitz-overlevenden
Tien componistenportretten in woord en beeld
Keerpunt. Over persoonlijke crises en kansen

Praktische 
info  over 
de ggz hulp

 CV  Saar Roelofs

 Geen talent voor volgzaamheid: 
ervaring als psycholoog in de ggz


saar.roelofs@xs4all.nl 

© Partner Productions