|
ANGST OORZAAK EN GEVOLG VAN OVERMATIG ALCOHOLGEBRUIK Een interdiciplinaire benadering
Tijdschriftartikel voor de dagelijkse praktijk van de ggz
"Voor het eerst begrijp ik iets van de complexe relatie tussen fysieke
afhankelijkheid van alcohol en psychische problematiek." Jos
Dijkhuis,
|
|
Het onderstaande artikel is gebaseerd op de wetenschappelijke literatuur, klinische observaties en een promotieonderzoek.* De complexe wisselwerking tussen overmatig alcoholgebruik en psychische problemen ontrafeld. Psychische problemen kunnen zowel een aanleiding vormen tot als een direct gevolg zijn van het overmatige gebruik van alcohol. In de eerste maanden na het staken van langdurig overmatig alcoholgebruik zijn de oorzaken en gevolgen van dat gebruik in een onontwarbare kluwen verweven. In het onderstaande artikel wordt de complexe wisselwerking tussen alcoholgebruik en psychische problemen ontrafeld. Daarbij ligt de nadruk op angst. Overmatig alcoholgebruik: "The great mimicker in psychiatry". Alcoholonthoudingsverschijnselen vertonen een grote overlap met klachten waarmee cliënten zich in de ggz melden (zoals angst, paniek, depressie en verwarring). Alcoholisme wordt dan ook wel "the great mimicker in psychiatry" genoemd. Mechanismen die aan de fysieke afhankelijkheid alcohol ten grondslag liggen. Het artikel bevat een beschrijving van de mechanismen die aan de fysieke afhankelijkheid van alcohol ten grondslag liggen, het alcoholonthoudingssyndroom en de late alcoholonthoudingsverschijnselen die nog lang, zelf jarenlang, na het staken van alcoholgebruik kunnen blijven bestaan. Antecedenten van overmatig alcoholgebruik. De auteur bespreekt onderzoek naar antecedenten van mogelijk alcoholgebruik, waaronder jeugdtrauma's. Aanbevelingen voor de behandeling. Tot slot worden aanbevelingen voor de behandeling van overmatig alcoholgebruik gedaan.
Dichten van de
kloof tussen drie onderzoeksterreinen.
De auteur poogt
kloof tussen drie traditioneel gescheiden terreinen van
onderzoek te
dichten: ________________
* Het
alcohol-onthoudingssyndroom en hyperventilatie: een behandelingsmethode.
Met een slotbeschouwing over de etiologie van alcoholisme.
Acadenisch proefschrift, Universiteit
van Amsterdam,
Saar Roelofs,
1990.
Inleiding Ontwikkelingsstoornissen als mogelijke antecedenten
Aanbevelingen voor de behandeling
|
||
|
Saar M. Roelofs
Angst: oorzaak en gevolg van overmatig alcoholgebruik
MGv
Maandblag Geestelijke volksgezondheid 1, 1992, p. 28-45
Mensen die regelmatig alcohol gebruiken, kunnen wennen aan alcoholdoses die voor matige, incidentele gebruik(st)ers dodelijk zouden zijn (Mello, 1972). Dit feit is een indrukwekkend bewijs van het vermogen van de mens om zich aan veranderde omstandigheden aan te passen. Wanneer men overmatig alcoholgebruik niet geleidelijk mindert (waardoor een nieuw aanpassingsproces in gang kan worden gezet) maar abrupt staakt, dan treedt een grote verscheidenheid aan symptomen op die gezamenlijk worden aangeduid als het alcoholonthoudingssyndroom (AOS). Hoe langer het overmatig alcoholgebruik heeft geduurd, des te ernstiger is dit syndroom (Ballenger en Post, 1978). Tot de zeer ernstige symptomen behoren onthoudingsinsulten (elektrische ontladingen in de hersenen gepaard gaande met spasmen en krampen, gelijkend op epileptische insulten) en een delirium tremens (een toestand van extreme verwarring en opwinding gepaard gaande met hallucinaties en meestal met hoge koorts); minder ernstige onthoudingsverschijnselen zijn slaapstoornissen (nachtmerries, slapeloosheid, onrust), hyperventilatie (zie voor de symptomen de tabel verderop in het artikel), tremoren, een verhoogde bloeddruk, een verhoogde lichaamstemperatuur, misselijkheid, hevige transpiratie en gevoelens van angst, paniek en depressie (Mendelson, 1964; Victor, 1973).
Alcoholonthoudingsverschijnselen kunnen al optreden zodra de
alcoholconcentratie in het bloed begint te dalen, bijvoorbeeld tijdens
de nachtrust (Mendelson, 1964). Alcoholisten zetten soms 's nachts de
wekker om deze zogenaamde relatieve alcoholonthoudingsverschijnselen
met behulp van hernieuwd alcoholgebruik te voorkomen. Bij het ontwaken
gebruikt een chronisch drink(st)er meestal onmiddellijk een zogenaamd
'ochtend-' of 'hersteldrankje'. De alcohol wordt dan niet genomen als
genotsmiddel maar als 'medicijn'.
Het AOS kan in minder ernstige vorm dan vlak na het staken van chronisch
alcoholgebruik, nog lang - zelfs jarenlang - blijven bestaan. Men
spreekt in dit geval over een subacuut of voortgezet AOS. Tot na tien
jaar abstinentie worden symptomen als slapeloosheid, prikkelbaarheid,
pijn, duizeligheid, hartkloppingen, depressie, angst, paniek en een
'kater'-gevoel gerapporteerd (De Soto e.a., 1985; Wellman, 1954 en
1955). In fysiologisch opzicht blijven ex-alcoholisten zich nog lang van
controlegroepen onderscheiden met betrekking tot het slaapritme en de
ademhalingsfrequentie (Williams en Rundell, 1981).
Omdat alcoholonthoudingsverschijnselen een grote gelijkenis vertonen met
neurotische of psychotische symptomen zoals angst, depressie of
verwarring, wordt over alcoholisme wel gesproken als 'the great mimicker
in psychiatry' (Schuckit, 1986). Men kan zich echter afvragen of hier -
in plaats van restverschijnselen van vroeger alcoholgebruik - sprake is
van stoornissen die al bestonden voorafgaande aan dit gebruik;
stoornissen die met alcohol werden 'behandeld' en die bij het staken van
alcoholgebruik opnieuw de kop opsteken. Alcoholisten beweren immers vaak
dat zij drinken ter verlichting van allerlei klachten zoals
slaapstoornissen en angst.
In dit artikel neem ik de gecompliceerde wisselwerking tussen overmatig
alcoholgebruik en psychische problematiek onder de loep; het accent ligt
hierbij op angst. Zijdelings verwijs ik ook naar het overmatig gebruik
van slaap- en kalmeringsmiddelen. Ik baseer mij in dit artikel op de
literatuur, op een eigen onderzoeksproject en op klinische indrukken.
Een blinde vlek voor overmatig alcoholgebruik
In de onderzoeken die in dit artikel worden beschreven, zijn
voornamelijk alcoholgebruikers betrokken die in sterke mate lichamelijk
van alcohol afhankelijk zijn en hiervoor klinisch worden behandeld door
in alcoholproblematiek gespecialiseerde instanties. Overmatige
alcoholgebruikers treft men echter niet alleen in de verslavingszorg,
maar ook in de algemene geestelijke gezondheidszorg aan: 10 tot 23% van
degenen die voor een angstsyndroom onder psychologische of
psychiatrische behandeling zijn, valt in de categorie 'zware drinker' of
'alcoholist', dat wil zeggen had onder meer last van
alcoholonthoudings-verschijnselen (Bibb en Chambless, 1986; Woodruff
e.a., 1972). Zoals in dit artikel duidelijk gemaakt zal worden, bestaat
er een sterke samenhang tussen angst en overmatig alcoholgebruik.
Desondanks wordt van de complicerende factoren bij een angstsyndroom
alcoholisme het meest frequent over het hoofd gezien (Noyes e.a.,
1980). Hiervoor zijn mijns inziens de volgende redenen aan te voeren.
Alcoholisme is een verzamelnaam Voor diverse afwijkende vormen van gedrag ten opzichte van alcohol. Er bestaan talloze definities van alcoholisme. Hierin treft men een scala van termen aan die steeds verschillende aspecten van alcoholgebruik belichten zoals 'problematisch', 'schadelijk', 'dwangmatig' of 'afhankelijk' alcoholgebruik. Er zijn diverse meetinstrumenten ontwikkeld die de verschillende aspecten van overmatig alcoholgebruik en de gevolgen daarvan kwantificeren. De grens waarboven iemand geacht wordt een alcoholist te zijn, varieert van definitie tot definitie en van instrument tot instrument. Of een alcoholgebruiker in de praktijk al dan niet als alcoholist wordt beschouwd, is dan ook afhankelijk van de opstelling van de betrokken behandelaar.
De consumptie van alcohol wordt door de gebruiker zelf vrijwel altijd te laag aangegeven. Dit is het gevolg van het feit dat tijdens de roes actuele informatie niet goed in het kortetermijngeheugen wordt opgenomen. Daarnaast wordt het alcoholgebruik soms bewust gebagatelliseerd tengevolge van schuld- en schaamtegevoelens, die ingegeven worden door de in onze samenleving geldende sociale afkeuring van overmatig alcoholgebruik. Zeer veel mensen zijn in staat om jarenlang excessief te drinken zonder dat hun disfunctioneren op velerlei gebied door personen uit de omgeving (onder wie behandelaars) direct aan alcohol wordt gerelateerd. Zo kan het gebeuren dat een overmatig gebruiker jaar in, jaar uit een onderhoudsdosis kalmeringsmiddelen van zijn of haar psychiater krijgt om de alcoholonthoudingsverschijnselen te lijf te gaan, terwijl de psychiater meent dat er sprake is van een puur psychische problematiek. Of een door overmatig alcoholgebruik veroorzaakte hart- en vaatziekte wordt door een cardioloog langdurig behandeld zonder dat de betrokkene het alcoholgebruik mindert of staakt. (Indien het overmatig alcoholgebruik wel wordt gesignaleerd, bestaat bij de behandelaar veelal aarzeling om de façade van de cliënt die een dergelijk gebruik tracht te maskeren, te doorbreken. )
Door de wisselwerking tussen overmatig alcoholgebruik en psychische problematiek te bespreken, hoop ik een bijdrage te leveren aan de overbrugging van de kloof tussen de verslavingszorg en de algemene geestelijke gezondheidszorg.
Angst: een direct gevolg van de chemische werking van alcohol
Biologische verklaringen voor de afhankelijkheid van alcohol
De aanpassingen in het CZS zijn verantwoordelijk voor een fysieke afhankelijkheid van alcohol. Men kan deze aanpassingen globaal beschrijven met het zogenaamde tegenregulatiemodel (Kalant e. a., 1971; Solomon en Corbitt, 1974). Alcohol onderdrukt de functies van het CZS. Regelmatig alcoholgebruik leidt tot een aanpassingsproces in het CZS dat het effect van alcohol zoveel mogelijk neutraliseert. Dit compensatieproces is tegenovergesteld aan het effect van alcohol: er ontstaat in het CZS een toestand van overprikkelbaarheid. Deze toestand is latent zolang er alcohol aanwezig is. De symptomen die bij deze toestand horen, komen pas tevoorschijn bij het staken van alcoholgebruik in de vorm van de reeds genoemde alcoholonthoudingsverschijnselen (fysieke afhankelijkheid). Hoe vaker de alcohol wordt genomen, des te sneller komt het compensatieproces op gang, des te sterker is dit proces en des te langer duurt het voordat dit proces na het staken van het alcoholgebruik uitdooft. Omdat dit compensatieproces het effect van alcohol neutraliseert, is toenemend alcoholgebruik nodig om een effect te bereiken dat voorheen met geringere doses werd verkregen (tolerantie). Door het toenemend alcooholgebruik nemen de alcoholonthoudings-verschijnselen in ernst toe. Deze kan men het beste te lijf gaan met hernieuwd alcoholgebruik (met 'hersteldrank'). Zo ontstaat er een vicieuze cirkel van verslaving.
Dit tegenregulatiemodel is ook van toepassing op andere stoffen die de functie van het CZS onderdrukken, zoals barbituraten (vroeger veel gebruikte slaapmiddelen), de thans veel gebruikte benzodiazepinen (slaap- en kalmeringsmiddelen bekend onder merknamen als Mogadon, Rohypnol, Valium, Librium, Temesta en Seresta) en opiaten (pijnverdovende middelen waaronder morfine en heroïne). Hier volgen enige voorbeelden van processen die passen in het tegenregulatiemodel. Alcohol heeft een temperatuurverlagend, spierontspannend en angstonderdrukkend effect; tot de alcoholonthoudingsverschijnselen behoren een stijging van de lichaamstemperatuur, tremoren en angst. Benzodiazepinen vergemakkelijken de slaap en onderdrukken de ademhalingsprikkel; tot de benzodiazepine-onthoudingsverschijnselen behoren slaapstoornissen en symptomen van hyperventilatie. Heroïne werkt pijnstillend; tot de heroïne-onthoudingsverschijnselen behoort een overgevoeligheid voor pijn.
De kennis over de exacte neuronale processen die aan verslaving ten grondslag liggen, groeit, Zo zijn er steeds meer aanwijzingen dat de fysieke afhankelijkheid van alcohol, barbituraten en benzodiazepinen via dezelfde neuronale mechanismen verlopen (onder andere via het GABA-Benzodiazepine-neurotransmissiesysteem, dat hieronder wordt besroken) (Airaksinen en Peura, 1987). Het ene middel kan de onthoudingsverschijnselen van het andere middel dan ook vaak geheel of gedeeltelijk onderdrukken, een reden waarom verslaafden soms afhankelijk zijn van een 'familie' van middelen. Zo gebruiken alcoholisten naast alcohol vaak benzodiazepinen (Dikkenberg e.a., 1988; Roelofs, 1985).
Neurofysiologisch en psychofysiologisch onderzoek Het tegenregulatiemodel gaat uit van een homeostatisch principe. In onderzoek dat deze theorie ondersteunt, komt dit aanpassingsvermogen van de mens - in allerlei varianten - steeds weer terug. Ik zal nu onderzoek bespreken waarin dit homeostatische principe wordt ondersteund. In dit onderzoek wordt tevens aangetoond dat de werking van alcohol zelf direct verantwoordelijk is voor het optreden van angst.
Ook incidenteel en matig gebruik van alcohol stimuleert de werking van het GABA-BZ-neurotransmissiesysteem. Alcohol neemt dan de taak van dit systeem tijdelijk over. Bij regelmatig gebruik gaat dit systeem aan de aanwezigheid van alcohol wennen en wordt als het ware lui. Na regelmatig en langdurig alcoholgebruik is werking van het GABA-BZ-neurotransmissiesysteem sterk verminderd. Dit brengt - wanneer het alcoholgebruik wordt gestaakt - een verhoogde stressgevoeligheid met zich mee. Deze stressgevoeligheid kan de vorm aannemen van schrikachtigheid, overprikkelbaarheid, angst of paniek. Zelfmedicatie met de GABA-stimulerende stof alcohol ligt voor de hand, en daarmee de vicieuze cirkel van alcoholverslaving (Haefely, 1987; Möhler, 1981).
— Psychofysiologisch onderzoek. Alcoholgebruik onderdrukt de ademhalingsprikkel; hoe hoger de ingenomen dosis is, des te geringer de ademrespons (Johnstone en Reier, 1973). Er wordt aangenomen dat zich tijdens regelmatig en langdurig alcoholgebruik - als compensatie voor de onderdrukking van de ademhalingsprikkel - een latente overprikkelbaarheid van het ademhalingscentrum ontwikkelt; deze overprikkelbaarheid wordt bij het staken van alcoholgebruik - in de eerste twee dagen van het AOS - zichtbaar als hyperventilatie (Victor, 1973).
Angst: oorzaak en gevolg van overmatig alcoholgebruik
In de overzichtsliteratuur over hyperventilatie (onder anderen Magarian, 1982) wordt hyperventilatie gedefinieerd als een ademhalingspatroon waarbij de ademhaling sneller en/of dieper is dan noodzakelijk voor de behoefte van het lichaam. Biologisch gezien heeft een dergelijke ademhaling alleen maar nut in crisissituaties, wanneer men moet vechten of vluchten. Indien op een snelle en/of diepe ademhaling geen lichamelijk inspanning volgt, daalt het koolzuurgehalte in de longen en vervolgens in het bloed. Er kan dan een scala van symptomen optreden in vrijwel alle orgaansystemen (zie de tabel). Omdat de betrokkenen vaak niet merken dat hun ademhaling is veranderd en evenmin weten wat de wat de gevolgen daarvan kunnen zijn, zijn zij meestal zeer angstig voor en bezorgd over de veelheid van onverklaarbare klachten. Hierdoor wordt de hyperventilatie versterkt of in stand gehouden. Situaties waarin de klachten optreden, worden gezien als prikkels die de klachten uitlokken en worden maar liever vermeden. Ook de angst om alleen te zijn heeft een dergelijk agorafobisch vermijdingsgedrag tot gevolg.
Tabel Hyperventilatieklachtenlijst __________________________________________________________ Niet voldoende diep kunnen doorademen Benauwd gevoel
Snelle
hartslag
Gevoel van
onrust, paniekerigheid
Tintelingen in
de voeten
Misselijkheid In de war zijn; het gevoel alles om je heen in een droom te beleven
Zich warm
voelen
Bonzen van het
hart
Huilbuien
Kramp in tenen
of benen
Rillerigheid
Trillen van de
handen
Onregelmatige
hartslag
Tintelingen in
de benen
Angstig gevoel Pijnlijke steken in de hartstreek
Stijfheid van
vingers of armen
Koude handen
of voeten
Gevoel van
warmte in het hoofd
Opgeblazen
gevoel in de buik
Druk op de
keel, brok in de keel
Tintelingen in
de armen
Een snellere
of diepere ademhaling dan normaal
Zwart worden
voor de ogen, gevoel dat je flauw zult vallen
Gespannenheid
Ademnood Flauwvallen
Tintelingen in
de vingers
Moeheid
Hoofdpijn
Tintelingen in
het gezicht Druk op de borst __________________________________________________________
Hyperventilatie is een verschijnsel dat - vooral in Nederland en in
Groot- Brittannië - de laatste decennia een sterke belangstelling geniet. In de Ameri- In de Amerikaanse DSM-III-R bestaat hyperventilatie niet als aparte categorie. Wel ziet men in het hoofdstuk 'Anxiety Disorders' dat er een aanzienlijke overlap bestaat tussen de symptomen die worden genoemd in de rubrieken 'Panic Disorder' en 'Generalized Anxiety Disorder' enerzijds en de symptomen van hyperventilatie anderzijds. Van degenen die worden gediagnosticeerd als 'hyperventilant' heeft 35% last van paniekaanvallen (Hoes e.a., 1987).
Ondanks de
sterke belangstelling voor het verschijnsel hyperventilatie
wordt
overmatig alcoholgebruik in de overzichtsliteratuur over hyperventilatie
- op slechts een enkele uitzondering na - niet bij de (organische)
oorzaken van hyperventilatie genoemd. Met het hieronder beschreven
onderzoek werd dan ook een braakliggend terrein betreden.
Het voortgezette alcoholonthoudingssyndroom en hyperventilatie
In het
bovengenoemde onderzoek van Victor (1973) werd gevonden dat de
hyperventilatie die optreedt na het abrupt staken van overmatig
alcoholgebruik, binnen twee dagen terugkeert naar een normale
ademhaling. In de klinische praktijk kwam ik bij ex-alcoholisten - of ze
nu lang of kort 'droogstonden' - vaak en veel klachten tegen die op
hyperventilatie wezen. Het lag voor de hand om te veronderstellen dat
hyperventilatie niet alleen tot de acute, maar ook tot de zogenaamde
subacute of voortgezette alcoholonthoudingsverschijnselen behoort
(Roelofs, 1983). In een serie kwalitatieve en kwantitatieve onderzoeken werd deze hypothese getoetst.
Deze
onderzoeken werden uitgevoerd bij een populatie alcoholistische mannen die onder klinische behandeling waren (geweest) in het Jellinek Centrum te Amsterdam. Alcoholisme werd gedefinieerd in termen van een fysieke afhankelijkheid van alcohol, geoperationaliseerd als de behoefte om onthoudingsverschijnselen te voorkomen of te bestrijden met hernieuwd alcoholgebruik. In het onderzoek werd ook benzodiazepinegebruik betrokken. Tot een van de belangrijkste selectiecriteria behoorde: afwezigheid van (tot dan toe) bekende organische oorzaken voor hyperventilatie anders dan alcoholonthouding. Er werd gebruik gemaakt van gestructureerde interviews, ad hoc geconstrueerde vragenlijsten (over de drinkgeschiedenis en verlangens naar alcohol) en - ter inventarisatie van angst - de Spielberger State-Trait Anxiety Inventory. Als index voor hyperventilatie gold de mate waarin klachten na een periode van drie minuten vrijwillige hyperventilatie werden herkend. De duur van de fysieke afhankelijkheid van alcohol varieerde van 1 tot 24 jaar, de duur van de abstinentie van 2 weken tot 9 maanden. Follow-ups vonden circa 1 en 2,5 jaar na klinische opname plaats. Ter vaststelling van abstinentie of recidivisme werden naast zelfrapportages ook medische tests gebruikt.
Samengevat
leidde dit onderzoek tot de volgende bevindingen (Roelofs, 1984;
Roelofs, 1985; Roelofs en Dikkenberg, 1987).
-
Er bestaat een
significant verband tussen ieder van de volgende variabelen: de ernst
van de hyperventilatie, de angst en het verlangen naar alcohol.
-
Hoe langer de
fysieke afhankelijkheid van alcohol heeft geduurd, des te ernstiger zijn
de symptomen van angst en hyperventilatie en des te sterker is daarbij
het verlangen naar alcohol.
-
De leeftijd
waarop de symptomen van hyperventilatie en van angst zich voor het eerst
voordoen, is significant hoger dan de leeftijd waarop de
onthoudingsverschijnselen voor het eerst duidelijk waarneembaar
optreden.
-
Ruim 20% van
de onderzochte personen had naast of in combinatie met alcohol
regelmatig benzodiazepinen gebruikt. De opgegeven hoeveelheden
varieerden van in de medische praktijk voorgeschreven gangbare doses tot
vrijwel onbeperkt; er waren personen die spraken over het regelmatig
gebruik van 'een hand vol van allerlei pillen'. De benzodiazepinen
worden pas regelmatig genomen wanneer de fysieke afhankelijkheid van
alcohol haar intrede reeds heeft gedaan. De gemengd gebruikers zijn
significant langer fysiek afhankelijk van alcohol en hebben tijdens hun
opname significant meer last van hyperventilatie en van angst dan de
gebruikers van alcohol alleen. - In een follow-up na de klinische behandeling werd gevonden dat de symptomen van hyperventilatie en van angst significant afnemen wanneer de abstinentie wordt volgehouden en significant toenemen bij terugval in het overmatig alcoholgebruik.
Nog lang na
het staken van overmatig alcoholgebruik zien we dus een kluwen van
stoornissen die eerder een gevolg is van dan een aanleiding vormde tot
dit overmatige gebruik. Dit sluit echter niet uit dat de symptomen van
hyperventilatie en angst een rol hebben gespeeld bij de ontwikkeling van
een fysieke afhankelijkheid van alcohol. Omdat de benzodiazepinen pas
regelmatig worden genomen wanneer er al een fysieke afhankelijkheid van
alcohol bestaat, worden deze middelen waarschijnlijk gebruikt om de
alcoholonthoudingsverschijnselen op een meer efficiënte manier te lijf
te gaan. De dubbele verslaving
- aan alcohol
en aan benzodiazepinen - is vermoedelijk verantwoordelijk voor de
ernstiger hyperventilatie- en angstsymptomen bij de gemengd gebruikers.
Gezien de
gevonden verbanden is de veronderstelling aannemelijk dat
eventueel
reeds lang bestaande symptomen eerst door een fysieke afhankelijkheid
van alcohol klinisch manifest worden. Gegevens uit interviews
onderstrepen deze veronderstelling: een kwart van de ondervraagde
proefpersonen deelde mee dat reeds bestaande symptomen van
hyperventilatie en angst in ernst zijn toegenomen door het excessieve
alcoholgebruik. Hieronder volgen enige uitspraken. - "Die klachten had ik vroeger ook dikwijls. Toen ik nog niet dronk. Ik heb een nerveuze aard, altijd al gehad. Dan liep ik maar te zuchten en te zweven. Door die klachten ben ik gaan drinken, toen ik merkte dat ze ervan overgingen. Maar als het borreltje was uitgewerkt, kreeg je de dubbele portie.""
- "Koude
extremiteiten heb ik altijd gehad. Als kind lag ik in bed te janken van
de koude voeten. De angst zat er met de moedermelk in. Het ligt
misschien aan mijn bouw. Met alcohol kon ik in het gareel komen, het is
mijn medicijn. Maar door de alcohol zijn sommige klachten ook erger
geworden."
- "Die
duizeligheid heb ik altijd al gehad. Maar het is enorm toegenomen,
vooral als de
alcohol was uitgewerkt."
Het hier
besproken onderzoek sluit aan bij ander onderzoek naar angst
onder
alcoholisten. In retrospectief onderzoek bij ex-alcoholisten met
Omdat
hyperventilatie en angst bij gepaard gaan met verlangens
naar alcohol
vormen deze symptomen een risico met betrekking tot terugval in het
overmatige alcoholgebruik. In verband met dit risico deed ik onderzoek
naar het effect van een ademhalingstherapie bij alcoholistische mannen
die in klinische behandeling waren (Roelofs, 1990).
De
belangrijkste selectiecriteria voor deelname aan het onderzoek waren:
(1)
afwezigheid van (tot op heden bekende) organische oorzaken van
hyperventilatie anders dan alcoholonthouding; (2) de diagnose
'hyperventilatie' zoals vastgesteld aan de hand van een zogenaamde
hyperventilatieprovocatietest (dit is: een periode van drie minuten
vrijwillige hyperventilatie, waarna herkenning van de klachten geldt als
doorslaggevend criterium voor de diagnose; (3) niet eerder in
behandeling geweest voor hyperventilatie. Een groep van zestien aldus
geselecteerde personen ontving een 10 weken durende ademhalingstraining
en -feedbacktherapie. Een controlegroep van 15 personen ontving aandacht
voor het klachtenpatroon met betrekking tot de hyperventilatie. (Een
dubbel-blindprocedure is in een klinische setting niet goed te
ontwerpen.) Er werden voor-, na- en follow-upmetingen verricht;
follow-ups vonden 1, 4 en 10 maanden na de nameting plaats.
Tot de
onderzochte variabelen behoorden: hyperventilatie, angst (gemeten met de
Spielberger State-Trait Anxiety Inventory), neuroticisme (gemeten met de
Amsterdamse Biografische Vragenlijst), verlangens naar alcohol en
abstinentie of recidivisme in het alcoholgebruik. Als fysiologische
indices voor de mate van hyperventilatie werden de ademhalingsfrequentie
en de koolzuurspanning in de uitgeademde lucht gebruikt;
zelfgerapporteerde en na de hyperventilatieprovocatietest herkende
klachten vormden eveneens indices voor de mate van hyperventilatie.
Gedurende de 10 weken durende experimentele en controleprocedure dienden
de proefpersonen abstinent te blijven. Daarna golden abstinentie of
recidivisme als afhankelijke variabelen; vaststelling daarvan werd -
naast zelfrapportages en informatie via de behandelaar(s) - bepaald aan
de hand van medische tests. Voorafgaande aan het onderzoek waren de
proefpersonen 4 weken abstinent en verschilden de experimentele en
controlegroep niet met betrekking tot de onderzochte variabelen; evenmin
waren ertussen beide groepen verschillen in leeftijd en in de duur van
fysieke afhankelijkheid van alcohol, geoperationaliseerd als de behoefte
om alcoholonthoudings-verschijnselen te voorkómen of te bestrijden met
hernieuwd alcoholgebruik.
Na uitvoerige
informatie over het ontstaan en de instandhouding van het
klachtenpatroon ontving de experimentele groep een ademhalings-therapie
waarbij gebruik werd gemaakt van een klein, draagbaar apparaat ter
regulatie van de ademhaling (Defares, 1982). Dit apparaat genereert via
een oortelefoontje auditieve signalen die een gewenst (variabel
instelbaar) ademhalingspatroon simuleren; daarnaast kan dit apparaat -
via een meetband rond het lichaam - aan de proefpersoon feedback geven
over diens spontane adempatroon. In iedere sessie werden eventuele
veranderingen in het klachtenpatroon besproken. In de controlegroep kwam
na inventarisatie van de hyperventilatieklachten in iedere sessie aan de
orde of de klachten sedert de vorige sessie in ernst waren toegenomen,
afgenomen, hetzelfde gebleven dan wel in wisselende mate verschenen.
Uitlatingen over het klachtenpatroon werden aangemoedigd, herhaald en
samengevat. In beide groepen werden mededelingen over andere medische of
psychologische problemen dan hyperventilatie voorzichtig afgeremd.
In
tegenstelling tot de controlegroep brengt de ademhalingstherapie in de
experimentele
groep tot aan de laatste follow-up - 10 maanden na de nameting -
aanzienlijke verbeteringen teweeg in de hyperventilatie, zowel in de
zelfgerapporteerde en herkende klachten als in de fysiologische indices.
De experimentele groep laat zeer robuuste verbeteringen zien in juist de
objectieve fysiologische variabelen, terwijl de controlegroep met
betrekking tot deze variabelen tot en met de laatste follow-up een
hyperventilatoir ademhalingspatroon vertoont. Dit is in overeenstemming
met de significante verschillen in de gerapporteerde en herkende
klachten, de minder 'harde' indices voor hyperventilatie. Dergelijke
resultaten pleiten voor de effectiviteit van de ademhalingstherapie met
betrekking tot de hyperventilatie.
In
tegenstelling tot de verwachting bleek de therapie niet bij te dragen
aan een vermindering van angst, neuroticisme en het verlangen naar
alcohol. Evenmin is de therapie een voldoende voorwaarde ter preventie
van terugval in het alcoholgebruik. Tussen de beide groepen werden in de
genoemde variabelen geen verschillen gevonden. Binnen de beide groepen
treden in alle onderzochte variabelen - zowel in de psychologische als
in de fysiologische - verbeteringen op; binnen de controlegroep zijn de
verbeteringen in de fysiologische variabelen echter gering. Ondanks
sterke verbeteringen is in beide groepen bij de follow-ups nog steeds
sprake van verhoogde angst- en neuroticismescores.
De conclusie
luidt dan ook: (1) abstinentie bevordert herstel op verschei-
dene fronten;
(2) ademhalingstraining en -feedbacktherapie versnellen het herstel van
de hyperventilatie aanzienlijk, maar zijn niet van invloed op angst,
neuroticisme, het verlangen naar alcohol of de kans op recidivisme in
het alcoholgebruik. Met andere woorden: met behulp van de
ademhalingstherapie is één aspect van het AOS gunstig te beïnvloeden; de
therapie vormt dus een van de voorwaarden, maar geen voldoende
voorwaarde ter preventie van recidivisme in het alcoholgebruik.
Dat de
ademhalingstherapie wel van invloed is op de ademhaling maar niet op de
mate van angst en neuroticisme, wijst erop dat de psychische
problematiek van alcoholisten grotendeels onafhankelijk van de
hyperventilatie bestaat. Dit in tegenstelling tot niet-alcoholistische
hyperventilanten bij wie de hyperventilatie zélf vaak een belangrijke
bron van angst en neuroticisme is; binnen deze groep heeft dezelfde
ademhalingstherapie dan ook wel een gunstige invloed op de genoemde
psychische problematiek (De Swart e.a., 1983).
Mogelijkerwijs
bestonden de psychische problemen van de alcoholistische
hyperventilanten al grotendeels of in ernstige mate voorafgaande aan het
overmatige alcoholgebruik. Hieronder ga ik op deze mogelijkheid nader
in.
Ontwikkelingsstoornissen als mogelijke antecedenten
In de
hierboven besproken studies is de aandacht vrijwel uitsluitend gericht
op psychische problematiek die op het tijdstip van onderzoek of in het
recente verleden een opvallende rol speelde. Onderzoek naar mogelijke
problemen in een verder verleden opent echter geheel nieuwe
aandachtsgebieden, die meer inzicht kunnen geven in de oorzaken en
gevolgen van alcoholisme. Hieronder wordt in het kort ingegaan op deze
dieper gewortelde problematiek,
Zucker en
Lisansky Gomberg (1986) bespreken alle zes (tot 1986) ver- richte studies
waarin kinderen (vanaf circa tien jaar) en jonge adolescenten tot in de
volwassenheid werden gevolgd en bij wie op volwassen leeftijd de
diagnose 'alcoholisme' werd gesteld. In alle studies werd gebruik
gemaakt van een controlegroep. De bronnen van de gegevens zijn
persoonlijke vraaggesprekken en dossiers uit ziekenhuizen,
maatschappelijk werk en justitie. De resultaten van de
zes studies vertonen grote overeenkomsten.
In hun jeugd onderscheidden de alcoholisten zich van de
niet-alcoholisten in onder meer de volgende opzichten: het contact
tussen de ouders en het kind is slecht, dat wil zeggen het kind wordt
met onverschilligheid behandeld of affectief verwaarloosd (gevonden in
alle zes studies); er bestaan bij het kind problemen met betrekking tot
de agressieregulatie (gevonden in vijf van de zes studies). Er dient
hierbij echter opgemerkt te worden dat er tussen de studies grote
verschillen bestaan in de leeftijd waarop het eerste contact tussen
onderzoeker en kind plaatsvond, het totale aantal
contacten en de
duur van de perioden tussen de contacten. Met andere woorden: er werden
metingen verricht in verschillende stadia van de ontwikkeling. In deze
verschillende ontwikkelingsstadia hebben verschillende invloedssferen -
naast die van de ouders - een uiteenlopende 'impact'. De resultaten van
de zes studies zijn— hoewel met elkaar in overeenstemming — dan ook niet
zonder meer vergelijkbaar. Daarnaast dient erop gewezen te worden dat in
geen der studies (zeer) vroegkinderlijke ervaringen zijn betrokken.
Deze zes
longitudinale studies werden verricht tussen 1949 en 1983. Van
meer recente
datum is onderzoek waarin ook de fysieke mishandeling en seksueel
misbruik van kinderen worden betrokken. In een onderzoek van Schaefer en
Evans (zie Van de Wijngaart, 1988) werd een groep van 100
alcoholistische vrouwen die in klinische behandeling waren, vergeleken
met een controlegroep niet-alcoholistische vrouwen. In de groep
alcoholistes was significant vaker dan in de controlegroep sprake van
kindermishandeling in het algemeen en van incest in het bijzonder. In
een onderzoek van Miller e.a. (zie: Draijer, 1990) werd eveneens
gevonden dat alcoholistische vrouwen in hun jeugd vaker seksueel
misbruikt werden dan niet-alcoholistische vrouwen. In een ander
onderzoek werden twee groepen agorafobici met paniekaanvallen
vergeleken: een groep alcoholisten en een groep niet-alcoholisten. In
beide groepen werd een hoge mate van zowel actuele als
ontwikkelingsproblematiek aangetroffen. De alcoholisten scoorden echter
hoger op alle onderzochte dimensies: zij waren niet alleen meer angstig
en depressief, maar maakten ook significant vaker melding van affectieve
verwaarlozing alsmede van ernstige mishandeling en fysiek misbruik en/of
aanhoudende dreiging daarmee in hun kindertijd (Bibb en Chambless,
1986).
De symptomen
die behoren bij agorafobie/paniek, vertonen een aanzienlijke overlap met
de symptomen van hyperventilatie (Hoes e.a. , 1987). Het is daarom
gerechtvaardigd te veronderstellen dat wel en niet alcoholistische
hyperventilanten verschillen in de ernst van hun
ontwikkelingsstoornissen, evenals de hierboven genoemde wel en niet
alcoholistische agorafobici met paniekaanvallen. Zoals bij de bespreking
van het eigen onderzoek aan de orde kwam, is de ademhalingstherapie
(alleen) bij de alcoholistische hyperventilanten geen effectief middel
ter vermindering van angst en neuroticisme; dezelfde
therapie is bij niet-alcoholistische hyperventilanten wel effectief met
betrekking
tot deze
psychische problematiek. De verschillen in de ernst van de
ontwikkelingsproblematiek tussen de alcoholistische en
niet-alcoholistische hyperventilanten zouden dit verschil in
therapie-effect kunnen verklaren: ernstige ontwikkelingsstoornissen
zouden bij alcoholistische hyperventilanten verantwoordelijk kunnen zijn
voor een hoge angst en neuroticisme die onafhankelijk van de
hyperventilatie bestaan. Deze veronderstelling wordt onderstreept door
de eigen klinische indruk dat de psychische problematiek van
alcoholisten vaak ernstig en diep geworteld is. Cliënten vertelden mij
regelmatig over traumatische ervaringen in hun kindertijd, waaronder
fysiek geweld en psychische wreedheden.
Ten slotte een
dierexperimenteel onderzoek: apen die het eerste halve jaar van hun
leven met leeftijdgenoten maar zonder moeder hebben doorgebracht, zijn
op volwassen leeftijd significant angstiger en vertonen dan een
significant grotere voorkeur voor alcohol dan apen die het eerste halve
jaar van hun leven zonder leeftijdgenoten maar mét moeder hebben
doorgebracht (Hasert e.a., 1989). Dat aan deze en soortgelijke
ontwikkelingsstoornissen in de behandeling van alcoholisme aandacht
besteed dient te worden, moge blijken uit het volgende onderzoek:
ex-alcoholisten die binnen een jaar na een klinische behandeling
terugvielen in het overmatige alcoholgebruik, waren in hun kindertijd
ernstiger affectief verwaarloosd dan abstinent gebleven personen (Wagner
Glenn
en Parsons,
1989).
Het ligt voor
de hand om te concluderen dat psychische problematiek een
aanleiding
vormt tot zelfmedicatie met alcohol. Deze opvatting wordt onder meer in
het volgende biomedische onderzoek 'hard' gemaakt. Zoals al eerder aan
de orde kwam, zorgt het GABA-BZ-neurotransmissie-systeem voor rust bij
verhoogde spanning. Omdat matig alcoholgebruik de GABA-neurotransmissie
stimuleert, kan dit gebruik de gevolgen van stress gedeeltelijk en
tijdelijk opheffen. Gemeten aan de stresshormonen, adrenaline en
noradrenaline, leidt matig alcoholgebruik inderdaad tot een aanzienlijke
vermindering in de stressrespons (mentale stress bij mensen en gedwongen
bewegingsloosheid bij dieren). Hoe groter de stressrespons zonder
alcohol is, des te effectiever is de alcohol als kalmeringsmiddel
(Eisenhofen e.a., 1986; Livezey e.a., 1987). Personen met een hoge
stressrespons hebben daarom een verhoogde kans op het overmatig gebruik van
alcohol. Dit kan leiden tot een fysieke afhankelijkheid en daarmee tot
een slecht functionerend GABA-BZ-neurotransmissie-systeem. Dit brengt
weer een overprikkelbaarheid of stressgevoeligheid met zich mee die de
kans op angst, hyperventilatie en paniek vergroot.
Aanbevelingen voor de
behandeling
Na het staken
van chronisch en excessief alcoholgebruik dient men rekening te houden
met een langdurige herstelperiode die - zoals in de inleiding al aan de
orde kwam - zelfs tot 10 jaar kan duren. De eerste 3 tot 6 maanden
vormen een periode van grote kwetsbaarheid. De betrokkene is in fysiek,
psychosociaal en maatschappelijk opzicht uit balans. Fysiek gezien is er
sprake van een grote overprikkelbaarheid of stressgevoeligheid (vaak in
combinatie met uitputting). Hierdoor is een overmatige affectieve
reactie gemakkelijk op gang gebracht. Door een terugblik op de
levensgeschiedenis die in deze periode meestal plaatsvindt, kunnen
eventuele psychotrauma's of negatieve levensgebeurtenissen
gereactiveerd worden. De gevoelens die hieraan gekoppeld zijn, kunnen
zowel leiden tot ontladingsreacties als tot angst, paniek of depressie.
Ten slotte vindt ook een confrontatie plaats met de maatschappelijke
gevolgen van het overmatig alcoholgebruik, bijvoorbeeld echtscheiding of
ontslag. De belastbaarheid voor therapieën is in de eerste maanden dan
ook gering.
De behandeling
dient mijns inziens gericht te zijn op zowel de fysieke
kwetsbaarheid,
waarvoor onder meer zelfcontroletechnieken zoals ademhalingstherapie
geschikt zijn, als op de psychosociale en maatschappelijke
kwetsbaarheid, waarvoor onder meer individuele psychotherapie in
aanmerking komt. Tot de mogelijkheden hoort een seriële aanpak, waarbij
eerst de verslavingsproblematiek en de directe gevolgen daarvan centraal
staan en vervolgens de dieper gewortelde problemen aan de orde komen. In
een deel van de problematiek zal
een spontaan
herstel optreden door de onthouding van alcoholgebruik per se, zowel in
fysiologisch als in psychologisch opzicht.
Ondanks
beperkingen hebben de ademhalingstraining en -feedbackthera-
pie, zoals in
het eigen onderzoek gebruikt, een belangrijke functie in de behandeling
van alcoholisme. Aandacht voor en het behandelen van zo belastende
symptomen als duizeligheid, ademnood en hartkloppingen zijn van
essentieel belang. De cliënten voelen zich vaak erg teleurgesteld
wanneer zij merken dat hun dappere besluit om te stoppen met drinken
nauwelijks verbeteringen in hun fysieke conditie teweegbrengt. Het ter
zijde schuiven van lichamelijke klachten door de behandelaars stuit dan
ook vaak op verzet en houdt het risico in dat de cliënt de behandeling
voortijdig afbreekt om vervolgens terug te vallen in het
alcoholgebruik. Behandeling van de klachten leidt tot een betere
concentratie en vormt - door het opbouwen van een vertrouwensrelatie -
een mogelijke ingang tot andere vormen van individuele therapie. Eenmaal
'droog' is de behoefte en het vermogen om de vruchten te plukken van
psychotherapie bij een alcoholist even groot als bij een
niet-alcoholist. Dit in tegenstelling tot het stereotiepe beeld van een
alcoholist dat buiten de verslavingszorg veelal bestaat: deze zou
onberekenbaar zijn, steeds weer terugvallen in het alcoholgebruik en
geen behoefte hebben aan of niet gemotiveerd zijn tot psychotherapie.
Wegens de
ingewikkelde interactie tussen de oorzaken en gevolgen van
overmatig
alcoholgebruik heeft de cliënt baat bij een goede samenwerking tussen
behandelaars uit de verslavingszorg enerzijds en uit de algemene
gezondheidszorg anderzijds. In de praktijk komt een dergelijke
samenwerking neer op wederzijdse consultatie en/of een pragmatisch
doorverwijzingbeleid. Ter preventie van ernstige psychische en medische
problemen is het noodzakelijk in de medische en algemene geestelijke
gezondheidszorg een meer dan matig alcoholgebruik vroegtijdig te
signaleren.
Angst kan zowel een aanleiding vormen tot als een direct gevolg zijn van het overmatige gebruik van alcohol. In de eerste maanden na het staken van langdurig, overmatig alcoholgebruik zijn de oorzaken en gevolgen van dit gebruik in een onontwarbare kluwen verweven. Overmatig alcoholgebruik is slechts een van de vele mogelijke reacties op een ongelukkig psychosociaal functioneren; een reactie waardoor de betrokkene in een circulair proces geraakt en waardoor de oorspronkelijke problematiek verergert. In dit opzicht verschilt het overmatige gebruik van alcohol niet van veel andere inadequate strategieën om psychisch leed het hoofd te bieden. Verslavingsproblematiek en geestelijke gezondheidsproblematiek vertonen een grote overlap. Het verschil tussende verslavingszorg en de algemene geestelijke gezondheidszorg is dan ook minder groot dan het bestaan van verschillende specialismen suggereert.
1. Ik dank G.M. Dikkenberg, arts in het Jellinek Centrum,
voor zijn deskundig
2. In dit artikel wordt steeds de mannelijke vorm gebruikt
waar ' alcoholgebruik(st)er 'behandelaar(st)er' enzovoorts bedoeld
wordt.
Airaksinen, M.M. en P. Peura.
Mechanisms of alcohol withdrawal syndrome. Medical
Biology 65 (1987), pag. 105-112.
Ballenger, J.C. en R.M. Post.
Kindling as a model of alcohol withdrawal syndromes.
British Journal of
Psychiatry 133 (1978), pag. 1-14.
Bibb, J L. en D.L. Chambless.
Alcohol use and abuse among diagnosed agoraphobics. Behavior Research and
Therapy 24 (1986), pag. 49-58.
Defares, P.B. Beschrijving van het ademhalingsfeedback en
-trainingsapparaat.
De Soto, C.B., E.E. O'Donnell, IA.
Alfred en C.E. Lopes.
Symptomatology in alcoholics at various stages of
abstinence. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 9 (1985), pag. 505-512.
Dikkenberg, G.M. Metabolisme van een verslaving. Natuur
en Techniek 54 (1986),
pag. 842-849.
Dikkenberg, G.M., S.M. Roelofs en J.A. Bakker.
A 4 year follow up of 59 and a 2
year follow up of 226 male alcoholic
inpatients. In: A. Kuriyama, A. & H. Ishii (red.). Biomedical and
social aspects of alcohol and alcoholism. Amsterdam-New York-Oxford, Elsevier Science Publishers, 1988.
Draijer , N. Seksuele traumatisering in de jeugd. Lange
termijn gevolgen van seksueel misbruik van meisjes door verwanten.
Amsterdam, SUA, 1990.
Eisenhofen, G. , D.G. Lambie & R.A. Johnson.
Effects of ethanol on cardiovascular
catecholamine responses to mental
stress. Journal of Psychosomatic Research 30 (1986), pag. 93-102.
Freed, E.X. Alcohol and mood: an
updated review. The International Journal of the
Addictions 13 (1978), pag. 173-200.
Haefely , W. Development of
anti-anxiety drugs. Journal of Drug Therapy and Research 12 (1987), pag. 15-21.
Hasert, M.F., M. Linnoila & S.J. Suomi.
A monkey model of alcohol
consumption:
early developmental experiences
affect alcohol consumption in adulthood. Alcoholism: Clinical
and Experimental Research
13 (1989), pag.
314.
Hoes, M.J., P. Colla, P. van Doom, H. Folgering & J. de
Swart.
Hyperventilation and panic attacks. Journal of
Clinical Psychiatry 48 (1987), pag. 435-437.
Johnstone, R.E. en C.E. Reier. Acute
respiratory effects of ethanol in man. Clinical
Pharmacology and
Therapeutics 14 (1973), Part 1, pag. 501-509.
Kalant. H., A. LeBlanc & R.J. Gibbins.
Tolerance to, and dependence on some
non-
opiate psychotropic drugs.
Pharmacological Reviews 23 (1971), pag. 135-191.
Livezey, G.T., N. Balabkins & W.H.
Vogel.
The effect of ethanol (alcohol) and
stress on Plasma catecholamine
levels in individual female and male rats. Neuropsychobiology
17 (1987), pag. 193-198.
Magarian, G.J. Hyperventilation
Syndromes. Infrequently recognized common
Mello, N .K. Behavioral studies of
alcoholism.
In: B. Kissin & H Begleiter (red.).
The biology of
alcoholism. Vol. 2: Physiology and
behavior. New York-Londen, Plenum Press, 1972.
Mendelson, J .H. (red.).
Experimentally in- duced chronic intoxication and withdrawal in alcoholics. Quarterly
Journal of Studies on Alcohol 1964, Suppl. 2.
Möhler, H. Benzodiazepine receptors
in the central navous system. Journal of Drug
Research
6 (1981), pag. 1081-1084.
Noyes, R. , J. Clancy, P.R. Hoenk &
D.J. Slymen. The prognosis of anxiety neuro-
ses. Archives of General
Psychiatry 37 (1980), pag. 173-175.
Roelofs, S.M. Het alcohol-onthoudingssyndroom en symptomen
van hyperventilatie
bij abstinente alcoholisten, Tijdschrift Voor Alcohol,
Drugs en Andere Psychotrope Stoffen 9 (1983), pag. 113-118.
Roelofs, S.M. Hyperventilatie en subacute
alcohol-onthoudingssyndroom. Tijdschrift voor Alcohol, Drugs en
Andere Psychotrope Stoffen 10 ( 1984), pag. 52-62.
Roelofs, S.M. Angst en 'craving': een subacuut
alcohol-onthoudingssyndroom. Tijdschrift
voor Alcohol, Drugs en Andere Psychotrope Stoffen
11 (1985), pag. 103-110.
Roelofs, S.M. Het alcohol-onthoudingssyndroom en
hyperventilatie: een behandelings-methode. Met een slotbeschouwing over
de etiologie van alcoholisme. Amsterdam, Universiteit van Amsterdam,
1990.
Academisch proefschrift.
Schuckit, M.A. Genetic and clinical
implications of alcoholism and affective disorders.
American Journal of Psychiatry
143 (1986), pag. 140-147.
Solomon, R.L. & J.D. Corbitt. An
opponent-process theory of motivation: I. Temporal dynamics of affect.
Psychological Review 81 (1974), pag. 119-145.
Stockwell, T. & H. Bolderston.
Alcohol and phobias. British Journal of Addiction 82(1987), pag. 971-979.
Swart, J.C.G. de, P. Grossman & P.B. Defares. Auditieve
ademregulatie ter behandeling van het hyperventilatiesyndroom.
Tijdschrift voor Geneesmiddelenonderzoek 8 (1983), pag. 1894-1900.
Victor, M. The role of
hypomagnesemia and respiratory alkalosis in the genesis of the
alcohol withdrawal syndromes.
Annals of the New York Academy of Sciences 215
(1973), pag. 235-248.
Wagner Glenn, S.
&
O.A. Parsons.
Prediction of recidivism in post-treatment alcoholics. Alcoholism: Clinical and
Experimental Research 13 (1989), pag. 352.
Wellman, M. The late withdrawal
symptoms of alcoholic addiction. Canadian Medical Association Journal
70 (1954), pag
526-529.
Wellman, M. Fatigue during the
second six months of abstinence.
Canadian Medical
Association Journal 72 (1955), pag. 338-341.
Wijngaart, G. van de. Verslaving zonder grenzen.
Utrecht, Stichting Werkgroep
Gezondheidszorg Utrecht, 1988.
Williams, H.L. & O.H. Rundell.
Altered sleep physiology in chronic alcoholics: reversal with
abstinence. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 5
(1981), pag. 318-325.
Woodruff, R.A., S.B. Guze & P.J.
Clayton, Anxiety neurosis among psychiatric outpatients. Comprehensive Psychiatry
13, 165-170.
Zucker, R.A. & E.S. Lisansky
Gomberg. Etiology of alcoholism reconsidered. The
case for a biopsychosocial process.
American Psychologist 41 (1986), pag. 783-793.
Roelofs, S.M. Anxiety: cause and
effect of alcohol abuse. An interdisciplinary
approach.
On the basis of literature, a
research project and clinical impressions, the complex
interaction between alcohol abuse
and mental problems is studied, with emphasis on anxiety. After a description of the (continued) withdrawal syndrom and mechanisms that underlie physical dependence on alcohol, causes, effects and treatment of alcoholism are discussed. The author attempts to narrow the gap between three traditionally divergent fields: (1) biomedical and social sciences, (2) scientific research and clinical practice, (3) care and treatment of addicts and general mental health care.
|
||
|
|
