In een goede therapie wordt rekening gehouden met ingrijpende externe gebeurtenissen als oorzaak van psychisch leed. In de geestelijke gezondheidszorg komen veel cliënten die traumatische ervaringen hebben ondergaan, recent of in het verleden. Traumabehandeling is daarom een voor de hand liggende aanpak. Het woord 'trauma’ komt uit het Grieks en betekent letterlijk 'wond'. In de ggz is een trauma: een schokkende gebeurtenis die heftige gevoelens van angst en machteloosheid oproept en die iemands leven totaal kan ontwrichten. 

Er wordt een onderscheid gemaakt tussen twee soorten trauma’s: eenmalige traumatische ervaringen, zoals bijvoorbeeld een verkeersongeval, en herhaalde traumatische ervaringen zoals terugkerende mishandelingen. In dit hoofdstuk komt onder meer aan de orde hoe een traumabehandeling er in theorie uit kan zien en hoe hulpverleners in de regel met getraumatiseerde cliënten omgaan. Voor een beter inzicht hierin zullen eerst enige begrippen nader worden toegelicht.

Eenmalige traumatische ervaringen zijn schokkende gebeurtenissen die heftige gevoelens van angst, vaak doodsangst, en van machteloosheid met zich meebrengen. Voorbeelden zijn: verkeersongevallen, natuurrampen, vliegrampen, kapingen, gijzelingen, geweldsmisdrijven, het plotseling verlies van een geliefd persoon, oorlogsgeweld, verkrachtingen en terrorisme. De meeste mensen doen vaak wat zij onder zulke omstandigheden het beste kunnen doen, zonder erover na te denken. Als het gevaar geweken is, komen de emotionele reacties pas los. Tot de mogelijke reacties behoren: herbelevingen, zoals bijvoorbeeld nachtmerries en flashbacks. Het is dan alsof alles opnieuw gebeurt. Die herbelevingen worden afgewisseld met ontkennings- en vermijdingsreacties: de slachtoffers willen in dat geval niet aan de gebeurtenissen herinnerd worden, gaan door met het leven alsof er niets is gebeurd, trekken zich terug en willen niemand zien of kunnen niets meer voelen, geen vreugde en ook geen verdriet. Tenslotte kunnen mensen gespannen, prikkelbaar, geïrriteerd raken en allerlei lichamelijke klachten krijgen, zoals zweten, hartkloppingen, hoofdpijn en maag- en darmstoornissen. Al deze reacties worden posttraumatische stressreacties genoemd. Niet iedereen reageert op dezelfde manier op hetzelfde trauma. Wat iemand na een trauma voelt en hoe iemand zich gedraagt, is afhankelijk van de betekenis die de traumatische gebeurtenis voor hem heeft.

Schokkende gebeurtenissen passen niet in het beeld dat mensen van zichzelf en de wereld hebben. Allerlei vanzelfsprekendheden, waarden en normen krijgen een gevoelige knauw. Dat het leven veilig en voorspelbaar is, blijkt een illusie te zijn. Het idee dat het leven een zin heeft, dat het allemaal een doel dient, wordt tenietgedaan.

Het is onmogelijk om een traumatische gebeurtenis ongedaan te maken. De enige manier om aan een trauma het hoofd te bieden, is om die innerlijk te verwerken, te 'herkauwen' en 'verteren'. Verwerken is niet vergeten. Een gewapende overval of een brute verkrachting kan nooit worden vergeten. Mensen kunnen de volle omvang ervan echter niet onmiddellijk tot zich door laten dringen. Dat gaat beetje bij beetje. Ze worden heen en weer geslingerd tussen het loochenen en het herbeleven van de pijnlijke ervaringen. En dat is ook goed, want als mensen alleen zouden ontkennen, gebeurt er niets en als zij alleen zouden herbeleven, raken zij volkomen uitgeput. Dit wisselen tussen loochenen en herbeleven gaat net zolang door totdat de schokkende gebeurtenis een plaats krijgt in het levensverhaal en iemand er zonder heftige gevoelens aan kan denken. De posttraumatische stressreacties zijn in feite aanpassingsreacties. Die reacties helpen mensen om over de schokkende gebeurtenis heen te komen. Het Amerikaanse handboek voor geestesstoornissen, de DSM, spreekt over een Posttraumatische Stress-stoornis, afgekort als PTSS, wanneer deze reacties langer dan een maand na de schokkende gebeurtenis aanhouden. Zoals in het hoofdstuk over de DSM al aan de orde kwam, is dit een van de weinige DSM-categorieën waarbij voor psychische problemen een duidelijke oorzaak in de buitenwereld wordt aangewezen. Sommige mensen komen op eigen kracht over een schokkende gebeurtenis heen. Anderen lopen in de verwerking vast.

Wanneer de ontkenning van het trauma overheerst, is er sprake van een zogeheten verwerkingsstoornis ofwel een Posttraumatische Stress-stoornis (PTSS). Iemand met een verwerkingsstoornis heeft een fobie voor de herinnering. Hij is bang voor de herinnering, omdat die herinnering heftige emoties oproept die hij niet kan verwerken. Het doel van de behandeling is om de cliënt in contact te brengen met zijn traumatische herinneringen en met de gevoelens die daarbij horen. Op die wijze kan hij leren in het heden te leven, het verleden te gaan beschouwen als voltooid verleden tijd en een toekomstperspectief te ontwikkelen. De behandeling is gebeurtenisgericht: in de behandeling ligt het accent op wat er met de cliënt is gebeurd. Een verwerkingsstoornis is geen 'persoonlijkheids’- of 'karakterstoornis’. Daarover hieronder meer.

In het geval van eenmalige, schokkende gebeurtenissen, zoals een vliegtuigkaping, een brand of een verkrachting, zijn de trauma’s relatief kort van duur. Bovendien kan er meestal direct over worden gepraat en wordt de ernst van de gebeurtenis door anderen erkend. Van heel andere aard zijn herhaalde traumatische ervaringen van mensen in een volkomen machteloze positie waarover maar zelden direct kan worden gepraat, zoals verwaarlozing, mishandeling en seksueel misbruik van kinderen. Dergelijke ervaringen worden diep weggestopt om het leven nog leefbaar te houden. Van deze laatste categorie ernstige trauma’s worden twee voorbeelden nader uitgewerkt.

Het eerste voorbeeld is seksueel misbruik van een kind in een gezinssituatie. Het slachtoffer is voor zijn voortbestaan afhankelijk van de ouder. Dezelfde ouder die voor het kind zorgt, misbruikt het ook. Die ouder is tegelijkertijd vriend èn vijand. Dit is voor een kind een onoplosbaar conflict. Om de illusie van een goede ouder te bewaren, geeft het zichzelf meestal de schuld van het misbruik en spaart daarmee de ouder. Daarbij komt dat niet alleen de misbruikende ouder niet wil weten wat hij doet, de andere gezinsleden willen dat ook niet weten. Het gezin moet in stand blijven. Daar werkt iedereen aan mee, ook het slachtoffer. Een seksueel misbruikt kind voelt zich bovendien vaak medeplichtig en ook daarom schuldig - een reden temeer om te zwijgen.

Een kind dat zo ernstig wordt getraumatiseerd, dat zo’n groot innerlijk conflict beleeft en dat wordt omringd door een muur van zwijgen verkeert in een ondraaglijke situatie. Om in die situatie het hoofd boven water te houden, brengt het zijn hele binnenwereld in het geding. Omdat met de intense gevoelens van angst, pijn, machteloosheid en haat niet te leven valt, brengt het kind die gevoelens buiten het bewustzijn.

Zo’n innerlijke vlucht wordt dissociatie genoemd. Kinderen doen dan net alsof het misbruik niet gebeurt, laten de situatie niet tot zich doordringen, stoppen die weg, schakelen hun gevoel uit, doen alsof het een ander is die het overkomt, enzovoort. Kinderen blijken enorm vindingrijk te zijn. 'Dissociatie' is in zo’n uitzichtloze situatie tijdelijk een nuttige overlevingsstrategie. Of - in termen van Freud - een afweermechanisme, dat wil zeggen een psychisch mechanisme met behulp waarvan mensen hun gevoelens aanpassen aan de door hun omgeving gestelde eisen, omdat hun leven anders onleefbaar wordt.

Het tweede voorbeeld betreft overlevenden van nazi-concentratiekampen. De slachtoffers werden van hun geliefden en verwanten weggerukt, verkeerden lange of korte tijd in levensgevaar, werden onderworpen aan extreme terreur en waren volkomen machteloos. Terwijl zij probeerden in leven te blijven, kon het geweld ieder moment toeslaan, want het gedrag van de kampbewakers was onvoorspelbaar. Vaak kregen zij last van schuldgevoelens wanneer anderen de situatie niet overleefden en zij zelf wel. Ook hier is 'dissociatie' een effectieve manier om in een uitzichtloze situatie te overleven. En ook hier was was vaak sprake van een - zij het impliciet - verbod op spreken: na de bevrijding wilde de samenleving in wederopbouw van geen gruwelen meer horen.

De gevolgen op langere termijn van dergelijke ernstige trauma’s zijn talrijk. Gevolgen zijn onder meer: angst, depressiviteit, gevoelens van onmacht, wantrouwen in relaties, concentratieproblemen, overmatig alcoholgebruik, slaapstoornissen, nachtmerries, aanvallen van woede en tal van lichamelijke klachten. Ook kan de neiging bestaan om in stressvolle situaties met dissociatie te reageren. De betrokkenen voelen zich dan verdoofd, vervreemd van zichzelf en gevoelloos; de omgeving is onwerkelijk, als een decor of een vreemde droom; het lichaam voelt mechanisch aan, als een ding. En er kan tijd 'kwijt' zijn: mensen blijken dingen gedaan te hebben zonder dat zij zich dit kunnen herinneren.

Een verkeerd label

Getraumatiseerde mensen krijgen vaak de DSM-'diagnose' Persoonlijkheidsstoornis. Zoals eerder gezegd, zijn 'persoonlijkheidsstoornissen' - in termen van de DSM - duurzame gedragspatronen die nauwelijks voor verandering vatbaar zijn, die de 'persoonlijkheid’ of het 'karakter’ van de cliënt vertegenwoordigen. In deze visie heeft het slachtoffer van bv. seksueel misbruik of mishandeling een onveranderbare stoornis. Dat er sprake is van ernstige trauma’s en dat de cliënt gemakkelijk neigt tot dissociatie wordt in de hulpverlening in de regel niet onderkend. Welke verregaande vormen zo’n zienswijze kan aannemen, blijkt uit het lot van vele Holocaust-overlevenden in Israël die in psychiatrische ziekenhuizen als 'geestesgestoorden' wegkwijnen.

Zie ook 
- Verkeerde labels in de psychiatrie (1): Onveranderbaar
- Puzzelen: een intellectueel spel

Tijdens een proces van traumaverwerking wisselen ontkenning en herbeleving van het leed elkaar af. Bij extreme trauma’s als hierboven beschreven overheerst de ontkenning en komt de verwerking niet op gang. De afgesplitste herinneringen blijven echter als een tijdbom aanwezig. Vroeg of laat kan die tot ontploffing komen. Dat kan heel plotsklaps gebeuren. Een gebeurtenis die herinnert aan het vroegere trauma - ook al is die nog zo klein - kan de lang weggestopte herinneringen weer naar boven halen. Een boek of een film over de oorlog bijvoorbeeld. Het eerste seksuele contact. Een woord, een gebaar, een geur, een geluid.

Bij het terugkeren van de herinneringen - ook al is het maar een flard of een flits - kan het verwerkingsproces beginnen. Voor sommige mensen is dat aanleiding om zich tot de ggz te wenden.

In de ggz is toedekken van het trauma’s een veelgebruikte hulpverleningsmethode. Met 'toedekken' probeert de hulpverlener pijnlijke of schokkende ervaringen van de cliënt onder de oppervlakte te houden of uit het bewustzijn te weren. Dit om de beleving van angst, pijn en machteloosheid die de schokkende gebeurtenis oproept zoveel mogelijk tegen te gaan. In zo’n geval is de hulpverlener van mening dat de psychische draagkracht van de cliënt om het trauma te verwerken te gering is. Dat hij het niet aankan. Dat hij zal instorten oftewel decompenseren, dat wil zeggen depressief, suïcidaal of psychotisch worden. In sommige gevallen is dit ook inderdaad de beste aanpak. Bijvoorbeeld bij cliënten die zozeer door traumatische herbelevingen worden overspoeld, dat hun huidige leven onleefbaar wordt. Of bij cliënten die in een onstabiele, onveilige situatie verkeren. Dan is het nodig om de cliënt zoveel mogelijk van de traumatische ervaringen en alles wat daaraan herinnert af te schermen. Dan moeten cliënt en hulpverlener samen werken aan een leefbaar heden. 'Toedekken' is ook een prima aanpak bij cliënten die er zelf voor kiezen om niet alles overhoop te halen en tevreden zijn met een - zij het labiel - evenwicht.

Vaak echter druist de 'toedekmethode' regelrecht in tegen de expliciete wens van de cliënt om met de hulpverlener over zijn schokkende ervaringen te praten. Cliënten doen soms lange tijd vergeefse pogingen om hun pijnlijke herinneringen met hun hulpverlener te bespreken. Hieronder enige voorbeelden uit de praktijk:

Een vrouw meldt zich bij de ggz met de volgende klachten: hyperventilatie, angst en nachtmerries waaruit zij om hulp roepend ontwaakt. Aan de oorlog heeft zij ernstige trauma’s overgehouden. Na de oorlog is zij maandenlang door een inwonende geallieerde 'bevrijder' verkracht. Hoewel zij te kennen geeft dat ze haar herinneringen niet meer kan en wil onderdrukken, is en blijft het behandelbeleid jarenlang: 'toedekken'.

Een man meldt zich bij de ggz met de volgende klachten: nachtmerries, hyperventilatie, straatvrees en woede. Als kind is hij mishandeld. Als volwassene is hij meerdere malen getuige geweest van gruwelijke, gewelddadige taferelen. Iedere nacht heeft hij nachtmerries waaruit hij uitgeput ontwaakt. Hierover wil hij graag met zijn hulpverlener praten. Hij denkt dat dit hem zal opluchten. Het behandelbeleid is: 'toedekken'. Na een jaar sluit de hulpverlener de behandeling af, maar de cliënt meldt zich na enige tijd opnieuw met hevige angsten en nachtmerries. Na een periode van 'toedekken' sluit de hulpverlener de behandeling weer af om deze na korte tijd te heropenen omdat de cliënt zich voor de derde maal aanmeldt met angsten en nachtmerries. Het behandelbeleid is en blijft: 'toedekken'.

In deze gevallen neemt de hulpverlener de wens van de cliënt om over zijn traumatische ervaringen te praten niet serieus. Als deskundige is hij van mening dat de trauma’s van zijn cliënt uit het bewustzijn moeten worden geweerd. De kans bestaat dat hierdoor een kunstmatige toestand van 'dissociatie' wordt gecreëerd. 'Dissociatie' is - zoals we zagen - een manier om in een ondraaglijke en onveilige situatie het hoofd boven water te houden en is in zo’n situatie een nuttige overlevingsstrategie. Maar wanneer een cliënt er in een veilige hulpverleningssituatie keer op keer vanaf wordt gehouden om over zijn leed te praten, is dat niet nuttig. Integendeel. Dat heeft een averechts effect en zal de cliënt schaden.

Daarbij komt nog dat de 'toedekmethode' aansluit bij het verbod op spreken dat getraumatiseerde mensen toch al vaak wordt opgelegd, zoals in het geval van het seksueel misbruikte of mishandelde kind en van de Holocaust-overlevende in de jaren na de bevrijding. Voor de cliënt die in de veilige hulpverleningssituatie eindelijk wil en kan praten, is 'toedekken' zout in de wonden.

Lees verder de passage uit in Niet storen (1997):
De behandeling van een PTSS. Die behandeling bestaat uit het in de verbeelding herbeleven van het trauma dat de cliënt wegdrukt, met alle details en zintuiglijke indrukken van dien, net zolang tot het trauma zijn emotionele kracht verliest. 

Meer praktisch info over de ggz-hulp

BRONNEN: 
Zie kritische vakliteratuur over de DSM op de webpagina over Niet storen

naar boven

© copyright: Saar Roelofs, 1997