In Saar Roelofs' boek Niet storen uit 1997 wordt aan de hand van de vakliteratuur, dossieronderzoek en eigen observaties (als afdelingshoofd, onderzoeker & gedragstherapeut in de ggz) de status quo van de instellingen voor ambulante ggz uit die tijd beschreven. Het boek deed destijds veel stof opwaaien. 

In Niet storen reikt de auteur (potentiële) cliënten onder meer middelen aan om te zien of ze bij een bepaalde hulpverlener al dan niet in goede handen zijn. Cliënten dienen zodanig geïnformeerd te worden dat ze in staat zijn de hulpverleningsrelatie mede vorm te geven zodat de relatie een samenwerkingsrelatie wordt die niet eenzijdig door de hulpverlener wordt gedefinieerd. 

Wellicht kan deze info mensen die in therapie zijn of gaan, aanmoedigen om niet alleen te af te gaan op de visie van de hulpverlener maar ook te vertrouwen op hun eigen inzichten in wat nuttig en zinvol voor hen is. 

Hierna volgt de passage uit Niet storen over een traumabehandeling. Die behandeling bestaat uit het in de verbeelding herbeleven van het trauma dat de cliënt uit het bewustzijn wegdrukt, met alle details en zintuiglijke indrukken van dien, net zolang tot het trauma zijn emotionele kracht verliest. Vaak wordt gesproken van Imaginaire Exposure (het zich in gedachten blootstellen aan het trauma).

De passage bezit een algemene geldigheid en is dan ook nog steeds actueel.

Trauma's

Traumaverwerking

Achtergrondinfo

Selectie van bronnen

 

---

 

TRAUMA'S

In een goede therapie wordt rekening gehouden met ingrijpende externe gebeurtenissen als oorzaak van psychisch leed. In de ggz komen veel cliënten die traumatische ervaringen hebben ondergaan, recent of in het verleden. Traumabehandeling is daarom een voor de hand liggende aanpak. Het woord 'trauma' komt uit het Grieks en betekent letterlijk 'wond'. In de ggz is een trauma: een schokkende gebeurtenis die heftige gevoelens van angst en machteloosheid oproept en die iemands leven totaal kan ontwrichten. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen twee soorten trauma’s: eenmalige traumatische ervaringen, zoals bijvoorbeeld een verkeersongeval, en herhaalde traumatische ervaringen, zoals bijvoorbeeld terugkerende mishandelingen. Voor een beter begrip hierin zullen eerst enige begrippen nader worden toegelicht.

Eenmalige traumatische ervaringen

Eenmalige traumatische ervaringen zijn schokkende gebeurtenissen die heftige gevoelens van angst, vaak doodsangst, en van machteloosheid met zich meebrengen. Voorbeelden zijn: verkeersongevallen, natuurrampen, vliegrampen, kapingen, gijzelingen, geweldsmisdrijven, het plotseling verlies van een geliefd persoon, oorlogsgeweld, verkrachtingen en terrorisme. De meeste mensen doen vaak wat zij onder zulke omstandigheden het beste kunnen doen, zonder erover na te denken. Als het gevaar geweken is, komen de emotionele reacties pas los. 

Posttraumatische stressreacties. Tot de mogelijke reacties op een schokkende gebeurtenis behoren: herbelevingen, zoals bijvoorbeeld nachtmerries en flashbacks. Het is dan alsof alles opnieuw gebeurt. Die herbelevingen worden afgewisseld met ontkennings- en vermijdingsreacties: de slachtoffers willen in dat geval niet aan de gebeurtenissen herinnerd worden, gaan door met het leven alsof er niets is gebeurd, trekken zich terug en willen niemand zien of kunnen niets meer voelen, geen vreugde en ook geen verdriet. Tenslotte kunnen mensen gespannen, prikkelbaar, geïrriteerd raken en allerlei lichamelijke klachten krijgen, zoals zweten, hartkloppingen, hoofdpijn en maag- en darmstoornissen. Al deze reacties worden posttraumatische stressreacties genoemd. Niet iedereen reageert op dezelfde manier op hetzelfde trauma. Wat iemand na een trauma voelt en hoe iemand zich gedraagt, is afhankelijk van de betekenis die de traumatische gebeurtenis voor hem of haar heeft.

Schokkende gebeurtenissen passen niet in het beeld dat mensen van zichzelf en de wereld hebben. Allerlei vanzelfsprekendheden, waarden en normen krijgen een gevoelige knauw. Dat het leven veilig en voorspelbaar is, blijkt een illusie te zijn. Het idee dat het leven een zin heeft, dat het allemaal een doel dient, wordt tenietgedaan.

Posttraumatische stressreacties zijn aanpassingsreacties

Het is onmogelijk om een traumatische gebeurtenis teniet te doen. De enige manier om aan een traumatische gebeurtenis het hoofd te bieden, is om die gebeurtenis innerlijk te verwerken, te 'herkauwen' en te 'verteren'. Verwerken is niet vergeten. Een gewapende overval of een brute verkrachting kan nooit worden vergeten. Mensen kunnen de volle omvang ervan echter niet onmiddellijk tot zich door laten dringen. Dat gaat beetje bij beetje. Ze worden heen en weer geslingerd tussen het loochenen en het herbeleven van de pijnlijke ervaringen. En dat is ook goed, want als mensen alleen zouden ontkennen, gebeurt er niets en als zij alleen zouden herbeleven, raken zij volkomen uitgeput. Dit wisselen tussen loochenen en herbeleven gaat net zolang door totdat de schokkende gebeurtenis een plaats krijgt in het levensverhaal en iemand er zonder heftige gevoelens aan kan denken. De posttraumatische stressreacties zijn in feite aanpassingsreacties. Die reacties helpen mensen om over de schokkende gebeurtenis heen te komen. Het Amerikaanse handboek voor geestesstoornissen, de DSM, spreekt over een posttraumatische stress-stoornis, afgekort als PTSS, wanneer deze reacties langer dan een maand aanhouden. Zoals in het hoofdstuk over de DSM al aan de orde kwam, is dit een van de weinige DSM-categorieën waarbij voor psychische problemen een duidelijke oorzaak in de buitenwereld wordt aangewezen. Sommige mensen komen op eigen kracht over een schokkende gebeurtenis heen. Anderen lopen in de verwerking vast. Daarover later meer.

Herhaalde trauma’s en dissociatie

In het geval van eenmalige, schokkende gebeurtenissen, zoals een vliegtuigkaping, een brand of een verkrachting, zijn de trauma’s relatief kort van duur. Bovendien kan er vaak (maar niet altijd) direct over worden gepraat en wordt de ernst van de gebeurtenis door anderen erkend. Van heel andere aard zijn herhaalde traumatische ervaringen van mensen in een volkomen machteloze positie waarover maar zelden direct kan worden gepraat, zoals verwaarlozing, mishandeling en seksueel misbruik van kinderen. Dergelijke ervaringen worden diep weggestopt om het leven nog leefbaar te houden. Van deze laatste categorie ernstige trauma’s worden twee voorbeelden nader uitgewerkt.

Seksueel misbruik in het gezin. Het eerste voorbeeld is seksueel misbruik van een kind in een gezinssituatie. Het slachtoffer is voor zijn voortbestaan afhankelijk van de ouder. Dezelfde ouder die voor het kind zorgt, misbruikt hem ook. Die ouder is tegelijkertijd vriend èn vijand. Dit is voor een kind een onoplosbaar conflict. Om de illusie van een goede ouder te bewaren, geeft het zichzelf meestal de schuld van het misbruik en spaart daarmee de ouder. Daarbij komt dat niet alleen de misbruikende ouder niet wil weten wat hij/zij doet, de andere gezinsleden willen dat ook niet weten. Het gezin moet in stand blijven. Daar werkt iedereen aan mee, ook het slachtoffer. Een seksueel misbruikt kind voelt zich bovendien vaak medeplichtig en ook daarom schuldig - een reden temeer om te zwijgen.

Een kind dat zo ernstig wordt getraumatiseerd, dat zo’n groot innerlijk conflict beleeft en dat wordt omringd door een muur van zwijgen verkeert in een ondraaglijke situatie. Om in die situatie het hoofd boven water te houden, brengt het zijn hele binnenwereld in het geding. Omdat met de intense gevoelens van angst, pijn, machteloosheid en woede niet te leven valt, brengt het kind die gevoelens buiten het bewustzijn.

Zo’n innerlijke vlucht wordt dissociatie genoemd. Kinderen doen dan net alsof het misbruik niet gebeurt, laten de situatie niet tot zich doordringen, stoppen die weg, schakelen hun gevoel uit, doen alsof het een ander is die het overkomt, enzovoort. Kinderen blijken enorm vindingrijk te zijn. 'Dissociatie’ is in zo’n uitzichtloze situatie tijdelijk een nuttige overlevingsstrategie. Of - in termen van Freud - een afweermechanisme, dat wil zeggen een psychisch mechanisme met behulp waarvan mensen hun gevoelens aanpassen aan de door hun omgeving gestelde eisen, omdat hun leven anders onleefbaar wordt.

Langdurige terreur. Het tweede voorbeeld betreft overlevenden van nazi-concentratiekampen. De slachtoffers werden van hun geliefden en verwanten weggerukt, verkeerden lange of korte tijd in levensgevaar, werden onderworpen aan extreme terreur en waren volkomen machteloos. Terwijl zij probeerden in leven te blijven, kon het geweld ieder moment toeslaan, want het gedrag van de kampbewakers was onvoorspelbaar. Vaak kregen zij last van schuldgevoelens wanneer anderen de situatie niet overleefden en zij zelf wel. Ook hier is 'dissociatie' een effectieve manier om in een uitzichtloze situatie te overleven. En ook hier was was vaak sprake van een - zij het impliciet - verbod op spreken: na de bevrijding wilde de samenleving in wederopbouw van geen gruwelen meer horen.

PTSS. De gevolgen op langere termijn van dergelijke ernstige trauma’s zijn talrijk. Gevolgen zijn onder meer: angst, depressiviteit, gevoelens van onmacht, wantrouwen in relaties, concentratieproblemen, overmatig alcoholgebruik, slaapstoornissen, nachtmerries, aanvallen van woede en tal van lichamelijke klachten. Ook kan de neiging bestaan om in stressvolle situaties met dissociatie te reageren. De betrokkenen voelen zich dan verdoofd, vervreemd van zichzelf en gevoelloos; de omgeving is onwerkelijk, als een decor of een vreemde droom; het lichaam voelt mechanisch aan, als een ding. En er kan tijd 'kwijt' zijn: mensen blijken dingen gedaan te hebben zonder dat zij zich dit kunnen herinneren. 

Verkeerde diagnose. In de boven beschreven gevallen wordt vaak ten onrechte de DSM-'diagnose’Persoonlijkheidsstoornis gesteld.  'Persoonlijkheidsstoornissen' zijn - in termen van de DSM - duurzame gedragspatronen die nauwelijks voor verandering vatbaar zijn, die de 'persoonlijkheid' of het 'karakter' van de cliënt vertegenwoordigen. In deze visie is niet de traumatische gebeurtenis abnormaal, maar degene die het slachtoffer is van die gebeurtenis.

Tijdbom

Tijdens een proces van traumaverwerking wisselen ontkenning en herbeleving van het leed elkaar af. Bij extreme trauma’s als boven beschreven overheerst de ontkenning en komt de verwerking niet op gang. De afgesplitste herinneringen blijven echter als een tijdbom aanwezig. Vroeg of laat kan die tot ontploffing komen. Dat kan heel plotsklaps gebeuren. Een gebeurtenis die herinnert aan het vroegere trauma - ook al is die nog zo klein - kan de lang weggestopte herinneringen weer naar boven halen. Een boek of een film over de oorlog bijvoorbeeld. Het eerste seksuele contact. Een woord, een gebaar, een geur, een geluid.

Bij het terugkeren van de herinneringen - ook al is het maar een flard of een flits - kan het verwerkingsproces beginnen. Voor sommige mensen is dat aanleiding om zich tot de ggz te wenden.

 

TRaumaverwerking

Eerste opvang na een eenmalige traumatische ervaring

Om latere problemen te voorkomen, is een onmiddellijke opvang na een traumatische gebeurtenis van groot belang. Het vertellen van het verhaal vormt het centrale proces in de hulpverlening. De traumatische gebeurtenis wordt als een film, beeldje voor beeldje, opnieuw bekeken. De hulpverlener vraagt naar feiten en zintuiglijke indrukken: 'Waar was u? Wat zag u? Wat hoorde u?' Tijdens deze reconstructie van de gebeurtenis komen de gevoelens vanzelf los. Dan luistert de hulpverlener, laat huilen en schreeuwen toe, en troost. Sommige mensen tonen hun verdriet, wanhoop en woede op een hartstochtelijke wijze. De hulpverlener laat dit gebeuren. Hij of zij dient ervoor te waken dat hij/zij niets forceert. Hij/zij vraagt naar wat de cliënt zelf aangeeft of aankan. Als de cliënt zich afmat met herbelevingen dan reikt de hulpverlener middelen aan waardoor de cliënt bij perioden ook vrij kan zijn van de slopende herinneringen en emoties. De hulpverlener legt uit dat alle reacties op de traumatische gebeurtenis normaal zijn, dat de cliënt niet 'gek' is. Sterke kanten van de cliënt worden gezocht, benoemd en gewaardeerd. De hulpverlener vertelt de cliënt dat de klachten geleidelijk zullen uitdoven. Ook wijst hij/zij erop dat 'verjaardagen' van de traumatische gebeurtenissen en prikkels of voorvallen die lijken op het oorspronkelijke trauma de herinnering aan de schokkende gebeurtenis kunnen triggeren.

Als de posttraumatische reacties geleidelijk afnemen, verloopt de verwerking goed. Zo niet, dan is een langer durende therapie nodig. Een langere therapie is ook nodig wanneer het trauma in het verleden is ontstaan en weggestopte gevoelens en herinneringen de kop opsteken.

Verwerkingsstoornissen

Wanneer na een eenmalig trauma of herhaalde traumatische ervaringen de ontkenning van het trauma overheerst, is er sprake van een zogeheten verwerkingsstoornis. Iemand met een verwerkingsstoornis heeft een fobie voor de herinnering. Hij of zij is bang voor de herinnering, omdat die herinnering heftige emoties oproept die hij/zij niet kan verwerken. Het doel van de behandeling is om de cliënt in contact te brengen met zijn of haar traumatische herinneringen en met de gevoelens die daarbij horen. Op die wijze kan hij of zij leren in het heden te leven, het verleden te gaan beschouwen als voltooid verleden tijd en een toekomstperspectief te ontwikkelen. De behandeling is gebeurtenisgericht: in de behandeling ligt het accent op wat er met de cliënt is gebeurd. Een verwerkingsstoornis is geen 'persoonlijkheids'- of 'karakterstoornis'.

Eerst geeft de hulpverlener informatie over de gevolgen van traumatische ervaringen. Hij of zij benadrukt dat de reacties op het trauma onder de omstandigheden de beste pogingen waren om het hoofd boven water te houden. Ook legt hij/zij uit dat de klachten tijdelijk kunnen toenemen, omdat een geleidelijke confrontatie met de traumatische herinneringen de kern van de therapie vormt. Om het gevoel van controle over het lichaam te herstellen worden vervolgens ademhalings- en ontspanningsoefeningen gedaan. Daarna komen de traumatische herinneringen aan bod. Het is nodig om de 'amnesie' (dit is: zich de gebeurtenis niet of maar gedeeltelijk kunnen herinneren) en de 'dissociatie' op te heffen. Alleen toewending kan een verwerkingsstoornis opheffen. 'Toedekken' is hier geen goede aanpak. Dat doet de cliënt - bang voor de emoties als hij of zij is - zelf al in voldoende mate. Wel leert de hulpverlener de cliënt technieken om tijdelijk afstand te nemen van de pijnlijke herinneringen, zodat het leven buiten de hulpverleningssituatie leefbaar blijft. 
Hoe de hulpverlener een fobie voor de herinnering behandelt, is afhankelijk van zijn of haar vaardigheden en ervaring. Hij/zij kan er met de cliënt over praten, hem het verhaal keer op keer laten vertellen, hij/zij kan gebruikmaken van tekeningen om de situatie uit te beelden of van hypnose. Wanneer er in het verhaal gaten zijn, wanneer er informatie is 'weggeraakt', vraagt de hulpverlener zeer gedetailleerd door naar zintuiglijke indrukken. De herinneringen die aanvankelijk alleen bestaan in bijvoorbeeld bizarre nachtmerries, in schimmige flashbacks en in vluchtige gevoelens of gedachteflitsen, komen steeds dichterbij en worden steeds duidelijker, concreter en herkenbaarder. De meest indringende en ingrijpende momenten van de gebeurtenis, die momenten waarvoor de cliënt het meest bevreesd is - de kernmomenten - , worden precies in kaart gebracht. De cliënt leeft zich in deze kernmomenten net zolang in totdat zijn gevoelens van angst en machteloosheid en ook van schuld en woede geheel zijn verdwenen. 
De woede richt zich meestal op de voor de gebeurtenis verantwoordelijke persoon of instantie. Schuldgevoelens zijn aanwezig, omdat mensen vrijwel nooit tevreden zijn over hun reactie tijdens de traumatische gebeurtenissen. Ook hebben mensen er soms behoefte aan om zichzelf van die gebeurtenissen de schuld te geven om hun gevoelens van machteloosheid af te weren. Dat kan aantrekkelijker zijn dan onder ogen te zien dat het allemaal toeval, pech of noodlot is. Voor overlevenden van rampen of terreur kan het feit dat zij zelf de dans ontsprongen zijn ook aanleiding geven tot schuldgevoelens. Het helpt de cliënt om al deze gevoelens uit te spreken. De hulpverlener laat voorzichtig de andere kant zien.

In de laatste fase van de behandeling zoekt de cliënt naar een betekenis van de gebeurtenis. Pas als hij of zij iets positiefs in de gebeurtenis heeft ontdekt, als hij/zij er iets van geleerd heeft, kan de cliënt haar loslaten. De hulpverlener gaat hierover niet met hem of haar in discussie, ook al meent de cliënt bijvoorbeeld dat het gaat om de wil van een hogere macht. Het is de cliënt die vrede moet hebben met het gebeuren.

---

Zie ook: 

De behandeling van een PTSS is nog altijd niet vanzelfsprekend.

Vluchtelingenhulp in de ggz schiet te kort. Een voorstel tot innovatie.

Verkeerde labels (2): PTSS wordt vaak ten onrecht aangezien voor persoonlijkheidsstoornis

Andere praktisch info over de ggz-hulp

 

---

 

Achtergrondinfo

Imaginaire Exposure gaat terug op de door Joseph Wolpe in 1958 ontworpen gedragstherapeutische behandelingsmethode Systematische Desensitisatie, oorspronkelijk ontworpen voor oorlogsveteranen met een PTSS. Met deze techniek wordt de cliënt stap voor stap ongevoelig gemaakt voor zijn of haar angst door hem/haar te confronteren met een reeks in intensiteit oplopende situaties die aan de angst zijn gekoppeld (de zogeheten angsthiërarchie). De behandeling kan niet alleen in de verbeelding maar ook in het echt (in vivo) worden uitgevoerd. De methode wordt vaak gebruikt bij de behandeling van fobieën.
  
Een bijzondere vorm van Imaginaire Exposure is Eye Movement Desensitsation Reprocessing (EMDR). Bij deze methode volgt de cliënt met de ogen een van links naar rechts bewegende vinger van de hulpverlener (of een bewegend object).Tegelijkertijd vertelt hij of zij over het trauma. Dit gebeurt ook aan de hand van een angsthiërarchie. Men veronderstelt dat het volgen van de vinger een afleidende taak is die het werkgeheugen (dat wordt gebruikt voor het ophalen en opnieuw opslaan van herinneringen uit het lange termijn geheugen) belast. Het ophalen van de traumatische beelden komt zo onder druk te staan waardoor ze hun levendigheid en emotionele lading verliezen.

Imaginaire Exposure en EMDR worden beide door het Trimbos-intituut aanbevolen voor de behandeling van een PTSS.*

* Multidiciplinaire Richtlijnen Angststoornissen (3e revisie 2013), Hoofdstuk 9 Behandeling - Posttraumatische stressstoornis (PTSS) (versie 2009). Utrecht: Trimbos-Instituut.

---