DSM*
Als
hulpmiddel bij de diagnose gebruiken hulpverleners in de ggz een
Amerikaans handboek, de Diagnostic and statistic manual of
mental disorders (Diagnostisch en statistisch handboek voor
geestesstoornissen), afgekort als DSM. De DSM geeft een
overzicht van alle bestaande geestesstoornissen. De
geestesstoornissen worden in klassen ingedeeld, zoals bijvoorbeeld
psychotische stoornis, persoonlijkheids- of ontwikkelingsstoornis
en voorzien van een korte beschrijving. Van de DSM zijn al
verschillende versies verschenen. In 1952 werd de eerste versie
gepubliceerd.
Uitgangspunt
van de DSM is dat er scherpe grenzen bestaan tussen gezond en
ziek, tussen normaal en abnormaal. Ook zijn er volgens de DSM
tussen de verschillende geestesstoornissen scherpe grenzen te
trekken, die - in laatste instantie - ook materieel, in de
hersenen, van elkaar te onderscheiden zijn. Met het handboek kan
niet worden nagegaan hoe verschillende stoornissen, bijvoorbeeld
angst en depressie, met elkaar verweven zijn. Aan de
DSM-classificatie ligt geen theorie ten grondslag, dat wil zeggen,
over de oorzaken van de diverse geestesstoornissen worden geen
uitspraken gedaan.
Om
een 'diagnose' te stellen werkt de gebruiker van de DSM onder meer
met een zogeheten beslisboom: via een technisch protocol -
aan de hand van ingewikkelde routes van ja-neekeuzes zoals in een
belastingformulier - deelt hij klachten en problemen van mensen in
rubrieken in. De diverse rubrieken zijn voorzien van codenummers.
Na het doorlopen van de beslisboom komt de gebruiker bijvoorbeeld
uit op: 312.39, stoornis in de impulscontrole NAO. Zo’n
manier van diagnosticeren wordt ook wel 'botaniseer-psychiatrie'
genoemd, naar de botanicus ofwel plantkundige die zijn planten
ontleedt om vast te stellen in welke categorie ze thuishoren.
De
D en de S van de M
De
DSM is in de vijftiger jaren ontworpen om statistische
informatie over grote groepen mensen te verzamelen: welke
geestesstoornissen komen voor in dit land, in deze regio, bij deze
bevolkingsgroep, in deze stad? Daarvoor staat de 'S' in DSM. Het
handboek biedt in dit geval een snelle screeningsmethode: in deze
provincie komt zoveel procent angststoornissen voor, in die
provincie zoveel procent. Op basis van dergelijk
bevolkingsonderzoek kan het aanbod in de geestelijke
gezondheidszorg worden geregeld. Er kunnen vragen worden
beantwoord als: is er in deze stad een tekort aan bepaalde
specialisten, moeten er in die regio meer psychiatrische centra
komen, doen zich op langere termijn veranderingen voor in de
hulpvraag?
Ofschoon
het handboek Statistisch (S) èn Diagnostisch (D)
heet te zijn, is de DSM alleen bruikbaar voor
registratiedoeleinden. De 'D' van 'Diagnostisch' stelt niet veel
voor: een 'diagnose' volgens de DSM is slechts een classificatie,
een grove indeling in rubrieken aan de hand van een beschrijving
van klachten en symptomen. Voor een diagnose van individuen in een
hulpverleningssituatie is de DSM niet geschikt. Het woord 'diagnose' komt uit het Grieks en betekent letterlijk 'door-weten'
of 'door-schouwen' van wat er met iemand aan de hand is. Een goede
diagnose geeft - naast een samenvatting van iemands klachten en
problemen - een hypothese over de oorzaak van die problemen, zoekt
naar verbanden tussen die problemen en omgevingsfactoren, en geeft
een vooruitblik op de behandeling. De DSM biedt slechts een
technisch protocol aan de hand waarvan de hulpverlener zijn
cliënt in een psychiatrische categorie indeelt, maar levert geen
diagnose ten behoeve van de behandeling op. Desondanks geniet de
DSM een toenemende populariteit als diagnostisch middel in de
hulpverlening. Op het gebruik van de DSM als diagnostisch
instrument wordt dan ook veel kritiek gehoord. Hieronder wordt die
kritiek puntsgewijs samengevat.
Het
ideaal: een ijkpunt voor geestelijke gezondheid
De
DSM is samengesteld door een vooraanstaand gezelschap van
Amerikaanse psychiaters en is gebaseerd op wetenschappelijk
onderzoek. De Amerikaanse psychiaters zijn van mening dat de Manual
in zijn definitieve vorm - ongeacht de cultuur - overal ter wereld
geraadpleegd kan worden en geldig is voor alle tijden. Een New
Yorkse yup die in de war is, een angstige Groenlandse
Eskimo, een Australische Aboriginal die zich ongelukkig voelt en
een Afro-Surinaamse Bijlmerbewoner die ten einde raad is: in de
DSM kan men opzoeken of deze personen al dan niet geestesgestoord
zijn. Ook maakt het volgens de Amerikaanse psychiaters niet uit of
een gevalsbeschrijving stamt uit het Stenen Tijdperk, de
Middeleeuwen of de eenentwintigste eeuw. Voor geestelijke
gezondheid bestaat een universeel ijkpunt waartegen afwijkingen
kunnen worden afgezet. In dit standpunt herkent men het ideaal van
de hedendaagse wetenschap: feiten en waarden, waarnemingen en
interpretaties kunnen worden gescheiden; met behulp van strenge
procedures en richtlijnen is het mogelijk een voor alle mensen
geldende 'waarheid' te bereiken.
De
praktijk: politiek, tijdgeest en cultuur
Dit
ideaal is onhoudbaar. De DSM is plaats-, tijd- en cultuurgebonden.
Een paar voorbeelden.
In
het Amerikaans psychiatrisch genootschap dat de DSM samenstelt,
zijn verschillende stromingen vertegenwoordigd. Bij de
totstandkoming van de verschillende versies botsen niet alleen de
wetenschappelijke inzichten, maar ook de maatschappelijke
belangen. Een stroming die steeds meer veld wint, is de
biologische psychiatrie. Er staan in de DSM dan ook relatief veel
stoornissen van biologische oorsprong. Over het al dan niet
opnemen van stoornissen die door de minder biologisch
georiënteerde psychiaters in het genootschap worden voorgesteld,
wordt heftig gestreden.
Dat
de DSM een product is van tijdgeest en cultuur, blijkt ook uit de
plaats van homoseksualiteit in het handboek door de jaren heen. In
1952 is homoseksualiteit volgens de DSM een seksuele afwijking
in 1968 een niet-psychotische geestesstoornis, in 1980 een homoseksuele
oriëntatiestoornis en in 1987 is homoseksualiteit geen
stoornis meer. Sterker, wie zijn eigen homoseksuele gevoelens niet
accepteert, is gestoord ofwel ego-dystoon. Personen die
vóór 1987 nog ongezond waren, werden na 1987 plotseling gezond.
Een
derde voorbeeld: voor een gebruiker van de DSM is een manager die
zijn dromen gebruikt om beheersing te krijgen over onbewuste
krachten normaal, maar een indiaan die zijn dromen gebruikt om
beheersing te krijgen over bovennatuurlijke krachten abnormaal.
De
makers van de DSM hebben dus - ondanks hun pretenties - niet een
objectieve classificatie van de bestaande geestesstoornissen
gemaakt. Eerder hebben zij hun subjectieve - want tijd- en
cultuurgebonden - waarnemingen te boek gesteld. Wat normaal is, is
een kwestie van afspraak. En niet een absoluut, universeel
gegeven.
Het
gebruik van de DSM in de hulpverlening
Genummerd
Als
belangrijk argument om dit handboek als diagnostisch hulpmiddel in
de hulpverlening te gebruiken, wordt aangevoerd dat het
gemakkelijk is. Of zoals een hulpverlener het in een kritisch
artikel over de DSM netjes formuleert: de DSM komt tegemoet aan
"de behoefte aan besparing van menselijk intellect". Een
psychiater die zich meer rechtstreeks uitdrukt, noemde de DSM eens
een afkorting van Diagnosis
for the Simpel Mind.
Welke
moeite bespaart de hulpverlener zich met het gebruik van de DSM?
Hij hoeft niet na te denken over de achtergrond van de problemen
van zijn cliënt, niet over welke levenservaringen en
leefomstandigheden hebben bijgedragen aan diens problemen, niet
over hoe die problemen bij juist deze cliënt zijn ontstaan en
niet over waarom die problemen bij juist deze cliënt
blijven voortbestaan. En dat is gemakkelijk. Een spreker op een
studiedag van de Adviescommissie Levensbeschouwing van het
Nederlands centrum Geestelijke volksgezondheid [thans
Trimbos-Instituut] met de titel Inspiratie
spreekt in dit verband over een "schrale mensvisie". Hij
zegt verder: "Hoe fraai de metaforen ook zijn die de patiënt
gebruikt om duidelijk te maken hoe hij zich voelt: zijn verhaal
(...) wordt opgevat als de illustratie van iets anders. (...) Het
is de DSM die de regels der exegese bepaalt in het contact tussen
de patiënt en de moderne dokter." Uit het grootschalig onderzoek door het
Trimbos-instituut onder drieduizend volwassen cliënten,
Vraag en aanbod in de
Riagg, blijkt dan ook dat er geen enkel verband bestaat
tussen de aanmeldingsklachten van de cliënt en de gestelde DSM-'diagnose'.*
Met
de DSM in de hand raakt de hulpverlener doof en blind voor het
verhaal van de cliënt. De DSM biedt slechts een beschrijving van
de problemen, een naam in vakjargon en een codenummer. De cliënt
verdwijnt achter de techniek en de nummers.
*Sande,
R. van der, F. Hoof en G. Hutschemaekers (1992). Vraag en
aanbod in de Riagg. Een praktijkstudie van de Riagg-zorg voor
volwassenen. Utrecht: Nederlands centrum Geestelijke
volksgezondheid (thans Trimbos-instituut)
De afstemming van het hulpaanbod door de Riagg’s op de hulpvraag
van de cliënt is te gering. Niet de hulpvraag van de cliënt
staat centraal, maar de voorkeur van de hulpverlener voor een
jonge, goed opgeleid cliënt van Nederlandse afkomst met vage
problemen. Als concrete sociaal-maatschappelijke problemen op de
voorgrond staan, menen de hulpverleners dat er onvoldoende
aanknopingspunten voor een behandeling zijn. Dan verloopt de
behandeling ongericht en haken de cliënten in een vroeg stadium
af.
Onveranderbaar
De
meeste kritiek op de DSM betreft de zogeheten Persoonlijkheids-
stoornissen.
Dit zijn - in termen van de DSM - duurzame gedragspatronen van de
cliënt die nauwelijks voor verandering vatbaar zijn, die de
'persoonlijkheid' of het 'karakter' van de cliënt
vertegenwoordigen. De cliënt wordt ingedeeld in categorieën als paranoïde,
schizoïde, narcistische, ontwijkende of afhankelijke
persoonlijkheid. Dergelijke 'diagnoses' leiden tot pessimisme over de
mogelijkheden van een therapie. Zelfs tot ongeloof in de mogelijkheid tot
enige verandering. Immers, waarom zou de hulpverlener
zich inspannen als de cliënt toch een onveranderbaar
persoonlijkheidstype is? Gedragspatronen die al langer bestaan,
zoals bijvoorbeeld onzekerheid, geremdheid, depressiviteit of
opstandigheid, duiden echter niet noodzakelijkerwijs op een
stoornis in de 'persoonlijkheid' of het 'karakter'. Die patronen
kunnen zijn ontstaan als een reactie op belastende of bedreigende
gebeurtenissen van buitenaf.
Posttraumatische
stress-stoornis (PTSS)
Een
van de weinige categorieën in de DSM waarbij voor psychische
problemen een duidelijke oorzaak in de buitenwereld wordt
gevonden, is de zogeheten Posttraumatische stress-stoornis (PTSS).
Deze
stoornis ontstaat na (post) trauma's als ongevallen, geweldsmisdrijven en
rampen of herhaalde traumatische ervaringen, zoals mishandeling en misbruik in de jeugd of
concentratiekampervaringen. De
diagnose PTSS biedt dus uitzicht op een behandeling, te weten de
behandeling van het voorafgaande trauma. De diagnose wordt gesteld
wanneer de klachten een maand na het trauma nog bestaan. Helaas
wordt een PTSS in de ggz vaak ten onrechte aangezien voor een Persoonlijkheidsstoornis.
Hierover meer
in Verkeerde labels in de psychiatrie (2).
Verwarring
Intern
onderzoek in een paar ggz-instellingen in Zuid-Holland en Utrecht
laat zien dat hulpverleners zeer slordig met de richtlijnen van de
DSM omspringen. Zij stellen zelden of nooit een complete diagnose
volgens de gebruiksvoorschriften van de DSM. Eenzelfde
gevalsbeschrijving in de handen van verschillende hulpverleners
levert een enorme diversiteit aan DSM-'diagnoses' op. Waar de
één een gezond mens ziet, ziet de ander een totaal verknipt
persoon. Iedere hulpverlener brengt zijn eigen persoonlijke
accenten aan. Dit vertroebelt het beeld op de problematiek van de
cliënt.
Bovendien
is het verwarrend dat de DSM ook wordt gebruikt in het kader van
behandelingen die zijn gericht op inzicht in het ontstaan van de
psychische problemen en op groei. Een op groei en inzicht gerichte
behandeling rijmt niet met een a priori indeling in een categorie
van geestesstoornissen. Immers, er valt voor de cliënt dan
niet veel meer te ontdekken.
In
de praktijk van de hulpverlening brengt de DSM geen helderheid in
het hulpverleningsproces. Het systeem brengt verwarring teweeg.
Nutteloos
Uit het eerder genoemde onderzoek Vraag
en aanbod in de Riagg blijkt dat een DSM-'diagnose'
geen enkel aanknopingspunt biedt voor de behandeling. Op basis van
zo’n 'diagnose' is het niet mogelijk om een behandelplan op te
stellen, zelfs niet om te beslissen naar welke afdeling een
cliënt het best verwezen kan worden. Met de DSM in de hand
ontbreekt het de hulpverlener dus niet alleen aan inzicht in de
achterliggende oorzaken van problemen, maar ook aan een
vooruitblik op de behandeling.
'Riagnose'
Hoewel
de DSM als diagnostisch instrument veel aanzien in de ggz geniet,
nemen de hulpverleners het doorgaans niet zo nauw met een
zorgvuldige classificatie volgens de richtlijnen van de DSM. Zij
gebruiken het handboek als een soort catalogus van etiketten.
Omdat er in de ggz geen sprake is van een diagnose in de zin van
een 'doorweten’ of een 'doorschouwen’ van wat er met een cliënt
aan de hand is, introduceert de auteur het begrip riagnose ter
aanduiding van een pseudodiagnose in de
Riagg.
Bijbel
Zoals
we zagen, is de DSM niet geschikt voor de dagelijkse praktijk van
de hulpverlening. Het is een misvatting dat dit grove
classificatiesysteem inzicht geeft in de problematiek van de
individuele cliënt. Onderzoek naar de hulpverlening in
ggz-instellingen onderstreept dit nog eens. Ondanks de genoemde
bezwaren geniet de DSM een toenemende populariteit in de ggz. Een
beduimelde Mini-D, de beknopte uitgave van de DSM, ligt
op het bureau van de hulpverleners, zoals de bijbel op het
nachtkastje van ieder zich respecterend hotel.
ZIEKTEKOSTENVERZEKERAARS
Waaraan
dankt de DSM die wijde verspreiding? Een veelgehoord argument is
dat de ziektekostenverzekeraars vragen om een DSM-'diagnose' om
uit te kunnen rekenen hoe duur een behandeling is. De ggz zou er
niet onderuit kunnen en zich soms zelfs morrend aan de eisen van
de verzekeraars onderwerpen. Dit is echter niet de belangrijkste
reden. Wanneer de ggz sterke bezwaren zou uiten tegen het gebruik
van de DSM in de hulpverlening, vindt zij hiervoor ongetwijfeld
een welwillend oor bij verzekeraars. Deze zijn immers ook gebaat
bij een goede hulpverlening. Er is echter niemand in de
geestelijke gezondheidszorg die opstaat om het gebruik van de DSM
als diagnostisch instrument een halt toe te roepen. Integendeel.
Juist wegens de populariteit van de DSM heeft de ggz besloten dit
handboek als 'diagnostisch' instrument in te voeren.
Beheersing
en controle
Hoe
valt die populariteit van de DSM te verklaren? Die populariteit
hangt niet samen met de wensen en noden van de cliënt en al
evenmin met een hulpverleningsfilosofie. De beweegreden om dit
handboek te gebruiken moet gezocht worden in de
organisatiestructuur van de ggz: in de grote nadruk op beheersing
en controle, op regels, procedures en voorschriften. Of andersom:
er bestaat in de ggz een grote angst voor onvoorspelbaarheid,
improvisatie en experiment. De organisatie is overgestructureerd.
Alles ligt vast, tot in de meest onbenullige details. De DSM past
in het heersende waardesysteem. Het geeft de hulpverlener datgene
waaraan hij gewend is: een technisch protocol, een a-theoretisch
systeem van regels en richtlijnen waaraan hij zich dient te
onderwerpen en waarin geen ruimte is voor persoonlijke
betrokkenheid. Zoals de organisatie met haar hulpverleners omgaat,
zo gaan de hulpverleners met hun cliënten om: met een DSM-'diagnose'
reduceert de hulpverlener de belevingswereld van de cliënt tot
een codenummer en een paar technische termen.
Waanzin
De
behoefte aan een psychiatrische classificatie volgens de DSM wordt
pijnlijk duidelijk in een recente biografie van een Amerikaanse
psychiater over de fameuze danser van de Ballets Russes, Vaslav
Nijinsky, getiteld: Vaslav
Nijinsky, A leap into madness.*
De psychiater vertelt een fascinerend verhaal over een man die als
kind geslagen, emotioneel verwaarloosd en gepest is, die als
jongeman met zijn dans mensen over de hele wereld in verrukking
bracht en die de laatste dertig jaar van zijn leven voornamelijk
in psychiatrische inrichtingen doorbracht. De talrijke
psychiatrische etiketten die de behandelaars op Nijinsky van
toepassing achtten, maken niets duidelijk aldus de auteur. We
dienen ons te verdiepen in Nijinsky’s levensgeschiedenis. Maar,
helaas, het bloed kruipt waar het niet gaan kan: aan het einde van
zijn lijvige boek stelt de auteur de definitieve diagnose: 'Schizo-affectieve
stoornis in een narcistische persoonlijkheid’'
In 1919 richt Nijinsky de volgende hartenkreet tot één van zijn
psychiaters: "I wanted you to feel what I was feeling, but
you failed, as you thought that I was mad."**
*
Ostwald, P. (1991). Vaslav Nijinsky. A leap into madness. New
York: Carol Publishing Group.
**Nijinsky, R. (1991). The diary of Vaslav Nijinsky. London:
Quartet Books.
DE
'KLINISCHE BLIK'
Na
het aanmeldingsgesprek en de intake krijgt de cliënt een
behandelaar toegewezen. Meestal krijgt de cliënt voor de intake
iemand anders dan voor het aanmeldingsgesprek. En de behandelaar
is vaak ook weer iemand anders dan de intaker. Cliënten moeten
steeds helemaal opnieuw beginnen met het opbouwen van een
vertrouwensrelatie. Ook hun hele verhaal opnieuw vertellen. Want
iedere hulpverlener wil zijn eigen oordeel vormen. Of dat ook
bijdraagt aan het scherpstellen van de diagnose is maar de vraag.
De intaker is al bekend met de eerste diagnose door de
spreekuurhouder, terwijl hij de cliënt nog nooit gesproken heeft.
Die eerste diagnose is in vele gevallen een riagnose. Er zullen de
intaker juist die dingen opvallen die in overeenstemming zijn met
de riagnose van zijn collega. Evenzo vergaat het de behandelaar.
Die heeft al een compleet verslag met alle details van de intaker
onder ogen gehad zonder de cliënt ooit ontmoet te hebben. Ook hij
zal geneigd zijn te zien wat zijn collega al eerder zag. Een
riagnose wordt steeds opnieuw bevestigd. De cliënt komt er niet
meer van af.
Zout
in de wonden
Het gevaar dat de cliënt de
DSM-'diagnose' van de hulpverlener
overneemt, is niet denkbeeldig. De hulpverlener is een deskundige
tot wie de cliënt zich wendt omdat hij/zij zichzelf niet meer kan
helpen. Veel mensen hebben een lage dunk van zichzelf. Ze hebben
van kindsbeen af geleerd zich slecht en schuldig te voelen of
zichzelf dom, laf en lelijk te vinden. Ze hebben geleerd zichzelf
te beoordelen en veroordelen. Soms voorzien zij zichzelf ook van
een psychiatrisch etiket. De wijze waarop cliënten naar zichzelf
kijken, is kortom vaak verstard. Het is de taak van de
hulpverlener om daarin beweging te krijgen. Maar wanneer de
hulpverlener fixerende psychiatrische classificaties gebruikt,
versterkt hij/zij de starre houding van de cliënt ten opzichte van
zichzelf. En dat is zout in de wonden.
DE
DIAGNOSE ALS HYPOTHESE
In
Niet storen wordt op verschillende plaatsen aangegeven hoe de
hulpverlener de problemen van zijn cliënt kan diagnosticeren
zonder die cliënt onrecht te doen. Hier alvast de grote lijnen.
Een diagnose is altijd een hypothese van de hulpverlener, een
theorie over de condities die hebben geleid tot het ontstaan van
de problemen van de cliënt en de condities die deze problemen
instandhouden. De hulpverlener legt zijn zienswijze in een
duidelijke en begrijpelijke taal aan de cliënt uit. De cliënt
kan de zienswijze van de hulpverlener verwerpen, wijzigen of
accepteren. Als hij wil, kan hij er ook nog een tijdje over
nadenken. Wat de hulpverlener en de cliënt in de behandeling gaan
doen, volgt logisch uit de hypothese.
Meer
praktisch info over de ggz-hulp
Naar
boven
BRONNEN:
Zie kritische vakliteratuur over de DSM op de webpagina over Niet
storen
